PARKINSON

Parkinson diseaseGangguan neurodegeneratif yang bersifat progresif yang mengenai gerakan atau kontrol terhadap gerakan(termasuk bicara).

Onset: rata2 usia 57 tahun

Epidemiology: Mengenai semua ras

Laki2 : perempuan 3 : 2

1-2 per 1,000 orang pada populasi umum

1 per 100 orang pada usia lebih dari 65 tahun

Penyakit tersering ke-4 yang terjadi pada usia lanjut.

Direct Pathway (Sirkuit Utama)

CORTEX

PUTAMEN

(GPe) (STN)

GP interna

VA/VL THALAMUS

Glutamate (+)

Glutamate (+)GABA (-)

GABA (-)

Indirect Pathway (Sirkuit Tambahan)

CORTEX

PUTAMEN

GP externa

STN

GP interna

VA/VL THALAMUS

Glutamate (+)

GABA (-)

Glutamate (+) GABA (-)

GABA (-)

Glutamate (+)

SUBSTANSIA NIGRA (1)

Terdiri dari :• Pars retikularis : pada ventral, berbatasan

dengan pedunculus serebri.• Pars kompakta : meliputi “black stuff” Pars retikularis : terdiri dari neuron

GABAergik, input dari corpus striatum (sirkuit direk) dan nucleus subtalamikus, output menuju ke thalamus

SUBSTANSIA NIGRA (2)

Pars kompakta : * Terdiri dari neuron berpigmen

(neuromelamin)* Diproyeksikan menuju korpus striatum

melepaskan dopamin.

Efek Dopamin pada Jalur Utama dan Jalur Tambahan

Efek berlawanan pada kedua sirkuitDirect Pathway (sirkuit utama) :

• Terikat pada reseptor D1.

• Menyebabkan stimulasi pada direct pathway.Indirect Pathway (sirkuit tambahan) :

• Terikat pada reseptor D2.

• Menyebabkan inhibisi pada indirect pathway.

DA pada jalur utama

Substantia Nigra pars compacta

Dopamine (+)

DA pada jalur tambahan

Dopamine (-)

Substantia Nigra pars compacta

Parkinson disease

Etiologi : belum diketahui

Patofisiologi :1. Hilangnya dopamin pada substansia nigra

2. Eksitasi berlebih dari nukleus kaudatus dan putamen

3. Eksitasi berlebih pada traktus kortikospinal

4. Menurunnya eksitasi dari talamus ke kortek motorik.

Parkinson’s Disease Hilangnya dopamin pada neuron di substansia

nigra. 4 gejala utama :TRAP : Tremor, rigidity,

Akinesia/bradykinesia, postural imbalance.

CORTEX

PUTAMEN

(GPe) (STN)

GP interna

VA/VL THALAMUS

Glutamate (+)

Glu(+)GABA (-)

GABA (-)

Parkinson’s Disease

(--)

CORTEX

PUTAMEN

GP externa

STN

GP interna

VA/VL THALAMUS

Glutamate (+)

GABA (-)

GABA (-)

GABA (-)

Glutamate (+)

DA(+)

Glu(+)

Kriteria Diagnosis

Possible Parkinson disease : bila terdapat salah satu dari gejala tremor, rigiditas atau bradikinesia

Probable Parkinson disease : bila terdapat 2 gejala mayor (resting tremor, rigiditas, bradikinesia atau postural instability) atau salah satu dari resting tremor, rigiditas atau bradikinesia yang simetris.

Definite Parkinson Disease : bila terdapat 3 dari gejala mayor atau 2 dari gejala tersebut muncul dengan salah satunnya simetris.

Fase perjalanan penyakit

Stage I – early dopamine deficiency : respon terhadap efek terapi baik, berlangsung 5-10 tahun.

Stage II – moderate dopamine deficiency : fenomena wearing off

Stage III – end stage dopamine deficiency : fenomena on-off

Skala Parkinson(Hoehn and Yahr)

Stadium I : Unilateral, gejala dan tanda pada satu sisi, ringan, menggaunggu tapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya pada satu anggota gerak.

Stadium II : gejala bilateral, kecacatan minimal, sikap/cara berjalan terganggu.

Stadium III : gerakan tubuh melambat, keseimbangan terganggu saat berjalan atau berdiri, disfungsi umum berat

Stadium IV : gejala lebih berat, masih dapat berjalan untuk jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang disbanding stadium sebelumnya.

Stadium V : stadium kakhetik,kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan,perlu perawatan tetap.

The Unified Parkinson Disease Rating Scale

yang merupakan skala yang lebih

komprehensif, yang terdiri dari 4 kategori

besar, yaitu :

Mentation, behavior dan mood

Activity Daily Living

Pemeriksaan motorik

Komplikasi terapi

PenatalaksanaanTerapi Farmakologis :

Levodopa dikombinasi dengan carbidopa atau benserazide.

Dopamin agonis. Bekerja langsung pada reseptor dopamine.

Antagonis NMDA, yang bekerja membebaskan sisa dopamine dari simpanan presinaptik di jalur nigrostriatal.

MAO-B inhibitor, menghambat oksidasi dopamine oleh monoamine oksidase B, sehingga meningkatkan jumlah dopamine dalam otak.

Antikolinergik, menghambat aktifitas berlebih dari neurotransmitter asetilkolin untuk menyeimbangankan aktifitas dopamine.

COMT inhibitor, meningkatkan efek levodopa dengan menghambat enzim catechol O methyl transferase yang memetabolisme levodopa sebelum masuk otak.

PENYAJIAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama : Tn.S

Umur : 57 tahun

Alamat : Parikesit V,

Pedurungan, Semarang

Pekerjaan : Penjual makanan

No. CM : B026968/6025156

Riwayat Penyakit Sekarang–Keluhan utama : gemetar pada tangan

kanan –Lokasi : tangan kanan–Kualitas : gemetar terutama pada

saat istirahat/ tak digerakkan–Kuantitas : ADL terganggu–Onset : + 3 tahun, lama-

lama

memberat

+ 3 tahun os mengeluh jari telunjuk dan jempol kanan sering bergetar tiba-tiba,saat tidak sedang beraktifitas, atau sedang beraktifitas berat. Karena os merasa semakin sering terjadi,lalu os periksa ke rumah sakit, disarankan periksa laboratorium,dan tidak ada kelainan.

+ 2,5 tahun os mengeluh gemetar semakin sering, dan menjadi sampai seluruh tangan kanan dan frekuensi menjadi semakin sering. Os juga mengeluh anggota gerak kaku dan sulit untuk memulai suatu gerakan.

Os mengeluh mulai terganggu untuk melakukan

aktifitas sehari-hari. Os sebelumnya sering

bermain bulutangkis atau tenismeja dengan

tetangga sekitar, namun menjadi tidak pernah

bermain lagi karena sulit untuk bergerak. Os

lalu memeriksakan diri ke rumah sakit,

disarankan untuk dirawat, namun karena alasan

biaya, os menolak untuk dirawat. Os lalu ke

RSDK dengan biaya jamkeskot, dan dirawat

inap di ruang saraf.

Tremor

Rigiditas

Bradikinesia

Selama dirawat os diberi THP 3 x 2mg dan

Madopar 2 x ½ tablet, os merasa keluhan

berkurang, namun setelah pulang ke

rumah, pengobatan hanya diteruskan

dengan THP 3 x 2 mg karena alasana tidak

mampu membeli obat yang lain.

+ 1 tahun os mengeluh keluhan semakin bertambah berat, os mulai sulit melakukan pekerjaan sehari-hari seperti makan, memakai baju, sikat gigi atau mandi. Os juga mengeluh badan semakin bertambah kaku dan bila berjalan menjadi seperti robot. Os juga mengeluh bila menulis, tulisan semakin lama menjadisemakin kecil dan os juga mengeluh menjadi mudah lelah. Os juga mulai sering marah dan gampang tersinggung. Os terkadang suka berteriak-teriak sendiri, dengan alasan os sedang menyemangati dirinya sendiri. Os juga mengeluh sering sulit tidur.

Os juga mengeluh kepala sering sakit

sehingga mudah marah bila terlambat minum obat,

walaupun obat yang diminum adalah obat maag.

Selama 2 tahun setelah dirawat di RSDK os hanya

meminum obat THP 3x2mg, ranitidin 2x150mg

sertacaptopril 3x25mg. BAK&BAB tidak ada

kelainan. Os lalu berobat ke poli RSDK.

Faktor memperingan: gemetar tangan berkurang jika digerakkan

Faktor memperberat : gemetar sering bertambah saat istirahat atau bila sedang marah.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat jatuh / trauma kepala disangkal.

Riwayat kejang disangkal

Riwayat lemah anggota gerak & kesemutan disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Sebelum sakit penderita adalah seorang penjual makanan, setelah sakit penderita tidak bekerja, istri penderita berjualan makanan, menanggung 1 orang anak yang sudah bekerja dan mertua penderita. Biaya berobat dengan Jamkesda. Kesan : sosial ekonomi kurang.

Pemeriksaan fisik:

Status praesens

Keadaan umum: baik, sadar, mimik muka

berkurang, agak bungkuk, gerakan tampak lamban

Kesadaran : komposmentis

Tanda vital : TD : 160/100 mmHg

Nadi : 84 x/ menit,

RR : 20 x/ menit

Suhu : afebris

Status internus : dalam batas normal

Status Psikikus :

Perasaan hati : normothym

Tingkah laku : hipoaktif

 

4. Status Neurologis

Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15

Kepala: simetris, nyeri tekan daerah kepala (-), mimik muka berkurang

Mata : pupil bulat, isokor ø 3 mm, refleks cahaya (+/+),

Nn. Craniales : dalam batas normal

Leher : kaku kuduk (-)

MOTORIK SUPERIOR INFERIOR

Gerak +/+ +/+

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus ↑/↑(rigid)

↑/↑(rigid)

Trofi E/E E/E

R.Fisiologis +/+ +/+

R.Patologis -/- -/-

Klonus -/-

SENSIBILITAS : dalam batas normal

VEGETATIF : dalam batas normal

Pemeriksaan Tambahan

Resting tremor (+)

Coghwheel rigidity (+)

Bradykinesia: (+)

Postural reflex: Pull test (+)

Gerakan abnormal

Tremor : (+) resting tremor pada tangan kanan

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan : Langkah pendek-pendek

(shuffling gait)

Meyerson’s sign (+)

RESUME

Seorang laki-laki 57 tahun datang dengan keluhan sejak + 3 tahun tangan kanan (jari telunjuk dan jempol) gemetaran. Semakin lama semakin sering.

2,5 tahun gemetar semakin sering, seluruh tangan kanan. Tubuh dan anggota gerak kaku, sulit melakukan aktifitas sehari-hari. OS berobat ke RS swasta, menolak rawat inap karena alas an biaya, os lalu ke RSDK, dirawat inap, keluhan sedikit membaik, pulang.Madopar tidak dilanjutkan karena alas an biaya.

+ 1 tahun keluhan semakin bertambah berat, ADL terganggu. Emosi juga sering terganggu, sering mengeluh sulit tidur dan sakit kepala.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan :

KU : baik, GCS=15, Tanda vital : t : 160/110 mmHg

Nn. Craniales : dalam batas normal

Motorik: – Gerak: lambat; – Kekuatan, trofi, reflek fisiologis : dbn– Tonus : ↑ / ↑ ↑ / ↑– R. Patologis dan klonus : -

Sensibilitas & vegetatif : dbn

Pemeriksaan tambahan

Tremor (resting tremor) : +/- -/-

Rigiditas : +/+ +/+ ka>ki

Bradikinesia : +

Gangguan reflek postural : +

Cara berjalan : Langkah pendek-pendek

Mimik muka berkurang

Meyerson’s sign (+)

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : - Tremor

- Bradikinesia

- Rigiditas

- Postural instability

- Gangguan tidur

- Gangguan emosi

Diagnosis Topis : Ganglia basalis

( suspek substansia nigra pars kompakta )

Diagnosis Etiologis : Idiopatik

RENCANA AWALI. Parkinson disease Dx : - Rx : Levodopa 100 mg+ benzerazide 25mg 2 x 1 tab pasien menolak karena alasan biaya. Trihexiphenidyl 3 x 2 mg Ranitidin 2x150 mg Mx : gejala klinik yang muncul dan kemungkinan efek samping obat Ex : Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit, rencana terapi, serta kontrol bila obat habis

II. Hipertensi Stage II

Dx : T : 160/110 mmHg

Rx : Captopril 3x25mg

Mx: Tekanan darah

Ex : membatasi konsumsi garam, minum

obat teratur.

CATATAN PERKEMBANGAN (kunjungan

rumah tanggal 29 Maret 2011)

S : Tremor(+),bradikinesia(+),Rigiditas(+),

O: T : 160 /120 mmHg N:76 x/menit

RR :20x/menit, MMSE : 29

I. Parkinson Disease

P: Dx :

Rx : THP 3x2mg

Mx : gejala klinik yang muncul

Ex: Menjelaskan kepada pasien dan

keluarga tentang penyakit dan

perlunya pengobatan jangka panjang

serta pengobatan dengan levodopa

sebagai pengobatan penyakit ini.

Perlunya support/ dukungan keluarga

Kecukupan Nutrisi

Perlunya Latihan (fisioterapi)

II. Hipertensi Stage II

Dx : T : 160/120 mmHg

Rx : Captopril 3x25mg

Mx: Tekanan darah

Ex : membatasi konsumsi garam, minum

obat teratur.

Rigiditas

Resting Tremor

Bradikinesia

Postural Instability

Bagan Alur

TERIMA KASIH

Management (cont..)Pharmacologic treatment of Parkinson disease

Generic name Trade name Usual starting dose Usual maintenance dose Mechanism

Trihexyphenidyl Artane 1 mg BID 2 mg BID-TID Anticholinergic

Benztropine Cogentin 0.5 mg BID 1 to 2 mg BID-TID Anticholinergic

Amantadine Symmetrel 100 mg BID 100 mg BID-TID NMDA atagonis

Selegiline Eldepryl 5 mg 5 mg q am MAO B inhibitorCarbidopa/levodopa Sinemet 25/100 mg TID 25/250 mg TID-QID Dopamine precursor

Carbidopa/levodopa Sinemet CR 25/100 mg TID 50/200 mg TID Dopamine precursor

Apomorphine Apokyn 2 mg SC test dose 2 to 10 mg SC TID Dopamine agonist

Bromocriptine Parlodel 2.5 mg daily 5 to 10 mg QID Dopamine agonist

Pergolide Permax 0.05 mg daily 0.5 to 1.0 mg TID Dopamine agonist

Pramipexole Mirapex 0.125 mg TID 1.5 mg TID Dopamine agonist

Ropinirole Requip 0.25 mg TID 1.0 mg TID Dopamine agonistEntacapone Comtan 200 mg with L-dopa 600 to 800 mg a day COMT inhibitor

Tolcapone Tasmar 100 mg TID 100 to 200 mg TID COMT inhibitor