Panduan RCA Dan FMEA

8/18/2019 Panduan RCA Dan FMEA

1/16

KATA PENGANTAR

Keselamatan pasien merupakan suatu sistem dimana rumah sakit

membuat asuhan pasien agar lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko,

identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien ,pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan

t indak lan ju tnya ser ta implementas i solus i untuk memin imalkan

timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan

oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil

tindakan yang seharusnya diambil.

Sebagai bentuk komitmen dan keter libatan seluruh staf pada

keselamstan pasien, maka seluruh staf di Rumah Sakit Umum Daerah

Dr. H. Ibnu Sutoo harus mampu untuk melakukan manajemen risiko untuk

pengelolaan insiden. !anduan Root Cause Analysis "R#$% & Failure,

Mode And Effect Analysis "'()$% ini menjabarkan bagaimana tahapan

melakukan R#$ & '()$, dilengkapi dengan contohnya yang pernah

dibuat oleh komite !(K!.

*aturaja, +-

!enulis


2/16

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN .................................................................. i

KATA PENGANTAR............................................................................. ii

DAFTAR ISI ......................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN............................................................ -

BAB II ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA).................................... /

A. !engertian Root Cause Analysis (RCA) .......................... /

B. 0angkah1langkah Root Cause Analysis (RCA)................. /

C. 2ahapan (elakukan Root Cause Analysis (RCA)............ 3

BAB III FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)..... -+

A. !engertian Failure Mode and Effect Analysis "'()$%.... -+

B. 2ahapan Failure Mode and Effect Analysis "'()$%........ -/

BAB IV DAFTAR PUSTAKA .................................................................. -4


3/16

BAB I

PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Dr. H. Ibnu

Sutoo dilakukan dengan menggunakan pendekatan proaktif dalam

melaksanakan manajemen resiko disemua unit. $lat1alat manajemen resiko yang

digunakan terdiri dari 5-. Non statisticaltools 5 untuk mengembangkan ide, mengelompokkan,

memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan.

$lat1alat tersebut meliputi fish bone, bagian air, R#S, dan '()$.+. Statiscal tools seperti Diagram !ereto, lembar periksa (check sheet).

!erbedaan R#$ dengan '()$, yaitu R#$ merupakan pendekatan analisis sistem

yang reaktif sementara '()$ merupakan pendekatan proaktif untuk mencegah

kegagalan sistem.

!ersamaan R#$ dengan '()$, yaitu 5

• Harus ada komitmen pimpinan.

• *ertujuan mengurangi kemungkinan cidera yang akan terjadi.

• (encakup identifikasi kondisi1kondisi yang menimbulkan cidera.

• (erupakan metode analisis non statistical.

• (erupakan aktifitas sebuah tim yang memerlukan dukungan SD(, aktu,

material dan penunjang lainnya.

R#$ dan '()$ saling berhubungan, bagian pendekatan yang satu dapat

digunakan pada bagian pendekatan yang lainnya. '()$ dapat digunakan untuk

membantu menge6aluasi perubahan strategi hasil analisa dengan R#$.

!endekatan '()$ dapat melihat titik1titik potensial kegagalan berbagai proses dan

kemudian mengidentifikasi kegagalan1kegagalan baru yang ditimbulkan dari

penerapan proses baru. R#$ dapat digunakan untuk mengidentifikais proses1

proses mana saja yang membutuhkan '()$ dan kemudian menentukan akar

permasalahan secara spesifik.


4/16

BAB II

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

A. Pengert!n

Root Cause "akar masalah%, akar atau isu fundamental, adalah titik aal

dimana bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan "pencegahan% maka peluang

terjadinya insiden akan berkurang.

R#$ diterapkan pada kejadian resiko tinggi, berdampak luas yaitu semua

K2D dan Sentinel. $pabila terjadi insiden lain seperti K2#, K7#, dan K!# cukup

dilakukan in6estigasi sederhana. Setian proses pengelolaan insiden harus dapa

menetapkan tingkat in6estigasi dan tindakan yang diperlukan.

RS memastikan baha seluruh staf yang terkait mampu melakukan analisis

akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa maslah terjadi untuk

kemudian menyusun rencana tindak lnjutnya. R#$ dilakukan oleh 2im R#$,

sementara komite !eningkatan (utu dan Keselamatan !asien bertanggung jaab

untuk 5

• (engingatkan untuk dilaksanakannya R#$.

• (engatur !enyelenggaraan suatu in6estigasi.

• (engelola tim R#$.

• !elaporan secara organisatoris dan memonitor tindak lanjut upaya

pengurangan resiko.

• Koordinasi program R#$.

• )6aluasi program R#$.

B. L!ng"!#$%!ng"!# Root Cause Analysis (RCA)

-. Identifikasi Insiden 8ang $kan Di In6estigasi+. 2entukan 2im In6estigator /. Kumpulan Data dan Informasi

•

9bser6asi• Dokumentasi

• Inter6ie

3. !etakan Kronologi Kejadian

• Narratie Chronolo!y

• "i#eline

• "abular "i#eline

• "i#e $erson %rid

:. Identifikasi #(! "#are (anagement !roblem%

• Brainstro#in!, bain&ritin!

. $nalisis Informasi

• : ;hy


5/16

>. Rkomendasi dan Rencana Kerja Untuk Impro6ement

C. T!#!&!n Me%!"'"!n Root Cause Analysis (RCA)

• 0$7?K$H - dan + 5 Identifikasi insiden dan tentukan tim, dengan

menggunkan form seperti dibaah ini 5

I7SID)7 5

Ketua 5

$nggota 5 -. 3.

+. :.

/. .

$pakah semua area yang terkait sudah terakili @ 8$

2ID$K

$pakah macam1macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sesudah

diakili dalam tim tersebut @ 8$ 2ID$K

Siapa yang menjadi 7otulen @

2anggal dimulai 2anggal dilengkapi

• 0$7?K$H / 5 Kumpulkan data & informasi

Dengan menggunakan form seperti dibaah ini 5

− 9bser6asi langsung 5

−

Dokumentasi 5 -. ................................................. +. .................................................

/. .................................................

3. .................................................

:. .................................................

− Inter6ie "Dokter=Staf yang terlibat% 5

-. .................................................

+. .................................................

/. .................................................

3. .................................................

:. .................................................


6/16


7/16

langkah aal untuk menentukan fokus perbaikan, menggambarkan ide

pengumpulan data, menggali penyebab terjadinya masalah dan menganalisa

masalah tersebut. Untuk pengisisan diagram fish bone ini dilakukan dengan

melihat faktor1faktor kontributor.

'ish *one = $nalisis tulang ikan

Ket /

FAKTOR KONTRIBUTOR0 KOMPONEN 1 SUBKOMPONEN DALAM

INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

-. '$K29R K972RI*U29R )A2)R7$0 DI0U$R RS K9(!97)7 5

• Regulator dan ekonomi

• peraturan dan kebijakan D)!K)S

• !eraturan nasional

• Hubungan dengan organisasi lain

+. '$K29R K972RI*U29R 9R?$7IS$SI S$7 ($7$B)()7

K23&2nen S'4 K23&2nen

9rganisasi dan (anajemen a. Struktur 9rganisasi

b. !engaasanc. Benjang !engambilan Keputusan

Kebijakkan, Standar & 2ujuan a. 2ujuan dan misib. !enyusunan 'ungsi (anajemenc. Kontrak Ser6isd. Sumber Keuangane. !elayanan Informasi

f. Kebijakan Diklatg. !rosedur dan Kebijakanh. 'asilitas dan !erlengkapani. (anajemen Resiko

j. (anajemen K/k. Cuality Impro6ement

$dministrasi Sistem $dministrasi

*udaya Keselamatan a. $ttitude Kerjab. Dukungan (anajemen 9leh Seluruh Staf

SD( a. Ketersediaanb. 2ingkat !endidikan & Keterampilan Staf

yang *erbedac. *eban Kerja yang 9ptimal

faktor timfaktor RSfaktorfaktor staf faktor

faktorlingkungan

faktororganisasi

faktorkomunikasi


8/16

Diklat (anajemen 2raining=!elatihan=Refresing

/. '$K29R 0I7?KU7?$7 K)RB$

KOMPONEN SUB KOMPONEN

Rancang dan *angunan a. (anajemen !emeliharaan

b. !enilaian )rgonomikc. 'ungsionalitas

0ingkungan Housekeeping!engaasan 0ingkungan 'isik!erpindahan !asien $ntar Ruangan

!erlengkapan a. (alfungsi $latb. Ketidak 2ersediaanc. (anajemen !emeliharaand. 'ungsionalitase. Rancang, !enggunaan & (aintenance

!eralatan

3. '$K29R K972RI*U29R 5 2I(


Super6isi & Konsultasi a. $danya kemauan staff junior

berkomunikasib. #epat tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesib. Kesamaan tugas antar staff yang singkat

Kepemimpinan 2anggung

Baab

a. Kepemimpinan )fektif

b. Bob Description jelasRespon terhadap Insiden Dukungan per grup setelah insiden

:. '$K29R K972RI*U29R 5 S2$''

KOMPONEN SUB KOMPONENKompetensi a. eri6ikais Kualifikasi

b. erifikasi !engetahuan & Keterampilan

Stressor 'isik dan (ental a. (oti6asib. Stresor (ental 5 efek beban kerja beban

mentalc. Stresor 'isik 5 )fek *eban kerja E

?angguan 'isik

. '$K29R K972RI*U29R 5 2U?$S


Ketersediaan S9! a. !rosedur !eninjauan & Re6isi S9!b. Ketersediaan S9!c. Kualitas Informasid. !rosedur Infestigasi

Ketersediaan & $kurasi Hasil

2est

a. 2est tidak dilakukanb. Ketidak sesuaianantara interprstasi hasil


9/16

test

'aktor !enunjang Dalam

alidasi $lat (edis

a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitasb. Kalibrasi

Rancang 2ugas !enyelesaian tugas tepat aktu dan sesuai

S9!

>. '$K29R K972RI*U29R 5 !$SI)7


Kondisi !enyakit yang kompleks, berat,

multikomplikasi

!ersonal Kepribadian*ahasaKondisi SosialKeluarga

!engobatan (engetahui Resiko 8ang berhubungandengan pengobatan

Riayat a. Riayat (edisb. Riayat Kepribadianc. Riayat )mosi

Hubungan Staf dan !asien Hubungan yang baik

F. '$K29R K972RI*U29R 5 K9(U7IK$SI


Komunikasi erbal a. Komunikasi antara staf junior dan

senior b. Komunikasi antar profesic. Komunikasi antar staf dan pasiend. Komunikasi antar Unit Departemen

Komuniaksi 2ertulis Ketidak lengkapan Informasi

• 0angkah > 5 (enyusun Rencana !erbaikan Dengan

(enggunakan 'orm Rekomendasi Dan Rencana 2indakan

$K$R

($S$0$H2I7D$K$7

2I7?K$2

R)K9()7D$SI!B ;$K2U

SU(*)R D$8$

8$7?

DI*U2UHK$7

*UK2I

!)78)0)S$I$7!$R$'

(enulis 0aporan R#$ 5

0aporan dituliskan untuk mengkomunikasikan temuan1temuan, kesimpulan

dan rekomendasi hasil in6estigasi R#$. 0aporan disusun oleh komite peningkatan


10/16

mutu dan keselamatan !asien setelah semua solusi telah dipertimbangkan dan

direkomendasikan untuk tindakan koreaktif yang ditetapkan.


11/16

BAB III

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

!roses mengurangi resiko di RSUD *aturaja dilakukan paling sedikit sat kali

dala setahun dan dibuat dokumentasinya, dengan menggunakan 'ailure (ode and)ffect $nalysis "'()$%.!roses yang dipilih adalah proses dengan resiko tinggi.

A. Pengert!n Failue Mode and E%%e!t Analysis (FMEA)

*eberapa definisi '()$ 5

• $dalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan

mengenali model1model adanya kegagalan=kesalahan dan mencari

solusi dengan melakukan perubahan desain=prosedur.

• $dalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan

mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut dirancang

untuk menyelamatnkan keselamatan pasien.

• $dalah proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.

(engantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk.

• Kelebihan utama dari '()$ yaitu membuat pengguna dapat fokus pada

proses merancang ulang proses1proses yang memiliki potensial

masalah untuk mencegah terjadinya kegagalan di kemudian hari.

Delapan tahap '()$ "B#$H9, +:% 5

-. (emilih proses yang bersiko tinggi dan membentuk tim.+. (embuat diagram proses ata alur proses dengan flo chart yang rinci/. Untuk setiap kemungkinan kegagalan "failure mode % identifikasi efek yang

memungkinkan terjadi ke pasien "the effect%.3. (enetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien

"R!7"Risk !riority 7umbers%%:. (elakukan root cause analysis dari failure mode. Rancangan ualang proses

>. $nalisa dan uji cobakan proses yang baruF. Implementasi dan monitoring proses baru

B. T!#!&!n Failue Mode and E%%e!t Analysis (FMEA)

LANGKAH 5 / P%# &r2e ,!ng 4ere"2 tngg 6!n 4ent'" TIM

!ilih proses yang akan dianalisa. !roses yang dipilih dapat berupa proses

klinis dan berhubungan langsung dengan peraatan kepada pasien atau yang

tidak berorientasi klinis dan tidak berhubungan dengan peraatan pasien. !ilih

proses yang akan dianalisa. 2entukan salah satu proses = sub proses bila

prosesnya kompleks.

Budul !roses 5


12/16

*entuk 2I(

Ketua 5

$nggota -. 3.

+. :.

/. .

$pakah semua area yang terkait sudah terakili @ 8$

2ID$K

$pakah macam1macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diakili

didalam tim tersebut@

8$ 2ID$K

Siapa yang menjadi 7otulen @

2anggal dimulai 2anggal dilengkapi

• LANGKAH 7A / GAMBARKAN ALUR PROSES

T!#!&!n Pr2e /

Belaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Bika proses terlalu kompleks, pilih satu proses atau sub proses untuk di tindak

lanjuti.

- + / 3 :

C!nt'3"!n 4e4er!&! '4 &r2e 'nt'" et!& t!#!&!n &r2e

Sub !roses Sub !roses Sub !roses Sub !roses Sub !roses Sub !roses

$. $. $. $. $. $.

*. *. *. *. *. *.

#. #. #. #. #. #.

D. D. D. D. D. D.

). ). ). ). ). ).

• LANGKAH 7B / GAMBARKAN ALUR SUB PROSES

- + / 3 :


13/16

Je%!"!n '4 &r2e "eg!t!n ,!ng 6&%# 6!n "e3'ng"n!n "eg!g!%!n &!6!

et!& '4 &r2e

Sub !roses Sub !roses Sub !roses Sub !roses Sub !roses Sub !roses

$. $. $. $. $. $.

*. *. *. *. *. *.

#. #. #. #. #. #.

D. D. D. D. D. D.

). ). ). ). ). ).

• LANGKAH 8 / IDENTIFIKASI EFEK YANG MUNGKIN

TERJADI KE PASIEN (THE EFFECT)

'ailures mode adalah suatu perilaku yang dapat gagal, dan secara umum

menjelaskan bagaimana suatu kegagalan terjadi dan dampaknya terhadap suatu

proses. ) "efek% adalah hasil dari kegagalan tertentu atau kestabilan seluruh ayau

sebagaian proses. )fek kegagalan adalah konsekuensi dari failure mode pada

operasional, fungsi atau status dari tahapan proses.

• LANGKAH 9 / MENETAPKAN KEMUNGKINAN TINGKAT

BAHAYA DAN KEPARAHAN DARI EFEK TERSEBUT KEPASIEN

Dalam menentukan tingkat bahaya harus mempertimbangkan hal1hal berikut,yaitu 5

Kriteria 'ailure mode

• !robabilitas terjadinya failure mode" Sering disebut frekuensi atau likelihood

dari suatu kejadian %

• Kemudahan untuk di deteksi

Kriteria )fek

• !robabilitas terjadinya efek

•

2ingkat keparahan

Kriteria lain

• *iaya, aktu dan ketersediaan sumber daya lain.

R!7 "Risk $riority Nu#ber) merupakan cara untuk menghitung tingkat

bahaya dan disebut juga sebagai Critially 'nde, yang berdasarkan tingkat

keparahan, tingkatkejadian dan nilai kemudahan dideteksi.

R!7 E

2ujuan menyusun prioritas adalah 3eng6ent:"! %ailue &ode ,!ng &!%ng

4't'# 6!n!% untuk meningkatkan proses dan mengurangi risiko mencelakai

pasien.

Severity x occurance x


14/16

2I7?K$2 K)!$R$H$7 "SEER'"*)

0))0 D)SKRI!SI #9729H

- (I79R 2idak akan dirasakan = diketahui oleh pasien

dan tidaka akan berefek pada proses

Dapat berdampak pada pasien dan dapatmenimbulkan beberapa efek pada proses

+ (9D)R$2 Kegagalan dapat mempengaruhi proses

pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan

kerugian minorDapat berdampak pada pasien dan dapat

menimbulkan efek yang sangat besar

/ ($89R Kegagalan menyebabkan kerugian yang

lebih besar terhadap pasien

3 ($89R I7BUR8 Dapat membuat pasien mengalami luka

parah dan menimbulkan efek yang besar pula pada proses

: 2)R(I7$0 I7BUR8 Sangat berbahaya5 kegagalan akan

berakibat pada kematian dan menimbulkan

efek yang sangat besar terhadap proses

2I7?K$2 !R9*$*I0I2$S 9 E 9ccurrance "keserigan%

0))0 D)SKRI!SI #9729H

: Sangat sering dan

pasti

Sangat sering muncul, mungkin beberapa

kali dalam - bulan3 Sering "'reGuent% Hampir sering muncul dalam aktu yang

relatif singkat "mungkin terjadi beberapa kali

dalam - tahun%

/ Kadang1kadang

"9ccasional%

Kemungkinan akan muncul "dapat terjadi

beberapa kali dalam - sampai + tahun%

+ Barang

"Uncommon%

Kemungkinan akan muncul "dapat terjadi

dalam + sampai : tahun%

- Hampir 2idak

!ernah "Remote%

Barang terjadi "dapat terjadi dalam :

sampai / tahun%

2I7?K$2 D E +E"EC"ABE "2)RD)2)KSI%

0))0 D)SKRI!SI

: 2idak mungkin terdeteksi

3 Kemungkinan kecil terdeteksi

/ (ungkin terdeteksi

+ Sangat mungkin terdeteksi

- Selalu terdeteksi

• LANGKAH * MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS DARI

FAILURE MODE

0ihat bab +

• LANGKAH ; RANCANG ULANG PROSES


15/16

(erancang ulang sebuah proses dan system pendukungnya adalah langkah yang

paling penting. 2ujuannya adalah untuk menghindari cidera yang mungkin terjadi.(erancang ulang sebuah proses dapat dilakukan dengan 5

• (engurangi keragaman

• Standarisasi proses

• (enyederhanakan proses

• (engoptimalkan back up untuk mengurangi kemungkinan kegagalan

• menggunakan teknologi otomatis

• (embangun mekanisme perlindungan kegagalan

• (elakukan dokumentasi = pencatatan

• LANGKAH < ANALISA DAN UJI COBAKAN PROSES YANG

BARU

Sangat penting tim untuk menganalisa dan menguji coba telebih dahulu

sebelum menerapkan secara penuh serta menge6aluasi efek dari subproses1

subproses yang baru dalam proses yang lebih besar sebelum menerapkan

perubahan. Ujicoba proses baru dengan menggunakan prinsip !D#$ ($lan - +o -

Check - Act).

LANGKAH = IMPLEMENTASI DAN MONITORING PROSES

BARU

(onitoring dilakukan dengan 5-. Dokumentasi, tim '()$ memastikan terdapat regulasi yang diperlukan

untuk implementasi proses baru "kebijakan, penduan, S!9,dll%.+. !elatihan, pelatihan ulang dan uji kompetensi. (emastikan seluruh staf

mendapatkan pelatihan yang dibutuhkan terkait proses baru./. (onitoring berkelanjutan.


16/16

Documents

Panduan RCA Dan FMEA