J Chir 2004,141, N°6 • © Masson, Paris, 2004

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Revue de presse

cluant 36 (17 %) duodénopancréatectomies céphaliques. Lasurvie médiane a été de 20 mois. Parmi les malades opérés,27 % seulement ont reçu une chimiothérapie adjuvante. Lasurvie globale à 5 ans était de 26 %. En analyse multivariée, lapossibilité d’un traitement chirurgical radical et l’envahisse-ment ganglionnaire étaient des facteurs pronostiques indépen-dants. Les principales causes de décès ont été une récidive mé-tastatique ou péritonéale.Les auteurs insistent sur l’importance d’un traitement chirur-gical adéquat et plaident pour l’usage plus large de la chimio-thérapie adjuvante.

Commentaires

1) Tumeur trop rare pour faire l’objet d’études contrôlées, laplupart des équipes s’accorde pour étendre les données des adé-nocarcinomes coliques aux adénocarcinomes du grêle, c’est àdire de proposer une chimiothérapie adjuvante aux stades IIIet aux mauvais stades II (perforation, occlusion, T4). Dans cesconditions compte tenu de la gravité de cette maladie il est rai-

sonnable de s’inspirer des résultats de l’essai MOSAIC et deproposer un FOLFOX adjuvant.2) La clé de l’amélioration du pronostic est certainement d’en-visager une chirurgie carcinologique optimale d’emblée. En ef-fet, un certain nombre de ces malades est opéré en urgencepour une occlusion ; pour d’autres, le diagnostic d’adénocarci-nome du grêle est porté lors de laparotomie.3) Les recommandations pour le traitement chirurgical peu-vent être :– Faire d’emblée un curage ganglionnaire extensif, y comprisau prix d’un sacrifice intestinal plus important que ne l’exigeraitla tumeur ;– Envisager un traitement chirurgical agressif des maladesayant des métastases hépatiques potentiellement résécables ;– Proposer de façon large une chimiothérapie adjuvante agres-sive de type FOLFOX.

Mots-clés :

Grêle. Traitement. Adénocarcinome.

Pariétoraphie

versus

interposition prothétique pour la cure des éventrations médianes : actualisation des résultats d’une étude contrôlée

J.W.A. Burger, R.W. Luijendijk, W.C.J. Hop, J.A. Halm,E.G.G. Verdaasdonk, J. Jeekel

Long-term follow-up of a randomized controlledtrial of suture versus mesh repair of incisionalhernia.

Ann Surg 2004;240:578-584.

Les auteurs rapportent les résultats tardifs d’une étude contrô-lée multicentrique comparant, pour le traitement des éventra-tions médianes, la pariétoraphie simple à l’interposition pro-thétique. Les résultats initiaux de cette étude [1] avaient déjàété analysés dans le

Journal

de chirurgie (J Chir 2000;137:361-365).Entre 1992 et 1998, 200 malades porteurs d’une éventrationmédiane unique, inférieure à 6 cm ont été inclus dans l’étudeet traités soit par pariétoraphie (sujet de polyprolène 1 sans ges-te de libération des berges musculo-aponévrotiques, groupePS, n = 97) soit par interposition prothétique (plaque de poly-propylène avec un débord d’au moins 4 cm au delà des bergesde l’éventration fixée par des points séparés de polypropylène,fermeture du plan musculo-aponévrotique au-dessus de la pro-thèse, groupe IP, n = 84).Deux cents malades porteurs d’une éventration médiane pri-mitive (n = 171) ou récidivante (n = 29) ont été inclus. Dix neufmalades ont été exclus pour diverses raisons. Les deux groupesétaient comparables. Les résultats initiaux rapportaient un tauxde récidive cumulée à 3 ans de 43 % dans le groupe PS

versus

24 % dans le groupe IP (p = 0,02) pour les éventrations primi-tives. Il était de 58 % dans le groupe PS

versus

20 % dans legroupe IP (p = 0,10) pour les éventrations récidivantes (1). Aun recul médian de 75 mois, le taux de récidive cumulée à10 ans était de 63 % dans le groupe PS et de 32 % dans le grou-pe IP (p < 0,001). Une chirurgie pour anévrisme aortique (p= 0,01) et la survenue d’une infection de la plaie opératoire (p= 0,02) étaient associés à un risque accru de récidive de l’éven-tration. Dans le sous groupe des malades ayant une petite éven-

tration (<10 cm

2

), le taux cumulé de récidive à 10 ans était de67 % dans le groupe PS

versus

17 % dans le groupe IP (p= 0,003). Le taux de complications était plus important (diffé-rence non significative) dans le groupe IP (17 % : 7 occlusionsdu grêle, 4 infections, 2 fistules entérocutanées) que dans legroupe PS (8 %, 3 occlusions du grêle, 1 hernie étranglée, 1éviscération).Les auteurs concluent à la supériorité de l’interposition pro-thétique pour la cure des éventrations médianes

Commentaires

1) Étude peu contestable sur la conclusion principale, concer-nant la supériorité de l’interposition prothétique sur la raphiesimple pour la cure des éventrations médianes.2) La principale critique de cette étude réside dans la techni-que chirurgicale de la pariétoraphie, c’est à dire une libérationlarge du plan musculo-aponévrotique à sa face antérieure afind’obtenir, après avivement des berges, une suture solide sanstension des berges. Enfin, le bénéfice des aponévrotomies dedécharge, continues ou discontinues, à la face antérieure desmuscles droits, ou la raphie en deux plans par une suture enpaletot sont plus discutés. Ceci n’a pas été réalisé dans le grou-pe PS de cette étude. Le taux de récidive reste dont péjoré dansle groupe PS par une mauvaise technique chirurgicale initiale.3) Le message nouveau de cette étude est double : le taux derécidive des éventrations à 10 ans est vraisemblablement sous-estimé ; le taux de récidive après interposition prothétique ap-paraît également très décevant.4) La technique d’interposition prothétique semble là encorepeut être en cause. Selon la loi de Laplace, la taille du débordde la prothèse en dehors des berges de l’éventration est un cri-tère essentiel de la stabilité et de la bonne tenue de la prothèse.Enfin, un certain nombre de complications, de douleurs, ou demobilisation de plaque peuvent être prévenues par l’interposi-tion d’une grande plaque à la face antérieure de la gaine pos-térieure des droits qui isole la plaque de la cavité péritonéale.Il s’agit cependant d’une technique plus délabrante et plus lon-gue nécessitant l’ouverture de la gaine des droits.

Mots-clés :

Paroi. Traitement. Éventration. Étude contrôlée.

1. N Engl J Med 2000;343:392-398.