Particularités des traumatismes thoraciques et abdominaux chez l’enfant

J Radiol 2008;89:1871-88© 2008. Éditions Françaises de Radiologie.

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

formation médicale continue

le point sur…

Particularités des traumatismes thoraciques et abdominaux chez l’enfant

K Chaumoître (1), T Merrot (2), P Petit (3) et M Panuel (1)

e traumatisme chez l’enfant est une pathologie fréquente.L’examen clinique est difficile et parfois faussement rassurant.La prise en charge est moins standardisée que chez l’adulte

et peut varier d’un centre à l’autre surtout lorsqu’elle survient enmilieu non exclusivement pédiatrique. Le traitement des trau-matismes thoraciques et/ou abdominaux de l’enfant est dans lagrande majorité des cas conservateur et nécessite donc un biland’imagerie précis prenant en compte les nombreuses spécificitéspédiatriques. Cette mise au point ne concerne pas la prise encharge de l’enfant polytraumatisé ; néanmoins, les lésionsrencontrées sont identiques. Si le bilan scanographique du poly-traumatisé ne se discute pas, dans le cadre de traumatismes tho-raciques ou abdominaux isolés, la stratégie d’imagerie et parconséquent la place du scanner, doit être adaptée au caractèrepédiatrique.Deux notions sont à rappeler :• La faible volémie du nourrisson et du petit enfant fait courir lerisque de collapsus pour des pertes sanguines réduites (dès200 ml pour un nourrisson contre 1,5 l chez l’adulte). Les saigne-ments occultes peuvent donc avoir de lourdes conséquences (hé-matome de paroi, céphalhématome, plaie du scalp) et il est indis-pensable qu’une prise en charge hémodynamique soit faite (auminimum par une voie veineuse) avant toute exploration d’ima-gerie pour tout traumatisme thoraco-abdominal chez l’enfant.

• La plasticité du squelette en croissance modifie les phéno-mènes biomécaniques lors des traumatismes et explique en partieles lésions spécifiques de l’enfant. Les conséquences des trauma-tismes seront aussi modifiées par les proportions différentes desorganes et des segments chez l’enfant. Par exemple, le thorax dunourrisson et du jeune enfant est proportionnellement petit parrapport à son abdomen et cette donnée explique la possibilitéd’apparition rapide de difficultés respiratoires en cas de lésionsabdominales compressives.Nous détaillerons successivement les traumatismes thoraciquespuis les traumatismes abdominaux en proposant des arbres déci-sionnels et en insistant sur les bonnes pratiques en termesd’imagerie pédiatrique.

Traumatismes thoraciques

1. Épidémiologie

Les traumatismes thoraciques représentent 15 % des traumatis-mes chez l’enfant et sont présents dans 25 à 50 % des polytrauma-tismes (1-2). Ils concernent plus les garçons que les filles. Leurgravité est liée aux lésions associées notamment neurologiques.Deux pics de fréquence sont observés : autour de 6 ans (accidentde la voie publique, piéton) et autour de 14 ans (accident de deuxroues). La répartition des différents types de lésions thoraciquesinduites est exposée dans le

tableau I

.

2. Particularités pédiatriques

L’élasticité costale chez l’enfant est nettement plus importanteque chez l’adulte rendant les fractures costales plus rares et les

Abstract Résumé

Thoracic and abdominal trauma in childrenJ Radiol 2008;89:1871-88

Knowledge of the characteristics of thoraco-abdominal trauma in children is important to optimize the imaging work up while keeping radiation exposure to a minimum. Because of the plasticity of the pediatric rib cage, rib fractures are infrequent, and severe parenchymal injuries may be present in the absence of rib fracture. Mediastinal injuries are unusual. The increased mobility of solid intraabdominal organs combined with a weaker abdominal wall are specific to pediatric patients. First-line imaging typically includes chest radiograph and abdominal US with Doppler imaging. Contrast-material enhanced CT is used as a second-line technique, with delayed imaging in patients with urinary tract lesions. Dedicated pediatric acquisition protocols are mandatory. Follow-up is obtained mainly with US.

Il est nécessaire de connaître les spécificités des traumatismes thoraco-abdominaux chez l’enfant pour adapter la stratégie d’imagerie médicale en limitant l’exposition aux rayons X. La plasticité de la cage thoracique explique la faible incidence des fractures de côtes et la possibilité de lésions parenchymateuses sévères sans fracture associée. Les lésions médiastinales sont exceptionnelles. La mobilité des organes pleins intra-abdominaux et la faiblesse de la paroi sont spéci-fiques à l’enfant. Le bilan en première intention associe la radio-graphie standard du thorax et l’échographie abdominale avec Doppler. Le scanner est un examen de deuxième intention, injecté d’emblée avec acquisition à un temps tardif s’il existe des lésions de l’appareil urinaire. Il est indispensable d’avoir des protocoles d’acqui-sition adaptés à la pédiatrie. La surveillance du traumatisme abdominal repose surtout sur l’échographie.

Key words:

Thorax, injuries. Abdomen, injuries. Ultrasound, pediatric. Pediatric radiology. Computed tomography, pediatric.

Mots-clés :

Thorax, traumatisme. Abdomen, traumatisme. Pédiatrie. Échographie. Scanner.

L

(1) Service d’Imagerie Médicale, Hôpital Nord, CHU de Marseille, Chemin des Bourrel-lys, 13915 Marseille cedex 20, France. (2) Service de Chirurgie Pédiatrique, Pavillon Mè-re-Enfants, Hôpital Nord, Marseille, France. (3) Service de Radiologie Pédiatrique, Hô-pital Timone Enfants CHU de Marseille, France.Correspondance : K Chaumoitre E-mail : [email protected]

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volets exceptionnels. L’énergie cinétique du choc n’étant pas ab-sorbée par une fracture, les contusions parenchymateuses sontfréquentes et l’absence de fracture n’élimine en rien la possibilitéde lésions graves sous-jacentes (2)

(fig. 1)

. L’aspect des contusionspulmonaires et des épanchements pleuraux en imagerie est lemême que chez l’adulte

(fig. 2)

.La rupture de l’isthme aortique est exceptionnelle chez l’enfant.Les lésions du cœur et des vaisseaux ne touchent que le grand en-fant et leur diagnostic repose sur les mêmes critères que chezl’adulte. Les lésions de l’œsophage sont aussi extrêmement rareset souvent de diagnostic retardé au stade de médiastinite

(fig. 3)

.Les ruptures diaphragmatiques sont rares et prédominent à gau-che

(fig. 4)

. Les lésions trachéales sont exceptionnelles et doiventêtre suspectées devant le « triple syndrome gazeux » associantpneumothorax, pneumomédiastin et emphysème sous-cutané.Le pronostic des lésions traumatiques thoraciques de l’enfant estglobalement nettement plus favorable que celui de l’adulte avecune évolution comprenant moins de surinfection et de syndromede détresse respiratoire aigu (SDRA) ainsi qu’une meilleure ré-cupération fonctionnelle à distance (1).

3. Imagerie

Elle repose sur la radiographie du thorax de face en première in-tention. Il faut savoir penser ensuite à l’échographie qui est unexamen rapide, simple et non irradiant permettant de différen-cier un épanchement liquidien d’une atteinte parenchymateuseet pouvant authentifier une simple opacité thymique chez lejeune enfant devant un élargissement du médiastin

(fig. 5)

.Le scanner est un examen de deuxième intention qui sera réaliséen fonction de la clinique et du cliché simple. Comme chezl’adulte, cet examen est plus sensible et plus spécifique que le cli-ché standard mais nettement plus irradiant. Il permet de détecter40 à 67 % de lésions supplémentaires et modifie la prise en chargedans 17 à 42 % des cas selon les séries (3-4). Il est réalisé avec in-jection intraveineuse de produit de contraste iodé d’emblée et undépart 10 à 15 secondes après le début d’injection. La quantité deproduit de contraste sera adaptée au poids de l’enfant (2 mL/kgjusqu’à 25 kg, puis 1,5 mL/kg jusqu’à 50 kg, puis dose adulte). Ilfaut être intransigeant sur l’utilisation de paramètres techniquesadaptés à l’enfant et suivre les bonnes pratiques préconiséespar la Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique et Prénatale(SFIPP) qui sont rappelées dans le

tableau II.

Un arbre décisionnel de la prise en charge du traumatisme thora-cique est proposé

(fig. 6).

4. Cas particulier du traumatisme non accidentel

Le traumatisme non accidentel est à l’origine de 2 % des trauma-tismes thoraciques. Il faut y penser devant des fractures de côteschez l’enfant de moins de trois ans (en dehors du polytraumatis-me) surtout si elles touchent les arcs postérieurs. Dans certainscas, la fracture costale peut être difficile à affirmer sur les clichéssimples, et l’échographie, réalisée avec une sonde linéaire à hautefréquence, permet souvent d’affirmer le diagnostic

(fig. 7).

Leslésions les plus fréquentes dans ce cadre touchent l’encéphale (hé-matomes sous-duraux notamment) et les membres (fracturesd’âge différents, lésions métaphysaires particulières). Les trau-matismes abdominaux (hématomes digestifs ou des organespleins) sont possibles mais rares et exceptionnellement isolés. Lebilan d’imagerie minimal devant toute suspicion de traumatismenon accidentel comprend une IRM cérébrale (ou un scanner sil’IRM n’est pas disponible), des radiographies du squelette degrande qualité (réalisées hors du cadre de l’urgence) et une écho-graphie abdominale (5).

Traumatismes abdominaux

1. Particularités pédiatriques

Chez l’enfant, les ceintures (scapulaire et pelvienne) et la cagethoracique sont peu développées. L’adiposité est faible et sa ré-partition diffère de l’adulte. La musculature de la paroi abdomi-nale est peu développée. L’ensemble de ces éléments explique lafaible absorption d’énergie avec des impacts directs sur les orga-nes abdominaux (foie, rate, reins). En revanche, la plasticité de laceinture pelvienne explique la rareté des fractures du bassin chezl’enfant. Les organes le plus souvent touchés sont, dans l’ordre, larate, le foie, les reins et le pancréas, et représentent à eux quatre lagrande majorité des lésions. Les autres localisations représententmoins de 1 % des lésions chacun avec, par ordre de fréquence,l’intestin grêle, le duodénum, le côlon, l’estomac et la racine dumésentère (6).

2. Prise en charge en imagerie

L’examen-clé dans le traumatisme abdomino-pelvien est l’écho-graphie. Celle-ci est réalisée avec une sonde convexe puis unesonde linéaire haute fréquence et comprend systématiquement

Tableau IFréquence des différentes lésions thoraciques (1-2).

Type de lésion Balci et al. (1) %

Nakayama et al. (2) %

Contusion pulmonaire 50 53

Fracture de côte 25 49

Lésions thoraciques sans fracture

52

Pneumothorax 13 37

Hémothorax 18 13

Rupture trachéale 1,4 3

Plaie œsophagienne 0,7 2

Rupture diaphragmatique 2,9 2

Dissection aortique 0,7 1

Volet thoracique 2,2 1

Tableau IIDoses préconisées par la Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique et Prénatale (SFIPP) exprimées en CTDI volumique pour les examens tomodensitométriques du thorax et de l’abdomen.

1 an75 cm10 kg

5 ans110 cm19 kg

10 ans140 cm32 kg

ThoraxCTDIvol (mGy)

3 (± 2) 4 (± 2) 5 (± 3)

AbdomenCTDIvol (mGy)

4 (± 2) 5 (± 3) 6 (± 3)

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Particularités des traumatismes thoraciques et abdominauxchez l’enfant

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Fig. 1 : Écrasement thoraco-abdominal chez un enfant de 5 ans. TDM thoracique : contusion et lacération du lobe inférieur gauche associées à un pneumothorax bilatéral sans aucune lésion costale associée (plasticité costale).

Fig. 2 : Chute de cheval chez une fillette de 11 ans. Le choc direct est à l’origine d’une fracture costale bien mise en évidence sur le scanner, associée à une contusion du lobe inférieur droit. La prise en charge n’a pas été modifiée par les données du scanner.

a Radiographie du thorax de face.b-c Scanner thoracique.

a bc

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Fig. 3 : Fille, 15 ans, accident de voiture, passager ceinturé. Le scanner initial révélait une fracture déplacée du rachis thoracique associée à des fractures costales postérieu-res gauches. L’apparition d’une détresse respiratoire et d’un syndrome septique a permis le diagnostic d’une rupture œsophagienne sur le scanner de contrôle à J5.

a Scanner thoracique initial, reconstruction coronale en fenêtre osseuse : fracture du rachis thoracique.

b scanner thoracique initial avec reconstruction surfacique : fractures costales posté-rieures gauches multiples (3e, 4e et 5e côtes).

c-d Scanner à J5 : rupture œsophagienne en coupe axiale (c) et coronale (d) associée à des opacités alvéolaires pulmonaires gauches.

a b cd

Fig. 4 : Polytraumatisé de 5 ans présentant une rupture des piliers du diaphragme visible au scanner sous la forme d’une hypodensité le long des piliers postérieurs du diaphragme avec un hématome central.

a-d Scanner abdominal avec injection au temps portal.

a b cd

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une étude en Doppler couleur pour vérifier la vascularisation desorganes pleins. Si l’échographie est anormale, c’est le scanneravec injection qui est indiqué avec un départ autour de 50 secon-des après injection. La dose de produit de contraste iodé seraadaptée au poids de l’enfant (2 mL/kg jusqu’à 25 kg, puis1,5 mL/kg jusqu’à 50 kg puis dose adulte au-delà de 50 kg). Lesparamètres d’acquisition du scanner sont adaptés à l’enfant

(tableau II).

Un temps tardif est réalisé en cas d’atteinte de l’ap-pareil urinaire ou de fracture du bassin.Un arbre décisionnel de la prise en charge du traumatisme abdo-minal est proposé

(fig. 8)

.L’échographie, dans le cadre d’un traumatisme abdominal, a unebonne valeur prédictive négative évaluée selon les études entre 82et 99 % (7-8). La performance de l’échographie est variable selon

les publications. Ainsi, l’absence d’épanchement n’exclut la pos-sibilité d’une lésion que dans 2 % des cas selon Sirlin

et al.

contre66 % des cas pour Richards

et al.

(7-8). D’autre part, les hautesperformances des sondes linéaires permettent de visualiser de pe-tites quantités de liquide péritonéal sans signification pathologi-que. Jéquier et al. ont montré la présence de ces épanchementsminimes et anéchogènes dans 22 % des examens échographiqueshors traumatisme (9).Comme chez l’adulte, la tomodensitométrie est très performantedans le diagnostic des lésions des organes pleins et révèle souventdes lésions plus étendues que celles suspectées par l’échographiemais elle n’a pas un impact déterminant sur la prise en charge quiest chez l’enfant quasi exclusivement conservatrice. Elle se justi-fie toutefois par son bilan initial précis qui est la base d’un traite-ment conservateur bien conduit. La performance du scanner à larecherche de lésions des organes creux est nettement plus contro-versée (10-13). Bulas

et al.

(11) retrouvaient 20 % de faux positifsen scanner (incluant des pneumopéritoines) et Graham

et al.

(10)rappelaient que 33 % des perforations retrouvées en chirurgien’étaient pas associées à un pneumopéritoine.

3. Traumatismes spléniques

Ils représentent 21 % des traumatismes de l’abdomen avec unemoyenne d’âge de 10 ans et un sex-ratio de 2 garçons pour 1 fille.La capsule splénique de l’enfant est plus solide que celle del’adulte et il s’agit souvent de traumatismes indirects. Ils sont iso-lés dans la moitié des cas. Le traitement conservateur est la règledans plus de 90 % des cas. Les complications à long terme sont ra-res représentant moins de 1 % en cas de traitement conservateur(14). Le diagnostic échographique peut être difficile en phaseaiguë car les lésions parenchymateuses sont souvent isoéchogènesau parenchyme et le diagnostic peut reposer sur de petits signesassociant un aspect globuleux de la rate, une mauvaise visibilitédu hile, un épanchement dans la gouttière pariéto-colique gauche et/ou le cul-de-sac de Douglas

(fig. 9)

. Le suivi de ces traumatismes re-

Fig. 5 : Traumatisme thoracique chez un enfant de 2 ans. Scanner thoracique avec injection de produit de contraste.a Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse : pneumothorax gauche et contusions pulmonaires bilatérales.b Coupe axiale en fenêtre médiastinale : présence d’un volumineux thymus, normal à cet âge, qui ne doit pas être confondu avec une

anomalie médiastinale traumatique.

a b

Fig. 6 : Arbre décisionnel de prise en charge d’un traumatisme thoracique chez l’enfant.

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pose sur l’échographie avec Doppler à la recherche de complica-tions précoces présentes dans 15 % des cas selon une étude fran-çaise récente (15). Ces complications précoces comprennent lessaignements en deux temps, le kyste splénique et le faux anévrys-me. Le schéma de surveillance échographique proposé com-prend au moins quatre contrôles (J3, J5, J10 puis J30) aprèsl’échographie de J0 qui sert d’échographie de référence et doitdonc être réalisée même si l’enfant a été exploré par scanner

d’emblée. La durée de la surveillance échographique est adaptéeà la clinique et à la sévérité du traumatisme initial

(fig. 10)

.

4. Traumatismes hépatiques

Il s’agit essentiellement de traumatismes fermés (accident de lavoie publique, chute de vélo ou de cheval, etc.) avec des mécanis-mes de décélération ou de contusion. Le diagnostic initial précis

Fig. 7 : Enfant de 10 jours présentant une fracture de la clavicule dans des circonstances suspectes ayant motivé des clichés de squelette et un complément par échographie dans le cadre d’une suspicion de traumatisme non accidentel.

a Gril costal de face : élargissement de l’espace intercostal C6-C7 gauche (double flèche).b Gril costal oblique : fracture de la 7e côte gauche et doute sur une lésion de la 6e côte gauche (flèches).c Échographie avec sonde linéaire haute fréquence en regard des 6e arcs costaux postérieurs droit et gauche : hématome périosté en

regard de l’arc costal gauche (têtes de flèche).d Échographie avec sonde linéaire haute fréquence en regard des 7e arcs costaux postérieurs droit et gauche : fracture de l’arc costal gau-

che avec hématome au contact expliquant l’élargissement de l’espace intercostal sur le cliché simple.

a b cd

Fig. 8 : Arbre décisionnel de prise en charge d’un traumatisme abdominal chez l’enfant.

Tableau IIIClassification des traumatismes rénaux

Lésions mineures

Lésions majeures

Atteinte pédiculaire

Type 1 Type 2 Type 3 Type 4

Contusion parenchymateuse

Contusion parenchymateuse

avec atteinte calicielle

Fracture du rein

avec lésion capsulaire

et de la voie excrétrice Lésion

pédiculaire

Hématome sous-capsulaire

Lacération capsulaire sans communication

avec la voie excrétrice

Lacérations rénales

multiples

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a b cd

Fig. 9 : Enfant de 12 ans admis pour un traumatisme de l’hypocondre gauche. L’échographie réalisée moins d’une heure après le traumatisme ne met pas en évidence de lésion splénique mais l’étude avec une sonde linéaire n’a pas été pratiquée. L’existence d’un épanchement périto-néal échogène dans le cul-de-sac de Douglas a justifié un complément d’exploration par scanner injecté qui a permis le diagnostic de fracture splénique avec hémopéritoine.

a Échographie abdominale centrée sur la rate qui paraît indemne.b Échographie abdominale : hémopéritoine dans le cul-de-sac de Dou-

glas sous la forme d’un épanchement échogène.c Scanner abdominal avec injection : fracture de la pointe antérieure de

la rate.d Scanner abdominal avec injection : hémopéritoine dans le cul-de-sac

de Douglas.

Fig. 10 : Garçon de 15 ans ayant présenté un choc direct sur le flanc gauche lors d’une chute de sa hauteur. L’échographie initiale révèle un hématome splénique associé à un hémopéritoine abondant. L’évolution échographi-que à J5 se fait vers une kystisation des lésions avec régression de l’hémopéritoine. L’évolution sera sans particularité avec régression totale des lésions à l’échographie de J30.

a Échographie abdominale initiale : hématome splénique du dôme.b Échographie abdominale initiale : hémopéritoine abondant dans le cul-de-

sac de Douglas.c Échographie à J5 : lésions en voie de kystisation du dôme et également

de la pointe.d Échographie-Doppler à J5 ne mettant pas en évidence de fistule vascu-

laire ou de faux anévrysme.

a b cd

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est fait par scanner avec injection

(fig. 11)

. Le traitement conser-vateur s’accompagne d’un suivi étroit en échographie à la recher-che des complications vasculaires ou biliaires présentes dansenviron 10 % des cas.Les complications vasculaires comprennent l’hémorragie, l’hé-mobilie, la fistule artérioveineuse et le pseudo-anévrysme(fig. 12). Elles surviennent généralement vers le quinzième jouret peuvent évoluer de façon asymptomatique ou se compliquerde choc hémorragique ou d’hypertension portale. Leur diagnos-tic repose sur l’échographie avec Doppler et le scanner (fig. 13).Leur traitement est conservateur avec possibilité d’un geste en-dovasculaire interventionnel (16).Les complications biliaires comprennent les fistules, la bilhémie,le biliome, le biliopéritoine et les sténoses des voies biliaires. Lesbiliomes sont présents dans 2 à 12 % des traumatismes hépati-ques et leur fréquence augmente avec la sévérité du traumatisme.

Leur découverte est tardive de J15 à parfois plusieurs annéesaprès le traumatisme et c’est le premier diagnostic à évoquer de-vant toute collection post-traumatique. La régression spontanéeest habituelle pour les biliomes de petite taille (< 3 cm) et en casde persistance, une ponction percutanée ou un drainage par voieendoscopique peuvent être réalisés. Les biliomes peuvent s’infec-ter et favorisent aussi la survenue de pseudo-anévrysmes (fig. 12)(17). Le biliopéritoine doit être évoqué devant tout épanchementintrapéritonéal à hémoglobine stable. Il expose à un risque infec-tieux. La prise en charge associe un drain péritonéal et une pro-thèse biliaire (posée par voie endoscopique) selon le concept« stent and drain » qui donne de bons résultats dans 90 % des cas(18).La sténose des voies biliaires est exceptionnelle. Elle est secondaireà un traumatisme direct ou à une pancréatite traumatique. Elleexpose au risque de cirrhose. Son diagnostic associe l’écho-

Fig. 11 : Enfant de 7 ans renversé par une voiture avec choc latéral droit. Après une échographie montrant un hémopéritoine et un aspect hétérogène du foie droit, le bilan précis des lésions est réalisé grâce à un scanner avec injection de produit de contraste. Celui-ci révèle des lacérations hépatiques multiples du foie droit. Le traitement est conservateur et la surveillance est réalisée par échogra-phie avec Doppler.

a-b Scanner abdominal initial avec injection de produit de contraste d’emblée : lacérations hépatiques du foie droit sans rupture capsulaire.c Échographie de surveillance réalisée à J3.d Échographie avec Doppler à la recherche d’éventuelles complications vasculaires.

a bc d

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Fig. 12 : Enfant de 11 ans victime d’un accident de la voie publique à haute énergie (collision frontale, passager arrière ceinturé). Le scanner initial révèle une fracture hépatique du segment VIII. Le suivi échographique à J8 met en évidence un faux anévrysme centrohépatique. Un angioscanner est réalisé pour effectuer une cartographie vasculaire de la lésion qui bénéficie d’un traitement endovasculaire (embolisation par coils). Le patient développe dans les suites entre J16 et J20 un bilio-péritoine et de volumineux biliomes qui seront traités par drainage percutané.

a Scanner abdominal initial avec injection de produit de contraste : frac-ture hépatique du segment VIII associée à un hémopéritoine et à des fractures spléniques.

b Échographie à J6 : formation liquidienne centrohépatique correspon-dant à un faux anévrysme.

c Angioscanner hépatique à J6 : confirmation du diagnostic de faux ané-vrysme développé aux dépens d’une branche de l’artère du segment VIII.

d Scanner abdominal avec injection à J20 : multiples collections corres-pondant à des biliomes. Disparition totale du faux anévrysme qui a été embolisé à J6 par des coils visibles dans le segment VIII.

e Scanner abdominal à J20 en reconstruction coronale : biliomes et épanchement péritonéal correspondant à un biliopéritoine.

a bc de

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a bc de

Fig. 13 : Enfant de 3 ans, traumatisme abdominal par écrasement. Le scanner initial (réalisé après une échographie première) montre une fracture hépatique du segment VIII. Le suivi systématique par échographie avec Doppler révèle à J8 une inversion du flux d’une branche portale gauche hépa-tofuge avec un flux artérialisé. La suspicion de fistule arté-rioportale sera confirmée par scanner et le suivi par écho-graphie Doppler de cet enfant asymptomatique montrera une disparition spontanée de la fistule à J15.

a Scanner abdominal initial avec injection de contraste (à un temps tardif en raison d’un problème technique au moment de l’injection).

b Échographie Doppler à J8 : branche portale gauche hépa-tofuge.

c Échographie Doppler à J8 : branche portale gauche artéria-lisée.

d Angioscanner hépatique confirmant la fistule artériopor-tale.

e Échographie Doppler de contrôle à J15 : disparition sponta-née de la fistule.

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K Chaumoître et al. Particularités des traumatismes thoraciques et abdominauxchez l’enfant

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Fig. 14 : Enfant de 7 ans, choc lombaire gauche lors d’une chute dans les escaliers. Douleurs et déglobulisation. Le patient a bénéficié d’une échographie initiale puis d’un uroscanner montrant une lésion majeure du rein gauche. Le suivi est réalisé en échographie-Doppler et le bilan des séquelles à distance par uro-IRM.

a Échographie à J0 : fracture transversale complète du rein gauche avec collection au sein de la fracture.b Échographie Doppler à J30 : rapprochement des fragments mais défaut de vascularisation du pôle supérieur du rein gauche.c Uro-IRM à 9 mois du traumatisme (séquence d’angio-IRM pondérée T1 dans un plan coronal) : atrophie complète du pôle supérieur

gauche avec rehaussement satisfaisant du pôle inférieur gauche.d Uro-IRM à 9 mois du traumatisme : reconstruction MIP dans un plan coronal.

a c db

Fig. 15 : Garçon de 12 ans adressé pour hématurie macroscopique après traumatisme lombaire droit. Bilan initial par échographie. Les lésions ont été précisées par un uro-scanner qui montrait une fracture transversale médiorénale puis la sur-veillance a été réalisée par échographie.

a Échographie initiale du rein droit : contusion du pôle inférieur avec hématome périrénal.

b Échographie de contrôle à un mois : stigmates de la fracture médiorénale avec disparition de la collection périrénale.

c Échographie Doppler à 1 mois : bonne vascularisation rénale malgré la fracture.

a bc

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graphie, la bili-IRM et la cholangio-pancréatographie rétrogradeendoscopique (CPRE). Elle pourra être traitée par dilatation auballonnet et/ou endoprothèse (19).

5. Traumatismes de l’appareil urinaireLes reins de l’enfant sont plus volumineux et plus mobiles queceux de l’adulte. Leur situation plus basse sous l’auvent costal as-sociée à l’absence de graisse périrénale et à une paroi musculaireplus faible expliquent leur plus grande exposition. Chez l’enfant,les traumatismes fermés représentent plus de 90 % des lésions ré-nales. Les lésions pénétrantes sont plus graves mais rares (20). Leslésions mineures représentent entre 25 % (20) et 75 % environ(21). Les lésions pédiculaires, les plus graves, concerneraient 10 %des lésions traumatiques de l’appareil urinaire pour certainsauteurs (22) mais sont plus rares dans notre expérience. Les lésionsurétérales sont exceptionnelles.

La classification habituelle des traumatismes du rein en 4 stadesa été remplacée par une classification simplifiée en lésions mineures(type 1 et 2) et lésions majeures (type 3). Les lésions pédiculairessont classées à part (type 4) (tableau III).La sévérité des lésions n’est pas corrélée à l’importance, l’existen-ce ou l’absence d’une hématurie macroscopique ou microscopi-que (20, 22-24). Les lésions mineures ont un très bon pronostic etne nécessitent pas de surveillance. Les lésions survenant sur pa-thologie rénale préexistante apparaissent toujours graves (25).Plus de la moitié des patients avec des lésions de type 3 vont pré-senter des séquelles à distance à type d’encoche corticale, de pertede fonction rénale, d’atrophie (56 % de séquelles pour Delarue etal. (26)). Le suivi à distance est indispensable pour ces patients(tension artérielle, biologie, scintigraphie ou uro-IRM) (fig. 14).Les lésions pédiculaires ont un très mauvais pronostic, corrélé audélai diagnostique (22-27). Les lésions tardives des formes graves

Fig. 16 : Garçon de 14 ans victime d’un accident de la circulation (piéton contre voiture) avec choc lombaire droit. Prise en charge scanographi-que d’emblée en raison d’un traumatisme crânien associé.

a Scanner abdominal initial avec injection de produit de contraste : fracture médiorénale avec volumineux hématome périrénal.b Scanner initial en reconstruction coronale : absence de lésion pédiculaire associée à cette lésion sévère du pôle inférieur du rein droit.c Scanner initial à un temps excrétoire (indispensable en cas de lésion de l’appareil urinaire) : uro-hématome droit.d Reconstruction coronale MIP du temps excrétoire : rupture calicielle inférieure droite.

a bc d

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Fig. 17 : Garçon de 12 ans, traumatisme épigastrique avec lésion du pancréas. Bilan initial par échographie puis scanner. Surveillance par écho-graphie puis bili-IRM.

a-b Échographie initiale : infiltration de l’arrière cavité des épiploons (astérisque) devant faire suspecter une lésion du pancréas associée à une lésion hypoéchogène au sein de la queue du pancréas (flèche blanche).

c-d Scanner abdominal initial avec injection de produit de contraste confirmant la rupture de la queue du pancréas (flèche) avec collection en cours de formation (astérisque).

e-f Développement progressif d’un pseudokyste de la queue du pancréas de 4 x 7 cm exploré par bili-IRM, un mois après le traumatisme, avant drainage kysto-digestif.

a bc de f

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Fig. 18 : Enfant de 7 ans adressé pour traumatisme épigastrique (guidon de vélo). Une échographie initiale est en faveur d’une lésion du pan-créas. Le scanner initial confirme la lésion pancréatique à type de fracture isthmique. Devant une augmentation des douleurs et l’appa-rition d’une défense, un scanner de contrôle est réalisé à 24 heures et révèle une perforation duodénale associée rentrant dans le cadre d’une rupture du bloc duodénopancréatique qui est pris en charge chirurgicalement. Le suivi échographique à un mois montre une dila-tation du canal de Wirsung en amont de la suture. Cette sténose du canal de Wirsung post-traumatique est confirmée par wirsungo-IRM et traitée par voir endoscopique.

a Scanner abdominal initial avec injection de produit de contraste : fracture de l’isthme pancréatique (tête de flèche) associée à une infil-tration des fascias en avant de la queue du pancréas et dans la gouttière pariéto-colique gauche. Absence de pneumopéritoine.

b Scanner de contrôle à J1 : rupture duodénale associée (flèche) et majoration de l’infiltration péri-pancréatique.c Échographie de contrôle à un mois montrant une dilatation de la partie caudale du canal de Wirsung.d Wirsungo-IRM à un mois confirmant la sténose post-traumatique du canal de Wirsung qui sera traitée par voie endoscopique.

a bc d

Fig. 19 : Enfant de 8 ans victime d’un accident de voiture (passager ceinturé) avec lésion en hyperflexion pouvant faire suspecter un « seat-belt syndrome ». Le scanner initial révèle un hématome de la racine du mésentère isolé qui a bénéficié d’un traitement conservateur. Devant des douleurs rachidiennes persistantes, sans signe neurologique, une IRM rachidienne est pratiquée à J7 révélant des contu-sions vertébrales multiples de T8 à L3 en hypersignal STIR sans atteinte des ligaments postérieurs.

a Scanner abdominal initial.b IRM rachidienne (séquence STIR dans le plan sagittal).

a b

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(28-29) peuvent correspondre à des hémorragies différées, deshématuries, des urinomes, des kystes rénaux, une hypertensionartérielle et une altération de la fonction rénale ; ces formesgraves nécessitent une surveillance prolongée de 3 à 4 moisjusqu’à documentation de la guérison complète (28). L’hyper-tension post-traumatique reste exceptionnelle tout patientconfondu mais non négligeable dans les formes sévères de l’ordrede 10 % (26, 30).L’imagerie permet d’évaluer l’importance des lésions rénales, deguider les décisions thérapeutiques, de rechercher des lésions as-sociées et de dépister les séquelles à distance (31). L’échographieavec Doppler est l’examen de première intention (fig. 15). Il estsuffisant quand il est normal et la surveillance est clinique (23,32). Le scanner est l’examen de référence. Il est systématique sil’échographie est anormale. Il permet un bilan complet des lé-sions parenchymateuses, des voies excrétrices (temps excrétoire)et des vaisseaux (33). Le scanner est plus précis que l’échographiepour la stadification. Il permet de faire un bilan exhaustif des lé-sions potentiellement associées qui sont présentes dans 60 % dansles formes graves (26). Les coupes tardives sont indispensables àla recherche d’une extravasation d’urine. Les reconstructionsmultiplanaires remplacent avantageusement les clichés d’uro-graphie post-scanner (fig. 16). L’angiographie est réservée auxcas où un geste endovasculaire est envisagé (embolisation de fuiteactive ou de fistule, stent dans les dissections post-traumatiques).La scintigraphie rénale permet d’estimer les séquelles de fractu-res en fournissant une idée chiffrée du parenchyme fonctionnelrésiduel. L’uro-IRM fonctionnelle a sa place dans le suivi à dis-tance comme alternative à la scintigraphie.En ce qui concerne l’approche thérapeutique, l’attitude conser-vatrice est admise même en cas de traumatisme sévère (34-35)sauf en cas de lésions pédiculaires (traitement chirurgical ou en-dovasculaire) où le débat est ouvert. La mise en place d’un stent(36), dont la perméabilité à long terme est inconnue, ou le traite-ment chirurgical (30) est possible en phase aiguë mais le pronosticest lié au délai d’ischémie. La conservation de la fonction rénaleest exceptionnelle (24, 26, 30). Le pronostic de ces lésions reste trèsréservé.

6. Traumatismes du pancréas et des organes creuxCes lésions sont de diagnostic initial difficile, souvent retardé,sans augmentation significative de la morbimortalité chez l’en-fant contrairement à ce qui est observé chez l’adulte (6, 37). Ils’agit de traumatismes fermés (guidon de vélo, coup direct épi-gastrique, ceinture de sécurité) (fig. 17). Le bloc duodéno-pancréatique va s’écraser sur le billot vertébral. L’élévation fran-che de l’amylase est un des points d’appel. Le traumatisme est lapremière cause de pancréatite chez l’enfant. Le traitementconservateur est privilégié en dehors de toute perforation diges-tive dont la réparation sera souvent chirurgicale (38) (fig. 18). Lesautres lésions des organes creux sont rares et ne présentent pas decaractéristiques pédiatriques en imagerie (6). Leur pronostic estmeilleur que chez l’adulte.

7. Cas particulier du « seat belt syndrome »En cas de traumatisme thoraco-abdominal violent avec hyper-flexion et décélération, il faut penser aux lésions rachidiennes as-sociées (fracture de Chance, atteinte des ligaments postérieurs,etc.) (39). L’IRM rachidienne a toute sa place en cas de douleurs

persistantes même en l’absence d’anomalie visible sur le scannerinitial. Cette IRM peut être réalisée de manière différée quandl’état du patient permet la réalisation de cet examen dans de bon-nes conditions. La séquence la plus sensible dans cette indicationest la séquence STIR (spin écho avec inversion récupération)(fig. 19).

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Points à retenir

• Les lésions rencontrées chez l’enfant diffèrent de celles de l’adulte en raison de conditions anatomiques différentes.• Le pronostic est globalement meilleur que chez l’adulte.• Le traitement est pratiquement toujours conservateur.• La prise en charge repose néanmoins sur un bilan pathologique le plus précis possible.• Le scanner est un examen qui expose aux radiations et dont l’utilisation en cas de traumatisme chez l’enfant, en dehors du polytraumatisé, doit être argumentée.• Il faut privilégier l’échographie en première intention dans le traumatisme abdominal et l’IRM pour le suivi des cas complexes.• Quand l’indication du scanner est posée, il faut réussir sa réalisation (http://www.sfip-radiopediatrie.org) :– savoir gérer la contention, la sédation, l’abord veineux ;– adapter les paramètres d’acquisition à l’enfant ce qui permet une réduction significative des doses délivrées ;– impliquer les manipulateurs surtout dans les centres d’activité mixte (adulte/enfant) où les protocoles pédiatriques doivent être clairement affichés ;– éviter le passage sans IV systématique.

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cas clinique

Histoire de la maladieGarçon de 13 ans admis après un accident de voiture (passagerceinturé) et présentant des douleurs abdominales prédominantdans l’hypocondre droit sans trouble hémodynamique.L’échographie réalisée en première intention révèle un hémo-péritoine et un aspect hétérogène du foie. Un scanner avec injec-tion de produit de contraste à un temps portal est pratiqué encomplément (fig. 1-2).

Questions1) Quelles sont les lésions visibles sur le scanner ?2) Compte tenu de la topographie des lésions, quelles sont lescomplications à craindre à court et moyen terme ?3) Le patient présente une augmentation de l’épanchement intra-péritonéal à J5 sans déglobulisation, à quoi pensez-vous ?4) Quel(s) examen(s) vous permet(tent) de confirmer votre hypo-thèse diagnostique ?

Fig. 2 : TDM abdominale avec injection à un temps portal : recons-truction coronale MPR centrée sur le foie.

Fig. 1 : TDM abdominale avec injection à un temps portal : coupe axiale passant par la bifurcation porte.

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Réponses1) Il s’agit d’une fracture hépatique passant par les segments VIII, Vet I avec rupture capsulaire, collection de la loge vésiculaire et hémo-péritoine visible dans la gouttière pariéto-colique gauche.2) Cette fracture, du fait de sa proximité avec les structures vas-culaires (bifurcation porte et donc artères intra-hépatiques), peutévoluer vers des complications vasculaires : hémorragie, pseudo-anévrysme, fistule vasculaire. D’autre part, ses rapports étroitsavec l’arbre biliaire proximal et la vésicule biliaire peuvent être àl’origine de complications biliaires : biliomes, bilio-péritoine.3) Devant un épanchement péritonéal sans déglobulisation dansle cadre d’un traumatisme hépatique sévère, il faudra évoquer enpremier lieu le bilio-péritoine et donc la fuite biliaire.

4) Le diagnostic de bilio-péritoine peut être fait par ponctionavec analyse du liquide péritonéal. La localisation de la fuitebiliaire pourra être recherchée par bili-IRM mais l’utilisationde Teslascan® n’a pas d’autorisation de mise sur le marchéchez l’enfant. La cholangio-pancréatographie rétrograde parvoie endoscopique (CPRE) permet d’authentifier la fuite, dela localiser et de la traiter par mise en place d’une endoprothè-se. Ce patient a bénéficié d’une CPRE (fig. 3) qui a confirméla fuite biliaire et a permis la mise en place d’une endoprothè-se pendant 3 mois. À distance, neuf mois après le traumatis-me, le suivi échographique du patient a révélé une dilatationdes voies biliaires gauches, explorée par bili-IRM (fig. 4) qui aété traitée par dilatation endoscopique avec un bon résultat(recul de 2 ans).

Fig. 4 : Bili-IRM neuf mois après le traumatisme en séquence forte-ment pondérée T2 et en coupe épaisse montrant une dila-tation marquée des voies biliaires gauches en amont d’une sténose post-traumatique.

Fig. 3 : Opacification des voies biliaires par cholangio-pancréato-graphie rétrograde par voie endoscopique (CPRE) confir-mant une rupture des voies biliaires en regard de la convergence et permettant la mise en place d’une endo-prothèse couverte.

Documents

Particularités des traumatismes thoraciques et abdominaux chez l’enfant