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PARAPLEGIE & TETRAPLEGIE Pr Ag. BENLEBNA F.

Cours d’enseignement pour les résidents en 3ème Année Médecine physique et réadaptation. Volume horaire : 04 Heurs.

Maître de Conférences A en Médecine Physique et de Réadaptation Etablissement Hospitalo-universitaires EHU Oran

fbenlebna@yahoo.fr

Objectif pédagogique :

— Définir la paraplégie, les étiologies.

— Décrire les différents bilans en Médecine Physique et Réadaptation (des déficiences, incapacités et du handicap secondaires à une paraplégie).

— Décrire l’évolution et les complications

— Indiquer les modalités de la prise en charge en Médecine Physique et de Réadaptation.

Le plan du cours

I. Introduction & intérêt de la question

II. Rappel anatomophysiologique

III. Etiologies

IV. Rappel anatomopathologique et physiopathologique

V. La sémiologie des syndromes médullaires et de la queue de cheval

VI. Bilan initial (en urgence) et sa conduite à tenir (CAT)

VII. Bilan en vue d’une prise en charge en rééducation

VIII. Conduite à tenir en service de Médecine Physique et de Réadaptation

IX. Formes cliniques

X. Aléas de la rééducation

XI. Phase de réinsertion socioprofessionnelle

XII. Conclusion

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INTRODUCTION & INTERET DE LA QUESTION On entend par « Paraplégie » la paralysie partielle ou totale des deux membres inférieurs avec ou

sans atteinte du tronc, quels que soient la cause (traumatique ou médicale), et le siège de la lésion.

Néanmoins, l’usage réserve souvent le terme de paraplégie aux seules atteintes consécutives à une

lésion médullaire.

Les tétraplégies sont souvent comprises dans le terme générique de paraplégie 5

Le terme de paraplégie est aussi utilisé dans le cadre des lésions de la queue de cheval et du cône

terminal, et non lors d'atteintes du plexus lombo-sacré ou traumatismes des nerfs périphériques en

dehors du canal rachidien5.

La tétraplégie est la paralysie partielle ou totale des quatre membres et du tronc.

La paraplégie s’accompagne souvent de troubles sensitifs, vésicosphinctériens, et sexuels

Elle est définie par :

1. Niveau vertébral (osseux) : niveau de l’atteinte osseuse

2. Niveau neurologique moteur et sensitif: correspondant au 1ier métamère atteint selon les

francophone, et le dernier métamère sain selon les anglo-saxonnes.

3. Caractère complet / incomplet : complet (au dessous d’un certain niveau tous les muscles sont cotés

à 0), incomplet (au dessous d’un certain niveau les muscles sont déficitaires).

4. Caractère flasque / spastique : en fonction stade évolutif et l’état de la moelle épinière :

— Après un traumatisme médullaire la moelle épinière passe par phase choc spinal, ou flaccidité par

cédiration médullaire.

— 6-12 semaines (jusqu’au 3 mois), s’il y a pas myelomalacie (nécrose médullaire) : réapparition d’une

activité automatique de la moelle épinière en sous lésionnel (automatisme médullaire) définissant le

passage à la phase spastique.

C’est une pathologie fréquente en nette augmentation, surtout la post-traumatique (90%), touchant le

sujet jeune (>60% 20- 30 ans) en plein activité, constituant un vrai problème santé.

Dans notre société, plusieurs problèmes sont remarqués face à cette pathologie par manque de la

politique réadaptation :

— Manque de lits hospitaliers.

— Manque adaptation aux conditions socio-économiques

— Manque d’aide à la réinsertion social et professionnelle.

La rééducation de la paraplégie (traumatique) commence dès les premières heures qui suivent

l’accident. Elle n’est pratiquement jamais terminée. Elle s’adresse surtout aux deux premières phases.

RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE

La moelle épinière est un prolongement de l’encéphale, c’est une partie du système nerveux centrale

siégeant au niveau du canal rachidien. Est une structure cylindrique qui s’étend du trou occipital à la

vertèbre L1ou L2 (en cône terminal), de 43 à 45cm de long, et de 1cm de diamètre.

Elle présente 2 renflements :

— Cervical (C3- D2), donnant des racines formants le plexus brachial

— Lombaire (D9-L2) donnant le plexus lombaire et lombo-sacré

Se continue par un filum terminal (sac dural) de 25cm de longueur, qui se termine au niveau du coccyx,

occupé par des racines tassées les unes sur les autres formant la queue de cheval.

Entourée de 3 feuillets de l’extérieur à l’intérieur:

— la dure mère entourée par l’espace épidural qui le sépare du canal rachidien.

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— L’arachnoïde adossée à la dure mère et entourant l’espace sous arachnoïdien où circule le

liquide céphlo-spinal (LCR).

— La pie mère accolée sur le cordon médullaire. Elle est nourricière où chemine les artères et les

veines spinales

La moelle épinière est protégée par le canal rachidien, avec zone fragile (la charnière dorsolombaire :

D12-L1) du fait :

— Absence cotes à ce niveau.

— Changement de courbure physiologique (cyphose dorsale et lordose lombaire).

— Passage d’une zone rigide (dorsale) à une zone plus souple (lombaire), expliquant la fréquence

d’atteinte traumatique à ce niveau.

Les racines émergées des troncs des conjugaisons sont horizontales au niveau thoracique et vertical au

niveau lombaire. La moelle est constituée de 31 segments (8 cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5

sacrés, 1 coccygien) donnant naissance à 31 paires de racines. La croissance différentielle entre la

moelle et le rachis pendant la vie embryonnaire et les premières années de la vie est à l'origine d'un

décalage entre le niveau vertébral et le niveau métamérique et d'une obliquité progressive des racines.

Le décalage du niveau vertébral par rapport au niveau métamérique est :

— D'un niveau au niveau du rachis cervical inférieur, (+1)

— De deux au niveau thoracique supérieur, (+2)

— Et de trois à quatre au niveau thoracique inférieur, (+3 ou+4)

— L'interligne L1-L2 étant en regard du cône terminal (derniers métamères sacrés). L'approche

diagnostique doit tenir compte de ce décalage, une lésion vertébrale de niveau T11 sera à

l'origine d'une atteinte médullaire de niveau métamérique L2-L3.

La vascularisation artérielle de la moelle spinale est organisée autour de 2 systèmes ( ref :

www.edimark.fr) : un système vertical et un système horizontal, issus tous deux des branches de l’arc

aortique (1) et des artères segmentaires (2) thoraciques et lombales de l’aorte voir l’image2.

o Axes artériels verticaux

Le système vertical est formé par l’axe spinal ventral, médian (3), et les 2 axes spinaux dorsaux,

postéro-latéraux (4) voir l’image2.

L’axe artériel ventral (3) est un axe médian situé en regard du sillon ventral médian.

Au niveau cervical, il est constitué par l’artère spinale ventrale, branche des artères vertébrales (5). Les

axes spinaux dorsaux sont constitués, au niveau cervical, par les artères spinales postérieures, branches

des artères vertébrales ou cérébelleuses inférieures.

Au niveau thoracique, les axes verticaux sont discontinus, ce qui explique la relative pauvreté de la

vascularisation de la moelle thoracique, zone sensible aux modifications hémodynamiques voir

l’image2.

o Artères horizontales

Le système horizontal est formé par les artères radiculo-spinales issues des artères segmentaires de

l’aorte qui alimentent les axes verticaux. Ces axes forment un plexus artériel péri-spinal plus dense

dans la partie ventrale.

La segmentation artérielle est bien respectée au niveau thoracique, avec des artères radiculo-spinales

(8) issues de la branche dorsale des artères intercostales. Les artères radiculo-spinales pénètrent la

gaine dure-mérienne pour suivre le nerf spinal et se diviser en artères radiculo-spinales ventrales et

dorsales.

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Initialement, il existe 31 paires d’artères segmentaires correspondant aux 31 segments de la moelle

spinale. Au cours du développement, les modifications font persister à l’état définitif seulement 6 à 8

artères radiculo-spinales ventrales et une quinzaine d’artères radiculo-spinales dorsales.

La vascularisation artérielle présente des particularités au niveau cervical, où les artères radiculo-

spinales (7) sont issues des branches de l’artère subclavière. Au niveau lombal, le système horizontal est

organisé autour de la grande artère radiculo-spinale d’Adamkiewicz (9) voir l’image2.

o Vascularisation artérielle de la moelle spinale lombale

Le renflement lombal et la moelle spinale sacrale sont assez richement vascularisés.

Une artère majeure est à l’origine de cette vascularisation. Il s’agit de la grande artère radiculo-

spinale décrite par Adamkiewicz (9). Elle naît, d’une manière variable, d’une artère intercostale ou

lombale qui rentre avec le nerf spinal entre les niveaux D9 et L2. La naissance se fait de manière

préférentielle du côté gauche. Les artères lombales donnent également des branches radiculo-spinales

postérieures alimentant l’axe spinal postérieur.

Les 3 axes, spinal ventral et spinaux postéro-latéraux, forment des anastomoses dans leurs parties

inférieures composant la corbeille vasculaire du cône terminal (6).Voir l’image2.

Le système nerveux végétatif

La moelle végétative située dans la zone péri-épendymaire directe (pars intermedia) s’étend sans

discontinuité de C1 au cône terminal, en étroite liaison avec les cornes antérieur et postérieur. Elle émet

une expansion latérale, appelée tractus intermédiolatéralis (de C8 à L2) et qui referme les corps

cellulaires des fibres pré-ganglionnaires des centres sympathiques médullaires :

— De C8 à D2 : centre cranio-facial avec le centre cilio-spinal de Budge et le centre accélérateur

cardiaque.

— De D3 à D5 : le centre pulmonaire.

— De D6 à L2 : centre des splanchniques abdominaux et pelviens.

— De S3 à S5 : centre vésico-génitaux.

Le parasympathique n’est individualisé qu’au niveau du cône terminal dans la corne antérieur des

segments S1 à S3, réalisant le centre pelvien.

Image 1 : Anatomie de la moelle épinière

Image 2 : Vascularisation de la moelle épinière Réf : vascularisation de la moelle épinière, https://www.edimark.fr

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ETIOLOGIES

LES DIFFERENTES TOPOGRAPHIES: On peut distinguer des paraplégies d'origine médullaire ou d'origine cérébrale. Pour certains auteurs, la paraplégie est nécessairement centrale et médullaire ce qui exclu les rares cas de paraplégies cérébrales. A/ LES PARAPLEGIES D'ORIGINE CEREBRALE: Elles sont rares et à la limite de la définition. Principalement d'origine ischémique, elle touche certaines régions spécifiques comme les lobules para-centraux. Dans tous les cas, le tableau est partiel car cette paraplégie est précédée d'une atteinte motrice unilatérale dans un contexte d'altération de la conscience. Cette pathologie ne prête guère à confusion avec une atteinte médullaire. B/ LES PARAPLEGIES D'ORIGINE MEDULLAIRE: C'est la forme habituelle qui peut revêtir plusieurs aspects:

1. Causes traumatiques (70-90%)

50% des causes traumatiques touchent la charnière dorsolombaire favorisé par rétrécissement canal

rachidien et déficit de vascularisation.

— Accident circulation, accident voie public (80%)

— Accident balistique, plaie par arme blanche.

— Accident travail : chute accidentelle 7%

— Accident sportif : plongeon, trampoline

— Tentative de suicide.

— Causes rares : manipulation vertébrale (sujet âgé)

2. Causes non traumatiques (10%)

Le tableau est celui d'une compression médullaire lente avec:

— Déficit moteur: discret au début à type de paraparésie ou par des troubles sphinctériens isolés.

— Syndrome lésionnel: qui se manifeste par un syndrome neurogène périphérique par atteinte

radiculaire (des racines).

— Syndrome sous lésionnel: qui est centrale (essentiellement pyramidal). Se manifeste par un

tableau de paraplégie spastique.

— Syndrome rachidien: avec raideur rachidienne et douleur fréquente rachidienne.

1. Infectieuse : mal de pott, myélite infectieuse, abcès, kyste hydatique, parasitose, gomme syphilitique

2. Vasculaires : angiome médullaire et vertébral, hémorragie méningée, embolie et accident de

décompression.

3. Tumorales : bénigne (gliome, neurinome, épendymome) ; maligne (hodgkin, myélome multiple,

métastase)

4. Iatrogène : chirurgicale, radiothérapie, rachi anesthésie, myélographie.

5. Les paraplégies par myélopathies: ce sont essentiellement la SEP, la SLA, les scléroses combinées et

même les dégénérescences spino-cérébelleuses (maladie de Friedrich).

Pour toutes ces myélopathies, il existe des particularités mais, globalement, certains éléments

orientent vers une myélopathie:

— Absence de syndrome lésionnel.

— Absence de syndrome rachidien.

— Absence de douleur. :

6. Autres : Malformation vertébrale (scoliose, Spina), Myélopathie cervicoarthrosique, et la Maladie

de Paget.

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RAPPEL ANATOMOPATHOLOGIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIQUE

ANATOMOPATHOLOGIE

Les traumatismes vertébro-médullaires peuvent associer à des degrés divers des lésions rachidiennes et

neurologiques. Ces dernières sont présentes dans 15 à 30% des traumatismes du rachis (la fréquence

des traumatismes médullaires est estimée entre 2 et 8/ 100000 habitants/an).

LES LESIONS RACHIDIENNES : peuvent être ligamentaires, avec au maximum rupture complète

correspondant à une entorse grave et exposant au risque de luxation articulaire. Ces lésions sont

fréquemment associées à des lésions discales en regard. Les lésions peuvent être osseuses : fracture

parcellaire (pouvant toucher tous les éléments vertébraux), fracture du corps vertébral (tassement ou

fracture comminutive). Les dislocations vertébrales associent potentiellement toutes les lésions

précédentes.

Notion d’instabilité : le caractère stable ou non des lésions vertébrales conditionne le risque

d’aggravation neurologique différée, le pronostic neurologique et le traitement.

LES LESIONS NEUROLOGIQUES : peuvent concerner la moelle épinière, les racines nerveuses et les

méninges. Elles dépendent de la force de l’impact initial et de la durée par rapport à l’importance de

la compression. Elles résultent d’un phénomène mécanique et ischémique (retardé). On distingue au

niveau médullaire (gravité croissante) :

— La commotion : purement fonctionnelle et réversible, qui correspond à un état transitoire de

dépression des fonctions médullaires sans lésion anatomique visible. L’aspect anatomique de la

moelle est normal, mais il existe des altérations histologiques modérées. La gravité du déficit

initial peut aller jusqu’à la paralysie complète, mais il existe un pourcentage non négligeable

de récupération fonctionnelle.

— La contusion : lésions microscopiques sans altération de la morphologie globale de la moelle, la

récupération fonctionnelle variable est possible. Il s’agit d’une lésion médullaire définitive mais

incomplète, avec pour conséquences anatomiques un œdème et des ecchymoses sur la surface

de la moelle. La récupération est beaucoup plus rare et aléatoire.

— La lacération ou attrition, pouvant aller jusqu’à la section médullaire complète, il s’agit d’une

altération macroscopique de la moelle épinière.

En péri-médullaire : lésion hémorragique, l’apparition d’un kyste arachnoïdien, qui forme un véritable

méningocèl intrarachidien.

PHYSIOPATHOLOGIE

En dehors de section complète transfixiante, la lésion élémentaire est d’ordre inflammatoire réactionnel.

Compression médullaire par un hématome avec l’apparition d’un œdème cytotoxique entrainant une

ischémie, cette dernière est aggravée par le problème de recalibrage du canal rachidien, d’où l’intérêt

de la réduction chirurgicale (phase initiale).

L’activation des canaux calciques entraînent des phénomènes biochimiques autodestructifs avec la

libération des médiateurs chimiques (Inhibiteur de l’acide glutamique, et de l’acide calcique).

02 thérapeutiques sont immédiatement utilisées pour lutter contre ces différents mécanismes :

— Corticoïdes en boulus

— Inhibiteurs calciques

Après une section de la moelle épinière : l’évolution des lésions se fera en 02 phases :

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Phase initiale : phase de choc spinal, correspondant à une sidération médullaire, se traduit par

(paraplégie flasque aréflexique avec une anesthésie complète à tous les modes, des troubles

vésicosphinctériens type rétention urinaire et atonie anale).

Phase secondaire : phase de retour à l’automatisme médullaire, elle implique l’intégrité de la moelle

épinière en aval de la section.

La réponse de l’automatisme s’installe progressivement dans les délais variables allant de 06 à 12

semaines, se traduit par (paraplégie spastique (hypertonie élastique), hyper réflectivité tendineuse

avec Babinski bilatéral et vessie automatique de type centrale).

Si écrasement de segment médullaire sous lésionnel ou atteinte de l’artère d’ADAMKIEWICZ la

paraplégie reste flasque avec des troubles vésicosphinctériens de caractère périphérique (on parle de

myelomalacie médullaire).

LA SEMIOLOGIE DES SYNDROMES MEDULLAIRES ET DE LA QUEUE DE CHEVAL

Selon le siège de la lésion anatomique on décrit différents syndromes :

A. Le syndrome de la section de la moelle complète : D'identification facile,

Généralement sont en post traumatique : ils évoluent en deux temps:

1. Dans un premier temps, dit de choc spinal,

Il s’agit d'une paraplégie ou d'une tétraplégie flasque, avec anesthésie totale au-dessous de la lésion,

et rétention des urines et des selles.

2. Dans un second temps, dit d'automatisme médullaire :

Les réflexes ostéotentineux réapparaissent, et une hypertonie pyramidale (spasticité) s'installe.

Les réflexes de défense définissent l'automatisme médullaire ; le signe de Babinski en est le premier

élément, à un degré de plus, c'est le réflexe du triple retrait, très caractéristique d'une lésion médullaire

(un pincement du cou-de-pied, parfois seulement un simple attouchement, déclenche une triple flexion

du pied sur la jambe (dorsiflexion), de la jambe sur la cuisse, de la cuisse sur le bassin).

Des mictions réflexes peuvent être obtenues par percussion du pubis. Le syndrome cordonnal postérieur.

B. Les syndromes médullaires partiels :

1. Les symptômes les révélant sont nombreux :

Il peut s'agir : d'une douleur radiculaire ou rachidienne croissante de paresthésies ou d'impressions

bizarres (« gros genou », « circulation d'eau froide », « peau cartonnée ») d'un membre ou d'un

segment de membre (impressions cordonales).

- Douleurs cordonales (brûlures) parfois pseudo-radiculaires

- D'un signe de Lhermitte : paresthésies ou décharges électriques des membres supérieurs ou du rachis

survenant électivement lors de l'antéflexion du cou et très évocatrices d'une lésion de la moelle cervicale

- De dérobement d'un membre inférieur, d'entorses à répétition

- De claudication intermittente de la moelle, caractérisée par un déficit moteur non douloureux

n'apparaissant qu'après un certain temps de marche et disparaissant au repos.

2. Le syndrome de compression médullaire est défini par trois éléments (+++)

a) Le syndrome rachidien : douleur radiculaire ou rachidienne croissante de paresthésies

b) Le syndrome lésionnel désigne le siège de la lésion. Il peut s'agir : d'un syndrome radiculaire,

intercostal ou cervico-brachial d'un syndrome rachidien (douleur localisée, tenace et croissance,

facilement déclenchée par la percussion)

c) Le syndrome sous-lésionnel traduit la souffrance des cordons médullaires, en dessous de la lésion. Il

comprend, isolément ou en associations variées, un syndrome pyramidal (réflexes tendineux diffusés,

clonus du pied, signe de Babinski), un syndrome cordonal postérieur (déficit proprioceptif), un syndrome

spino-thalamique (déficit thermo-algésique avec parfois distorsion, retard et diffusion du stimulus). La

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limite supérieure des troubles sensitifs définit un niveau sensitif, très caractéristique, mais ne constituant

pas nécessairement un niveau lésionnel (+++)

3. Quatre autres syndromes sont typiquement médullaires :

▪ Le syndrome de Brown-Séquard, ou syndrome de l’hémi-moelle : Il comprend :

Du côté de la lésion : un syndrome pyramidal et un syndrome cordonnal postérieur ;

Du côté controlatéral : un syndrome spino-thalamique.

▪ Le syndrome centromédullaire, syndrome syringomyélique : témoigne d'une lésion au centre de

la moelle. Il est caractérisé par un déficit sensitif dissocié (car purement thermo-algique) et

suspendu à quelques métamères. Un syndrome neurogène périphérique peut s'y associer (par

extension de lésion vers la substance grise médullaire) de même qu'un syndrome sous-lésionnel

et parfois un syndrome bulbaire (quand le processus pathologique s'étend vers le bulbe)

▪ Le syndrome de sclérose combinée médullaire (neuro-anémique) associe un syndrome pyramidal

et un syndrome cordonnal postérieur.

▪ Le syndrome du cône terminal (moelle sacrée) : Schématiquement, c'est l'association d'un

syndrome de la queue de cheval et d'un syndrome pyramidal (moelle sacré : Babinski et/ou

reflexes vésicosphinctériens présents).

4. Syndrome de la queue de cheval,

Une compression de la queue de cheval (traumatique ou tumorale le plus souvent) entraine une

paraplégie flasque avec amyotrophie et des troubles sensitifs caractérisés par l’anesthésie en selle et

de fréquentes douleur des membres inférieurs. Un tel tableau est parfois indissociable d’une atteinte

bas située de la moelle épinière avec destruction du cône terminal (ramollissement complet), elle-même

le plus souvent associée à une atteinte de la queue de cheval. La distinction serait pourtant utile

puisque le pronostic d’une compression radiculaire de la queue de cheval est meilleur que celui d’une

compression de la moelle épinière.

5. Parfois, la souffrance médullaire n'intéresse qu'une seule des structures de la moelle ou juxta-

médullaires. Ces « syndromes médullaires très partiels » peuvent être représentés par :

▪ Un syndrome neurogène périphérique moteur pur (atteinte de la corne antérieure de la moelle)

l'association d'un syndrome neurogène périphérique moteur pur et d'un syndrome pyramidal

définit le syndrome de sclérose latérale amyotrophique (SLA).

▪ Un syndrome cordonnal postérieur pur, ou radiculo-cordonal postérieur (syndrome tabétique

avec aréflexie tendineuse).

BILAN INITIAL (en urgence) et sa conduite à tenir (CAT)

SUR LIEU DE L’ACCIDENT :

- Respect strict et rigoureux des conditions de ramassage, soulèvement en monobloc avec 4 à 5 personnes, à l’aide d’un matelas en coquille - Respect des conditions de transport par une ambulance médicalisée - Préciser le mécanisme du traumatisme vertébro-médullaire.

- Rechercher l’existence signes neurologiques : classification de FRANKEL (à un intérêt diagnostic, pronostic et thérapeutique).

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Evaluation fonctionnelle (ECHELLE DE FRANKEL MODIFIEE) (www.cofmer.fr)

ARRIVEE A L’HOPITAL : - Examen neurologique complet, rapide, et précis

- Utiliser classification (FRÄNKEL, ASIA), permet :

— Localiser niveau lésionnel

— Orienter bilan radiologique

— Suivie l’évolution des lésions neurologique

- Intérêt d’une IRM médullaire : est un examen de choix

— Visualiser directement la moelle épinière

— Information anatomique pour le pronostic

— Orientation thérapeutique

- Rechercher des lésions associées menaçant le pronostic vital :

— Traumatisme de la cage thoracique

— Traumatisme crânien

— Lésion viscérale

— Autre lésion osseuse TRAITEMENT : Selon type de lésion et le niveau de la fracture, on peut proposer soit :

o TRT ORTHOPEDIQUE : Contention par plâtre de Bohler, traction et immobilisation par corset pendant 03 mois

o TRT CHIRURGICAL :

— Traitement de choix

— Réduit la compression médullaire

— Réalise ostéosynthèse solide, stable

Plusieurs techniques sont utilisées:

— PLAQUE DE ROY CAMILLE (plus utilisée D12-L1), il permet la remise en charge après 45jours, le

patient doit porter un corset de maintien pendant 03mois.

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— TIGE DE HARINGTON (indiquer pour les fractures dorsales déplacées) : la remise en charge

après 45jours, port d’un corset de maintien pendant 03mois

— COTREL DUBOUSSET : la remise en charge se fait après 21jours, le patient doit aussi porter un

corset de maintien pendant 03 mois.

— Laminectomie de décompression (plus de 3 étages : risque d’aggravation cyphotique)

— Greffe postéro-latérale ou postérieure.

COMPLICATIONS PRECOCES

— Cardio-vasculaires : Thromboemboliques, Œdème Artère Pulmonaire (OAP).

— Digestives : iléus paralytique, ulcère stress

— Respiratoires : insuffisance respiratoire aigue, encombrement bronchique

— Trouble régulation thermique

— Trouble neuro-végétatif : Hyper-réflectivité autonome HRA (au dessus D6) BILAN EN VUE D’UNE PRISE EN CHARGE EN REEDUCATION

L’évaluation de la déficience neurologique liée à la lésion de la moelle spinale ou de la queue de

cheval se fait selon les normes internationales de classification neurologique des lésions médullaires –

International Standards For Neurological Classification Of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) ou encore ASIA

standards . Qui représentent aujourd'hui l'observation standardisée internationale des lésions

médullaires, permettant un examen rigoureux, rapide précis et reproductible et surtout la définition

précise du niveau de l'atteinte médullaire et la quantification de son caractère incomplet. L’évaluation

standardisée repose sur le standard ASIA.

La révision 2019 des Normes internationales pour la classification neurologique des lésions de la moelle

épinière (ISNCSCI) a été publiée lors de la réunion de l'ASIA à Honolulu au printemps 2019. Cette

révision introduit deux nouveaux concepts:

1) Une nouvelle taxonomie pour la documentation des déficiences non liées aux lésions de la moelle

(SCI), telles que lésions nerveuses périphériques ou douleur, et définit les règles de classification en

présence de telles conditions non-SCI;

2) La définition de la zone de préservation partielle a été modifiée et peut maintenant être utilisée

dans certains cas de blessures incomplètes (ASIA Impairment Scale (AIS) grades B, C et D) avec une

fonction motrice ou sensorielle absente dans la plupart des cas. Segments sacrés caudaux. https://asia-

spinalinjury.org

INTERROGATOIRE :

— Etat civil : nom, prénom, âge, profession, situation familiale, niveau d’instruction

— Habitat, type toilette

— Antécédents médicochirurgicaux

— Date et mode d’installation de déficit sensitivomoteur : brutal ou progressif.

— Si traumatisme :

▪ Circonstances d’accident: date et heure, mécanisme, conditions ramassage+transport, Traitement reçu (boulus corticoïdes, autre)

▪ Bilan lésionnel initial (FRÄNKEL)

▪ Existence lésion associée

— Examens complémentaires

— traitement initial instauré : médical ou chirurgical, récupérer le rapport médical et opératoire, date d’intervention, suites opératoires.

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— l’évolution en post opératoire. EXAMEN CLINIQUE :

Bilan général : Etat général, état de conscience, coopération, poids, taille, tour de taille, IMC.

Bilan cutanéo-trophique :

— Rechercher une plaie d’intervention chirurgicale : préciser le siège, sa taille, sa propreté, si elle

est adhérente ou non au plan profond.

— Rechercher des escarres ou menace d’escarre au niveau points d’appui (omoplates, coudes,

sacrum, bassin, trochanters, face interne des deux genoux, talons,…)

— Rechercher une amyotrophie : doit être chiffré, préciser son territoire (territoire lésionnel).

— Rechercher un œdème (préciser son siège, gardant le godet ou non), thrombophlébite des

membres inférieurs

— Rechercher des troubles vasomoteurs : en rapport avec HRA, ou autre.

Bilan orthopédique & articulaire:

— Attitude spontanée :

▪ Membres inférieurs : rechercher au niveau des hanches du flexum, rotation externe, adductum.

Flexum des genoux, équin des chevilles, griffe des orteils.

▪ Membres supérieurs : flexum des coudes, griffe cubital, défaut d’ouverture de la 1ère commissure.

— Tester la mobilité articulaire par la mesure goniométrique des deux membres inférieurs, et des

deux membres supérieurs : à la recherche d’une limitation articulaire (raideur).

— Causes des troubles orthopédiques et des raideurs :

▪ Rétractions tendineuses

▪ POAN (para-osteo-arthropathie neurogène)

▪ Spasticité

▪ Douleur

▪ Syndrome douloureux régional complexe de type II.

Bilan neuromusculaire :

Sensibilité :

Subjective : il peut s’agir de simples paresthésies (fourmillements, picotements) ou de douleurs. Elles

seront étudiées soigneusement, car elles sont parfois difficiles à interpréter surtout lorsqu’elles siègent

en territoire anesthésié.

Les douleurs sous lésionnels : relèvent d’un mécanisme de désafférentation (selon les travaux de

LOESER), ou par l’hyperstimulation (hypothèse), ces douleurs sont ressenties comme des sensations de

décharges électriques, de brulures, d’étau ou de broiements dans les territoires anesthésiés et à

distance du niveau lésionnel. Le plus souvent bilatérales, parfois uniquement localisées au périnée, voir

l’anus. Elles peuvent simuler une douleur viscérale. Leur début a été volontiers décalé par rapport à la

paraplégie de plusieurs mois voir plusieurs années. Elles ne régressent que partiellement et ne

disparaissent quasiment jamais. Elles peuvent être augmentées par des épines irritatives.

Les douleurs lésionnelles : on peut avoir des douleurs radiculaires par hyperstimulation : en bande uni

ou bilatérale sous forme de picotement, de brulures ou de coup de poignard augmentant à la toux, à

la défécation et aux éternuements. Elles témoignent de la souffrance directe d’une ou de plusieurs

racines qui siègent dans un territoire hyperesthésique ou normal à la limite supérieur du syndrome

lésionnel.

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Certaines douleurs de désafférentation sont possibles ; elles sont de survenue plus tardive et de

localisation plus vague que les douleurs radiculaires et ont des caractéristiques identiques aux douleurs

sous lésionnelles.

Objective :

L’examen est conduit méthodiquement sur l’ensemble du corps de haut en bas, puis en bas en haut pour

préciser la limite supérieur du niveau lésionnel. Par la comparaison d’un coté à l’autre et des territoires

sus lésionnels par rapport aux sous lésionnels.

— Superficielle : a la recherche d’une hypo ou anesthésie tactile, thermo-algésique.

Repères anatomiques pour les dermatomes :

▪ Epaule : C5

▪ Face externe des deux pouces : C6

▪ Face dorsale du bras et des mains, Majeur : C7

▪ 5ème Doigt : C8

▪ Bord ulnaire des mains : C8- D1.

▪ Mamelons : D4

▪ Xyphoïde sternale : D6.

▪ L’ombilic : D10.

▪ Pli inguinal : L1

▪ Crête iliaque : D12-L1.

▪ Pointe de la rotule : L3.

▪ Face interne de la jambe : L4.

▪ Face dorsale du gros orteil : L5.

▪ Bord externe du pied, talon : S1.

▪ Face postérieur de la cuisse : S2.

▪ Scrotum ou grande lèvre : S3.

▪ Avant de l’anus : S4.

▪ Sillon anococcygien : S5.

On peut déterminer le niveau sensitif de la paraplégie, par la classification ASIA.

— Profonde : porte à la fois le sur le sens de vibration du diapason, la kinesthésie et le sens position

des articulations (segmentaire, pas seulement à l’étude classique du gros orteil).

▪ Manubrium: C3- C4.

▪ Acromion: C5.

▪ Pouce: C6.

▪ Face antérieur de l’épitrochlée: C8.

▪ Auriculaire : C8- D1.

▪ Epine iliaque antéro-supérieur : L1- L2.

▪ Rotule : L3.

▪ Face antérieur du tibia : L4.

▪ Face antérieur du grand trochanter : L5.

▪ Tubérosité ischiatique : S1.

Motricité :

— l’étude de la motricité est complexe en raison de l’innervation des muscles par 2 à 3 racines (sauf les muscles intercostaux) : seule une atteinte complète, des 2 ou 3 niveaux métamérique concernés, donne une paralysie complète du muscle considéré.

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— D’où l’intérêt d’un testing musculaire des muscles clés, pour déterminer le niveau moteur de la paraplégie.

Etablissement de la classification ASIA, avec score ASIA (Amirecan Spinal Injury Association) Myotomes :

▪ Deltoïde : C5

▪ Biceps brachial : C5 C6

▪ Triceps brachial : C7

▪ Fléchisseur des doigts : C8 D1

▪ Abdominaux : D6

▪ Carré des lombes : D12 L1.

▪ Fléchisseur de hanche : L2

▪ Adducteur de hanche : L2.

▪ Moyen fessier : L5

▪ Quadriceps : L3 L4.

▪ Jambier antérieur : L4

▪ Triceps sural : S1.

▪ Fléchisseur commun des orteils : S2.

— Apprécier force musculaire (de 0 : muscle paralysie, 5 : une très bonne force musculaire) selon la cotation de Held.

— Un testing musculaire des muscles actifs côtés selon l’échelle MRC (British Medical Research Council) : La gradation de la force musculaire est appréciée au moyen de l’échelle numérique développée par le Medical research council (MRC) (grades 0 à 5). L’échelle MRC est construite suivant le même principe d’une gradation en six catégories : normal (5), bon (4), passable (3), pauvre (2), trace (1) ou zéro (0). La forme modifiée de l’échelle MRC (Modified MRC - MMCR) comprend 11 grades par l’association de subdivisions pour les grades 5, 4 et 3. Les 11 grades de la MMRC sont : 5, 5-, 4+, 4, 4-, 3+, 3, 3-, 2, 1, 0. Cette méthode est relativement rapide et n’exige pas de matériel particulier. Les informations recueillies ne donnent qu’une idée subjective de la force musculaire développée par un muscle. Elles

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n’apportent pas de renseignement sur la capacité du patient à réaliser des activités fonctionnelles ou de confirmer qu’il a retrouvé son niveau d’activité normal. Cette capacité est mieux appréciée avec des tests fonctionnels.

— Evaluation des mouvements de compensations chez le tétraplégique Le membre supérieur du tétraplégique, de la

compensation à la chirurgie Sandie NICOLAS :

o Extension automatique du coude sans triceps : chez le tétraplégique de niveau moteur C5 & C6 ;

une extension de coude reste possible en utilisant les possibilités musculaires restantes, la force de

pesanteur et l’inertie du membre supérieur. Les abducteurs (principalement le deltoïde moyen) et les

rotateurs latéraux de l’épaule (infra-épineux et petit rond) permettent un placement du bras à

l’horizontale et de l’avant-bras à la verticale, coude fléchi à 90°. De façon coordonnée à ce

mouvement initié par l’épaule, la contraction excentrique du biceps aidée par la pesanteur permet

d’obtenir une extension de coude.

o Pronation automatique de la main : Au niveau de l’avant-bras, un déséquilibre

agoniste/antagoniste est présent chez la personne tétraplégique C6 du fait de la présence du

biceps (supinateur principal) et de l’absence ou de la faiblesse des pronateurs qui n’apparaissent

qu’au niveau C6 et C7. La compensation de défaut de pronation détermine l’orientation de la

paume de la main et par conséquent, la possibilité d’utiliser l’effet ténodèse du poignet. L’absence

des muscles pronateurs peut être compensée par l’abduction de l’épaule. Avec 90° d’abduction de

l’épaule, on obtient une pronation normale à 90° de la main. La pesanteur finit le mouvement de

pronation. Chez la personne tétraplégique, l’utilisation de ce phénomène naturel doit être amplifiée

par la rééducation afin qu’elle l’intègre dans sa gestuelle.

o Effet ténodèse : Physiologiquement, l’extension active du poignet met en tension passivement les

fléchisseurs des doigts longs et du pouce, et la flexion du poignet met en tension passive les

extenseurs des doigts longs et du pouce. Ce mécanisme biomécanique, reposant sur la longueur des

tendons, s’explique par la composante poly-articulaire des fléchisseurs et des extenseurs des doigts

qui passent au niveau du poignet. Il est donc très important de ne pas laisser s’enraidir le poignet.

o Le membre supérieur en chaîne fermée lors d’un push-up, les personnes paraplégiques utilisent

essentiellement leurs grands pectoraux, leurs grands dorsaux et leurs triceps pour élever le tronc et

tendre les coudes simultanément. Pour les tétraplégiques de niveau neurologique au-dessus de C7, il

existe des possibilités de compensations permettant d’effectuer des transferts sans triceps. En

pratique, ces personnes placent leurs épaules en rotation externe, leurs coudes en extension voire

en recurvatum. Elles enroulent la ceinture scapulaire vers l’avant autour de l’axe des épaules et

horizontalisent le bord spinal de leurs scapulas.

Deux mécanismes à la stabilité du coude en extension en l’absence de triceps sont proposés : Le

premier est passif avec un placement du centre de gravité en arrière de l’axe du coude, assurant

son verrouillage. L’autre mécanisme est actif et vise à attirer l’humérus en dedans et en avant

par une cocontraction du deltoïde antérieur et du grand pectoral. Pour compléter ce mécanisme

d’extension de coude et parvenir à la réalisation du transfert, les personnes tétraplégiques sans

triceps effectuent une bascule antérieure de la scapula par l’intermédiaire des trapèzes inférieurs

et des deltoïdes antérieurs. Cela oriente les fibres du dentelé antérieur vers le bas et lui permet

d’avoir une action élévatrice du thorax

Réflexes :

Cutanés abdominaux (D6-D12) : tester les trois étages.

— Crémastérien (L1-L2)

— Cutané plantaire (L5-S1-S2)

Réflexes ostéotentineux : Qui peuvent être présent, diminué, abolis, vifs, poly-cinétiques ou diffusés.

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— Bicipital C5

— Tricipital C7

— Stylo-radial C6

— Cubitopronateur C8 D1

— Rotulien (L3)

— Achilien (S1)

Tonus : rechercher les troubles du tonus (hypotonie musculaire ou une spasticité).

Si spasticité : classification d’ashworth modifié ou de Tardieu.

ÉCHELLE D’ASHWORTH MODIFIÉE : (www.cofmer.fr)

(MAS: Modified Asworth Scale) Préciser lors de la cotation, si l’on se réfère à la MAS (sur 4) c’est-à-dire de 0 à 4 : 0,1, 1+, 2, 3, 4 ; ou à la MAS (sur 5) c’est-à-dire de 0 à 5 : 0, 1, 2, 3, 4, 5. Les 2 comportent 6 niveaux de cotation - par opposition à la première version d’Ashworth qui n’en comportait que 5 (0, 1, 2, 3, 4). L’une, MAS sur 5, permet la quantification alors que le niveau 1+ ne le permet pas.

MAS (sur 4) MAS (sur 5) Descriptif du niveau

0 0 Pas d’hypertonie

1 1 Légère hypertonie avec stretch reflex ou minime résistance en fin de course

+1 2 Hypertonie avec stretch reflex et résistance au cours de la première moitié de la course musculaire autorisée

2 3 Augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire, mais le segment de membre reste facilement mobilisable

3 4 Augmentation considérable du tonus musculaire. Le mouvement passif est difficile

4 5 Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible

ÉCHELLE D’ASHWORTH MODIFIÉE

ÉCHELLE DE SPASME DE PENN : (www.cofmer.fr ). Si spasme

Cotation Description du niveau

0 Absence de spasme.

1 Absence de spasme spontané: présence de spasmes induits par stimulation sensorielle ou mobilisation passive.

2 Spasmes spontanés occasionnels.

3 Nombre de spasmes spontanés compris entre 1 et 10 par heure.

4 Plus de 10 spasmes spontanés par heure.

ÉCHELLE DE SPASME DE PENN

Bilan vésicosphinctérien : Patient souvent sous sonde demeure, sous couche : apprécier couleur urines 1. Interrogatoire :

— Sensation besoin, réplétion vésicale.

— Sensation passage sonde et urines

— Sensation passage selles 2. Examen périnéal :

— Sensibilité périnéale

— Réflexes du cône (anal (S4), bulbo-anal (S3, S4), bulbo-caverneux (S3))

— Toucher rectal : apprécier le tonus du sphincter anal, sensibilité endoanale

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3. Troubles génitosexuels1: (www.paratetra.apf.asso.fr)

– Chez l’homme, la fonction génitosexuelle est profondément modifiée. L’érection réflexe, nécessaire

pour avoir des rapports, est absente quand le syndrome lésionnel est complet au niveau des métamères

sacrés ; (l’érection psychogène est cependant possible). Dans les autres cas, l’érection est souvent

possible, en général à l’aide de stimulations et de manœuvres appropriées. L’éjaculation, nécessaire au

recueil du sperme en vue de la procréation lorsqu’elle est souhaitée, n’est envisageable que si les

métamères D11, D12, et L1 ne sont pas au niveau de la lésion médullaire. Dans les autres cas, des

techniques appropriées peuvent être mises en œuvre.

– Chez la femme, les troubles de la sensibilité périnéale, s’ils sont complets, empêchent la perception

lors des rapports. L’orgasme reste possible à condition que les voies réflexes lombo-sacrées soient

intactes. Après une période sans règles de un à neuf mois, habituelle en cas de lésion traumatique, la

femme est à nouveau féconde et peut mener à bien une grossesse (une surveillance est nécessaire,

spécialement pour traiter les infections urinaires, surveiller les reins, surtout en cas d’antécédents de

pyélonéphrite : infection rénale). L’accouchement se fait par les voies naturelles et sous péridurale,

notamment s’il existe un risque d’hyper-réflectivité autonome (HRA) ; les forceps sont appliqués en cas

de paralysie des muscles abdominaux. Le choix de la contraception se fera après bilan général

soigneux, du fait notamment du risque accru de phlébite et d’infections.

Une information du couple est souhaitable sur les possibilités génitosexuelles du conjoint blessé car, on

l’aura compris, tout est affaire ici de cas particulier.

4. Etablissement d’une fiche mictionnelle : Il permet l’étude la plus précise possible « du fonctionnement

de la vessie » dans la vie quotidienne et il permet de mieux comprendre les paramètres en cause des

troubles urinaires. Il s’agit d’un outil quantifie une pollakiurie, qui chiffre une incontinence, et évalue une

rétention.

Il est également nécessaire pour contrôler ou surveiller le résultat d'un traitement médical et/ou

chirurgical. Le catalogue mictionnel doit comporter l’heure, le volume de la miction, du résidu, les

épisodes de fuites et le type des circonstances déclenchantes. Il est réalisé sur un intervalle de 72

heures.

Bilan psychologique :

- Apprécier retentissement de l’handicap sur psychisme patient, degré motivation

- Parfois patient déprimé, n’a pas fait son deuil, refuse l’handicap, cherche l’assurance auprès des

thérapeutes pour une éventuelle récupération dans des brefs délais.

- Apprécier le retentissement psychologique selon la classification d’HAMILTON ou de HAD.

Bilan fonctionnel :

- Apprécier les possibilités fonctionnelles du patient : alité, retournement, positon assise, possibilité de la

marche (type), dépendant d’une tierce personne, ne fait ni transfert, ni retournement

- Rechercher les troubles de prise (fine et globale), bilan gestuel des membres supérieurs, effet

ténodèse.

- Apprécier l’indépendance (autonomie) du patient grâce l’échelle de BARTEL / MIF

- MIF comporte 18 items regroupés en 5 catégories

— Soins personnels

— Contrôle des sphincters

— locomotion

— Communication

— Conscience du monde extérieur

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Chaque item coté 1-7 ; minum18, maximum 126

Le bilan de la force et de la dextérité, non spécifiques à la tétraplégie, à choisir en fonction du niveau

lésionnel :

- La force de préhension est mesurée grâce au dynamomètre de JAMAR pour la force de préhension

globale et au PINCH GAUGE DE PRESTON pour les forces de préhensions subterminolatérales,

pulpopulpaires et tridigitales.

- Le Box & Block Test : reconnu pour sa fiabilité et sa validité, il consiste à déplacer le maximum de

cubes placés dans une boîte en 1 minute. Sa rapidité de passation en fait un test classique bien qu’il ne

mesure que la dextérité manuelle grossière unilatérale.

- Le PURDUE PEGBOARD Test est validé, fiable et normé pour les adultes, hommes et femmes et les

personnes âgées. Il permet de mesurer la dextérité fine mono et bimanuelle. Il requiert organisation,

rapidité et une coordination œil-main correcte pour être réussi. Il se compose de 4 sous-tests :

monomanuel (main dominante), monomanuel (main d’appoint), bimanuel en simultané et symétrique,

bimanuel et asymétrique. Il consiste à déplacer et manipuler un maximum de tiges fines, rondelles et

écrous pendant un temps donné sur un plateau à encastrement.

- Autres tests : Le Minnessota Rate of Manipulation Test (dextérité et coordination), le Nine Hole Peg

Test (chronométrer le temps nécessaire pour placer puis retirer 9 chevilles dans un plateau de 9 trous).

- Evaluations fonctionnelles de la préhension : Le test de Sollerman (voir l’annexe): créé en 1978, il

objective la qualité et la capacité de réussite des sept types de préhensions les plus utilisés au travers

de vingt exercices proches des activités de la vie quotidienne. Les résultats basés sur la facilité à

accomplir l’exercice et la qualité de la prise ainsi que la vitesse d’exécution sont enregistrés. Les prises

bimanuelles sont autorisées. Il nécessite du matériel varié. Ce bilan a été validé dans le cas de la

tétraplégie par l’équipe du Dr Ejeskar-Möberg de Goteberg en Norvège.

- Autres évaluations : Le Bilan 400 points, Le CUE – Capabilities of Upper Extremity Instrument.

ÉCHELLE DU MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC) dyspnée: test le degré d’essoufflement relatif aux

activités

1. Patient avec dyspnée lors d'un exercice intense

2. Dyspnée lors d'une marche rapide sur terrain plat ou en montant une pente légère

3. Marche plus lentement que les personnes de son âge sur terrain plat, ou doit s'arrêter pour respirer

lorsqu'il marche à son propre rythme sur terrain plat

4. Doit s'arrêter pour respirer après une marche d'environ 90 mètres

5. Trop essoufflé(e) pour quitter la maison, ou dyspnée lors de l'habillement.

Reste du bilan somatique :

— Examen cardiovasculaire (pouls périphériques, TA, …)

— Examen pleuro pulmonaire (encombrement)

— Examen digestif (constipation par iléus paralytique, météorisme abdominal) Bilan para-clinique :

Biologie : - En fonction des signes d’appel - FNS, bilan rénal, ECBU (si infection urinaire)

Radiologie : 1 - RX du rachis (F+p), permet d’apprécier :

— Le niveau lésionnel

— Le type ostéosynthèse

— La solidité et la stabilité du montage

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— Suspecter un sepsis

— Voir la consolidation osseuse

2 - ASP si douleur abdominale

3- RX dynamique : pour voir la solidité du matériel d’ostéosynthèse.

4- IRM, TDM : pour orienter le diagnostic étiologique: compression médullaire, SEP, Myélite,…

Exploration vésicosphinctérienne :

1. Échographie : méthode sans risque, permet d’apprécier;

- La taille des reins et l’état du parenchyme.

- Apprécier les dilatations des uretères et des reins (pyélo-calicielle), corps étrangers.

- Résidu post-mictionnel.

- Epaisseur de la vessie, corps étrangers dans la vessie (Lithiase).

2. UIV : apprécie :

- Morphologie de reins, uretères, la vessie et de l’urètre (Dilatation, rétrécissement, compression, corps

étrangers).

- Vitesse d’élimination du produit par l’appareil urinaire.

- Les clichés post mictionnel renseignent sur le résidu post mictionnel

3. Cystographie rétrograde et mictionnelle UCRM :

- Étude le bas appareil urinaire (vessie, urètre) permet :

— Morphologie (diverticules, épaisseur, souplesse, glissement de la vessie).

— D’apprécier la capacité vésicale,

— Etude la perméabilité de l’urètre (sténose).

- Évalue l’efficacité de la miction (caractère complet et harmonieux) en calculant le résidu.

- Recherche d’un reflux vésico urétral.

NB : - l’ASP et l’échographie assure une surveillance morphologique d’excellente qualité permettant

d’espacer les UIV,

- L’UIV reste toute fois un examen essentiel de référence.

Scanner ou IRM pelviens : seconde intention pour préciser une anomalie de l’arbre urinaire.

4. Bilan urodynamique :

Débimétrie : Examen non invasif permet l’étude du débit urinaire, qui est fonction de l’âge, du sexe

Profile urétral : Etude des pressions urétrales à l’aide d’un cathéter retiré progressivement de la vessie

jusqu’au méat urétral.

Cystomanométrie : remplissage progressif de la vessie par un fluide ou un gaz par l’intermédiaire

d’une sonde vésicale perforée munie de capteurs de pression. But : enregistrement de l’évolution de la

pression vésicale lors du remplissage progressif de la vessie.

Elle fournit trois renseignements essentiels sur l’équilibre vésicosphinctérien : La compliance vésicale,

l’activité vésicale, et sa contractilité.

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CONDUITE A TENIR EN SERVICE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION

TDD : Paraplégie post traumatique

a) PRISE EN CHARGE A LA PHASE CHOC SPINAL :

La durée du choc spinal varie entre 4 à 12 semaines. C’est la période de décubitus strict qui va durer

de une à plusieurs semaines, c.-à-d. depuis le jour de la lésion médullaire jusqu’à la fin des soins

intensifs initiaux de la remise en charge.

Buts

— Prévenir complications décubitus

— Préparer le patient à la verticalisation.

— Prise en charge psychologique

— Vidange vésicale

Moyens :

— Traitement médical

— Kinésithérapie

— Appareillage

— Psychothérapie

Indications:

PHASE DE DEBUT : Prévention complications décubitus (NURSING)

▪ Nursing cutané trophique : Prévenir l’apparition d’escarre

— Matelas anti-escarre

— Bonne installation au lit

— Surveillance des zones d’appui, si menace d’escarre, massage friction à l’alcool et mise en

décharge de la zone d’appui.

— Retournement chaque 3h

— Hygiène corporelle et de literie

— Soins des phanères (ongle incarné)

— Si hyperkératose : vaseline + décapage

— Régime hyper protidique

▪ Prévention troubles thrombœmboliques :

— Héparine bas poids moléculaire (HBPM)

— Massage drainage de l’œdème des deux membres inférieurs

— Surélévation des deux membres inférieurs avec une mobilisation articulaire et la mise en place

d’une contention élastique.

▪ Nursing orthopédique :

1. Bonne installation au lit pour prévenir attitudes vicieuses

Décubitus Dorsal :

— Rachis en rectitude, bassin horizontal

— Hanches : En extension à 0, rotation indifférente, légère abduction

— Genoux : En extension à 0, séparés par coussin

— Chevilles : à 90° maintenues par attelles capitonnées

Décubitus Latéral : Hanches et genoux en légère flexion, séparés par coussin

Décubitus ventral :

— Hanches en rectitude, avec une légère abduction

20

— Pieds : débordants lit

2. Entretien articulaire par mobilisation passive douce pluriquotidienne

▪ Nursing musculaire :

— Mobilisation actif des deux membres supérieurs, du tronc en évitant les contraintes sur le foyer de

fracture

— Athlétisation des deux membres supérieurs, pour préparer l’apprentissage des transferts, la

propulsion au fauteuil roulant (Autonomie au fauteuil roulant), et éventuelle béquillage si

possibilité ultérieur de marche.

▪ Nursing respiratoire :

— Exercices d’inspiration et expiration profonde

— Toux dirigée, clapping si encombrement

— Travail par synergie abdomino-diaphragmatique pour meilleure ventilation

▪ Nursing digestif :

— Massage du cadre colique (pour lutter contre la constipation)

— Régime riche en fibre

— Apprentissage de la vidange rectale par doigtier tous les jours à une heure fixe

— Laxatif doux

▪ Nursing urinaire :

— Vessie rétentionniste : la mise en place d’une sonde à demeure en attendant l’apprentissage du sondage intermittent +++

— Vérifier le bon placement de la sonde, sa fixation, bien placé le sachet collecteur (écoulement correcte des urines).

— Vérifier la perméabilité de la sonde (sonde obstruée 1ière cause HRA chez paraplégiques niveau > D6)

— Fixation correcte de sonde (éviter la nécrose pénoscrotale)

— Boisson abondante en fonction du poids du patient (la quantité doit être calculé selon l’équation : (35 X poids du corps en Kg) /1000 = Quantité des boissons (L).

— Acidification urines : 1,5 g/j vitamine C des cures de 10 à 15 jours par mois.

— Surveiller l’aspect des urines (trouble et /ou fièvre inexpliquée : demandez un ECB des urines)

2EME PHASE : Phase de Verticalisation progressive et mise sur fauteuil roulant (FR)

La verticalisation : doit être

— Précoce : 3 à 5 semaines post-traumatisme si pas des contres indications, en bonne voie de

consolidation, et après avis des chirurgiens

— Progressive en inclinaison et en durée sur la table de verticalisation avec une contention des

membres inférieurs

— Elle a des effets bénéfiques : urinaire, intestinal, et sur l’ostéoporose

- Travail de la position assise

— Après avis chirurgical avec ou sans corset en fonction de la solidité du montage, de préférence doit

être sous corset jusqu'au le 3ème mois.

— Progressive, au lit par adjonction coussins puis au bord du lit

- Si la position assise supporter

— Mise sur FR (à bras amovible)

21

— Apprentissage le maniement du fauteuil roulant

— Travail des transferts lit fauteuil roulant et vis versa

- Parallèlement on entamera le travail de retournement sur tapis au sol en évitant les contraintes sur le

foyer de fracture.

Prise en charge psychologique :

Intérêt capital pour espérer une participation du malade

Doit être précoce dès l’admission du patient, durera aussi longtemps que possible.

Prise en charge Vésicosphinctérien :

- Suppression des épines irritatives.

- Stimulation du reflexe mictionnel par la percussion sus pubienne ou par le pincement de la face

interne de la cuisse

La pression abdominale : son utilisation est contre indiquée (risque d’aggravation de reflux vers le haut

appareil urinaire).

- Auto/ hétéro-sondage : Technique de vidange de pratique courante, peut être utilisée de façon

continue, deux types d’auto sondage : stérile (en milieu hospitalier) et propre (à domicile), la fréquence

des autosondages est en fonction du volume urinaire résiduel.

Limites : troubles sensitivomoteurs des membres supérieurs, ou atteinte cognitive.

- La mise en place d’une sonde à demeure : de façon transitoire, fixée en sus pubien chez l’homme et à

la face interne de cuisse chez la femme (pour éviter la nécrose pubo-scrotale); néanmoins, ce sondage

favorise les infections urinaires récidivantes.

- Cathéter sus pubien (Cysto-fixe) : de façon transitoire, si sondage impossible, en cas de prostatite,

traumatisme du bassin, hématurie non explorée.

- Les moyens palliatifs : couches, étui pénien (péniflow) pour homme, collecteur d’urine externe pour

femme.

b) PRISE EN CHARGE A LA PHASE SPASTIQUE :

Exige un bon état orthopédique, sans autres complications, doit être entamé dés le retour de

l’automatisme médullaire.

Buts :

— Maintenir et poursuivre le nursing

— Préparer le levé, et l’autonomie sur fauteuil roulant

— Remise en charge et appareillage

— Donner une Independence vésicosphinctérienne

— Prise en charge psychologique

— Réinsertion socioprofessionnelle

Conditions :

— Rachis stable

— Pas d’hypotension orthostatique.

— Pas de complications de décubitus.

— Fracture consolidée : généralement au 45ème jour pour les fractures ostéosynthèsées et à 3 mois

pour les fractures non ostéosynthèsées.

— Contention élastique de l’abdomen et deux membres inférieurs.

— Doit être progressive au lit du malade.

Moyens :

— Traitement médical

22

— Kinésithérapie

— Appareillage

— Psychothérapie

Technique :

▪ Poursuivre le nursing trophique, orthopédique et respiratoire

▪ Renforcement musculaire :

— Athlétisation des membres supérieurs, qui vont devenir essentiel pour déplacement sur fauteuil

roulant, transfert, et béquillage

— Renforcement des abaisseurs de l’épaule (Grand dorsal++) qui sont nécessaire pour le transfert,

et le béquillage

— Renforcement des abdominaux, spinaux (stabilité du tronc)

— Renforcement des muscles en voie de récupération selon testing.

▪ Lutter contre la spasticité gênante :

— Rechercher les épines irritatives et les traitées : c’est dire toute atteinte organique capable de

majorer une spasticité préexistante:

· Urologique (infection),

· Cutanée (ongle incarné, panaris, plaie; menace d’escarre),

· Digestive (constipation).

A rechercher systématiquement. A pour objectif : Confort (douleurs, soins d’hygiène), facilité les

transferts, ou pour une amélioration fonctionnelle (marche, prises)

Indiquer en 1ère intention pour la spasticité focale ; injecter par voie intramusculaire, souvent après

repérage par « électrostimulation » grâce à une aiguille qui permet à la fois la neurostimulation et

l’injection. Toujours vérifier que l’on n’est pas en intra vasculaire (aspiration de 0,2 cc) on injecte la

toxine au site d’injection ou par « repérage échographique ».

— Mobilisations douces inferieures au seuil de déclanchement de la spasticité.

— Postures inhibitrices.

— Traitement médical : en cas de spasticité généralisée : Bacloféne 10 mg (boucle moelle

épinière); Dantrolène 25 mg (plaque motrice) ; Valium (central).

— Injection de toxine botulique pour la spasticité focale (localisées).

La conduite à tenir d’injection de toxine botulique chez les blessés médullaire (Afssaps juin 2009)

23

Autonomie sur fauteuil roulant : Le fauteuil roulant sera choisi avec l’équipe de rééducation et

réglé de telle sorte que les pressions soient réparties au maximum (hauteur des cale-pieds

notamment), et que son maniement soit facile et sans danger pour l’utilisateur (risque de bascule en

arrière)

— Un fauteuil roulant manuel pour le paraplégique, électrique pour les tétraplégiques.

— Bonne installation sur fauteuil roulant avec la mise en place d’un coussin anti-escarre

— Insister sur le soulèvement pendant quelques secondes en appuyant sur les accoudoirs du FR

(prévenir l’apparition des escarres)

— Maniement Fauteuil roulant

— Travail chutes avec Fauteuil roulant.

Remise en charge avec appareillage :

- Au 3ème mois, après la consolidation osseuse si traitement orthopédique, ou après mise en place d’un

corset et un avis chirurgical.

Station debout :

Avec 2 attelles post cruro-jambière + chaussures montantes capitonnées avec système releveur au

début face à l’espalier ; puis entre deux barres parallèles.

Travail du passage en position assise à la position debout et vis versa

Déambulation et marche :

Une fois l’équilibre en position debout est acquit, on entame le travail de la marche avec le même

appareillage, au début entre barres parallèles ; puis en dehors barres avec deux cannes canadiennes

en viellant à l’horizontalité du regard et la dissociation des ceintures (scapulaire et pelvienne).

SPECIFICITES DU PATIENT TETRAPLEGIQUE :

- Place déterminante de la prévention des complications neuro-orthopédiques (techniques manuelles

éventuellement aidées par le port d’orthèses) : raideur des épaules, flexum de coude et raideur des

articulations métacarpophalangiennes (MP).

- Travail de renforcement des muscles sus-lésionnels et lésionnels dans la mesure où le premier

métamère atteint est susceptible de récupérer pendant les premiers mois.

- Importance de la rééducation respiratoire dans la mesure où les complications respiratoires

représentent la deuxième cause de décès (28 %) durant la première année post-traumatique :

techniques de désencombrement, techniques visant à maintenir une ampliation thoracique maximale,

techniques de renforcement moteur des muscles non paralysés et des muscles accessoires.

- La rééducation à la marche et la verticalisation :

Paraplégie ou tétraplégie incomplètes : la rééducation à la marche est essentielle chez le patient porteur

d’une lésion médullaire incomplète et vise à restaurer une motricité dissociée, efficace et fonctionnelle.

Paraplégie complète : bénéfice de la marche appareillée malgré un coût énergétique élevé et un

caractère peu fonctionnel qui peut conduire à l’abandon du dispositif, sauf dans les niveaux bas.

L’APPAREILLAGE :

L’appareillage sera prescrit en fonction du niveau de la paraplégie.

24

Description du grand appareil de marche « GAM » :

1. Deux orthèses cruro-jambières qui comprennent :

— 02 montants latéraux articulés au niveau du genou

— Embrasses : une de jambe et deux de cuisse réunissant deux montants latéraux

— Un genou vérrouillable à coulisseau (canadien) ou type HOFFA, qui stabilise le genou en

extension, et déverrouillé en flexion.

— A la partie inférieur : deux tourillons télescopiques solidarisant l’appareil à la chaussure

2. chaussure orthopédique montante rigide

3. Corset en cuire armé de montants métalliques

Solidariser tronc aux membres inférieur, d’en maintenir bon alignement lors mise en charge et marche

4. Pièces de hanche

Solidarise attelles cruro-jambières au corset permet position assise

GRAND APPAREIL DE MARCHE « GAM » www.orthese-prothese.fr www.pyrenees-orthopedie1.e-monsite.com

Apprentissage de la mise en place des GAM

— Travail équilibre en position debout entre barres parallèles avec deux GAM

— Travail transfert assis- debout avec deux GAM

— Travail de la marche entre barres parallèles avec les deux GAM, puis en dehors des barres

avec deux cannes canadiennes en deux temps (pendulaire) si déficit du carré des lombes, ou en

quatre temps si on aune bonne force musculaire (> 3) du carré des lombes.

— Travail du demi-tour, la marche en arrière, les chutes et relèvements, la montée et la descente

d’escalier.

Appareillage souvent abandonné a cause du coût énergétique élevé, marche devient laborieuse .

Rééducation vésico-sphinctériennes :

Objectifs :

— Rétablir équilibre vésicosphinctérien aussi proche que possible de la normale, afin d’assurer un

confort physique, social, et psychologique.

— Préserver le haut appareil urinaire.

Buts :

— Vidange vésical périodique toute 2-3 h (5 mictions / jour et une miction la nuit)

— Diurèse ≥ 2L / jour en dehors du résidu.

— Fuites absents à minimes

— Résidu < 15% vol mictionnel (50 cc)

— Lutter contre : l’infection urinaire, lithiase, reflux urétéro-vésical.

25

Principes :

- Se fait en parallèle de la rééducation motrice

- Après le choc spinal et de préférence après une exploration urodynamique (échographie,

cystomanométrie, UIV)

- Désondage nécessite : un bon état général, la coopération patient, et en absence d’infection urinaire

- Etablir fiche mictionnelle, doit comporter :

— Quantité des boissons consommées

— Horaires des mictions

— Volume mictionnel

— Volume des fuites

— Volume du résidu post-mictionnel

- Déclenchement de la miction est en fonction du type de vessie neurologique à la cystomanométrie ;

dans ce cas :

— Vessie neurologique type centrale : on peut déclencher la miction par la percussion sus-

pubienne, la stimulation nociceptive pincement de face interne de la cuisse.

— Si vessie neurologique périphérique : la manœuvre de crédié (poussées abdominales manuelles) ;

manœuvre de Valsalva (abdominaux) sont actuellement contre indiqués (retentissement sur le haut

appareil urinaire).

Anciennement le rythme du sondage intermittent a été apprécié par rapport au volume du résidu post

mictionnel :

— RPM < 50cc : sondage intermittent de contrôle / semaine.

— RPM = 50-100cc : contrôle 2x / semaine

— RPM = 100-150cc : auto sondage complémentaire la nuit

— RPM = 150-300 cc : auto sondage complémentaire après chaque miction.

— RPM > 300cc : SAD / sondage intermittent toutes 3h.

Actuellement, il est préférable d’apprécier le résidu post mictionnel en pourcentage (%) par rapport la

capacité vésicale.

Capacité vésicale (CV) normale = 400-500cc

Auto sondage indiqué si résidu ≥ 20% de la capacité vésical ; et le rythme du sondage intermittent est

3 à 4 autosondage au début puis ce rythme doit être augmenté ou diminué (en fonction du résidu post

mictionnel).

- Vessie est équilibrée si :

— Mictions espacées 2-3h

— Diurèse = 1,5-2 litres / 24h

— Résidu = nul ou ≤ 50cc

— Fuites = minimes ou absents

— Pression de vidange < 50 mm Hg.

— Urines stériles.

— Intégrité haut appareil urinaire

- Surveillance s’impose à vie par :

— Examen clinique régulier

— Bilan rénal tous les 03 à 06 mois

— ECBU 1 fois / mois pendant la 1ère année, puis 1 fois tous les 03 mois ou si symptômes

d’infection urinaire.

26

— Echographie abdomino-pelvienne + UIV tous 6 mois pendant 2 ans, puis 1 fois /an, puis 1 fois /

3 ans.

— On conseille : des boissons abondants, acidification urines, hygiène et détection au moindre

signe infection urinaire

o Prise en charge génitosexuelles

o Prise en charge psychologique : Aider le malade à accepter son handicap

o Réinsertion socioprofessionnelle :

— Réaménagement du cadre de vie

— Proximité d’un centre hospitalier

— Reprise du travail si possible ou insertion dans autre poste de Travail

FORMES CLINIQUES

PARAPLEGIE COMPLETE :

Paraplégie D12-L1 flasque :

Si moelle nécrosée par atteinte de l’artère ADAMKIEWICZ :

▪ Pas de passage à l’automatisme médullaire (myelomalacie)

▪ Rééducation identique à celle de la paraplégie spastique

▪ La marche avec deux GAM et deux cannes canadienne en pendulaire.

▪ On a une vessie de type périphérique (autonome), rétention urinaire, fuites par regorgement ;

au bilan urodynamique une vessie hypocontractile ou a-contractile avec un tracé plat,

généralement de grande capacité. Il y a un risque du retentissement sur haut appareil. La prise

en charge se fait par le sondage intermittent parfois associé à un traitement médical ciblant le

sphincter lisse par un alpha- bloquant.

Paraplégie D12-L1 avec vessie mixte : (cône terminal)

— Lésion médullaire sacré (il reste un petit bout de la moelle sacré réactif)

— Lésion en partie centrale et en partie périphérique.

— Associée détrusor flasque + sphincter hypertonique : confirmé au bilan urodynamique (EMG du

sphincter strié couplé à la cystomanométrie : avec un tracé riche)

— Stimulus mixte : percussion sus-pubienne

— Mêmes règles rééducation vésicosphinctérienne, on peut associer à un traitement médical ciblant

le sphincter strié à base de myorelaxant (bacloféne) à des doses progressives.

Paraplégie D12-L1 ostéosynthèsée par COTREL DUBOUSSET :

— Montage solide par deux tiges longitudinales

— Corset rarement nécessaire

— Remise en charge autorisée 21ème jour postopératoire

Paraplégie haute D2 à D12 :

— Souvent complète, définitive (par étroitesse du canal rachidien dorsal)

— Acte chirurgical discuté devant technique orthopédique (corset)

— Corset très nécessaire, permet la position assise, car il empêche l’affaissement tronc

— Complication chirurgicale : cyphose angulaire

Si atteinte D6 à D12 : deux GAM + corset + pièce de hanche+ verrouillage genou.

27

Si atteinte au dessus D6 : signe hyper-réflectivité autonome (HRA)

Il faut rechercher épine irritative ; surtout une sonde à demeure bouchée

Une atteinte de D2 à D6 :

Muscles respiratoires atteints : fatigabilité avec des troubles respiratoires fréquents (patients

dyspnéiques)

Muscles du tronc souvent atteints : station assise n’est possible que grâce à un corset de maintien

dorsolombaire (surtout en cas de paraplégies flasques)

Dés le retour d’automatisme médullaire, en cas de spasticité des abdominaux (utile), elle permet la

position assise sans corset.

Marche difficile avec deux GAM deux cannes canadienne, une pièce de hanche et un corset ;

généralement ces patients abandonnent cet appareillage et préfèrent la déambulation sur le fauteuil

roulant.

Actuellement pour les paraplégiques on peut espérer le retour de la marche grâce à une stimulation

électrique médullaire (offre moindre cout énergétique). Récemment, des études ont montré une capacité

de faire quelques pas avec des aides technique à la marche, mais uniquement avec une stimulation

médullaire continue.

PARAPLEGIES INCOMPLETES :

D12-L1 incomplet, L2-L3 complet :

Si Carré lombes présent (testing ≥à 3) : Marche possible, avec deux GAM et deux cannes canadienne

en quatre temps, même avec psoas déficitaire le patient balance sa jambe.

D12-L1 incomplet, L4-L5 complet :

Si Carré lombes psoas et quadriceps sont présent (testing ≥à 3) ; avec des muscles déficitaire (testing 0

à 2) : releveurs, triceps sural, ischio-jambier, moyen fessier et grand fessier.

La marche est possible grâce à deux petits appareils de marche (PAM) et deux cannes canadiennes.

D12-L1 incomplet, L5-S1 complet: Marche: chaussures montantes + système releveur + deux cannes

canadiennes.

D12-L1 incomplet, S1complet : Marche avec des chaussures montantes et deux cannes canadiennes.

Les objectifs fonctionnels chez le paraplégique en fonction du niveau

de la lésion6

T2-T9 T10-L2 L3-L5

Activités de vie quotidienne

(soins de

l'apparence, alimentation,

toilette, habillage)

Indépendant

Indépendant

Indépendant

Vessie, intestin

Indépendant

Indépendant

Indépendant

Transferts

Indépendant

Assistance partielle

Indépendant

Marche Possible marche d'exercice ± orthèse

de tronc, orthèses cruropédieuse et

cannes/déambulateur

Possible marche avec orthèses

cruro-pédieuses et cannes en

intérieur

Autonomie de marche avec orthèses type releveurs et

cannes

28

TETRAPLEGIE : Le membre supérieur du tétraplégique, de la compensation à la chirurgie Sandie NICOLAS, disponible sur : www.sfrm-gemmsor.fr

L’ergothérapie sert particulièrement chez le tétraplégique : apprentissage et perfectionnement des

gestes quotidiens (toilette, habillage et alimentation), l’étude des aides techniques et des adaptations

nécessaires au domicile et pour les déplacements (fauteuil électrique, automobile adaptée…).

A pour objectif une optimisation des préhensions :

o Main presse et pressions glissées9

L’utilisation de la main par pression simple ou avec déplacement permet le maintien d’un objet sur un

plan ou contre le corps, mais également la propulsion du fauteuil par appui sur la roue.

Dans l’habillage, la remontée d’un vêtement bénéficie de ce type de préhension.

o Prise bimanuelle9

La prise entre le bord ulnaire des deux mains, avant-bras en supination, permet de déplacer des

objets, souvent un peu volumineux et plus lourds. Cette prise peut être associée à une prise buccale pour

ouvrir des sachets, dévisser un bouchon de bouteille…

Les problèmes d’équilibre du tronc nécessitent pour un objet plus lourd le rejet de la tête en arrière.

o Pulpe d’un doigt humectée9

Cette aide très simple peut être utile pour ramasser des petits objets, en particulier pour prendre un

comprimé.

o Pouce crochet9

La personne tétraplégique bloque son pouce dans un anneau, une anse, afin de faire glisser une

fermeture éclair, remonter un pantalon, etc.

Elle peut aussi accrocher l’entretoise de la main courante du fauteuil pour le propulser en marche

arrière.

o Prise interdigitale9

Après avoir porté à sa bouche l’objet (fourchette, stylo), la personne tétraplégique le glisse entre ses

doigts, entre l’index et le majeur le plus souvent. Cette prise est renforcée par effet ténodèse lors de

l’extension du poignet.

o Crocheter avec le coude9

Ce geste est couramment utilisé par le tétraplégique pour assurer son équilibre au fauteuil roulant, et

dégager l’autre membre supérieur afin d’atteindre une aire de préhension plus importante.

o Crochet métacarpien9

L’utilisation de la main sans les doigts donne à la personne un crochet dorsal dans les atteintes en C6,

un crochet palmaire dans les atteintes en C8.

Ces crochets permettent de ramener un objet vers le corps, de se tirer, de déplacer le membre

inférieur, de stabiliser le tronc. L’efficacité de ces prises en crochet nécessite une stabilisation de l’avant-

bras en pronation.

o Prise digito-palmaire (grasp)9

Prise directement liée à l’effet ténodèse, c’est une prise entre les pulpes des doigts, pouce non compris,

et la paume de la main. Le lâcher des objets est passif grâce à la flexion du poignet induit par l’effet

de la pesanteur.

o Key-grip9

29

La key-grip, prise entre la pulpe du pouce et le bord radial de l’index au niveau de la deuxième

phalange, est la pince la plus utilisée par les tétraplégiques. Elle peut être passive, ou active si le pouce

a gardé une possibilité de flexion.

L’efficacité de cette pince dépend de la position du pouce, elle-même dépendante de la taille du

segment lésionnel. Si le tonus musculaire des fléchisseurs et des muscles intrinsèques n’est pas suffisant,

les patients, par une manœuvre de « rolling », peuvent mettre leur index en légère flexion pour qu’il

soit au contact du pouce.

o Ténodèse inversée9

L’avant-bras en supination va entraîner une extension du poignet bien stabilisée par la pesanteur.

L’effet ténodèse va refermer les doigts, ce qui permettra de tenir un objet dans la paume de la main.

PRISE BIMANUELLE9 POUCE CROCHET9 PRISE INTERDIGITALE9

GRASP9 KEY-GRIP9 TENODESE INVERSEE9 CROCHET METACARPIEN9

APPAREILLAGE DES TETRAPLEGIQUES Le membre supérieur du tétraplégique, de la compensation à la chirurgie Sandie NICOLAS,

disponible sur : www.sfrm-gemmsor.fr

A. Orthèse d’opposition du pouce : cette orthèse permet de correctement positionner le pouce en

regard de la 2ème phalange de l’index lors de l’extension du poignet si celui-ci a une tendance à

l’adduction. La prise par effet ténodèse en sera facilitée.

B. Bracelet métacarpien : c’est une aide technique polyvalente simple et très utilisée par les personnes

tétraplégiques. Toutes sortes d’outils peuvent s’y glisser : fourchette, stylet, brosse à dents, rasoir…

Ce bracelet se ferme le plus souvent avec la bouche, ou en utilisant la prise en crochet grâce à un

anneau.

C. Bagues de maintien et adaptation d’objets : les anneaux sont faits sur mesure sur les doigts de la

personne afin que celle-ci puisse tenir un stylo, une fourchette… En fonction des habitudes de vie de

la personne et de ses demandes, les objets usuels seront adaptés, tout en gardant un certain

esthétisme et une facilité de mise en place. L’adaptation de raquettes et/ou de poignées permettra

la pratique de sports tels que le tennis de table, le handbike, l’haltérophilie…

D. Orthèse de ténodèse : cette orthèse transforme la force d’extension du poignet en un mouvement de

prise subterminale bi ou tridigitale. Cette orthèse peut être remplacée par un fil de nylon reliant un

bracelet à une bague améliorant l’enroulement de l’index et du majeur. Une gouttière place le

pouce en opposition.

30

E. Orthèse myoélectrique : cette orthèse comportait une partie mécanique, un moteur et des

électrodes. Les contractions musculaires de muscles sus lésionnels étaient captées par les électrodes

et transformées en signaux électriques au moteur. Celui-ci venait actionner la partie mécanique

mobile de l’orthèse, à savoir un tuteur articulé maintenant les 2èmes et 3èmes doigts. Le poignet était

fixé en légère extension, et le pouce en opposition. Cette orthèse permettait une prise tridigitale à

des tétraplégiques hauts. Cette orthèse n’est plus utilisée désormais. Les patients ne pouvaient la

porter pour propulser leur fauteuil roulant, ils ne l’utilisaient donc que lors des séances de

rééducation, et étaient dépendants d’une tierce personne pour la mise et la démise de l’orthèse

BRACELET METACARPIEN9 ADAPTATION D’UN RASOIR9 BAGUES DE MAINTIEN DE STYLO9

ORTHESE MYOELECTRIQUE9 ORTHESE DE TENODESE9 ORTHESE DE TENODESE 9

CHIRURGIE FONCTIONNELLE DU MEMBRE SUPERIEUR DU TETRAPLEGIQUE 8

La chirurgie fonctionnelle vise à améliorer l’autonomie fonctionnelle du tétraplégique, pour l'utiliser au

mieux, le capital musculaire restant8.

Elle nécessite une étroite collaboration médicochirurgicale spécialisée. Le nombre de muscles utilisables

pour être transférés est fonction du niveau de la lésion médullaire, qui permet de distinguer les

tétraplégies hautes, moyennes et basses8.

Environ 75% des patients tétraplégiques perdent l’extension de leur coude. Pour pallier à ce déficit, il

existe deux chirurgies différentes :

— L’intervention de Möberg qui consiste à transférer le muscle deltoïde postérieur sur le muscle

triceps brachial par l’intermédiaire d’un tendon synthétique appelé dacron.

— L’intervention de Zancolli qui consiste à transférer le muscle biceps brachial sur le muscle triceps

brachial.

Le triceps brachial est paralysé dans les tétraplégies hautes et certaines tétraplégies moyennes ; la

restauration d'une extension active du coude est prioritaire et peut être assurée par le transfert du

deltoïde postérieur ou du biceps brachial8.

La construction d'une pince pollicidigitale passive « key grip » ou active, seule possibilité dans les

tétraplégies hautes (où le seul muscle utilisable restant est le brachioradialis), peut être complétée dans

les tétraplégies moyennes (où deux ou trois muscles sont transférables) par la restauration d'une

préhension digitopalmaire8.

Dans les tétraplégies basses, où de nombreux muscles non paralysés sont utilisables, la chirurgie

fonctionnelle n'est pas spécifique de la tétraplégie et s'apparente à celle des paralysies nerveuses

périphériques8.

31

La chirurgie fonctionnelle du membre supérieur du tétraplégique est toujours en évolution. Tout

récemment, les transferts nerveux, utilisables quand le segment sous-lésionnel médullaire est actif,

paraissent prometteurs. Cette chirurgie doit s'adapter à chaque cas, les tétraplégiques étant tous

différents : niveau de la lésion médullaire, mais aussi l'étendue du segment médullaire sous-lésionnel,

état des articulations de la main, et, avant tout, la demande personnalisée de chaque tétraplégique8.

Les objectifs fonctionnels chez le tétraplégique en fonction du niveau de la lésion6

C1-C4 C5 C6 C7 C8-T1

Alimentation Dépendant Indépendant avec aides

techniques (mise en place par un

tiers)

Indépendant avec ou sans

aides techniques

Indépendant

Indépendant

Soins de l'apparence

Dépendant Assistance minime après mise en place

d'aides techniques

Assistance partielle à

indépendant si aides

techniques

Indépendant avec aides techniques

Indépendant

Habillage du haut

Dépendant Assistance partielle

Indépendant Indépendant Indépendant

Habillage du bas

Dépendant Dépendant Assistance partielle

Assistance minime ou

indépendant avec aides techniques

Indépendant

Toilette Dépendant Dépendant Assistance partielle ou indépendant avec aides techniques

Assistance partielle ou indépendant avec aides techniques

Autonome avec ou sans aides

techniques

Mobilité au lit Dépendant Dépendant Assistance partielle

Assistance partielle ou indépendant

Autonome

Soulagement d'appui

Indépendant si FR électrique

avec verticalisation électrique et bascule du

dossier électrique

Assistance partielle sauf si FR électrique avec bascule électrique du dossier et de

l'assise

Indépendant

Indépendant

Indépendant

Transferts

Dépendant

Dépendant

Assistance partielle ou

indépendant si

planches de transfert et surfaces au

même niveau

Indépendant avec ou sans

planche de transfert

Indépendant

Propulsion d'un fauteuil

Indépendant en FR électrique à

commande céphalique

Dépendant en FR manuel

Indépendant en FR électrique

Possible indépendance en FR manuel avec aides

techniques et sur terrain plat

Indépendant en FR manuel sur terrain plat

Indépendant en FR manuel sauf

sur terrain irrégulier

Indépendance

complète

Conduite automobile

Dépendant Indépendant avec

adaptations

Indépendant avec

adaptations

Indépendant avec

adaptations

Indépendant avec

adaptations

32

Les déficiences chez le tétraplégique en fonction du niveau de la lésion

C4

C5-C6

C7

C8-D1

D2-D6

<D6

Déficit musculaire (à partir de muscle)

Diaphragme

— Deltoïde

— Biceps brachial

— Radiaux

— Triceps brachial

— Palmaires

Muscles extrinsèques de la main

Intercostaux

Abdominaux

Incapacité : totale ou partielle

-Ténodèse Totale Partielle RAS -Extension

du coude Totale Totale

-Prise palmaire

Totale Totale Totale RAS

-Prise fines Totale Totale Totale Totale RAS

-Equilibre du tronc

Totale Totale Totale Totale Totale RAS

RAS : Rien à signalé

PARAPLEGIE NON TRAUMATIQUE:Les compressions non traumatiques de la moelle spinale et de la

queue de cheval représentent une situation clinique fréquente dont le diagnostic doit être fait très

précocement dès le début des signes afin d'en limiter les conséquences physiopathologiques et

fonctionnelles.

On classe habituellement les étiologies en trois grandes catégories:

— Extradurales : ce sont les plus fréquentes, avec en particulier les métastases vertébrales et

épidurales, les infections (spondylodiscites) et les compressions d'origine dégénérative (hernie

discale, canal rachidien étroit) ;

— Extra-médullaires, intra-durales : dont les deux principales étiologies sont le méningiome et le

neurinome ;

— Intra-médullaires : plus rares (exemple : épendymome).

Les caractéristiques sémiologiques du syndrome rachidien souvent associé et du syndrome lésionnel et

sous-lésionnel doivent être parfaitement maîtrisées.

L'analyse du niveau de la lésion est déterminante pour guider le niveau exploré par le seul examen de

référence qu'est l'imagerie par résonance magnétique (IRM).

Si le schéma de rééducation est assez codifié dans la prise en charge des lésions médullaires, il doit

cependant tenir compte de l'âge du patient, d'un éventuel contexte poly-pathologique et de l'étiologie

de la lésion.

Lors de compressions médullaires sur métastases ostéo-épidurales, la prise en charge rééducative et ses

objectifs doivent tenir compte du type de néoplasie (évolutivité et pronostic à moyen terme), de sa

dissémination, de l'état général du patient et des traitements complémentaires (chimiothérapie,

radiothérapie).

La prise en charge se base sur la prévention des complications à la phase aiguë. Le schéma de

rééducation des lésions médullaires non traumatiques répond aux mêmes principes que celui des lésions

traumatiques, tout en tenant compte du caractère parfois évolutif de la maladie causale (compressions

médullaires par lésions néoplasiques secondaires). Enfin qu'elle qu'en soit l'origine, après la phase de

rééducation initiale, les lésions médullaires doivent bénéficier d'un suivi spécialisé au long cours avec

bilan de toutes les déficiences d'appareil, afin de prévenir et dépister les complications potentielles

spécifiques : urinaires et cutanées (premières causes de morbidité), respiratoires et cardiovasculaires

(premières causes de mortalité).

33

ALEAS DE REEDUCATION

Escarres :

— Conséquence d’une ischémie prolongée de la peau en sous lésionnel (conséquence de l’immobilité

et du déficit de la sensibilité)

— Traitement varie en fonction du stade évolutif (pour les 5 stades)

— Meilleur traitement c’est la prévention

— Complications : extension, hémorragie, ostéite, ostéo-arthrite, amputation, septicémie, décès.

Thrombophlébite :

— Souvent sous lésionnel

— Suspecter devant : œdème des membres inférieur (asymétrique), rougeur, chaleur, (douleur

absente vue l’anesthésie)

— L’échographie doppler confirme le diagnostic ;

— Traitement à base d’héparine de bas poids moléculaire « HBPM » pendant 3 mois puis

anticoagulants anti-vitamine K « AVK » pendant 6 mois

— Complication : absence ou retard du traitement ; risque d’embolie pulmonaire

Spasticité :

— On doit faire la différence entre la spasticité utile et la spasticité gênante

— D’abord, traitement des épines irritatives (infection urinaire, escarre, angle incarné, fièvre, …)

— Mobilisation articulaire et Postures inhibitrices

— traitement médical : Bacloféne (Liorésal), Dantrolène, Diazépam (valium), toxine botulique

— Traitement physique : cryothérapie, électrothérapie, alcoolisation (alcool borique 50°)

— Traitements focaux lors de spasticités localisées (gêne à la marche ou à la préhension) : injections de toxine botulique intramusculaire,

— Pompe à bacloféne intrathécal lors de spasticités invalidantes et généralisées.

— Chirurgie : si échec, neurotomie, radiculotomie, ténotomie

Douleur :

— Souvent sous lésionnel à type douleur désafférentation paroxystique

— Traitement : codéine, morphine, neuroleptiques (par exemple : tegretol jusqu'à 1200 mg/j,

pregabaline, Anafranil.

— Au niveau lésionnel : douleur radiculaire, améliorée aussi par les neuroleptiques.

Rétraction musculo-tendineuse :

— Source d’attitude vicieuse

— Secondaire à un déséquilibre musculaire, une spasticité, ou une incurie orthopédique.

— Le meilleur traitement c’est la prévention

— CAT :

▪ Mobilisation passive, douce, prudente

▪ Assouplissement musculaire

▪ Posture manuelle

▪ Plâtre de redressement successif par des orthèses de correction

▪ Si échec : traitement chirurgical à base de ténotomie ou d’allongement musculaire

Para-ostéo-arthropathie neurogène (POAN) :

— Ossification péri-articulaire, interligne libre, touche tissu mou

— Siège en sous lésionnel, touche les grosses articulations (hanche, genou)

34

— Facteur déclenchant : mobilisation intempestive ; absence ou insuffisance de mobilisation ;

traumatisme (accident, chirurgie).

Stade aigu (phase chaude)

— Clinique : aspect inflammatoire (rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur)

— Radio standard : sans particularité

— Scintigraphie : peut poser le diagnostic précoce (image d’hyperfixation)

— Echographie : épaississement des parties molles

— Biologie : phosphatase alcaline augmenté

— CAT : glaçage (cryothérapie) + AINS (indométacine) + postures alternées ; Biphosphonates (pas

d’AMM)

Stade tardif (phase froide)

— Clinique : raideur par ankylose de l’articulation.

— Radiographie standard objective une ossification péri-articulaire

— Scintigraphie : arrêt fixation

— Biologie : normale.

— CAT : ostéotomie (possibilité récidive)

Ostéoporose et fractures pathologiques:

— En sous lésionnel dues aux mobilisations brutales, postures, traumatisme minime sur un os

ostéoporotique.

— Traitement : orthopédique

Aléas urinaires :

Résidu post mictionnel: expose à des complications redoutables :

— Infections urinaires à répétition

— Lithiase

— Reflux vésicosphinctérien

— Retentissement sur haut appareil urinaire

Fuites urinaires (incontinence urinaire): dus le plus souvent à un détrusor hyperactif

— Traiter les épines irritatives

— Anticholinergique parasympatholytique (Driptane, Biscopan)

— Toxine botulique

Infections urinaires à répétition :

— Cause : sonde à demeure (SAD), résidu post mictionnel

— Complication : cystite, pyélonéphrite, septicémie.

— Traitement : sondage intermittent, une antibiothérapie adapté, lavage vésical

Lithiase (rénales ou vésicales):

— Favorisée par l’hyper calciurie, les infections urinaires, et le résidu post mictionnel.

— Petite lithiase : lavage, lithotripsie extracorporelle (LEC).

— macro-lithiase : chirurgie

Reflux vésicosphinctérien :

— Rechercher devant, infection urinaire à répétition, pyélonéphrite, dilatation du haut appareil

urinaire.

— CAT : cystomanométrie + urétéro-cystographie rétrograde (UCR)

— Si obstacle : supprimer l’obstacle (chirurgie).

35

— Si pas d’obstacle : la mis en place d’une sonde à demeure (SAD) ; lutte contre l’hyperactivité du

détrusor et les anomalies de l’urètre (chirurgie).

Orchiépididymite, prostatite, balanite : antibiothérapie + repos.

Hyper-réflectivité autonome (HRA) :

— Syndrome caractérisé, par une hypertension artérielle systolique et diastolique

— Niveau est > D6

— Correspond à une hyperactivité sympathique sous lésionnelle

— Sensation d’une malaise, céphalée, poussée d’HTA, bradycardie, sueurs sus lésionnelle profuse,

mydriase ; larmoiement, congestion nasale, érythème sus lésionnel ; peut se compliquer de crise

comitiale voir une hémorragie cérebro-méningée

— Déclencher par, un stimulus nociceptive sous lésionnelle souvent vésicosphinctérien (lithiase, globe

vésical….)

Autres : complication de décubitus

— Bronchite et encombrement bronchique.

— Complications intestinales (Constipation, fécalome, débâcles diarrhéiques, RGO, …).

— Embolie pulmonaire.

PHASE DE REINSERTION SOCIO-PROFESSIONNELLE

Retour à domicile :

La préparation du retour au domicile est commencée dès que le pronostic est connu et annoncé, aussi

bien à la famille qu’à l’intéressé lui-même1.

L’organisation de la vie quotidienne commence par l’aménagement du logement (ou à défaut la

recherche ou la construction d’un logement adapté) : entrée, cuisine, salle de bains, toilettes, chambre et

séjour devront être accessibles1.

Les sujets ne pouvant acquérir une totale indépendance auront besoin d’une aide pour les soins ou pour

les actes de la vie quotidienne1.

Réadaptation professionnelle : Reclassement si patient inapte au poste antérieur

Education du malade :

C’est un programme qui accompagne le patient et/ou l’entourage dans la gestion de sa maladie.

Lui permettant de développer les compétences nécessaires, c'est-à-dire repérer et analyser toutes les

évolutions inhérentes à sa maladie dans un objectif d’auto soins.

Le patient prend relais de prise en charge, continue à préserver son autonomie à la sortie :

— Inspection des zones d’appui

— Soulagement fessier intermittent au fauteuil roulant, retournement toutes les 3 heurs.

— Auto mobilisation des articulations

— Dépistage des épines irritatives

— Régime riche en fibre, hyper protidique

— Boisson abondante, miction régulière

— Massage du cadre colique

— Surveillance médicale en consultation

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CONCLUSION

La paraplégie constitue un handicap lourd sur plan social, économique, psychologique, et

thérapeutique. Néanmoins, une personne paraplégique peut conserver une certaine autonomie. En effet,

même en fauteuil roulant, elle peut encore réaliser des gestes de la vie quotidienne, effectuer elle-

même ses transferts. Quoique elle nécessite les efforts de toute personne concernée (médecin,

entourage, pouvoir public) qui doivent se conjuguer et se complémenter dans le but d’offrir au

paraplégique toute possibilité de réintégration socio professionnelle.

REFERENCES

1. J.F. DESERT, lésions médullaires traumatique et médicales, Centre de rééducation régional pour

adultes de Coubert, disponible sur le site internet : www.paratetra.apf.asso.fr

2. S. JACQUIN-COURTOIS, et coll. Rééducation et réadaptation du blessé médullaire, Service de

Rééducation Neurologique, Hôpital Henry Gabrielle, Saint Genis Laval PDF disponible sur le

site d’internet : www.cofemer.fr

3. Paraplégie ALD 20 – HAS Juillet 2007, Disponible sur le site d’internet : www.has-santé.fr

4. P. POTTIER, Neurologie, © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone, Collège

National des Enseignants de Médecine Interne 2013, www.campus.cerimes.fr

5. A. YELNIK, O. DIZIEN 1991, Paraplégie, EMC (Paris) 17005 B10- 1991.

6. P. DECAVEL, Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval,

Chapitre 9 Item 91, Mars 2019, Disponible sur : www.cofmer.fr

7. Recommandations de bonne pratique, traitements médicamenteux de la spasticité, Afssaps juin

2009.

8. Y. ALLIEU, Chirurgie fonctionnelle du membre supérieur du tétraplégique, [44-460] - Doi :

10.1016/S0246-0467(14)61781-5, sur EM-consulte © 2015 Elsevier Masson SAS.

9. S. NICOLAS, Le membre supérieur du tétraplégique, de la compensation à la chirurgie

Ergothérapeute, Diplôme interuniversitaire « Rééducation et appareillage en chirurgie de la

main », 2013 - 2015 Institution Nationale des Invalides, Paris.

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LE TEST DE SOLLERMAN https://ressources-ergo.com