UNIVERSITAS INDONESIA

PEMILIHAN PROSEDUR ANESTESI UNTUK PERCUTANEOUS

NEFROLITHOTOMY (PCNL) : GENERAL, REGIONAL, DAN LOKAL

dr. Abdurrahman

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS UROLOGI

JAKARTA

SEPTEMBER 2014

1. PCNL

1.1 Sejarah PCNL1

Meski secara umum dianggap dilakukan perdana oleh Goodwin dan kolega (1955),

namun sebenarnya nefrostomi perkutan terapetik pertama dilakukan oleh Thomas Hiller pada

tahun 1865 di Rumah Sakit Anak Jalan Great Ormond. Dimana dia secara berulang

mengaspirasi ginjal hidronefrosis seorang anak untuk mengurangi gejala selama periode 4

tahun sampai kematian anak tersebut pada usia 8 tahun.

Setelah itu hanya sedikit yang melaporkan penggunaan aspirasi renal perkutan,

sampai Goodwin dan kolega mempublikasikan laporan mereka pada tahun 1955 tentang

ditemukannya nefrostomi perkutan teraueutik. Meskipun begitu, penggunaan akses perkutan

ke sistem collecting saluran kemih bagian atas hanya terbatas untuk drainase ginjal yang

terobstruksi saja, sampai Fernström and Johansson (1976) melaporkan penggunaannya untuk

pengambilan batu ginjal secara perkutan. Suatu prosedur yang dinamakan “Percutaneous

Pyelolithotomy”

Dalam sekitar 30 tahun setelah laporan tersebut, beberapa prosedur telah dilakukan

secara aman dan nyaman menggunakan rute perkutan untuk mengakses sistem collecting

saluran kemih bagian atas, termasuk untuk mendrainase ginjal yang terobstruksi,

nefrolithotomi, endopelotithotomi, dan reseksi tumor urotelial. Terakhir, akses perkutan telah

berkembang untuk diagnosis dan terapi pilihan untuk pasien dengan penyakit ginjal.

Dalam tatalaksana batu sendiri, perkembangan tekhnik operasi telah menyebkan

perkembangan yang pesat dalam PCNL, dan membuat pengangkatan batu ginjal menjadi

lebih efisien. Dikarenakan pendekatan perkutaneous lebih superior dari operasi terbuka, baik

dalah hal morbiditas, waktu pemulihan, dan biaya maka di kebanyakan institusi PCNL telah

menggantikan operasi terbuka untuk pengangkatan batu ginjal besar atau kompleks.

1.2 Indikasi PCNL

Meskipun batu ginjal dapat bersifat asimptomatik, namun batu ureter umumnya

menyebabkan nyeri kolik di kebanyakan kasus. Keputusan terapi pada batu saluran kemih

bagian atas sendiri berdasarkan beberapa aspek seperti komposisi batu, ukuran batu, serta

gejala.2 Terapi dapat berupa terapi konservatif ataupun pengambilan batu secara aktif melalui

ESWL, PCNL, dan lain-lain. Indikasi dari pengangkatan batu ginjal secara aktif adalah

sebagai berikut:3

Batu yang bertambah besar (Stone growth)

Pasien dengan risiko tinggi pembentukan batu

Sumbatan saluran kemih yang disebabkan oleh batu

Infeksi

Batu ginjal yang simptomatik (misal disertai nyeri, hematuria)

Batu ukuran > 15 mm

Batu ukuran < 15 mm namun tidak dapat dilakukan terapi konservatif

Preferensi pasien

Komorbiditas

Situasi sosial pasien (profesi, travelling, dan lain-lain)

Pada batu ginjal sendiri terdapat beberapa modalitas untuk pengangkatan batu secara

aktif, antara lain ESWL, PCNL, Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS), operasi terbuka, atau

pengangkatan batu per laparoskopi. Pemilihan prosedurnya didasarkan beberapa faktor

namun utamanya ditentukan dari lokasi dan ukuran batu tersebut.2 Efektifitas PCNL sendiri

tidak terpengaruh oleh ukuran batu. Disisi lain efektifitas ESWL dan URS berbanding

terbalik dengan ukuran batu,4 sehingga ESWL memperoleh stone-free rate (SFR) yang sangat

baik jika batu kurang dari 20 mm, kecuali pada kutub bawah ginjal.5 Oleh karena itu ESWL

merupakan pilihan utama pada batu ukuran tersebut.

Pada batu besar dengan ukuran > 20 mm, PCNL menjadi pilihan utama, dikarenakan

pada ukuran ini SWL umumnya membutuhkan pengerjaan yang berulang dan meningkatkan

risiko obstruksi ureter yang ujungnya membutuhkan prosedur tambahan.2,6 Untuk batu di

kutub bawah ginjal, penggunaan ESWL memiliki kecenderungan SFR yang lebih rendah

dibandingkan lokasi intrarenal lainnya, dengan angka berkisar 25-85%. Sehingga penggunaan

prosedur endoskopi pada lokasi ini lebih dipertimbangkan meskipun masih diperdebatkan.2

Gambar 1. Alogaritma Pengangkatan Batu Ginjal Secara Aktif.2

Dapat disimpulkan indikasi penggunaan PCNL yang direkomendasikan adalah

sebagai berikut:7

Ukuran batu > 2 cm atau 1.5 cm pada batu kaliks inferior

Batu cetak ginjal

Batu dengan komposisi yang sulit diintegrasi menggunakan ESWL (calcium-oxalate

monohydrate, brushite, cystine)

Batu yang refrakter pasca ESWL atau URS

Obstruksi saluran kemih yang membutuhkan koreksi yang simultan (misal PUJO)

Malformasi yang berkaitan dengan penurunan probabilitas pasase fragmen batu pada

WSWL (misal horseshoe kidney, ginjal distrofik, divertikula kaliks)

Obesitas

Perkembangan prosedur urologi mutakhir seperti PCNL, Ureterosistoskopi (URS),

dan Electrical Shochwave Lithotripsy (ESWL) secara signifikan telah menurunkan indikasi

operasi batu secara terbuka, dimana operasi terbuka sekarang menjadi opsi terapi lini kedua

atau ketiga dan hanya dibutuhkan pada 1.0-5,4% kasus. Insidensi dari operasi terbuka sendiri

berkisar 1.5% dari seluruh intervensi pengangkatan batu, telah menurun dari 26% sampai

3,5% pada tahun-tahun sebelumnya.8,9

Tabel 1. Persentase pasien yang menjalani PCNL, Operasi terbuka, dan ESWL berdasarlan

Medline.10

1.3 Prosedur PCNL

1.3.1 Posisi Pasien dalam Prosedur PCNL

PCNL biasanya dilakukan dalam posisi telungkup. Pendekatan ini memiliki beberapa

kekurangan, antara lain rasa tidak nyaman pada pasien, kesulitan sirkulasi dan ventilasi.

PCNL sendiri dapat dihentikan jika terdapat gangguan saluran pernafasan dan/atau obesitas.

PCNL pada posisi lateral dekubitus dan terlentang menunjukkan hasil sebagai alternatif yang

aman dan efektif.11 Dalam studi prospektif yang batu di publikasikan, Shomaetal

membandingkan hasil PCNL pada posisi telentang dan terlungkup.12 Penelitian bersifat non-

randomized namun kedua grup tidak berbeda dalam karakteristik pre-operatifnya. Dalam

kedua posisi, sistem pelvokalises dapat diakses dengan sukses pada semua pasien, dan kaliks

posterior menjadi situs masuk yang paling umum. Angka keberhasilan PCNL mencapai 89%

dan 84% pada posisi terlungkup dan terlentang, dengan angka komplikasi yang sama antar

kedua grup, dan tidak ada pasien yang mengalami kerusakan organ lainnya. Sehingga dapat

disimpulkan bahwa kedua posisi baik terlungkup dan terlentang memiliki angka kesuksesan

dan keamanan yang sama, dengan posisi terrlentang memiliki beberapa kelebihan antara

lain.13,14

Waktu operasi yang lebih pendek

Kemungkinan untuk manipulasi transuretra yang simultan

Lebih nyaman bagi operator

Anesthesia yang lebih mudah

Namun meskipun posisi terlentang memiliki beberapa kelebihan, posisi ini tergantung

perlengkapan yang tersedia untuk memposisikan pasien dengan benar, misalnya meja operasi

dan alat X-Ray

1.3.2 Lokasi pungsi ginjal

Akses yang optimal dan non traumatik merupakan step krusial dari PCNL. Mayoritas

dari kasus, akses ini dapat diperoleh dari pungsi subkostal. Namun, pendekatan suprakostal

lebih diutamakan pada kasus batu cetak, batu ginjal kompleks, dan batu ureter proksimal. 15

Belum ada studi prospektif randomisasi skala besar yang membandingkan angka kesuksesan

dan komplikasi dua pendekatan ini. SFR mencapai 87% dilaporkan dalam satu sesi PCNL

suprakostal.16 Kekurangan pendekatan ini adalah insidensi komplikasi intratoraks yang tinggi,

serta risiko kerusakan hepar dan lien yang lebih tinggi.16 Angka komplikasi pleura secara

keseluruhan berkisar 0% to 37%.15

1.3.3 Dilatasi traktus Urinarius

Dilatasi traktus nefrostomi umumnya dilakukan dengan dilator teleskopik Alken,

Dilator fascial progresif Amplantz, atau dilator balon. Penelitian menunjukan dilatasi balon

merupakan tekhnik yang lebih cepat dan aman, serta mengurangi ekspos dari sinar X

terhadap pasien dan operator, sehingga dilator balon dianggap sebagai tekhnik standar emas.

Frattini et al melakukan studi terandomisasi menggunakan berbagai tekhnik dilatasi,

termasuk tekhnik “one-shot”. Tekhnik ini menggunakan satu dilator ukuran 25 F atau 30 F.

Tekhnik ini membutuhkan waktu flouroskopi yang lebih pendek, namun perbedaannya secara

statistik tidak signifikan. Tidak ada dari pasien yang membutuhkan transfusi darah. Meskipun

lebih superior, tekhnik ini membutuhkan penelitian lebih lanjut untuk mendapatkan hasil

yang konsisten.10

2 Anesthesia dalam PCNL

2.1 General dan Regional Anesthesia dalam PCNL

Percutaneous Nephrolihotomy (PCNL) merupakan metode yang umum untuk

mengangkat batu ginjal dan saluran kemih, dan merupakan prosedur pilihan utama untuk batu

ginjal besar, multipel, atau batu cetak. Prosedur PCNL dapat dilakukan dengan anestesi

umum, regional, atau lokal.1 Pada umumnya PCNL dilakukan dengan anestesi umum, namun

tren yang berkembang saat ini memperlihatkan prosedur anestesi secara regional (spinal,

epidural) lebih disukai. Hal ini disebabkan selain biaya yang lebih mahal, angka komplikasi

post operasi pada anestesi umum juga lebih tinggi.17,18,19 Disisi yang lain banyak penelitian

yang telah dilakukan yang mendukung peran anestesi regional dibandingkan umum.

Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan anestesi regional memiliki angka

komplikasi yang lebih rendah, nyeri post operatif yang lebih rendah, serta angka kebutuhan

obat analgesik pasca operasi yang lebih sedikit.19,20,21 Kejadian mual pasca operasi juga

dilaporkan lebih rendah.22 Pasien dengan anestesi regional juga dilaporkan memiliki waktu

kembali kerumah yang lebih singkat, serta secara keseluruhan angka kepuasan pasien yang

lebih tinggi.23 Selain keunggulan tersebut, anestesi regional menjadi indikasi pada pasien

dengan kontraindikasi anestesi umum (misal gangguan kardiovaskular berat).1

Dengan segala keunggulan yang penulis paparkan, dapat disimpulkan bahwa anestesi

regional merupakan alternatif anestesi umum yang sangat baik. Namun anestesi regional juga

memiliki beberapa kekurangan. Yang pertama adalah dibutuhkannya blokade yang relatif

tinggi untuk mengeliminasi semua nyeri ginjal selama prosedur PCNL. Yang kedua adalah

adanya risiko distensi dari pelvis renalis selama prosedur PCNL yang dapat menyebabkan

reaksi vasovagal yang tidak selalu dapat dicegah dengan anestesi regional. Oleh karena itu

kerjasama operator dan anestesiologis sangat penting untuk meningkatkan keluaran dari

prosedur PCNL. Pengkuran serta monitor tekanan darah dan nadi yang optimal perlu

dilakukan untuk memonitor gejolak simpatik pada pasien serta mencegah komplikasi yang

mungkin terjadi.1,24

Selain cidera karena prosedur anestesi regional, PCNL memiliki kemungkinan risiko

cedera yang lain, misal cedera pulmoner, termasuk hidrotoraks dan pneumotoraks, yang

sangat penting untuk disadari oleh anestesiologis harus memonitor tekanan saluran nafas,

level carbon dioksida end-tidal, dan saturasi oksigen dan harus sering mengauskultasi paru.

Anemia akut dikarenakan kehilangan atau dilusi darah dapat terjadi sehingga diperlukan

asessment hemodinamik yang sering. Dikarenaan banyaknya cairan yang diadministrasi ke

pasien selama nefroskopi, terdapat potensi risiko hipotermia, suatu kejadian yang

meningkatkan risiko morbiditas kardiak. Menghangatkan cairan irigasi serta alat penghangat

pasien sangat penting untuk mengurangi risiko tersebut.1

Dengan segala kelebihan anestesi regional, bukan berarti anestesi umum menjadi

prosedur yang dapat ditinggalkan. Anestesia umum biasanya dipilih ketika prosedur yang

lebih panjang direncanakan dikarenakan alasan untuk memproteksi jalan nafas ketika pasien

dalam posisi telungkup. Pada kasus dimana pungsi kutub atas harus diperhatikan dengan

baik, anestesi umum sebaiknya dilakukan dikarenakan dia memperbolehkan kontrol dari

gerakan respirasi yang esensial untuk meminimalisasi risiko komplikasi pulmoner.1

2.2 PCNL dalam Anestesi Lokal

PCNL biasanya dilakukan dalam anestesi umu atau regional. Namun dengan

berkembangnya tekhnik PCNL, kebutuhan untuk reduksi biaya, serta waktu antrian yang

panjang dikarenakan limitasi jumlah anesthesiologis, beberapa dokter telah mencoba

melakukan PCNL dengan anesthesi infiltrasi lokal.25 Indikasi dari PNCL dalam anesthesi

infiltrasi lokal kurang lebih sama dengan PCNL dalam anesthesi general atau regional selama

pasien menerima pilihan anesthesinya.26 Faktanya, pada dengan kontraindikasi pada anesthesi

epidural atau anesthesi umum, anestesi infiltrasi lokal masih dapat dilakukan. Termasuk pada

kasus dengan kerusakan fungsi paru berat, riwayat operasi tulang belakang segmen lumbar,

dan spondilitis ankilosa dapat menjalani PCNL dengan anesthesi lokal secara sukses.27

Saat ini dipercaya bahwa nyeri ketika PCNL disebabkan karena dilatasi kapsul renalis

dan parenkim dan bukan karena disintegrasi batu. oleh karena itu kapsul renalis merupakan

target utama dari anestesi lokal.25 Anestesi lokal biasanya diagunakan berkombinasi dengan

sedatif intavena dan anesthesia. Anestesi lokal seperti lidokain dapat diberikan kedalam

saluran akses dengan menggunakan 8.3 Fr kateter injeksi dengan lubang multipel disisinya,

atau menggunakan kateter ureter dual-lumen.1 Dalam penelitiannya Hulin et all menyatakan

bahwa anestesi infiltrasi lokal merupakan alternatif anestesi yang dapat ditoleransi

denganbaik dan menghasilkan efek analgesia intraoperative dan post-operatif yang efektif

untuk PCNL.27 Prosedur PCNL yang dilakukan dengan anestesi infiltasi lokal pada

serangkaian pasien memperoleh hasil klinis yang memuaskan. Hal yang senada dinyatakan

oleh Chen et all yang menyatakan bahwa local infiltration anesthesia (LIA) merupakan

alternatif anestesi yang dapat ditoleransi dengan baik dan memperoleh hasil analgesia post

operatif yang baik, serta menjadi alternatif yang memungkinkan untuk pasien dengan risiko

dilakukannya anestesi umum dan regional.28 Dikarenakan masih sedikitnya penelitian yang

membahas masalah ini, penelitian lebih lanjut sebaiknya dilakukan untuk mengklasifikasikan

dan membandingkan efektifitas, keamanan, qualitas dilatasi, dan kandidat terbaik untuk

metode LIA ini.28

KESIMPULAN

Prosedur PCNL dapat dilakukan dengan anestesi umum, regional, mapun lokal.

Anestesi regional saat ini menjadi alternatif yang lebih disukai, dikarenakan memiliki angka

komplikasi yang lebih rendah, nyeri post operatif yang lebih rendah, angka kebutuhan obat

analgesik pasca operasi yang lebih sedikit, waktu kembali kerumah yang lebih singkat, serta

secara keseluruhan angka kepuasan pasien yang lebih tinggi. Anestesi umum sendiri saat ini

memiliki indikasi yang lebih sempit, diamana ia biasanya dipilih ketika prosedur PCNL yang

direncanakan lebih panjang atau dimana pungsi dilakukan pada kutub atas ginjal yang

bertujuan untuk memproteksi jalan nafas dan meminimalisasi risiko komplikasi pulmoner

Anestesi lokal dalam PCNL merupakan alternatif anestesi yang dapat ditoleransi

dengan baik dan memperoleh hasil analgesia post operatif yang baik, serta menjadi alternatif

yang memungkinkan untuk pasien dengan risiko dilakukannya anestesi umum dan regional.

Namun masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk membandingkan efektifitas,

keamanan, qualitas dilatasi, dan kandidat terbaik untuk metode ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Matlaga B, Lingerman J. 2012. Surgical management of Upper Urinary Tract Calculi.

In: Kavoussi L, Novick, A. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. New York: Elsevier

Saunder; 2012;1399-1404.

2. Turk C, Knoll T, Petrik A, Sarika K, Skolarikos A. Guidelines on Urolithiasis :EAU

2014.

3. Brandt B, Ostri P, Lange P, et al. Painful caliceal calculi. The treatment of small non-

obstructing caliceal calculi in patients with symptoms. Scand J Urol Nephrol

1993;27(1):75-6.

4. Srisubat A, Potisat S, Lojanapiwat B, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy

(ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal

surgery (RIRS) for kidney stones. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct;7(4)

5. Sahinkanat T, Ekerbicer H, Onal B, et al. Evaluation of the effects of relationships

between main spatial lower pole calyceal anatomic factors on the success of shock-

wave lithotripsy in patients with lower pole kidney stones. Urology 2008

May;71(5):801-5.

6. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, et al. Prospective, randomized trial comparing

shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J

Urol 2005 Jun;173(6):2005-9.

7. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M; Working Party

on Lithiasis, European Association of Urology. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol

2001;40 : 362–71

8. Honeck P, Wendt-Nordahl G, Krombach P, et al. Does open stone surgery still play a

role in the treatment of urolithiasis? Data of a primary urolithiasis center. J Endourol

2009 Jul;23(7):1209-12.

9. Paik ML, Resnick MI. Is there a role for open stone surgery? Urol Clin North Am

2000 May;27(2):323-31.

10. Skolarikos A, Alvivatos G, Rosette D. Percutaneous Nephrolithotomy and Its Legacy.

European Urology 47 (2005) 22–28

11. Valdivia Uria JG, Valle Gerhold J, Lopez Lopez JA, Villarroya Rodriguez S, Ambroj

Navarro C, Ramirez Fabian M, et al. Technique and complications of percutaneous

nephroscopy: experience with 557 patients in the supine position. J Urol 1998;160(6

Pt 1):1975–8.

12. Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Percutaneous

nephrolithotomy in the supine position: technical aspects and functional outcome

compared with the prone technique. Urology 2002;60:388–92.

13. De Sio M, Autorino R, Quarto G, et al. Modified supine versus prone position in

percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous

access: a prospective randomized trial. Eur Urol 2008;54(1):196-202.

14. Valdivia JG, Scarpa RM, Duvdevani M, et al. Supine versus prone position during

percutaneous nephrolithotomy: a report from the clinical research office of the

endourological society percutaneous nephrolithotomy global study. J Endourol 2011

Oct;25(10):1619-25.

15. Munver R, Delvechio F, Newman G, PremingerG. Critical analyses of supracostal

access for percutaneous renal surgery. J Urol 2001;166:1242–6.

16. Gupta R, Kumar A, Kpoor R, Srivastava A, Mandhani A. Prospective evaluation of

safety and efficacy of the supracostal approach for percutaneous nephrolithotomy.

BJU Int 2002;90:809–13.

17. Scott NB, Kehlet H. Regional anaesthesia and surgical morbidity. Br J Surg.

1988;75:299-304.

18. El-Husseiny T, Moraitis K, Maan Z, et al. Percutaneous endourologic procedures in

high-risk patients in the lateral decubitus position under regional anesthesia. J

Endourol. 2009;23:1603-6.

19. Movasseghi G, Hasani V. Comparison Between Spinal and General Anesthesia in

Percutaneous Nephrolithotomy. Anesth Pain Med. 2014 February; 4(1): e13871

20. Tangpaitoon T, Nisoog C, Lojanapiwat B. Efficacy and safety of percutaneous

nephrolithotomy (PCNL): a prospective and randomized study comparing regional

epidural anesthesia with general anesthesia. Int Braz J Urol. 2012; 38: 504-11

21. Cicek T, Gonulalan U, Dogan R, Kosan M. Spinal Anesthesia Is an Efficient and Safe

Anesthetic Method for Percutaneous Nephrolithotomy. Urology. 83: 55, 2014

22. Andreoni C1, Olweny EO, Portis AJ, Sundaram CP, Monk T, Clayman RV. Effect of

single-dose subarachnoid spinal anesthesia on pain and recovery after unilateral

percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2002 Dec;16(10):721-5.

23. Karacalar S, Bilen CY, Sarihasan B, Sarikaya S.Spinal-epidural anesthesia versus

general anesthesia in the management of percutaneous nephrolithotripsy. J Endourol.

2009 Oct;23(10):1591-7

24. Urwin SC, Parker MJ, Griffiths R. General versus regional anaesthesia for hip

fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 2000;84(4):450–

5

25. Dalela D, Goel A, Singh P, et al. Renal capsular block: a novel method for performing

percutaneous nephrolithotomy under local anesthesia. J Endourol. 2004;18:544-546.

26. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al. Chapter 1: AUA guideline on

management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol.

2005;173:1991-2000

27. Li H, Li B, Chen B, Xu A. Percutaneous Nephrolithotomy Under Local Infiltration

Anesthesia: A Single-center Experience of 2000 Chinese Cases. Urology 82 (5), 2013

28. Chen Y, Zhou Z, Sun W, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

under peritubal local infiltration anesthesia. World J Urol. 2011;29:773-777.