Parto pretérmino

Definición

Nacimiento de un producto entre la

21 y la 37 semanas de gestación.

Epidemiología

Una de las causas más importantes de morbi-mortalidad perinatal Complicaciones respiratorias Gastrointestinales Renales Neurológicas Hemorragias cerebrales

Incidencia del 5 -10 % de todos los embarazos

Mortalidad global de 25-50%.

Epidemiología

Etiología

FactoresMATERNOS

UTERINOS

FETALES

OVULARES

Factores maternos extrauterinos y ambientales.

•Edad materna: < 21 ó > 36

•Nivel socioeconómico bajo

•Primigravidez

•Tabaquismo

•Trabajo pesado estrés físico y psicosocial

•Estado nutricional deficiente

1.8-2.6

1.2-1.5

1.5

1.5

3.0

2.3

Factores maternos extrauterinos y ambientales.

Infecciones urinarias y pielonefritis

Infecciones sistémicas (toxoplasmosis, herpes virus II, rubéola, CMV, hepatitis).

Enfermedades sistémicas (DM)

HAS y preeclampsia

1.9-3.1

1.9-2.5

5.5

2.5

Factores uterinos

•Infecciones vaginales (Mycoplasma, Chlamydia)

•Abortos previos

•Parto pretermino previo

•Anomalías uterinas (miomatosis uterina o antecedentes de conización cervical)

•Periodo intergenésico corto

•Incompetencia istmico cervical

3.0

1.4-2.2

12.5

1.9-3.1

1.5

5.0

Factores fetales

•Embarazos múltiples

•Polihidramnios

•Macrosomia fetal

•Malformaciones congenitas fetales

•Isoinmunizacion maternos fetal

2.0-5.5

2.6

5.0

2.4

4.3

Factores ovulares

•

•Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, Placenta previa

•Ruptura prematura de membranas

6-8

2.0

Fisiopatogenia

Infección ascendente amniótica-coriónica-decidual Inflamación

Producción de endotoxinay citocinas inflamatorias

(IL-1, TNF) PG

IL-6

Amnios, corion y decidua

Proteasas, Colagenasas

PG, Leucotrienos

endotelina

INICIAR CONTRACCIONES UTERINAS

Degradación de matriz

IL- 8

Reclutamiento de PMN

Elastasas

MODIFICACIONES UTERINAS

Estrés del gestante y feto

Libera hormonas de estrés

(suprarrenales e hipotálamo)

Hormona liberadorade corticotropina

(CRH)

IL-6

Corriente sanguínea al útero

Isquemia uteroplacentaria

PG, Leucotrienos

endotelina

Cuadro clínico

Actividad uterina aumentada en < 37 SDG

Dolor en cadera o espalda

Antecedentes de hemorragia vaginal en 1er y 2do trimestre

Modificaciones cervicales

RPM Hemorragia

genital Presión en la

pelvis

Diagnóstico

Cuadro clínico Examen general

EGO Glucemia Grupo Sanguíneo

y Rh BH

Examen vaginal(Especuloscopia y tacto

vaginal). Corroborar

integridad de membranas con cristalografia

Valorar condiciones cervicales.

Diagnóstico

USG

Edad gestacional (RCIU,malformación)

Dilatación del OCIDetermina longitud cervical

(USG vaginal) Nl: 40.9 mm

Diagnóstico

PSS PRUEBA DE CLEMENTS Relación lecitina/esfingomielina Determinación fosfatidilglicerol Células naranja y creatinina en

líquido amniótico.

Diagnóstico diferencial

Falso TDP pretermino: Contracciones irregulares Poco frecuentes e intensas Indoloras Cesan espontáneamente, No modificaciones cervicales

progresivas. TDP término o RCIU

Tratamiento

TRATAMIENTO

1. MEDIDAS GENERALES

2. AGENTES TOCOLÍTICOS

3. CORTICOESTEROIDES

4. ANTIBIÓTICOS

Medidas generales

Objetivo: volumen plasmático, liberación ADH y Oxitocina.

Reposo absoluto Reduce actividad uterina en 50%

Semifowler y decúbito lateral izq. Elevación aproximada de 15 cm.

Abstinencia de actividad sexual Por alto contenido de PG en semen

Hidroterapia Dextro-Ringer: 500 cc en una hora …. 500 cc p/3 hrs (180cc/hr)

Salina 0.9% 1000 cc p/6 hrs (180cc/hr)

Glucosada 5% 500 cc en carga p/30 min

Medidas generales

Agentes tocolíticos

Indice Tocolítico de Gruber Calificación 0 al 24 puntos Clasifica las características para

elegir manejo adecuado a seguir APP y TDP término

10 o menos Obtiene éxito en la uteroinhibición 80-85% llegan a término

++++++++++Intensidad de contracciones

431 a 2< 1Frecuencia de contracciones en 10 min

Encajada AbocadaLibreAltura de la presentación

Blando-ReblandecidoDuroConsistencia del cérvix

Central-IntermedioPosteriorPosición del cérvix

> 64 a 52 a 3<1.5Dilatación de OCE

> 64 a 52 a 3< 1.5Dilatación de OCI

0.3122.5 a 3Longitud del cérvix en cm

3210CALIFICACION

Indice Tocolítico de Gruber

Indice Tocolítico de Gruber

GRADO I (1 a 4 pts): Reposo Buen resultado con o sin uteroinhibición VO.

GRADO II (5 a 10 pts): Uteroinhibición parenteral.

GRADO III (>10 pts o RPM): Ningún tx útil para llegar término Mejorar condiciones de madurez fetal.

Contraindicaciones

Absolutas Hx activa por vagina (DPPNI) Eclampsia, HAS severa o Preeclampsia severa Infección intrauterina Cardiopatía o DM descompensada Hipertiroidismo materno SFA o RCIU TDP avanzado Madurez pulmonar fetal bien documentada

Relativas Placenta previa

Mayoría no son selectivos del útero:

BETASIMPATICOMIMÉTICOS:

Actividad uterina al R- ß2 Adrenérgicos

• Terbutalina y orciprenalina, Ritodrina, isoxuprina y salbutamol.

Agentes tocolíticos

E

Agentes tocolíticos

Terbutalina 2.5 mcg/min IV

2.5 mcg/min IV cada 20 min hasta cese de contracciones

5 mg cada 4 hrs por 24 a 48 hrs VO

Inicia 30 min antes de suspendes IV

Orciprenalina:

IV 1 mcg/min

1 mcg/min c/20 min hasta inhibir contracción

VO 20mg c/4 hrs.

Agentes tocolíticos

Efectos adversos Madre

Edema pulmonar 5% Alteración de

tolerancia a glucosa Taquicardia Dolor retroesternal Inhibición de ADH Cetoacidosis

diabético

Producto:Taquicardia

fetalArritmiaHemorragia

intraventricular

HiperglucemiaHiperinsuline

mia

Agentes tocolíticos

Inhibidores de la síntesis PG

INDOMETACINA: Vía rectal 100 mg c/6-8 hrs hasta inhibición Mantenimiento 100 mg c/12 hrs.

Usos: Contraindicado betamiméticos Cardiopatía DM Hipertiroidismo HAS Neumopatías

CI: o Úlcera péptica, disfunción hematológica,

enfermedad renal o hepática.

Efectos adversos: Madre: gastritis, úlcera péptica, proctitis erosiva y

trombocitopenia.

Producto: Cierre prematuro del conducto arterioso, Hipertensión pulmonar primaria, disminución de uresis fetal (Oligohidramnios).

Inhibidores de la síntesis PG

Antagonistas del Calcio

SULFATO DE MAGNESIO

Secreción de acetilcolina en la terminal nerviosa motora

Efectos adversos Producto:

PSS no reactiva Disminucion de FCF Depresion del SNC Hipotonia Somnolencia.

Efectos adversos Madre:

Edema agudo de pulmón Dolor retroesternal Náusea Hiperemia facial Somnolencia Visión borrosa Mala función renal = hiperreflexia y

depresión cardiorrespiratoria

Antagonistas del Calcio

Bloqueadores de vías de calcio

Nifedipino Efectos adversos:

Madre: Producto: Taquicardia No hay Hiperemia Cefalea Nausea Mareo Vasodilatación Hipotension

Antagonistas de Oxitocina

MA: IVLiga manera competitiva a R-

Oxitocina y Efecto tocolítico reversible

EA Madre: náusea, vómito, cefalea,

atonía uterina, IVUFeto: Ninguna

De aplicación prenatal. Regulan síntesis de proteínas y

péptidos del neonato. Se une a R-en pulmón aumentan

Fosfatidilcolina (agente sulfactante) Mejora función intestinal y regula

niveles enzimáticos en riñón fetal. Efecto máximo 24 horas hasta 7

días

Corticoesteroides

DEXAMETASONA: 8 mg c/8 hrs en tres dosis IM... Disminuye: Síndrome de membrana hialina

70% Hemorragia intraventricular 40% Enterocolitis necrosante

65% Persistencia de conducto arterioso

12.5%

Corticoesteroides

2.000412500IVHidrocortisona

24684IMDexametasona

2421212IMBetametasona

Total (mg)

# de dosis

Intervalo(horas)

[ mg ]Vía Fármaco

Diferentes corticoides y sus regímenes posológicos

Corticoesteroides

Utilizar en pacientes con presencia de infección:

Cervicovaginitis IVU Bacteriuria asintomática.

Antibióticos