PAPEL DE LA RADIOLOGÍA EN LA PANCREATITIS AGUDA

DR. IGNACIO LÓPEZ BLASCO

SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO

HOSPITAL DE SAGUNTO

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

n  PA leve: •  Las pruebas de imagen NO son necesarias para el diagnóstico •  ECO:

n  < 24 h: descartar origen biliar (presencia de litiasis biliar) •  TC:

n  Duda diagnóstica (PA sin elevación enzimática) n  PA grave:

•  ECO: n  < 24 h: descartar origen biliar n  Guía de procedimientos intervencionistas

•  TC: n  48-72 h: pronóstico, complicaciones (colecciones, necrosis) n  7-10 días: confirmación necrosis, complicaciones evolutivas

(infección, complicaciones extrapancreáticas, vasculares…) n  Seguimiento, según situación clínica paciente (evolución

colecciones y complicaciones) n  Guía de procedimientos intervencionistas

PRUEBAS DE IMAGEN

n  RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN •  Asa centinela, colon izquierdo amputado, signo de

necrosis grasa, obliteración psoas izquierdo, ascitis n  RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX

•  Derrame pleural izquierdo, atelectasia y elevación diafragmática izquierda

n  ECOGRAFÍA ABDOMINAL n  TC ABDOMINAL CON CIV n  RM ABDOMINAL (técnica alternativa al TC)

PRUEBAS DE IMAGEN

n  ECOGRAFÍA ABDOMINAL •  PA leve:

n  Páncreas de tamaño normal / aumentado, ecogenicidad normal / hipoecoico y heterogéneo

n  Páncreas normal en Ecografía NO descarta PA !!!

•  PA grave: n  Páncreas de ecogenicidad heterogénea n  Colecciones líquidas intra /

peripancreáticas

PRUEBAS DE IMAGEN

n  TC ABDOMINAL CON CIV •  Técnica de imagen de elección para la valoración de la

PA •  Indicaciones:

n  Duda diagnóstica (< 24 h) n  PA grave (48-72 h + 7-10 días) n  PA leve que no mejora pasadas 72 h n  PA con mala evolución clínica

HALLAZGOS EN TC DE PA

n  Presencia y extensión de la necrosis pancreática:

•  Áreas de parénquima pancreático con ausencia / escaso realce tras CIV

•  Realización: 48-72 h n  TC < 48 h: posibles errores diagnósticos (áreas hipodensas

correspondientes a edema y no necrosis!) •  Necrosis infectada: presencia de gas (signo poco

frecuente)

HALLAZGOS EN TC DE PA

n  Colecciones líquidas pancreáticas / peripancreáticas

1. Sin tejido necrótico –  Colección líquida aguda

•  < 4 semanas •  Localización peripancreática •  Sin pared, confinadas por las fascias •  Baja atenuación homogénea •  Infección poco frecuente •  Resolución espontánea / Pseudoquiste

–  Pseudoquiste •  > 4 semanas (evolución de la CLA) •  Localización peripancreática •  Pseudocápsula fibrosa con realce •  No componente sólido en su interior •  Infección poco frecuente

2. Con tejido necrótico –  Colección necrótica aguda

•  < 4 semanas •  Localización intra / peripancreática •  Sin pared •  Baja atenuación heterogénea •  Estéril / Infectada

–  Necrosis encapsulada •  > 4 semanas •  Localización intra / peripancreática •  Cápsula con realce •  Áreas de mayor atenuación en su

interior (tejidos necróticos) •  Estéril / Infectada

HALLAZGOS EN TC DE PA

n  Complicaciones extrapancreáticas •  Litiasis biliar, dilatación de la vía biliar •  Líquido en cavidades: derrame pleural, ascitis •  Complicaciones vasculares:

n  Trombosis sistema venoso portal •  Vena esplénica, porta, VMS •  Esplenomegalia, circulación colateral, infartos esplénicos

n  Hemorragia en el interior de una colección n  Pseudoaneurismas en arterias viscerales

•  Arterias esplénica, gástrica izquierda

INDICE DE GRAVEDAD POR TC

PRUEBAS DE IMAGEN

n  RM •  Alternativa al TC en pacientes con contraindicación al

contraste yodado (alergia, IR) •  Identificación de material necrótico en el interior de

colecciones (T2) •  Hemorragia en el interior de colecciones

(hiperintensidad en T1 y halo hipointenso en T2) •  Colangio-RM

n  Litiasis biliar, coledocolitiasis n  Páncreas divisum n  Comunicación del conducto pancreático principal con

colecciones

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DE LA NECROSIS / COLECCIONES

n  Presencia de gas en TC (signo poco frecuente) n  Sospecha clínica de infección + sin gas en TC à

PAAF guiada por ECO / TC •  Positiva •  Negativa (10% FN) à Persiste sospecha: repetir PAAF

DRENAJE PERCUTÁNEO

n  INDICACIONES •  Colecciones sin tejido necrótico infectadas (CLA,

Pseudoquiste) •  Pseudoquistes no infectados > 5 cm con + 6 semanas de

evolución / con sintomatología (dolor abdominal, compresión vía biliar o TGI)

•  Colecciones con tejido necrótico infectadas (CNA, Necrosis encapsulada)

n  Objetivo: control de la sepsis previo a la necrosectomía n  50% no necesaria necrosectomía posterior

DRENAJE PERCUTÁNEO

n  PROCEDIMIENTO •  Acceso retroperitoneal lateral •  Evitar asas intestinales y órganos sólidos •  Catéteres gruesos (14 Fr) multiperforados •  Instilación suero fisiológico 5-10 ml / 8 h •  Retirada: resolución sepsis, < 10 ml / 48 h, desaparición

de la colección

DRENAJE PERCUTÁNEO

n  COMPLICACIONES •  Fístulas pancreático-cutáneas / pancreático-entéricas

(15%) •  Relacionadas con el procedimiento: hemorragia,

perforación intestinal, neumotórax, dolor autolimitado

CONCLUSIONES

n  El TC abdominal con CIV es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de la PA

n  Indicado en duda diagnóstica, PA graves y PA leves con mala evolución clínica o sin mejoría

n  La Ecografía solo descarta el origen biliar n  Es importante para el manejo del paciente determinar la

presencia de necrosis pancreática o de infección de la necrosis / colecciones

n  El drenaje percutáneo guiado por eco / TC es el tratamiento de elección de colecciones sin tejido necrótico infectadas o sintomáticas, es un tratamiento paliativo para las colecciones con tejido necrótico infectadas, como tratamiento “puente” previo al tratamiento quirúrgico definitivo