BAB IPENDAHULUAN

Pada kompresi nervus ulnaris yang paling sering terjadi adalah cubital tunnel syndrome dan guyons canal syndrome menduduki posisi nomor dua setelahnya. Guyons canal syndrome atau ulnar tunnel syndrome biasanya terjadi akibat kompresi dari luar. Etiologi yang paling sering terjadi pada kasus guyons canal syndrome adalah adanya ganglion. Walaupun faktor lain seperti adanya anomalous musculotendineous arches, lipoma, fraktur os hamatum dapat menjadi salah satu penyabab guyons canal syndrome. Kesulitan dalam menegakkan diagnosis pada kasus dengan compression neuropathy ini tidak semudah yang terlihat, walaupun keluhan dan gejala yang dikeluhkan oleh pasien dapat menentukan letak saraf yang terkompresi, tetapi terkadang keluhan yang dirasakan tidak spesifik dan beragam, untuk itu pentingnya pemeriksaan dilakukan lebih lanjut agar dignosis dapat ditegakkan dengan tepat dan terapi dapat dilakukan sedini mungkin.Sama halnya dengan CTS , pada Guyons canal syndrome terapi yang biasanya diberikan diawali dengan terapi konservatif terlebih dahulu, dimulai dari pemasangan splint,injeksi steroid ataupun pemberian oral steroid, yang kemudian apabila terapi konservatif tidak berhasil, maka perlu dilakukan terapi pembedahan untuk membebaskan daerah yang terjepit.Syndrom guyon terdiri atas nyeri setempat di terowongan guyon yang terasa meluas ke distal. Terowongan guyon di bentuk oleh prosesus os hematum, os fosiformis dan ligamentum pisohamatum. Didalam terowongan itu n.ulnaris bercabang, cabang sensorik menuju ke kawasan sensorik akral n.ulnaris. sinovia dan jaringan pengikat yang longgar didalam terowongan guyon mudah terlibat dalam arthritis rematoid sehingga saraf yang melewatinya ikut terlibat.Syndrom canal guyon adalah sebuah jeratan saraf ulnaris di pergelangan tangan yang penyebab umumnya saraf ulnaris dipergelangan tangan yang kompresi dari ganglion. Umumnya kasus Guyons canal syndrome ini terjadi akibat adanya faktor extrinsic, dimana kasus yang paling sering terjadi adalah,Guyons canal syndrome ini dilaporkan banyak dikeluhkan pada pasien dengan ganglion yang terdapat pada daerah volar sisi ulnaris.Penjepitan saraf ulnaris adalah neuropati jenis kedua terbanyak pada ekskremitas atas setelah nervus medianus. Karena posisi anatomi dan susunan strukturnya. Berdasarkan analisis guyon, pergelangan tangan merupakan daerah kedua paling sering terjadi penjepitan. Keadaan ini lebih banyak pada laki-laki umur 40 tahun dan biasanya karena adanya trauma pada tangan karena pekerjaan dan mungkin juga ditemukannya adanya ganglion. Angka kejadian guyon canal syndrome di Amerika Serikat telah diperkirakan sekitar 1-3 kasus per 1000 setiap tahunnya. Dengan prevalensi sekitar 50 kasus dari 1000 orang pada populasi umum. National health interview study memperkirakan bahwa prevalensi guyon caal syndrome yang dilaporkan sendiri adalah sebesar 1.55%. dan lebih sering mengenai laki-laki usia 40 tahun dan biasanya karena adanya trauma pada tangan karena pekerjaan atau juga karena adanya kebiasaan dan serta gaya hidup.

BAB IIPEMBAHASAN2.1 ANATOMISaraf ulnaris dimulai pada sisi leher, dimana akar saraf individu keluar tulang belakang melalui lubang kecil diantara tulang belakang. Akar saraf kemudian bergabung bersama untuk membenuk tiga saraf utama yang melakukan perjalanan ke lengan tangan, salah satunya adalah saraf ulnaris.Setelah meninggalkan sisi leher, saraf ulnaris bergerak melalui ketiak dan lengan bawah ke tangan dan jari-jari. Saat melintasi pergelangan tangan, saraf ulnaris dan arteri ulnaris berjalan melalui terowongan yang dikenal dengan kanal guyon.Ulnar carpal tunnel (Guyons Canal) yang memiliki panjang 4-4.5 cm pertama kali ditemukan oleh Felix Guyon pada tahun 1861 . Nervus ulnaris dan Arteri ulnaris berjalan bersama dari regio antebrachii ke regio manus melewati Guyons canal, yang berlokasi di dasar dari regio hypothenar. Canal ini merupakan rongga kecil berbentuk segitiga dengan atapnya Aponeurosis volaris palmaris. Bagian lateral terdapat Os hamatum, sedangkan bagian medialnya dibentuk oleh Os pisiforme. Guyons canal ini ditutupi oleh ligamentum carpi volare dan Musculus palmaris brevis. Didalam canal ini Nervus ulnaris terbagi menjadi superficial sensory dan cabang motorik profunda. Nervus ulnaris dapat terkompresi dimana saja sepanjang Guyons canal menghasilkan gejala sensori dan motorik, atau hanya gejala motorik maupun gejala sensorik.

2.2. DEFINISI Guyons canal syndrom merupakan keadaan dimana terjadi kompresi Nervus ulnaris pada daerah pergelangan tangan (carpus) yang dapat menyebabkan gangguan motorik, sensorik, atau gabungan keduanya tergantung lokasi entrapment yang terjadi sepanjang Guyons canal tersebut.2.3 ETIOLOGIBerdasarkan etiologinya, penyebab dari Ulnar tunnel syndrome dapat secara luas dapat dibagi menjadi primer dan sekunder. Keadaan primer biasanya biasanya idiopatik, dengan tidak ditemukan adanya lesi. Murata et al menemukan 45% kasus idiopatik dari Guyons canal syndrome. Etiologi sekunder dapat dibagi menjadi anomalous musculotendineous arches, traumatic, inflammatory, structural , vascular, neuropathic dan occupational. Diikuti dengan adanya fraktur dari Os hamatum, fraktur dari digitorum IV dan V basis metacarpal dilaporkan terdapat adanyakompresi nervus ulnaris pada daerah pergelangan tangan. Kondisi inflamasi seperti rheumatoid arthritis, rheumathoid synovitis juga dapat menyebabkan terjadinya kompresi nervus ulnaris pada pergelangan tangan.Shea dan McClain menyatakan adanya 19 lesi yang berbeda yang menyebabkan kompresi Nervus ulnaris pada pergelangan tangan dan tangan. Yang paling tersering menyebabkan kompresi adalah ganglion (28.75), occupational neuritis (23.5%),laserasi(10,3%), ulnar artery disease (8.1%), fracture of carpal bones (5.9%).Terlibatnya Nervus ulnaris dengan hubungannya dengan Guyons canal adalah dapat berupa : kongenital ( anomali dari musculus, accessory ossicles), trauma ( tertutup atau luka tusuk), inflamasi(rheumatoid arthritis), adanya massa (intrinsik atau ekstrinsik), gangguan pembuluh darah (thrombosis, dari arteri ulnaris) dan degeneratif (osteoarthritis).Trauma dapat berupa luka tusuk, maupun luka tertutup (dengan ada atau tidaknya dislokasi fraktur) atau chronic closed-multiple repetitive trauma yang didapat dari suatu hobi atau pekerjaan,seperti hobi bersepeda, pengguna motor, tukang kebun yang amatir dengan kebiasaan nya memecahkan kacang satu kantong besar. Lesi berupa massa dapat berupa lipoma, ganglion,neurofibroma, intraneural cyst. Kompresi Nervus ulnaris akibat dari massa neurofibroma dilaporkan jarang terjadi.

2.4 PATOGENESISKerusakan yang terjadi pada Guyons canal syndrome sedikit berbeda dengan yang terjadi pada CTS. Guyons canal terletak pada pergelangan tangan sejajar dengan carpal tunnel. Seperti pada Carpal tunnel, Guyons canal memiliki tepi dikelilingi oleh Ligamentum carpi transversum(flexor retinaculum). Ada divisi dari ligamentum ini yang kemudian membuat Guyons canal. Nervus ulnaris dan Arteri ulnaris berjalan melewati guyons canal. Tidak seperti carpal tunnel, pada daerah ini tidak memiliki tendon yang berjalan didalamnya. Untuk itu, tekanan yang didapat dari penekanan tendon tidak terjadi pada Guyons canal syndrome. Streib et al menyatakan axonal degeneration merupakan gejala abnormalitas awal dari neuropati distal, dimana kerusakan saraf yang meningkat akibat dari kompresi akan menghasilkan keadaan demyelisasi segmental.Shea dan McClain membagi lesi Nervus ulnaris pada Guyons canal menjadi tiga tipe, bergantung pada letak anatomi Nervus ulnaris yang terkompresi pada pergelangan tangan.Tipe I : Kompresi terjadi pada daerah proximal didalam Guyons Canal, ditemukan gangguan motorik dan sensorik; kelemahan otot terjadi pada semua musculus intrinsic dari manus yang diinervasi oleh Nervus ulnaris dan gangguan sensorik pada daerah hypothenar dan setengah area digitorum IV, keduanya terjadi hanya pada daerah palmar, tidak pada daerah dorsum manus, karena dorsum manus di inervasi oleh Nervus cutaneus dorsalis .Tipe II: Kompresi terjadi pada sepanjang cabang profunda dan ditemukan hanya adanya kelemahan otot pada daerah yang diinervasi dari cabang profunda ini, dengan kemungkinan dapat mengenai musculus hypothenar. Tipe ini paling sering terjadi.Tipe III : Lokasi kompresi terjadi pada daerah distal akhir dari Guyons canal dan hanya terjadi gangguan sensorik pada distribusi daerah palmar, tidak ditemukan adanya defisit motorik. Tipe III merupakan yang paling jarang terjadi dari ketiga tipe ini.Pada tipe I dan II selalu disertai adanya atrofi dari musculus dorsal digitorum interosseous 1. Hirooka et al melaporkan tampilan klinis yang berbeda akibat dari adanya atypical fibrous band, yang melewati Os pisiforme kearah ligamentum palmar carpalis, adanya konstriksi dari saraf, arcus musculotendinous proximal yang ditemukan pada cabang sensorik superficial dan sebagian dari cabang profunda yang membawa cabang untuk suplai daerah abductor digiti minimi.2.5 MANIFESTASI KLINIS GEJALA Nyeri terbakar di pergelangan tangan, yang dapat memancarkan sampai siku, bahu, atau leher. Rasa sakit seringkali lebih buruk di pagi hari (karena tidur dengan pergelangan tangan di tekuk) dan selama bergerak pergelangan tangan. Paresthesia : kesemutan diikuti oleh mati rasa di sisi jari kelingking di telapak tangan. Intoleransi dingin di jari kelingking dan jari manis Kecanggungan tangan dan melebarkan jari (jari-jari lain sukar abduksi dan aduksi)TANDA Pembengkakan dan nyeri disisi jari kelingking di pergelangan tangan Penurunan sensitivitas disisi jari kelingking tangan. Tanda tinel positif dalam jeratan saraf ulnaris atau cedera. Tanda froment : seorang dokter dapat meminta seseorang untuk memegang selembar kertas atau kartu diantara ibu jari dan jari telunjuk. Ketika dokter menarik kertas tersebut, orang yang terkena canal guyon sindrom tidak mampu menahannya. Ulnar claw hand : ketika seseorang dengan sindrom canal guyon dan cabang saraf yang rusak dari cabang saraf ulnaris memegang tangan yang pasif.2.6 DIAGNOSIS Ketika penyebabnya jelas diagnosis syndrom canal guyon dapat dibuat dari gejala dan tanda Investigasi dapat mencakup : X-ray atau CT-Scan dapat menunjukkan fraktur pergelangan tangan CT- scan atau MRI pergelangan tangan dapat menunjukkan tumor ganglion kista. Doppler ultrasonografi atau arteiografi dapat mengungkapkan aneurisme arteri ulnaris atau thrombosis. Elektromiografi dan konduksi saraf tes dapat membantu menentukan titik yang tepat dari jeratan saraf.2.7 DIAGNOSIS BANDING Carpal tunnel syndrome merupakan neuropati tekanan atau cerutan terhadap nervus medianus didalam terowongan karpal pergelangan tangan, tepatnya dibawah tleksor retinakulum. Faktor resiko carpal tunnel syndrome adalah pekerja yang terpapar getaran, pengelola makanan dan buruh pabrik makanan, pekerja toko, pekerja industry, pengguna computer. Gejala pada carpal tunnel syndrome adalah pada awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya seperti parastesia, kurang merasa atau rasa terkena aliran listrik pada jari 1 dan 3. Keluhan biasanya lebih menonjol pada saat malam hari sehingga sering membangunkan pasien di malam hari.2.7 PENATALAKSANAAN Terapi yang dibutuhkan dari penyakit ini adalah mencari faktor etiologi nya. Jika syndrom yang terjadi akibat dari mekanik repetitive trauma (seperti dari pekerjaan, hobi, dan gaya hidup) maka harus dilakukan menghindari faktor penyebab yang membuat penekanan pada daerah hypothenar. Terapi konservatif yang dapat dilakukan dapat berupa imobilisasi, diskontinuitas kebiasaan yang menjadi penyebab, dan injeksi lokal cortisone dapat dilakukan. Tindakan bedah dekompresi dapat dilakukan bila ditemukan terapi konservatif tidak berhasil.Jika ditemukan adanya massa sebagai penyebab dari terjadinya kompresi, maka terapi yang harus dilakukan adalah dengan melakukan operasi. Massa yang berukuran kecil seperti ganglion dapat tidak teraba pada palpasi kulit dari luar. Tanda gejala yang persisten dari gangguan Nervus ulnaris cabang profunda dengan distal latency criteria ditunjukan adanya keterlibatan dari Nervus ulnaris pada Guyons canal yang dapat dipastikan dengan surgical exploration.Ketika dilakukan surgical exploration dari Guyons canal , nervus ulnaris dan arteri ulnaris dapat dibebaskan dari Guyons canal dan dilakukan diseksi nervus. Insisi kulit harus dilakukan sepanjang pergelangan tangan dan garis palmaris. Jika ditemukan adanya ganglion , dapat dilakukan diseksi dan mengangkat seluruh bagian dari ganglion. Jika ditemukan adanya massa lain, dapat dilakukan eksisi;jika tidak constricting bands are divided and the pisohamate hiatus is unroofed.Konservatif : Istirahat pergelangan tangan Mengenakan pergelangan tangan atau brace dalam posisi netral pada malam hari dan siang hari. Terapi fisik : pijat dan latihan khusus seperti yang diperintahkan oleh fisioterapi obat NSAID seperti aspirin dan ibuprofen oral suplemen vit B6 untuk 6-12 minggu. Suntikan steroid 25 mg di dalam guyon canal cepat memberikan kesembuhan. Obat antiedema dan reumatika dapat diberikan peroral. Jika suntikan tersebut diatas tidak memberikan hasil setelah dilakukan 3 kali dengan interval 5 hari. Pertolongan dokter ahli bedah saraf harus dimintakan.Orang yang terkena guyon sindrom mengahrapkan perbaikan gejala dalam empat sampai enam minggu setelah timbulnya terapi konservatif.Operasi Jika semua upaya untuk mengobati gejala gagal, operasi mungkin menyarankan untuk mengurangi tekanan. Prosedur bedah melibatkan : Anastesi local (anastesi disuntikkan disekitar daerah operasi), anastesi regional, anastesi umum Operasi dekompresi untuk melepaskan saraf ulnaris : memotong ligamentum yang menutupi saraf ulnaris, menghapus kista, tumor atau mengkoreksi kelainan lain di pergelangan tangan.Bedah pengobatan canal guyon efektif dalam 60-95 % kasus. Kemungkinan komplikasi dari operasi hipersensivitas Palmaris, mati rasa, infeksi luka bedah.

BAB IIIKESIMPULANPeripheral neuropati yang terjadi pada pergelangan tangan selain CTS dapat terjadi juga Guyons canal syndrome, dimana merupakan keadaan gejala yang muncul akibat dari terkompresinya Nervus ulnaris pada daerah pergelangan tangan.Pada CTS gejala yang muncul biasanya berupa adanya rasa baal, kesemutan, nyeri pada tangan dan lengan dan disfungsi dari otot. Umumnya terjadi pada orang dewasa dengan usia lebih dari 30 tahun , biasanya mengenai wanita. Sedangkan Guyons canal snydrome sama dengan gejala pada kompresi Nervus ulnaris pada regio cubitii, terkecuali pada kompresi guyons canal tidak ditemukan adanya defisit sensorik pada daerah dorsum manus , karena cabang dari Nervus cutaneus dorsalis dari antebrachii hanya sampai dengan 5-8 cm proximal dari pergelangan tangan. Keadaan ini lebih banyak pada laki-laki umur 40 tahun dan biasanya karena adanya trauma pada tangan karena pekerjaan dan mungkin juga ditemukannya adanya ganglion. Secara etiologi kondisi pasien dengan CTS ini mengenai wanita paruh baya dibandingkan dengan jenis kelamin laki-laki, dan puncaknya adalah pada usia 45-60 tahun. Hanya 10 persen dari pasien yang berusia kurang dari 31 tahun terkena CTS. Pada Guyons Canal prevalensi pria dan wanita sama dengan studi menunjukan sebanyak 3% Guyons canal sindrom terjadi akibat dari tindakan OCTR(Open Carpal Tunnel Release) maupun ECTR(Endoscopic Carpal Tunnel Release) pada terapi bedah CTS.Etiologi dari CTS merupakan multifaktorial dengan faktor lokal dan sistemik. Gejala dari CTS merupakan hasil dari kompresi Nervus medianus daerah carpus dengan disertai terjadinya iskemik dan gangguan transport axonal dari N.medianus ke daerah carpus. Kompresi yang terjadi menyebabkan peningkatan tekanan dari carpal canal.Pada Nervus ulnaris, etiologi lebih bersifat pada faktor ekstrinsik, seperti adanya ganglion, adanya trauma dari Os hamatum, maupun inflamasi akibat dari adanya rheumathoid arthritis. CTS dikatakan merupakan bentuk tersering yang terjadi akibat dari Repetitive Trauma Disorder (RTD). Occupational Safety and Health Administration (OSHA) mengambil aturan dimana CTS diakibatkan dari adanya trauma, dan faktor resiko pekerjaan seperti pekerjaan yang repetitif, posture tertentu, penekanan, dan getaran. Sedangkan American Society for Surgery of the Hand menyatakan bahwa literatur yang ada tidak mendukung adanya hubungan antara pekerjaan tertentu dengan terjadinya gangguan seperti CTS.Carpal tunnel syndrome umumnya memberikan gejala nyeri , tingling, burning, numbness atau beberapa kombinasi dari gejala gejala ini yang dirasakan pada daerah pollex , digitorum I, II dan setengah sisi radial dari digitorum IV. Jarang ada yang menyatakan bahwa gejala dirasakan pada digitorum V.Gejala guyons canal syndrome: Nyeri terbakar di pergelangan tangan, yang dapat memancarkan sampai siku, bahu, atau leher. Rasa sakit seringkali lebih buruk di pagi hari (karena tidur dengan pergelangan tangan di tekuk) dan selama bergerak pergelangan tangan. Paresthesia : kesemutan diikuti oleh mati rasa di sisi jari kelingking di telapak tangan, Intoleransi dingin di jari kelingking dan jari manis, kecanggungan tangan dan melebarkan jari (jari-jari lain sukar abduksi dan aduksi)Pemeriksaan yang dilakukan untuk diagnosis carpal tunnel sindrom dapat berupa Flicks sign, Thenar wasting, The thethered median nerve stress test, Phalens test, Torniquet test, Tinels sign ,dan masih banyak lagi pemeriksaan lainnya yang tidak dapat berdiri sendiri dalam menegakkan diagnosis. Disamping pemeriksaan fisik, diagnosis dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan EMG dan laboratorium.

REPERENSI1. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York:McGraw-Hill ; 1997.p.1358-1359. 2. Gunderson CH. Quick Reference to Clinical Neurology. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1982.p.370-371 3. Gilroy J. Basic Neurology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill ; 2000.p.599-601. 4. Gunderson CH. Quick Reference to Clinical Neurology. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1982.p.370-371. 5. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 3rd ed. Lakeland (Florida) : Greenberg Graphics; 1994.p.414-419. 6. Rosenbaum R. Carpal Tunnel Syndrome. In : Johnson RT, Griffin JW, editors. Current Therapy in Neurologic Disease. 5th ed. St.Louis :Mosby ;1997.p.374-379.7. Shidharta, priguna.2012.Neurologi klinis dalam praktek umum.Jakarta: Dian rakyat 8. Marjono, mahar.2012.Neurologi Klinis Dasar.Jakarta:dian rakyat15