PANDUAN  

PENGAJUAN ETHICAL CLEARANCE 

BAGI MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN  

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI  

 

 

 

 

SEKRETARIAT KOMISI ETIK  

FAKULTAS KEDOKTERAN  

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI  

2014 

Syarat pengajuan: 

A. Untuk penelitian pada Manusia 

Syarat : 

1. Mengajukan Surat permohonan (lampiran 1) 

2. Mengisi Form A1 (lampiran 2) 

3. Melampirkan informed consent  yang akan di gunakan pada saat penelitian 

4. Melampirkan Kuesioner yang akan digunakan pada saat penelitian 

5. Melampirkan Foto Copy Proposal penelitian yang sudah disetujui oleh pembimbing 

(hardcopy dan softcopy)  

6. Seluruh persyaratan dibuat rangkap satu 

B. Untuk penelitian pada Hewan / Sel Punca Syarat : 1. Mengajukan Surat permohonan (lampiran 1) 2. Mengisi Form A1 (lampiran 2) 3. Mengisi Form A2 (lampiran 3) 4. Melampirkan surat keterangan pemeliharaan hewan coba dari laboratorium 

pelaksanaan penelitian. 5. Melampirkan Foto Copy Proposal penelitian yang sudah disetujui oleh pembimbing 

(hardcopy dan softcopy) 6. Seluruh persyaratan dibuat rangkap satu  

 Prosedur Pengajuan  

1. Peneliti melakukan pembayaran biaya Ethical Clearance (EC) pada bagian keuangan 2. Peneliti menyerahkan kwitansi pembayaran dan persyaratan lengkap kepada 

Sekretariat Komisi Etik Penelitian KesehatanFK Unswagati, Jl Terusan pemuda no. 1A Cirebon 

3. Peneliti akan mendapatkan nomor antri review yang digunakan untuk mengambil Surat Ethical Clearance 

4. Review proposal berlangsung selama 3 minggu – 1 bulan. 5. Jika proposal disetujui dengan perbaikan, maka peneliti wajib memperbaiki dalam 

jangka waktu paling lama 1 minggu. jika lebih, maka dianggap pengajuan baru. 6. Bila proposal telah memenuhi persyaratan etik maka akan dapat dikeluarkan Surat 

Ethical Clearance, namun bila tidak maka proposal akan ditolak yang berarti proses berhenti dan diberitahukan melalui surat kepada Peneliti. 

7. Surat Ethical Clearance dapat diambil paling lambat 2 hari setelah proposal disetujui.  

   

Petunjuk pengisian Form Etical Clearence  Form A1  

1. Nama peneliti  : [diisi dengan nama lengkap peneliti] 

2. Anggota Peneliti  :  1. [diisi dengan nama peneliti lain yang bekerja pada penelitian ini] 

   2. ........................................ 

   3. ........................................ 

   4. ........................................ 

3. Judul penelitian  : [diisi dengan judul penelitian lengkap] 

4. Subyek    : [diisi dengan subyek penelitian, manusia, hewan, sel punca, tumbuhan] 

5. Perkiraan  waktu  yang  akan  digunakan menyelesaikan  satu  subyek  :  [diisi  dengan  perkiraan 

waktu untuk meneliti satu (1) subjek] 

6. Ringkasan  usulan  penelitian  termasuk  tujuan  &  manfaat  dan  latar  belakang  penelitian:   

[jelaskan tujuan dan manfaat dan latar belakang penelitian secara ringkas] 

7. Masalah etika : (bagaimana pendapat peneliti mengenai etika penelitian yang mungkin timbul) 

[jelaskan masalah etika yang kemungkinan/dikawatirkan timbul] 

8. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, apakah percobaan binatang juga dilakukan? 

[sudah jelas] 

9. Prosedur perlakuan:  frekuensi,  interval dan  jumlah  perlakuan  yang  akan diberikan,  termasuk 

dosis dan cara pemberian obat. 

[jelaskan frekuensi, interval dan jumlah perlakuan yang akan diberikan, termasuk dosis dan cara 

pemberian obat] 

10. Bahaya  langsung  dan  tidak  langsung  yang mungkin  terjadi,  segera  atau  perlahan‐lahan  dan 

bagaimana cara pencegahannya? 

[jelaskan kemungkinan bahaya yang terjadi] 

11. Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain) mengenai perlakuan yang akan dilakukan? 

[jelaskan penelitian sebelum nya yang memiliki subjek atau obyek perlakuan yang sama] 

12. Bila penelitian ini dilakukan pada penderita, tunjukkan keuntungan‐keuntungannya. 

[jelaskan keuntungan bagi responden penderita] 

13. Bagaimana cara pemilihan penderita atau sukarelawan yang sehat? 

[Jelaskan bagaimana pemilihan responden atau sukarelawan] 

14. Bila  penelitian  ini  dikerjakan  pada  manusia,  jelaskan  hubungan  antara  responden  dengan 

peneliti 

[jelaskan  siapa  responden  nya  dan  siapa  peneliti  dan  apa  hubungannya  contoh,  dokter  dan 

pasien, dosen dan mahasiswa, dll] 

15. Bila  penelitian  ini  dikerjakan  pada  penderita  jelaskan  cara  diagnosis  dan  nama  dokter  yang 

bertanggung jawab mengobati. 

[tulis nama dokter yang akan bertanggung jawab, alamat & cara diagnosis penyakit penderita ] 

16. Jelaskan registrasi yang dilakukan selama studi termasuk penilaian efek samping dan komplikasi 

yang mungkin terjadi 

[jelaskan bagaimana perlakuan yang akan di paparkan pada responden penilaian efek samping 

dan komplikasi] 

17. Bila  penelitian  dilakukan  pada manusia,  jelaskan  bagaimana  cara menjelaskan  dan mengajak 

untuk berpastisipasi. 

[sudah jelas] 

18. Bila penelitian dilakukan pada manusia, berapa banyak efek  samping yang mungkin dan  cara 

mengatasinya ? 

[jelaskan  bagaimana  diteksi  efek  samping,  penanganan,  dan  kemungkinan  komplikasi  yang 

mungkin terjadi 

19. Bila penelitian dilakukan pada manusia, apakah subyek diasuransikan? 

[sudah jelas] 

20. Bentuk insentif pada responden : 

[sudah jelas] 

21. Waktu Penelitian akan dilaksanakan : 

[sudah jelas] 

22. Tempat penelitian dilaksanakan : 

[sudah jelas] 

23. Perkiraan biaya penelitian (dan sumber dana) : 

[sudah jelas]                

Form A2  

1. Nama Ketua Pelaksanaan Penelitian : 

[isi dengan nama lengkap peneliti] 

2. Alamat Kantor dan No. Telp. / Fax / E‐ Mail : 

3.  [Isi dengan alamat dan email yang dapat di hubungi ) 

 Data hewan yang akan digunakan 

 

 

 

 

 

 

4. Keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan 

a. Tujuan proyek :  

[isi dengan tujuan penelitian] 

b. Alasan menggunakan hewan dalam kajian penelitian ini (silahkan kemukakan dengan review 

literature).[ isi dengan alasan penggunaan hewan] 

c. Prosedur yang akan dilakukan (termasuk pre, post, dan selama pelaksanaan) 

[jelaskan prosedur perlakuan pada hewan coba] 

d. Lama penelitian :    Bulan   Hari 

[sudah jelas] 

e. Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai 

  Ya    tidak 

 

Bila ya, silahkan beri penjelasan :[jelaskan kenapa dimusnahkan ] 

f. Cara hewan dimusnahkan :[sudah jelas] 

 

 

Spesies Hewan :  isi dengan nama  latin 

hewan coba 

Umur  :isi  dengan  umur  hewan  saat 

perlakuan (dalam minggu)   

Jenis Kelamin :isi dengan jenis kelamin 

hewan 

Jumlah : isi dengan jumlah hewan 

Asal Hewan : isi dengan asal hewan 

   

5. Peralatan dan Obat‐obat/anastesi yang akan digunakan terhadap hewan 

1. Peralatan: [jelaskan peralatan yang di gunakan pada hewan] 

2. Obat Penenang :[jelasan obat penenang yang di gunakan pada hewan] 

3. Obat Lainnya :[jelaskan obat lainnya yang di gunakan pada hewan] 

6. Klasifikasi Proyek (lampiran 1)[isi dengan melihat lampiran klasifikasi proyek] 

  A    B    C    D     E 

 

7. Lokasi dimana hewan ditempatkan :[isi dengan lokasi pemeliharaan lengkap dengan alamat] 

8. Apakah proyek ini telah di bahas dengan penanggungjawab /ahli hewan percobaan/laboratorium 

tempat pelaksanaan penelitian [sudah jelas] 

     Ya    tidak 

 

9. Apakah ada rekomendasi  laboratorium tempat pelaksanaan penelitian tentang penelitian yang 

diajukan (harap dilampirkan )[sudah jelas] 

  Ya    tidak 

 

  

    ˅