Parametri clinici della valutazione Parametri clinici della valutazione nutrizionalenutrizionale

Università degli Studi di PisaUniversità degli Studi di Pisa

Dipartimento di Medicina Dipartimento di Medicina InternaInterna

MALNUTRIZIONE

Fabbisogno Introduzione

proteico - proteico - energeticaenergetica

uno o più uno o più nutrientinutrienti

MALNUTRIZIONE PROTEICO - CALORICA

MARASMA

• Insufficiente apporto calorico

• Riduzione del grasso sottocutaneo e delle masse muscolari

Proteinemia normale

KWASHIORKOR

• Insufficiente apporto proteico

• Parametri antropometrici stabili, con severa deplezione proteica.

IpoalbuminemiaForme MisteForme Miste

Tentativi di definizione della malnutrizione

almeno 3 criteri positivi

• Peso corporeo < 10-15% del peso ideale

• P.C.R. < 0.8 g/Kg/p.c.

• Albuminemia < 33 g/L o < 30 g/L

• SGA categoria B o C

• Albuminemia < 30 g/L

• Perdita di Peso corporeo > 10 % in 6 mesi o > 7.5 % in 3 mesi o

> 5 % in 1 mese

contemporanea presenza dicontemporanea presenza di

Tentativi di definizione della malnutrizione

Obesità: Malnutrizione Calorica

• Abnorme composizione corporea• Limitazioni funzionali• Segni e sintomi • Fattore di rischio per patologie

cardiovascolari, metaboliche, osteoarticolari, infettive ...

Valutazione dello Stato di Nutrizione

PARAMETRI PARAMETRI BIOCHIMICIBIOCHIMICI ANAMNESI ANAMNESI

ANALISI della ANALISI della COMPOSIZIONE COMPOSIZIONE CORPOREACORPOREA

TEST di TEST di FUNZIONEFUNZIONE

ESAME ESAME OBIETTIVOOBIETTIVO

ANTROPOMETRIAANTROPOMETRIA

Test ideale per valutare lo stato nutrizionale

• Nessun metodo disponibile ha queste caratteristiche

• Un uso combinato di più metodi può consentire un valido giudizio nutrizionale

1) Alta Sensibilità 1) Alta Sensibilità 2) Alta 2) Alta Specificità Specificità 3) Scarsamente influenzabile da 3) Scarsamente influenzabile da fattori non nutrizionalifattori non nutrizionali4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile 4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile 5) Sicuro e non 5) Sicuro e non invasivo invasivo 6) Basso costo6) Basso costo

Nutrizione Metodi di indagine

NutrientiNutrientiAnamnesi Anamnesi dieteticadietetica

ComposizioneComposizione CorporeaCorporeaIndagini Indagini cliniche e cliniche e strumentalistrumentali

FunzioneFunzione

Test funzionaliTest funzionali

Nutrizione Metodi di indagine

NutrientiNutrientiAnamnesi Anamnesi dieteticadietetica

Anamnesi ed Esame obiettivo

• Diario alimentare qualità e quantità di nutrienti

distribuzione dei pasti

• SGA, Subjective Global AssessmentSGA, Subjective Global Assessment

• Scala delle attività secondo Scala delle attività secondo KARNOFSKYKARNOFSKY

Attenzione!!!Attenzione!!!il diario non deve protrarsi a lungo (non oltre le il diario non deve protrarsi a lungo (non oltre le due settimane) due settimane)

i pazienti hanno bisogno di un i pazienti hanno bisogno di un confronto-incontroconfronto-incontro,, di qualcuno che risponda alle loro domandedi qualcuno che risponda alle loro domande

• valutare apporto calorico e di nutrientivalutare apporto calorico e di nutrienti

• valutare errori alimentarivalutare errori alimentari

Diario…o intervista?Diario…o intervista?

Diario (5-7 giorni) è molto più affidabile perDiario (5-7 giorni) è molto più affidabile per

inoltre…inoltre…• dà lo spunto per dà lo spunto per avviare un dialogoavviare un dialogo• è un ottimo strumentoè un ottimo strumento di self-monitoring per il di self-monitoring per il pazientepaziente

Anamnesi ed Esame obiettivo

• Diario alimentare qualità e quantità di nutrienti

distribuzione dei pasti

• SGA, Subjective Global AssessmentSGA, Subjective Global Assessment

• Scala delle attività secondo Scala delle attività secondo KARNOFSKYKARNOFSKY

Scheda Subjective Global Assessment (SGA)Nome del paziente: N° Identificazione: Data:

Parte I: Anamnesi Punteggio

1. Variazioni di peso A B C

A. Variazione complessiva negli ultimi 6 mesi: kg

B. Variazione percentuale : � aumento-calo < 5 %

� calo 5-10 %

� calo > 10 %

C. Variazione nelle u ltime 2 settimane: � aumento

� nessuna variazione

� calo

2. Apporto alimentare

A. Variazione complessiva: � si

� no

B. Durata: settimane

C. Tipo di variazione: � d ieta solida subottimale � dieta totalmente liquida

� liquidi ipocalorici � inanizione

3. S intomi gastrointestinali (persistenti per > 2 se ttimane)

� nessuno � nausea � vomito � diarrea � anoressia

4. Deficit motorio (connesso allo stato nutrizionale ) A B C

A. Deficit complessivo: � nessuno

� moderato

� grave

B. Variazione nelle ultime 2 sett imane : � miglioramento

� nessuna variazione

� peggioramento

Parte II: Esame fisico Normale L ieve Moderata Grave

5. Segni d i : Riduzione dell‘adipe sottocutaneo

Atrofia muscolare

Edema

Ascite (solo in pazienti HD)

Parte III: Valutatione SGA (contrassegnare una sola casella)

A.� Score 0: adeguato stato nutrizionale B.� Score 1: Lieve-moderata malnztriz ione C. � Score 2 Grave

malnutr izione

Punteggio

Punteggio SGA

A: in grado di svolgere lenormali attività e di lavorareNessuna cura particolare è

necessaria al pazientePERCENTUALE 100

Normale nessuna evidenzadi malattia

PERCENTUALE 90Segni e/o sintomi minori di

malattia

PERCENTUALE 80Segni e/o sintomi di malattia; normale attività con sforzo

B: inabile al lavoro. Ingrado di vivere a casa. Uncerto grado di assistenza è

necessario

PERCENTUALE 70

In grado di accudirsi,incapace di svolgere unanormale attività o lavori

attivi

PERCENTUALE 60Necessaria assistenza

occasionalePERCENTUALE 50 Necessaria assistenza e cure

C: inabile a gestirsi. Lamalattia può avere un

decorso rapidoPERCENTUALE 40

Disabile , necessita di cure eassistenza

PERCENTUALE 20 Ospedalizzazione necessariaPERCENTUALE 10 Quadro clinico irreversibile

Scala delle attività secondo Karnofsky

Indagine di screening Programma di prevenzione

Correzione dietetica mirata

Diario alimentare,intervista dieteticaesame obiettivo

Ricerca di abitudini alimentari errate rischio di malnutrizione

PazientePaziente

Aderenza alle Aderenza alle prescrizioniprescrizioni

Motivazione Motivazione

MedicoMedico

Valutazione dello Valutazione dello stato nutrizionalestato nutrizionale

TerapiaTerapia

NutrizionistaNutrizionista

Analisi dieteticaAnalisi dieteticaIntervento Intervento dieteticodietetico

Nutrizione Metodi di indagine

NutrientiNutrientiAnamnesi Anamnesi dieteticadietetica

ComposizioneComposizione CorporeaCorporeaIndagini Indagini cliniche e cliniche e strumentalistrumentali

Misurazioni antropometriche

• PESO, ALTEZZA BODY MASS INDEX

peso (Kg)/altezza (m)2

• SPESSORE DELLE PLICHE CUTANEE (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, sovrailiaca)

Massa grassa • CIRCONFERENZA DEL

BRACCIO NON DOMINANTE

CIRCONFERENZA MUSCOLARE del BRACCIO CMB = CB – (PT x )

AREA MUSCOLARE del BRACCIO Am = [C - ( x TST ) ]2 / 4

• VANTAGGI Semplicità (training minimo) Non invasività Basso costo Facilità di esecuzione Disponibilità immediata dei risultati

Ripetibilità

• LIMITI Scarsa riproducibilità Ridotta accuratezza

ALBUMINA P.M 66.460 D emivita 18-21 gg Indice di proteine viscerali.

Indice negativo di fase acutaTRANSFERRINA P.M. 79.550 D emivita 8-9 gg

Metabolismo del ferro. Indice negativo di fase acuta

PREALBUMINA P.M. 54.980 D emivita 2-3 gg Indice di bilancio N e calorico. Catabolismo renaleR.B.P. P.M. 20.960 D emivita 12 ore Catabolismo renaleIGF-1 (Somatomedina C) P.M. 7.400 D emivita 2-6

ore Indice di apporto di proteine. Catabolismo renaleFIBRONECTINA P.M. 440.000 D emivita 4-24 ore

SieroSiero

Parametri biochimiciParametri biochimici

• Urea 24 ore UUN = Urea (g) / 2.14 N output : UUN + NUN N output : Urea / 2.14 + 0.031*p.c (Kg) P.C.R. (g): N output * 6.25 = apporto proteico

• Creatinina 24 ore massa muscolare • 3-Metil-Istidina massa muscolare

UrineUrine

Parametri biochimiciParametri biochimici

uun = urinary ureic nitrogen

nun = not urinary nitrogen

• Potassio corporeo totale [40K]

• Dual Electron X-ray Assessment (DEXA) • Attivazione neutronica in vivo • TAC , RMN

• Bioimpedenziometria (BIA)

Analisi della composizione Analisi della composizione corporeacorporea

Impedenziometria (BIA)applicazione di microcorrente (frequenza 50 kHz) a quattro elettrodi di superficie

resistenza (R), funzione del contenuto idro-elettrolitico

reattanza (Xc), funzione delle strutture cito-tessutali R e Xc sono le due componenti del vettore impedenza

analisi vettoriale analisi vettoriale valutazione semi-valutazione semi-quantitativa dello stato di idratazione e della quantitativa dello stato di idratazione e della quantità di massa cellulare metabolicamente quantità di massa cellulare metabolicamente attiva, e loro variazione nel tempoattiva, e loro variazione nel tempo

BIAVECTORBIAVECTOR®®

Resistenza / AltezzaResistenza / Altezzaohm / mohm / m

5050

6060

4040

2020

3030

1010

00 00 100100 200200 300300 400400 500500 600600

R

eatt

anza

/ A

ltez

zaR

eatt

anza

/ A

ltez

zaoh

m /

moh

m /

m

95°95°

75°75°

50°50°

IdratazioneIdratazione

Massa eMassa e

StrutturaStruttura ++

++

__

__

Calorimetria

metabolismo basale

quoziente respiratorio (QR)

Calorimetria indiretta

apparecchio di Benedict-Roth apparecchio di Atwater-Rosa-Benedict

Calorimetria diretta

Nutrizione Metodi di indagine

NutrientiNutrientiAnamnesiAnamnesi dieteticadietetica

ComposizioneComposizione CorporeaCorporeaIndagini Indagini cliniche e cliniche e strumentalistrumentali

FunzioneFunzione

Test funzionaliTest funzionali

•ImmunologiciImmunologici

Test di ipersensibilità cutanea Test di ipersensibilità cutanea ritardataritardata

•MuscolariMuscolari

Test da sforzo su cicloergometro, hand grip, etc. Elettrostimolazione

Test funzionaliTest funzionali

Valutazione nutrizionaleconclusioni

• nessun test e/o metodica esaminata rappresenta un indicatore specifico dello stato di nutrizione

• l’andamento nel tempo di alcuni

parametri selezionati può costituire un elemento di maggiore utilità diagnostica