Paragangliomas de cabeza y cuello

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Paragangliomas de cabeza y cuello1

Paragangliomas of the head and neck

Gonzalo Nazar M2, Luis Cabezas L2, José Miguel Godoy S2, Marcos Goycoolea V2,José Miguel Selman R3, Armando Ortiz O3, Francisco Mena G4, Álvaro Ibarra V5.

RESUMEN

Los paragangliomas son tumores altamente vascularizados que se originan de célulasprovenientes de la cresta neural. El tratamiento de elección es la resección quirúrgicacompleta, lo cual se ve dificultado por su abundante irrigación y por su estrecha relaciónanatómica con importantes estructuras vásculo-nerviosas. En el presente estudio se revisaretrospectivamente la experiencia del Departamento de Otorrinolaringología de Clínica LasCondes en el manejo quirúrgico de estas neoplasias. Entre los años 1998 y 2003 se trataron5 pacientes portadores de paragangliomas de cabeza y cuello: un glomus yugular (GY), 2glomus carotídeo (GC) y 2 glomus timpánicos (GT). El estudio imagenológico consistió entomografía computarizada (TC) para todos los casos, complementada con resonancianuclear magnética (RNM) y/o angiografía en algunos pacientes. El abordaje quirúrgico fue elindicado para cada lesión: timpanotomía retroauricular (GT), cervicotomía (GC) y abordajeinfratemporal tipo A de Fisch (GY). En todos se logró una resección tumoral completa, sinpresentarse complicaciones perioperatorias de consideración ni recurrencias hasta la fecha.Contando con un adecuado estudio imagenológico y una cuidadosa planificación quirúrgica,la resección de los paragangliomas de cabeza y cuello puede realizarse con un bajo índice decomplicaciones, reservando la radioterapia como alternativa terapéutica únicamente enaquellos casos inoperables.

Palabras claves: Paraganglioma, tumor cuerpo carotídeo, glomus timpánico,glomus yugular, abordaje infratemporal.

SUMMARY

Paragangliomas are highly vascularized tumors originated from the cells coming fromthe neural crest. The elected procedure is total surgical resection, which is difficulted by itsabundant irrigation and its close anatomic relation with important vascular-nervousstructures. In the present paper, the experience of the Department of Otolaryngology of LasCondes Clinic in the surgical handling of these neoplasias is retrospectively reviewed.

1 Trabajo presentado en el LX Congreso Chileno de Otorrinolaringología, Medicina y Cirugía de Cabeza y Cuello, Termas deChillán, noviembre 2003.

2 Médico del Departamento de Otorrinolaringología, Clínica Las Condes.3 Médico del Departamento de Neurocirugía, Clínica Las Condes.4 Médico de la Unidad de Neurorradiología Intervencionista, Departamento de Radiología, Clínica Las Condes.5 Médico del Departamento de Anatomía Patológica, Clínica Las Condes.

TRABAJO ORIGINALRev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2005; 65: 203-214

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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

Between years 1998 and 2003, 5 patients with paraganglioma of head and neck were treated:One jugular glomus (JG), 2 carotid glomus (CG) and 2 tympanic glomus (TG). Theimaginologic study consisted in computerized tomography (CT) for all cases, complementedby magnetic nuclear resonance (MNR) and/or angiography in some patients. The surgicalapproach was that indicated in each case; retro-auricular tympanotomy , cervicotomy andtype A Fisch infra-temporal approach. Complete tumoral resection was achieved in all caseswithout the presence of considerable peri-operatory complications or recurrences to thisdate. Making an adequate imagnological study and a careful surgical planning, resection ofhead and neck paraganglioma may take place with a low index of complications, reservingradiotherapy as a therapeutic alternative only for cases which cannot undergo surgery.

Key words: Paraganglioma, tumor of the carotid body, tympanic glomus, jugularglomus, infra-temporal approach.

nomo y en los cuerpos yúgulo-timpánico, vagal ycarotídeo2.

El 90% de los paragangliomas (tumores origi-nados en tejdo paraganglionar) se ubica en laglándula suprarrenal (feocromocitoma). El 85% delos paragangliomas extrasuprarrenales se localizaen el abdomen, 12% en el tórax y, sólo un 3%, encabeza y cuello. En esta última región anatómica,los paragangliomas más comunes son los decuerpo carotídeo, seguidos por los yúgulo-timpánicos y vagales. Otras ubicaciones másinfrecuentes son laringe, cavidad nasal, órbita ytráquea. Se considera que los paragangliomascorresponden al 0,012% de todos los tumores delorganismo, y representan 1 de cada 30.000 tumo-res de cabeza y cuello. En algunas series clínicas sedescribe una ligera preponderancia en mujeres,especialmente para el tumor de cuerpo carotídeo yel paraganglioma vagal. La incidencia de tumoresde cuerpo carotídeo aumenta en personas quehabitan en alturas superiores a los 2.000 metrossobre el nivel del mar1.

La histopatología de los paragangliomas, indepen-diente de su ubicación anatómica, es similar a la delfeocromocitoma suprarrenal. Predominan las célulastipo I o células paragangliónicas, de aspecto poligonalo fusiforme, con abundante citoplasma granulareosinófilo y característicamente dispuestas en nidoscelulares con un patrón seudo-alveolar conocido comozellballen (Figura 1). Derivan del neuroectodermo, yposeen gránulos secretores con catecolaminas yneuropéptidos. Se tiñen con hematoxilina de plata(argentación) pero no con dicromato de potasio (son

INTRODUCCIÓN

Los paragangliomas son tumores benignos, alta-mente vascularizados, cuyas células se originan enla cresta neural embrionaria. Se ubican a lo largode arterias y pares craneales de los arcosbranquiales, siendo infrecuentes en la regióncérvico-facial. Si bien han recibido otras denomi-naciones, como quemodectomas, éstas son másbien imprecisas pues suponen una actividadquimiorreceptora tumoral, que es muy infrecuenteen cabeza y cuello1.

La primera descripción de tejido paraganglionarcorresponde a Von Haller (1743), quien estudió elcuerpo carotídeo. Von Luschka (1862) hizo el primerreporte de tumores del cuerpo carotídeo, siendoScudder, en 1903, el primero en resecar uno deestos tumores. En el mismo año, Kohn acuñó eltérmino paraganglión para describir el cuerpocarotídeo. Durante la primera mitad del siglo XX sedescribió la presencia de tejido paraganglionar en eltrayecto del nervio de Jacobson, en el perineuriovagal y en la convexidad del golfo de la yugular1. En1975, Mascorro y Yates denominaron como sistemaparaganglionar al grupo de células cromafines, deri-vadas del neuroectodermo, que se ubican en sitiosextrasuprarrenales. Forman parte del sistema neuro-endocrino, aportando catecolaminas hasta que seforma la médula suprarrenal. La mayor parte de lascélulas degenera después del nacimiento, persis-tiendo sólo en algunas localizaciones. En el áreacérvico-facial normalmente se encuentra tejidoparaganglionar a lo largo del sistema nervioso autó-

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Figura 1. Paraganglioma (glomus timpánico, pacienteT.V.C.), cortes histológicos con tinción de hematoxilina-eosina. Aumento de 250 X (A) y 400 X (B). Se aprecia nidosde células poligonales (zellballen) con fino estromavascularizado.

«no cromafines»). Presentan grados variables de atipíaque no se correlaciona con el comportamiento biológi-co del tumor. Las células tipo II o sustentacularesrodean a las células tumorales, y su morfología essimilar a la de las células de Schwann. Lainmunohistoquímica permite acentuar las diferenciasentre estos dos tipos celulares: mientras las célulasgranulares (tipo I) son inmunorreactivas para enolasaespecífica de neuronas, cromogranina A (Figura 2A) ysinaptofisina (Figura 2B), las células sustentaculares(tipo II) se tiñen con S-100 (Figura 2C) y proteína ácidafibrilar glial. Por otro lado, la inmunohistoquímica es laque permite, en muchos casos, hacer el diagnósticodiferencial con carcinoide, melanoma, carcinoma decélulas renales, carcinoma tiroídeo medular yhemangiopericitoma. Al igual que el tejido para-

PARAGANGLIOMAS DE CABEZA Y CUELLO - G Nazar, L Cabezas, JM Godoy, M Goycoolea, JM Selman, A Ortíz, F Mena, A Ibarra

B

A

Figura 2. Paraganglioma, tinciones inmunohistoquímicas. A.Positividad para gránulos neurosecretores en citoplasma decélulas neoplásicas con cromogranina A, glomus yugular(paciente D.A.O.). B. Inmunotinción fuertemente positivapara sinaptofisina (marcador neuroendocrino) en elementosneoplásicos de glomus yugular (paciente D.A.O.). C. Inmu-notinción positiva para S-100 en células sustentaculares,glomus timpánico (paciente T.V.C.).

A

B

C

ganglionar normal, los paragangliomas poseen nume-rosos capilares2. Se ha establecido que esta ricavascularización tumoral se asocia a una elevada expre-sión tisular de algunos factores angiogénicos (factor de

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crecimiento vascular endotelial, VEGF, y factor decrecimiento de células endoteliales derivado deplaquetas, PD-ECGF)3.

Desde 1933 se han reportado asociaciones familia-res de paragangliomas, especialmente casos de tumoresdel cuerpo carotídeo. Aproximadamente un 35% deestos tumores tendrían una predisposición hereditaria,aunque las estimaciones publicadas varían entre un 10%y un 50%. La probabilidad de que un paragangliomatenga un componente familiar es casi 6 veces mayor enel caso de los tumores de cuerpo carotídeo que enparagangliomas de otras ubicaciones4. El gen responsa-ble de los paragangliomas familiares fue designadocomo PGL1, y se ubica en la región cromosómica11q22-23. Baysal y cols, en el año 2000, identificaronque PGL1 corresponde al gen SDHD, que codifica lasubunidad pequeña del citocromo b (cybS) en la enzimasuccinato-ubiquinona óxido-reductasa (complejomitocondrial II), una proteína hem que tendría un rol enla percepción celular de oxígeno5. El modo de transmi-sión es autosómico dominante con impresióngenómica6, lo que explicaría el hecho de que la enferme-dad se expresa casi exclusivamente cuando el genmutado fue transmitido por el padre. Otros genesinvolucrados son PGL2 (11q13) y PGL3 (1q21). Tam-bién se han reportado, en paragangliomas esporádicos,deleciones cromosómicas en las regiones 11q22-23(PGL1) y 11q13 (PGL2), sugiriendo que las formasesporádicas y familiares comparten, al menos en parte,una patogénesis molecular común7. PGL1 (o SDHD)actuaría como un gen supresor de tumor, requiriéndosela inactivación de ambos alelos para la manifestación dela enfermedad. Siguiendo la hipótesis de dos golpes(característica de los genes supresores de tumores), sepuede explicar la mayor tasa de multicentricidad entumores hereditarios: es así como se ha reportado unaenfermedad multicéntrica (p. ej: tumores de cuerpocarotídeo bilaterales) en un 30-40% de losparagangliomas familiares, muy superior al 4-10% des-crito en paragangliomas esporádicos. Para algunosautores, todos los casos de paragangliomas multi-céntricos debieran considerarse de tipo hereditario (esdecir, con alguna predisposición genética), aún sinhistoria familiar positiva, dado lo inhabitual de estostumores4. Los paragangliomas familiares suelen presen-tarse a edades más tempranas (4ª década de vida), enrelación a la edad de diagnóstico de los paragangliomas

esporádicos (5ª-6ª década de vida)4,8. Actualmente seinvestigan métodos de tamizaje (screening) genético enpacientes con riesgo familiar de desarrollar para-gangliomas; por ejemplo, parientes fenotípicamentenormales de pacientes portadores de paragangliomasmulticéntricos9.

No existe claridad respecto de los criterioscelulares de malignidad en este tipo de tumores.Un elevado número de paragangliomas presentanmitosis atípicas, aumento del número de mitosis,pleomorfismo nuclear e invasión capsular. El crite-rio más aceptado para definir malignidad es através de la demostración de metástasis (regiona-les o a distancia) mediante una biopsia. Según estecriterio, se ha informado una incidencia de para-gangliomas malignos que fluctúa entre el 3% y el20%, dependiendo de su ubicación: 6% de tumo-res del cuerpo carotídeo, 5% de los yúgulo-timpánicos, 10-19% de los vagales y 3% de loslaríngeos1. Se ha reportado metástasis a distanciade paragangliomas cervicales en pulmón, hueso,mama, páncreas, tiroides, riñón e hígado.

Si bien todos los paragangliomas poseen grá-nulos neurosecretores, apenas un 1-3% de ellostienen actividad clínica detectable (secretores denoradrenalina). La presencia de cefalea, hiper-tensión paroxística y palpitaciones puede orientar ala presencia de un tumor funcional, en cuyo casose recomienda la medición de noradrenalina y susmetabolitos en orina de 24 horas como parte de laplanificación quirúrgica. En caso de confirmarse laactividad secretoria del paraganglioma, el pacientedeberá ser pretratado con alfa- y beta-bloqueadores (p. ej: labetalol) antes de ser someti-do a la resección quirúrgica del tumor10. Por otrolado, se ha descrito una capacidad quimiorre-ceptora (quimiodectoma) en algunos tipos de tu-mor del cuerpo carotídeo y aórtico1.

PACIENTES Y MÉTODOS

Entre los años 1998 y 2003, en el Departamento deOtorrinolaringología de Clínica Las Condes fueronevaluados 5 pacientes portadores de para-gangliomas de cabeza y cuello. De éstos, 2 fuerontumores de cuerpo carotídeo y 3 glomus yúgulo-

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Tabla 1. Clasificación según etapas de tumoresdel cuerpo carotídeo (Shamblin)

Tipo Descripción

I Tumor localizado, fácilmente resecableII Tumor adherente, rodea parcialmente

vasos carotídeosIII Tumor que rodea completamente las

carótidas

M.G.S. (portadora de tumor etapa III): masa cervi-cal izquierda de 6 meses de evolución, que selograba desplazar en sentido anteroposterior, perono en forma vertical (signo de Fontaine positivo11).En el caso de J.L.P. (paciente con tumor de cuerpocarotídeo etapa I), la sintomatología fue pocoprecisa y se limitaba a mareos. El estudio con eco-doppler carotídeo reveló una lesión a nivel debifurcación carotídea derecha, que la angiografíademostró ser altamente vascularizada. A la pacien-te M.G.S. se le solicitó un estudio imagenológicoconsistente en una TC cervical (Figura 3) yangiorresonancia (Figura 4).

Sólo en el caso de tumor de gran tamaño(etapa III), se realizó preoperatoriamente unaembolización de ramas de las arterias occipital,faríngea ascendente y maxilar, lográndose un 50%de disminución de la irrigación tumoral. Ambostumores fueron abordados mediante cervicotomíatransversa, exponiendo la región carotídea previodesplazamiento hacia posterior del músculoesternocleidomastoídeo y de la vena yugular inter-na. En la paciente J.L.P. se encontró un pequeñotumor de 1,5 cm de diámetro en la bifurcación de laarteria carótida, que se resecó con facilidad. En elcaso de la paciente M.G.S. había un voluminosotumor que rodeaba por completo la arteria carótidainterna, la cual se encontraba adelgazada, exten-diéndose por debajo de la mandíbula hacia la basedel cráneo. Se requirió de una cuidadosa disecciónen el plano sub-adventicio de las carótidas median-

Tabla 2. Clasificación según etapas de glomusyúgulo-timpánico (Fisch)

Tipo Descripción

A Tumor limitado a promontorioB Tumor confinado a oído medio, hipotím-

pano y mastoidesC Tumor que erosiona bulbo yugular y

foramen carotídeo; compromiso infrala-beríntico

D1 Invasión intracraneal <2 cmD2 Invasión intracraneal >2 cm


timpánicos. Todos estos pacientes fueron someti-dos a una evaluación clínica consistente enanamnesis y examen otorrinolaringológico comple-to, incluyendo evaluación de los pares craneanos.Se solicitó un estudio imagenológico que, depen-diendo del caso, podía incluir un eco-dopplercarotídeo, tomografía computarizada (TC), resonan-cia nuclear magnética (RNM) y angiorresonancia.Para la clasificación según etapas de los tumoresde cuerpo carotídeo se utilizó el sistema deShamblin (Tabla 1), mientras que los glomusyúgulo-timpánicos se clasificaron según los crite-rios de Fisch (Tabla 2). Todos los pacientes fuerontratados mediante una resección quirúrgica de sustumores, previa planificación de cada caso según laclínica y estudios radiológicos. Aquellos pacientescon paragangliomas de mayor volumen fueron so-metidos a una angiografía y embolización tumoralpreoperatoria. En el caso de un extenso glomusyugular D1 se requirió de un abordaje combinadoORL-neuroquirúrgico. Los pacientes se han mante-nido en estrecho seguimiento postoperatorio y concontrol imagenológico según la evolución clínica.

RESULTADOS

Tumores del cuerpo carotídeo

Se trataron 2 pacientes portadores de tumores delcuerpo carotídeo, etapas I y III de Shamblin (Tabla3). Ambas pacientes eran de sexo femenino, y unade ellas era de nacionalidad boliviana. La presenta-ción clínica fue la característica en la paciente

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te el uso de electro-coagulador bipolar. La resec-ción fue completa y en bloque en ambos casos(Figura 5).

La anatomía patológica confirmó el diagnósticode paraganglioma en ambas pacientes (apoyado porinmunohistoquímica en el caso de J.L.P.). No hubocomplicaciones perioperatorias en el paciente delparaganglioma etapa I, pero la paciente M.G.S. pre-sentó en el postoperatorio precoz una neuropraxiasimpática cervical (síndrome de Claude-Bernard-Horner), así como una paresia de pares craneanos IX,X y XII. La mayoría de estas neuropatías se resolvie-ron espontáneamente, pero la paciente evolucionócon disfonía (parálisis cordal izquierda en abducción)y disfagia persistentes. A los 8 meses después de lacirugía resectiva se realizó una inyección de grasa en

la cuerda vocal izquierda junto con una inyección detoxina botulínica en músculo cricofaríngeo, con buenresultado funcional. Ninguna de las pacientes hapresentado evidencias de recidiva de la enfermedaddurante el seguimiento.

Glomus yúgulo-timpánicos

En el período estudiado se trataron en nuestro Servi-cio 3 pacientes portadores de glomus (para-gangliomas) yúgulo-timpánicos. Todas eran de sexofemenino y afectaban el oído derecho; se presentaroncon diferentes etapas de la enfermedad: A, B y D1 deFisch (ver Tabla 3). En cuanto a la clínica, todas laspacientes refirieron haber presentado tinnitus pulsátilipsilateral, de larga evolución. Síntomas asociados

Tabla 3. Pacientes portadores de paragangliomas de cabeza y cuello evaluados en Clínica Las Condes(1998-2003)

Iniciales Sexo Edad Ubicación Clínica Etapa* Embolización Abordaje Complicaciones Recurrencia(años) preoperatoria

J.L.P. Fem 37 Tumor del Mareos I No Cervicotomía Ninguna Nocuerpo transversacarotídeoderecho

M.G.S. Fem 53 Tumor del Masa III Sí Cervicotomía Paresia Nocuerpo cervical transversa transitoriacarotídeo simpática, IX, Xizquierdo y XII; parálisis

CVI (se realizainyección de grasa)

M.V.J. Fem 43 Glomus Tinnitus A No Endoaural Perforación Notimpánico pulsátil, timpánicaderecho VPPB (se realiza

timpanoplastía)

T.V.C. Fem 54 Glomus Tinnitus B Sí Retro-auricular Anacusia OD, Notimpánico pulsátil vértigosderecho esporádicos

D.A.O. Fem 54 Glomus Tinnitus D1 Sí Infratemporal Fístula LCR Noyugular pulsátil, tipo A (se maneja conderecho parálisis drenaje espinal)

facial,otorragia

*Etapas de Shamblin (tumores de cuerpo carotídeo) o de Fisch (glomus yúgulo-timpánico).

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fueron el vértigo postural, en un caso, así como laparálisis facial ipsilateral y otorragia en la pacienteD.A.O., portadora de un glomus yugular D1. Laotomicroscopía reveló una masa roja retrotimpánica,de tamaño variable en los glomus timpánicos; en lapaciente T.V.C. (glomus timpánico etapa B), el tumordel oído medio producía un franco abombamiento dela membrana timpánica. Sólo se observaron coágulosen el conducto auditivo externo (CAE) de la pacienteportadora del glomus yugular. Se realizó un estudioaudiométrico en los tres pacientes, el que fue normalen el caso de M.V.J. (glomus timpánico A), mientrasque los casos más avanzados (B y D1) mostraron unahipoacusia conductiva moderada ipsilateral.

El estudio imagenológico consistió en una TC depeñasco en ambos casos de glomus timpánicos,revelando una masa con densidad de partes blandasimplantada en el promontorio y que ocupaba unaextensión variable del oído medio. En cambio, en lapaciente portadora del glomus yugular se realizóuna RNM (Figura 6) y una angio-resonancia, que

Figura 6. Glomus yugular, paciente D.A.O. Corte axial de RNMpreoperatoria. Se aprecia masa ovalada en foramen yugularderecho, que compromete el foramen estilo-mastoídeo. Existeuna invasión de la caja timpánica y de la fosa posterior.


Figura 3. Tumor del cuerpo carotídeo. TC cervical, corte axial depaciente M.G.S. Destaca gran masa sólida, hipercaptante de mediode contraste, en espacio parafaríngeo izquierdo. Tumor ocupa todala región carotídea y abomba la pared faríngea ipsilateral.

Figura 4. Tumor del cuerpo carotídeo. Angiorresonanciapreoperatoria de paciente M.G.S. Se aprecia masa tumoralhipervascularizada que separa las arterias carótidas interna yexterna (signo del cáliz).

Figura 5. Tumor del cuerpo carotídeo. Angiorresonanciapostoperatoria de paciente M.G.S. No hay evidencias detumor residual. El flujo sanguíneo se mantiene inalterado enarterias carótidas interna y externa.

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mostraron una masa ovalada en foramen yugularderecho, que comprometía el foramen estilo-mastoídeo, con invasión de la caja timpánica y fosaposterior. Se evidenció contacto con la arteriacarótida interna ipsilateral, sin disminuir su calibre.Se realizó un estudio de la irrigación tumoral me-diante angiografía preoperatoria en los dos casosmás avanzados (B y D1: Figura 7): se embolizó laarteria faríngea ascendente en ambas pacientes(Figura 8), además de las arterias occipital ypreauricular en el caso del glomus yugular.

En cuanto al manejo quirúrgico, ambos glomustimpánicos fueron resecados mediante abordajesotológicos convencionales: endoaural en el caso eta-pa A, y retroauricular en el caso etapa B. En esteúltimo se debió realizar, además, una mastoidec-tomía, con preservación de la pared posterior delCAE, para controlar una extensión tumoral hacia elantro mastoídeo. Ambos tumores fueron resecadosen bloque, coagulándose vaso tributario a nivel delpromontorio. En el caso del glomus yugular D1 seutilizó un abordaje infratemporal tipo A de Fisch: serealiza una incisión retroauricular-cervical, para luegodisecar y ligar la vena yugular interna. Se efectúa unamastoidectomía amplia con esqueletización completade seno sigmoídeo. Se constató la infiltración del

Figura 7. Glomus timpánico. Angiografía de paciente T.V.C.Se visualiza la arteria carótida externa derecha, destacandotumor vascular irrigado por la arteria faríngea ascendente.

Figura 8. Glomus timpánico. Angiografía post-embolizaciónde paciente T.V.C. La carótida externa derecha muestra unflujo conservado, pero ya no se aprecia el tumor vascular nisu arteria nutricia.

nervio facial por tumor. A continuación, se expone laduramadre del tegmen antral, y se fresa hipotímpanoy piso del CAE. Se diseca el bulbo de la yugular, y unavez que se liga el seno sigmoide, se procede a resecarel tumor del bulbo yugular en bloque. La cavidadtímpano-mastoídea se oblitera con músculo. A pesarde la embolización preoperatoria, se estimó unapérdida sanguínea de 1.500 cc. durante la cirugía.

La anatomía patológica confirmó el diagnósticode paraganglioma en los tres casos (Figuras 1 y 2).Las pacientes evolucionaron satisfactoriamente en elpostoperatorio, presentando complicaciones levescomo perforación timpánica, vértigo esporádico ehipoacusia severa ipsilateral. La perforacióntimpánica (M.V.J.) requirió de una timpanoplastíadiferida. La hipoacusia fue de tipo sensorio-neural(anacusia) en la paciente T.V.C., y fue de conducciónmáxima en el caso del glomus yugular D1. Esta últimapaciente (D.A.O.) presentó, además, una fístula delíquido cefalo-raquídeo (LCR) en la herida operatoria,que fue manejada en forma conservadora con undrenaje espinal. No hubo recuperación de la parálisisfacial derecha en el postoperatorio. En los controlessubsecuentes, las pacientes no han presentado evi-dencia de recurrencia de sus tumores (Figura 9).

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DISCUSIÓN

Los paragangliomas de nuestra serie tuvieron unapresentación clínica clásica: masa cervical en el casodel tumor de cuerpo carotídeo, y tinnitus pulsátil(sincrónico con el pulso) en el glomus yúgulo-timpánico. El diagnóstico diferencial del tumor delcuerpo carotídeo, cuando se presenta como una masacervical indolora, incluye: quiste branquial, tumoresneurogénicos, adenopatías metastásicas, linfomas,aneurismas y malformaciones arteriovenosas. En elcaso de paragangliomas carotídeos más avanzados,puede haber signos de compromiso de los parescraneanos IX, X, XI y XII, así como de la cadenasimpática cervical. En el caso de los paragangliomasyúgulo-timpánicos, el diagnóstico diferencial incluye aotros tumores de la base de cráneo lateral, comomeningiomas, schwannomas, neurofibromas, cordo-mas, carcinomas y colesteatomas primarios12. Esimportante resaltar que la otomicroscopía se encontra-ba alterada en los tres casos de glomus yúgulo-timpánicos presentados, hallazgo común a otrasseries13. Lo anterior refuerza la importancia de un

acucioso examen otorrinolaringológico en la evalua-ción de los pacientes que consultan por tinnituspulsátil. En estos casos se puede apreciar desde unapequeña masa roja retrotimpánica hasta situaciones enque el tumor abomba la membrana timpánica yempalidece a la pneumo-otoscopía (signo de Brown);incluso se han publicado casos de voluminosos tumo-res rojizos que protruyen por fuera del conductoauditivo externo14. Los pares craneanos bajos (IX, X,XI y XII) son los principalmente afectados en losglomus yugulares avanzados10, siendo menos fre-cuente la parálisis facial observada en la pacienteD.A.O. Todas las pacientes de nuestra serie son de sexofemenino, lo cual es concordante con la relaciónmujeres:hombres reportada de 3:1, en el caso deparagangliomas esporádicos. Esto podría explicarsepor una eventual mayor susceptibilidad de las mujeresa la hipoxia crónica4. En este mismo sentido cabedestacar el hecho que una de las dos pacientes tratadaspor un tumor de cuerpo carotídeo (J.L.P.) residiera enun país altiplánico, asociación descrita previamente enla literatura1.

El tratamiento de elección de los paragangliomasde cabeza y cuello es la resección quirúrgica comple-ta. Dado su comportamiento benigno en la mayoríade los casos, la extirpación de la lesión es untratamiento curativo y permite controlar la mayoría delos síntomas atribuibles a la lesión, salvo en el casode lesiones neurales irreversibles. Por otro lado, laresección tumoral permite prevenir complicacionesesperables por el crecimiento sostenido del tumor:infiltración de pares craneales y de grandes vasoscervicales, invasión intracraneana, hemorragia, etc.

Cuando un caso es considerado irresecable, obien la morbilidad esperable por la cirugía esinaceptable, se puede plantear un manejo medianteradioterapia. La radioterapia externa convencional,a dosis de 45 Gy en 25 fracciones, suele sersuficiente para controlar la mayoría de losparagangliomas. Si bien la radiación no es untratamiento curativo (el tumor permanece in situ),éste permanece estable y no progresa después dela terapia. La radiocirugía estereotáxica pareceofrecer tasas similares de control local, pero conuna menor incidencia de efectos adversos propiosde la radioterapia15,16. El tratamiento combinado,consistente en cirugía y radioterapia postope-


Figura 9. Glomus yugular, paciente D.A.O. Corte axial de RNMpostoperatoria. Se visualiza amplio defecto tímpano-mastoídeoderecho, el cual ha sido obliterado con músculo. No hayevidencias de tumor residual.

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ratoria, debiera reservarse para los raros casos deparagangliomas malignos.

El manejo quirúrgico de los paragangliomas escomplejo, requiriendo una cuidadosa planificaciónquirúrgica en base a estudios imagenológicos, asícomo un equipo entrenado en cirugía de cuello ybase de cráneo. Antes de la incorporación de la TCy RNM a la práctica clínica, la valoraciónpreoperatoria de estos pacientes se realizaba ex-clusivamente en base a la radiografía convencional(tumores del hueso temporal) y a la angiografía. LaTC permite estudiar la relación de los para-gangliomas cervicales con los tejidos blandos, asícomo detectar lesiones múltiples (Figura 3). Lahipervascularización de los tumores del cuerpocarotídeo se aprecia con mayor claridad al inyectarrápidamente el medio de contraste endovenoso(angiografía TC). En los glomus yúgulo-timpánicos, la TC de alta resolución es el examende mayor utilidad para valorar la extensión tumoralen el hueso temporal y en el agujero rasgadoposterior. La RNM es superior en la evaluación delos tejidos blandos, en estudiar el compromisovascular del tumor, y en distinguirlo de cambiosinflamatorios, edema y vasos sanguíneos cercanos(Figuras 6 y 9); es superior a la TC en la valoracióndel compromiso intracraneano. En la secuencia T1de la RNM, los paragangliomas se ven comomasas hipointensas bien definidas, mientras queen T2 se aprecian como tumores hiperintensos enforma heterogénea, con puntos oscuros y brillan-tes (imagen de «sal y pimienta»). Laangiorresonancia permite realizar un acabado es-tudio anatómico de la irrigación de losparagangliomas (Figuras 4 y 5). El estudioultrasonográfico con doppler tiene una funciónlimitada en paragangliomas, siendo de utilidadúnicamente en la valoración y seguimiento detumores del cuerpo carotídeo17. Losparagangliomas pueden ser también estudiadosmediante el uso de compuestos radiomarcados: alposeer un gran número de receptores desomatostatina tipo 2, se visualizan tras la inyec-ción de octreótido (péptido análogo de lasomatostatina). Esta evaluación cintigráfica, sibien no proporciona el detalle anatómico de la TC o

RNM, permite confirmar el diagnóstico de tumorneuroendocrino, detectar lesiones a distancia, dis-tinguir cambios postoperatorios de enfermedadresidual/recurrente y estudiar pacientes en riesgode presentar paragangliomas familiares18,19.

La angiografía ha sido desplazada en granmedida por los estudios imagenológicos noinvasivos, pero aún conserva un rol por su poten-cial terapéutico a través de la embolización. Laangiografía demuestra el suministro primarioarterial, la configuración vascular y la irrigacióncolateral del tumor (Figura 7). La mayoría de losparagangliomas de cabeza y cuello recibe riego deramas de la arteria faríngea ascendente; otrosaportes pueden provenir de ramas de la carótidainterna, maxilar interna, occipital, vertebral o ramacervical ascendente del tronco tirocervical. En tu-mores de cuerpo carotídeo, la angiografía muestrauna característica separación de la bifurcacióncarotídea («deformidad en cáliz»), con un desplaza-miento hacia anterior de la arteria carótida externa.En paragangliomas del hueso temporal, la irriga-ción suele estar dada por las arterias timpánicasanterior e inferior, meníngeas medias y accesoriasy arteria estilomastoídea18. La embolizaciónpreoperatoria de paragangliomas, descrita inicial-mente por Schick en 1980, ha sido propuesta pornumerosos autores20-22. Esta técnica permite dis-minuir la pérdida sanguínea intraoperatoria, reducirel tiempo quirúrgico y el riesgo operatorio20 (Figura8). Su mayor beneficio se aprecia en tumores degran volumen: tumores del cuerpo carotídeo de undiámetro superior a los 3 cm11,21, o bien glomusyugulares etapas C y D. En los glomus timpánicosA y B su beneficio es discutible. A pesar de la ayudaque proporciona la embolización de estos tumoresal cirujano, no se pueden desconocer las complica-ciones potenciales del procedimiento: accidentevascular encefálico (AVE) isquémico por reflujo delmaterial de embolización a la arteria carótida inter-na y neuropatías craneales. Algunos autores consi-deran estos riesgos como inaceptables, por lo queno recomiendan la embolización preoperatoria ruti-naria de los tumores de cuerpo carotídeo23. Laembolización produce una reacción inflamatoria enel tumor, que se manifiesta por dolor local y fiebre,

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y que puede dar lugar a necrosis y edema quedificulten la disección quirúrgica si ésta no serealiza el mismo día del procedimiento endovas-cular18.

La resección quirúrgica de los tumores de cuerpocarotídeo presenta más dificultades en las etapas másavanzadas (Shamblin III)23, siendo en algunos casosnecesario ligar la arteria carótida externa para facilitarla disección. Wang y cols reportaron una experienciade 25 años en la UCLA, consistente en 35 tumores decuerpo carotídeo resecados completamente, sinrecidivas en el período de seguimiento11. En el casode los glomus timpánicos (etapa A de Fish), laresección suele ser completa mediante abordajesotológicos convencionales, con mínima morbilidad yrecurrencia (5%)13. La resección de los glomusyugulares pequeños (limitados al bulbo de la yugular)se puede realizar mediante un abordaje combinadomastoídeo-cervical24; sin embargo, los glomusyúgulo-timpánicos de mayor tamaño requieren, parasu adecuado manejo, de un abordaje infratemporal(tipo A), descrito por Fisch en la década de los ‘7025.Según la extensión del tumor, en muchos casospuede ser necesario resecar el cóndilo mandibular, asícomo liberar el nervio facial del canal de Falopio ytransponerlo hacia anterior, lo cual no fue necesarioen la paciente D.A.O. Este abordaje lateral de la basedel cráneo permite resecar íntegramente los glomusyúgulo-timpánicos, con preservación de la función delos pares craneanos bajos en la mayoría de loscasos10,24,25.

Las complicaciones derivadas de la cirugía delos paragangliomas están determinadas por su ricairrigación y su estrecha relación a estructurasneurovasculares. En la cirugía de tumores del cuer-po carotídeo, se han descrito rupturas de los vasoscarotídeos que, según su tamaño, pueden repararseprimariamente o bien requerir una anastomosistérmino-terminal (con o sin injerto vascular)20. Lahemorragia intraoperatoria ha alcanzado los 4.500cc21 en casos sin embolización preoperatoria, y esfrecuente la necesidad de transfusiones en elpostoperatorio (aun en casos embolizados previa-mente). Se han reportado déficits neurológicospostoperatorios en un 41-46% de los pacientes,incluyendo paresias/parálisis de pares craneanos y

síndrome de Claude-Bernard Horner. La mayoría deestas neuropatías son temporales; sin embargo, losdefectos neurológicos ya establecidos en elpreoperatorio, por infiltración o compresión tumoralde los pares cranenos, suelen ser irreversibles11,23.Eventos trombo-embólicos han derivado en acci-dentes isquémicos transitorios (7%) e incluso mor-talidad (4%) en otras series23. Entre lascomplicaciones derivadas de la cirugía de glomustimpánicos figuran la perforación de la membranatimpánica y la estenosis del CAE13. La preservaciónde la audición depende del tamaño del tumor en eloído medio y de la radicalidad de la cirugía emplea-da. Los abordajes infratemporales para el manejo deparagangliomas yugulares pueden presentar com-plicaciones hemorrágicas, fístula de LCR, infeccio-nes de la cavidad operatoria (pudiendo derivar aosteomielitis del temporal), déficit de parescraneanos (transitorios o permanentes) e, incluso,trombosis de la arteria carótida interna10,25.

En resumen, los paragangliomas son tumoresbenignos altamente vascularizados, de baja inci-dencia en cabeza y cuello, que requieren de unacuidadosa evaluación por medio de un equipomultidisciplinario (otorrinolaringólogo, neuroci-rujano, radiólogo intervencionista), con el apoyode equipos imagenológicos modernos. Se debedefinir las estructuras anatómicas comprometidasy planificar el mejor abordaje quirúrgico para rese-car íntegramente estos tumores con la menormorbilidad. La radioterapia debe reservarse comoalternativa terapéutica en aquellos pacientes consi-derados inoperables.

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Dirección: Dr. Gonzalo Nazar M.Lo Fontecilla 441. Las Condes, Santiago

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Paragangliomas de cabeza y cuello