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PARAPLEGIE
Pr agr R DOUMI
Pr FK LAHOUEL
Médecine Physique et Réadaptation
Faculté de Médecine d'Oran
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PARAPLEGIE
PLAN
I- INTRODUCTION / DEFINITION
II - RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE
III- PHYSIOPATHOLOGIE
IV - ETIOLOGIES
V- CLINIQUE
VI- DIAGNOSTIC
VII- BILAN PARACLINIQUE
VIII- TRAITEMENT
IX- COMPLICATIONS
X- CONCLUSION
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I- INTRODUCTION / DEFINITION (1)
La paraplégie se définie par la perte de la motricité volontaire et de la
sensibilité dans les territoires situés au-dessous de la lésion
médullaire.
Paraplégie = paralysie des 02 membres inferieurs avec ou sans atteinte
du tronc.
Tétraplégie = paralysie des 04 membres + tronc.
Paraplégie – Tétraplégie: représentent 1/3 des atteintes médullaires.
La connaissance de l’anatomie et de la physiologie spinales, ainsi que
de la sémiologie clinique du système nerveux central est primordiale
pour :
• Localiser la lésion (Topographie)
• Comprendre les désordres et complications (Prévention)
• Guider la prise en charge (Traitement)
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Dans 80 % des cas elles sont de cause traumatique, touchant
l’homme jeune le plus souvent.
La paraplégie nécessite une prise en charge dont le poids économique
et social est très considérable.
Quelle qu’en soit sa cause, la paraplégie nécessite une prise en
charge multidisciplinaire, globale, coordonnée par le médecin MPR
entre les différents intervenants : Réanimateur, Chirurgien,
Rhumatologue , kinésithérapeute, Appareilleur, Psychologue….
Le but de la prise en charge en Médecine Physique et
Réadaptation est de sauvegarder les possibilités fonctionnelles
restantes et de les optimiser afin de redonner une autonomie au
malade et une meilleure qualité de vie.
Le suivi au long de la vie du patient constitue un facteur clé du
pronostic.
I- INTRODUCTION / DEFINITION (2)
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• Le système nerveux peut être séparé en :
- Système neuro-végétatif (fonctions involontaires et inconscientes)
- Système cérébro-spinal (somatique, de la vie de relation)
• La moelle épinière (ME) chemine du trou occipital au bord
supérieur de L2 (deuxième vertèbre lombaire) dans un
canal ostéo-ligamentaire inextensible.
• Elle est plus courte que le canal rachidien expliquant un
décalage entre le niveau vertébral et celui du métamène
médullaire qui va en s’accentuant à mesure que l’on
descend dans la colonne vertébrale. Ex : métamère T12 est en
regard de T9.
• La ME se termine par le cône terminal, les dernières racines
rachidiennes forment la queue de cheval dans l’espace L2-
S2rempli de LCR.
• La vascularisation de la ME est assurée en grande partie par
l’artère d’ADAMKIEWTZ qui rentre dans le canal médullaire
au niveau dorsolombaire, siège électif des traumatismes
vertebro-médullaire.
II - RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE (1)
• Moelle épinière protégée par les méninges
• De chaque côté de la moelle, entre chaquevertèbre
sortent des racines nerveuses qui forment les nerfs rachidiens appartenant au Système nerveux périphérique
• Racines:
Antérieure = fibres motrices
Postérieure = fibres sensitives
Vertèbre
Dure-mère
Moelle
Espace
épidural
Disque
intervertébral
Vue latérale de la moelle dans le canal
rachidien
II - RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE (2)
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Voie motrice cortico-spinale
cortex moteur primaire
Aire 4 Capsule interne
Décussation
Faisceau pyramidal
Fx cortico-spinal croisé
1er neurone
2ème neurone
3ème neurone
cortex moteur primaire
Organisation de la voie motrice (faisceau pyramidale )
II - RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE (3)
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Deux types de lésions :
- Mécanique : par l’agent causal entraînant :
- section de la ME (rare)
- contusion + /- réversible (ischémie)
- Chimique : l’ischémie entraine:
peroxydation des lipides membranaires
destruction de la cellule nerveuse
Glutamate: neurotoxique destruction des cellules de voisinage.
lésion initiale mécanique s’aggrave, s’étend mort cellulaire secondaire par
apoptose) : AUTOAGRAVATION
accumulation de neurotransmetteurs
III- PHYSIOPATHOLOGIE
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1 – TRAUMATIQUES : 80 %
installation aiguë
- Accident de la voie publique
- Chute accidentelle ou autolyse
- Accident de plongeon ….
2 – NON TRAUMATIQUES:
20 % dites paraplégies médicales
Installation progressive
IV - ETIOLOGIES
2 - NON TRAUMATIQUES
a. CAUSES AVEC COMPRESSION MEDULLAIRE
- médullaires:
Astrocytome
Gliome
- extra-médullaires intra durales:
Méningiome
Neurinome
Arachnoïdite
- rachidiennes extra durales
Mal de pott
Cancer osseux 2re ou I (sarcome).
Myélopathie cervicarthrosique
Hernie discale (cervicale, dorsale).
2-NON TRAUMATIQUES
b. CAUSES SANS COMPRESSION MEDULLAIRE
- infectieuses: Myélite.
- auto-immune: SEP.
- carentielles: Sclérose combinée de la moelle.
- vasculaires:
Malformation vasculaire (angiome, malformation
artèreo-veineuse MAV) 11
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Le tableau clinique d’une paraplégie post traumatique évolue en deux phases :
1- La phase initiale ou phase de choc spinal ( flasque) : Toute sensibilité, toute motricité, tout réflexe sont abolies au dessous du niveau lésionnel juste après le traumatisme, avec une
vessie rétentionniste.
2- La phase de l’automatisme médullaire (spastique) : Au bout d’un
délai variable de quelques semaines (06 à 12 semaines), on observe une
reprise de l’automatisme médullaire à condition que la moelle sous-
jacente à la lésion soit intègre. Si la ME est nécrosée par écrasement ou
atteinte de l’artère AdamKiewicz Pas de passage à
l’automatisme médullaire.
Pour la paraplégie par compression médullaire non traumatique l’évolution se fait vers une paraplégie spastique permanente avec syndrome pyramidal à l’examen clinique.
V- CLINIQUE (1)
V- CLINIQUE (2)
Une lésion médullaire se caractérise par
1- Le syndrome lésionnel = siège de la lésion
- Un syndrome radiculaire, intercostal ou cervico-brachial
- Un syndrome rachidien : douleur localisée, tenace, croissante, facilement
déclenchée par la percussion)
2 - Le syndrome sous-lésionnel: traduit la souffrance du cordons médullaires, en
dessous de la lésion.
- un syndrome pyramidal (réflexes tendineux diffusés, clonus du pied, signe de
Babinski),
- un syndrome cordonal postérieur (déficit proprioceptif),
- un syndrome spino-thalamique (déficit thermoalgésique avec parfois distorsion,
retard et diffusion du stimulus).
3 - Pas de syndrome supra-lésionnel
(aucun signe neurologique au-dessus du syndrome lésionnel) selon le type de la
compression, on peut n'observer que le syndrome lésionnel ou que le syndrome
sous-lésionnel.
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le diagnostic positif est essentiellement clinique
Arguments cliniques:
La lésion de la moelle épinière se caractérise par :
- son niveau vertébral : c’est le niveau d’atteinte osseuse
- son niveau neurologique qui correspond au dernier métamère sain pour les pays anglophones et le premier métamère atteint en France.
- le caractère complet ou incomplet: présence d’une motricité et / ou d’sensibilité
- son caractère flasque ou spastique: en fonction stade évolutif et l’état de la ME. Après le traumatisme médullaire la ME passe par phase choc spinal (flasque) qui dure 6 - 12 semaine parfois quelque mois, s’il y a pas une myélomalacie (nécrose médullaire) réapparition d’activité automatique medullaire sous lésionnelle (spastique)
- sa classification neurologique et fonctionnelle:
score ASIA sensitif et moteur American Spinal Injury Association
- sa classification selon l’échelle ASIA de déficience
VI- DIAGNOSTIC
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Les dermatomes (territoires
cutanés innervés par une seule
racine médullaire).
D’après O. Foerster et M. Maury
Zones-tests utilisées dans l’évaluation
des troubles de la sensibilité cutanée et
du niveau d’atteinte de la moelle.
L1
L3
L2 S2
S1
C6
C5 C3 à C5
Diaphragme
C8
L4
L5
D6 à D12
Abdominaux
D1 D10 intercostaux D4
D6
D10
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A: atteinte neurologique complète Lésion complète sans préservation motrice ni
sensitive au niveau des segments sacrés S4-S5
B: atteinte neurologique incomplète fonction sensitive préservée mais non
motrice au niveau sacré
C: atteinte neurologique incomplète Préservation d’1 fonction motrice en dessous
de la lésion avec plus de la 1/2 des muscles
clés de cotation <3
D: atteinte neurologique incomplète Préservation d’une fonction motrice en dessous
de la lésion avec plus de la moitié des muscles
clés de cotation >3
E: fonctions sensitives et motrices
normales
ASIA
Evaluation initiale et
facteurs pronostiques
l’atteinte respiratoire dépend du niveau lésionnel
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classification selon l’échelle de déficience ASIA comprend 5 stades : Frankel ou ASIA simplifiée
ASIA A – lésion sensitivomotrice complète
ASIA B – lésion motrice complète, sensitive incomplète
ASIA C – lésion motrice incomplète non fonctionnelle
ASIA D – lésion motrice incomplète fonctionnelle
ASIA E – Normale ou récupération complète (restitution ad integrum)
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a. en cas de lésion traumatique:
bilan d’un poly traumatisme sévère en particulier :
Radiographie rachidiennes
TDM rachidienne
IRM médullaire
VII- BILAN PARACLINIQUE (1)
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b. En cas de lésion non traumatique
IRM médullaire est l’ examen de référence
complété éventuellement par:
L’électrophysiologie: Electromyogramme (EMG), Potentiel évoqué somesthésique (PES) et Potentiel évoqué moteur (PEM).
Bilan biologique doit rechercher une étiologie infectieuse, inflammatoire, tumorale,
VII- BILAN PARACLINIQUE (2)
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VIII- TRAITEMENT (1)
A. Traitement de la cause
1- Paraplégie traumatique :
La prise en charge du blessé médullaire commence au
lieu de l’accident, le ramassage et le transport doivent
être médicalisé, assuré par des personnes qualifiées
(les urgentistes du SAMU spécifiquement formés) pour
éviter éventuel déplacement d’une fracture et
aggravation des lésions . Le matelas à dépression ou
matelas coquille
collier cervical
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En urgence:
Traitement médical: neuroprotection (éviter les lésions secondaires de la ME ) par :
- Corticoïdes en bolus
- Inhibiteurs calciques
Traitement chirurgical:
- Réduction de la fracture
- Décompression: laminectomie, corporectomie
- Stabilisation: (Ostéosynthèse)
L’absence de stabilisation chirurgicale retarde le passage à la position
assise et la verticalisation précoce , car risque de déplacement
secondaire.
2 – Paraplégie médicale : traitement adapté: médical ou chirurgical selon
l’étiologie.
VIII- TRAITEMENT (2)
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B. Médecine Physique et Réadaptation :
les objectifs sont :
- prevention et traitement des complications
- maintien des capacités restantes et les optimiser.
- acquisation de l’autonomie : - position assise
- position debout
- marche
- une mictions contrôlées facile sans fuites, sans résidu post-mictionnel
VIII- TRAITEMENT (3)
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Rééducation au lit = Prévention des troubles de décubitus
Thromboembolique
Cutané
Articulaire
Musculaire
Respiratoire, digestif
Favoriser le lever précoce
Rééducation à la station assise
- nécessite d’abord le traitement de la Fracture
- apprentissage des transferts : lit /Fauteuil roulant / Siège: et vis versa
mise en charge et rééducation à la marche: dans les lésions incomplètes ou basses avec aides technique et appareillage
Rééducation vésico-sphinctérienne: une mictions contrôlées facile sans fuites, sans résidu post-mictionnel
Auto sondage intermittent = solution actuelle
nursing
VIII- TRAITEMENT (4)
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1- ESCARRES
Elle se définit comme une lésion ischémique par compression des tissus cutanés et
sous cutané entre deux plans durs :
La prévention consiste principalement :
- à placer le malade sur un matelas à gonflage alternatif.
- à surveiller de façon rigoureuse les zones à haut risque (région sacrée, les trochanters,
talons et les malléoles)
- à faire des massages trophiques circulatoires de ces zones.
- assurer un retournement toutes les trois heures.
- en cas de menace d’escarre, constituée : soins locaux, antibiothérapie si infection,
traitement chirurgical en cas d’évolution défavorable.
IX- COMPLICATIONS (1)
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2- COMPLICATION THROMBOEMBOLIQUE
Au niveau du système veineux, le ralentissement du flux circulatoire (lié à l’inactivité
et à la position de décubitus) entraîne une stase au niveau des zones déclives. Celle- ci
est le point de départ des thromboses, des phlébites et de l’embolie. Le risque est majoré
par la paralysie (absence de la pompe musculaire naturelle) .
La prévention par ;
- verticalisation précoce et progressive sur plan incliné.
- massage de drainage.
- positions surélevée du membre.
- contention élastique.
- contractions musculaires quand cela est possible.
- les mobilisations passives.
- les médicaments (HBM) permet de limiter significativement le risque thrombo-
embolique.
IX- LES COMPLICATIONS (2)
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3. COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
L’appareil respiratoire est également déconditionné. Le patient longtemps alité,
s’essouffle au moindre effort lors de la reprise des activités. Au niveau de l’arbre
bronchique, les secrétions s’accumulent. Si le patient a des difficultés à tousser et à
expectorer (faiblesse, paralysie, coma, …etc.) les secrétions s’infectent, irritent la
muqueuse bronchique et aggravent la stase bronchique. A cela s’ajoute une diminution
de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) dans cette position de décubitus.
Pour prévenir ces complications et améliorer la fonction respiratoire de ces alités
certains moyens nécessaires :
- verticalisation précoce et progressive sur plan incliné.
- exercice d’entretien de la mobilité et d’expansion de la cage thoracique.
- l’expectoration dirigée par une assistance à la toux.
- le drainage bronchique par posture.
- les séances d’aérosol éventuellement.
- prescription des mucolytiques
IX- LES COMPLICATIONS (3)
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4- COMPLICATIONS NEURO ORTHOPÉDIQUES
L’état d’une articulation non sollicitée évolue rapidement vers la raideur. Celle –ci peut se
faire en position vicieuse aggravant le pronostic fonctionnel (exemple : genou en flexion,)
ou en position de fonction de meilleur pronostic. Parmi les étiologies on retrouve, la raideur,
la spasticité, Para-osteo-arthropathie (POA), incurie orthopédique…
la raideur est liée à la rétraction des muscles et les tendons, à la sclérose de
la capsule et des ligaments, et enfin à l’accolement des parois de la synoviale articulaire.
les moyens permettent de maintenir la souplesse articulaire et de prévenir les attitudes
vicieuses sont:
- La mobilisation articulaire quotidienne .
- Le bon positionnement au lit de toutes les articulations composant l’appareil
locomoteur.
- Traitement de la spasticite gênante :
D’abord, traitement des épines irritatives (infectieu urinaire, escarre, angle incarné,
fièvre,constipation …)
Traitement médical : baclofène, dantrolène, valium, toxine botulique, alcoolisation
IX- LES COMPLICATIONS (4)
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5- COMPLICATIONS URINAIRES
L’appareil urinaire est menacé par la lithiase et l’infection, la lithiase résulte de la formation de
précipités calciques au niveau de la vessie et d’un résidu vésical.
L’infection est la conséquence directe de la stase. Elle est entretenue par la lithiase et facilite la
formation de celle-ci. La prévention de ces troubles est possible par :
- une bonne diurèse (boisson abondante) - acidification des urines ( vitamine C)
- surveillance régulière par ECBU. - une vidange complète :
A la phase initiale :
vessie rétentionniste drainage en urgence par une sonde à demeure à retirer après stabilisation médicale au profit du sondage intermittent
Après dissipation du choc spinal :
la vessie doit être explorée 2 situations fréquentes :
- vessie spastique: danger de reflux des urines vers le haut appareil
- Vessie flasque: incontinence, inconfort social ( traitement, chirurgie, sonde à demeure)
Apprentissage du sondage intermittent qui va permettre de vider à coup sûr la
vessie et éviter le résidu post-mictionnel. Actuellement, il demeure le moyen le plus
efficace et le plus fiable.
IX- LES COMPLICATIONS (5)
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6- COMPLICATIONS DIGESTIVES
Le patient alité souffre essentiellement de troubles de transit généralement à
type de constipation. Les petits moyens, régime alimentaire adapté, massage du cadre
colique, et médicaments permettant d’améliorer le transit digestif.
7- COMPLICATIONS PSYCHOLOGIQUES
Sur le plan psychologique, l’immobilisation est aussi génératrice et d’anxiété par l’état
de dépendance et la crainte de l’abondant qu’elle induit.
Une prise en charge en psychologie est plus que nécessaire surtout pour les personnes
qui basculent dans le monde des handicapés.
IX- LES COMPLICATIONS (6)
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8- SYDROME D’ HYPERRÉFLEXIE AUTONOME
Touche 30 à 85% des traumatisés médullaires (tétraplégiques ou paraplégiques hauts
avec un niveau lésionnel > T6 ) sont exposées à l’hyper réflectivité autonome (HRA). Il
s’agit d’une dérégulation du système neurovégétatif (« système nerveux autonome »).
Celui-ci permet (de façon automatique et inconsciente) de réguler un grand nombre de
fonctions importantes : tension artérielle, rythme cardiaque ou respiratoire, sueur,
L’hyper réflectivité autonome entraîne tout d’un coup une augmentation de la
pression artérielle qui se manifeste notamment par des maux de tête violents, une
crise de transpiration, des frissons, flush et sueurs sus lésionnels (visage et cou++)
, sensation chaleur partie supérieure du corps, une pilo-érection (poils et cheveux
qui se hérissent).
IX- LES COMPLICATIONS (7)
L’HRA est le plus souvent provoquée par une « épine irritative », c’est-à-dire un trouble en
lien avec le handicap mais souvent non ressenti du fait des troubles de la sensibilité : globe
vésical (vessie trop remplie), sondage, infection urinaire, plaie ou escarres
Quelle qu’en soit la cause, la paraplégie nécessite une prise en charge multidisciplinaire, coordonnée par le médecin MPR entre les différents intervenants : Réanimateur, chirurgiens , kinésithérapeute, appareilleur, ergothérapeute, psychologue….
Les but de la Médecine physique et réadaptation sont :
- sauvegarder les possibilités fonctionnelles restantes et de les optimiser.
- redonner une autonomie au malade et une meilleure qualité de vie.
Le suivi au long cours du patient = facteur clé du pronostic :
• Préserver l’état cutané.
• Préserver l’état articulaire.
• Préserver la fonction rénale, avec contrôle
périodique de la biologie, échographie rénale et
vésicale, urographie intra-veineuse et
cystomanométrie.
X- CONCLUSION
