A nuestras familias que nos impulsan a lograrnos y servir a nuestro pas.

DEDICATORIA:

INDICE

DEDICATORIA:1PRIMEROS AUXILIOS PARTO EUTOCICO3ROL DE LOS ESTRGENOS EN EL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO7TRABAJO DE PARTO8PRDROMOS DEL TABAJO DE PARTO8FENMENOS PASIVOS. INDEPENDIENTES DE LA DINMICA UTERINA8TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO EUTCICO9FENMENOS ACTIVOS: DERIVADOS DE LA DINMICA UTERINA.10INMINENCIA DE PARTO10LA CONTRACCIN UTERINA PRESENTA LAS SIGUIENTES CARACTERSTICAS:12DESCENSO DE LA ALTURA UTERINA13HOSPITALIZACIN EN EL TRABAJO DE PARTO13TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO EUTCICO13TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO EUTCICO15PERIODO DE DILATACIN15Obstetricia16MANEJO DEL PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EL PRINCIPAL OBJETIVO ES EL MONITOREO CARDIACO FETAL PARA VERIFICAR EL BIENESTAR FETAL.16PERIODO EXPULSIVO17TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO EUTCICO17PRIMEROS AUXILIOS PARTO DISTCICO19DEFINICIN DE DISTOCIA19DISTOCIAS MATERNAS19DISTOCIAS SEAS20CMO SE DIAGNOSTICA UNA DESPROPORCIN CEFALOPLVICA?21DISTOCIAS DE LAS PARTES BLANDAS21COMO SABER SI LAS CONTRACCIONES SON EFECTIVAS?22CONCLUSIONES23REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS24

INTRODUCCION

La mujer puede estar en esta fase unas horas. Cuando el tero se dilata unos 10 cm, o si se le puede ver la cabeza al beb, es el momento de aplicar los primeros auxilios e intervenir en el parto. La actuacin ser la siguiente.

Es muy importante durante esta fasebrindar seguridad a la madre.Durante las contraccionesanimar a la parturienta a empujar. Instarle a que no grite ni hable para que el empuje sea ms fuerte y efectivo. Entre contracciones debe descansar y recuperarse.Lo primero que debe salir esla cabeza del beb. Cuando empiece a salir, se coloca una mano en la cabeza del beb y se ejerce una presin muy suave. El objetivo de esto es que el parto no se produzca muy rpido, sino que la cabeza debe salir durante una contraccin y gracias al empuje de la madre.

Una vez que est la cabeza fuera se comprueba que no tieneel cordn umbilical enrollado al cuello. En el caso de que estuviera alrededor no alarmarse, con un dedo tirar suavemente y desenrollarlo, pasndolo por la cabeza del beb, as se evita que se estrangule.

Llegado este punto el resto se produce muy rpidamente y casi sin intervencin. La cabeza del beb se sostiene mientras la madre sigue empujando hasta lograrsacar los hombros. Se debe tener en cuenta que estn cubiertos de fluidos, por lo que se debe sujetar, suave pero firmemente.

Puede darse el caso de queel nio venga de nalgas. En este caso no alarmarse, simplemente sujetarlo y dejar que salga el resto del cuerpo sin tirar de l.Una vez fuerase pondr el beb en el regazo de la madre. Esto es importante porque los recin nacidos pierden mucho calor, y la madre es capaz de regular su temperatura corporal con el fin de proteger al nio.

Limpiar la boca y la nariz del beb, pues tiene que expulsar todo el lquido de los pulmones. No dar palmadas en la espalda, basta con sostenerlo boca abajo y masajear suavemente la espalda. Si el beb comienza a toser, estornudar o llorar es buena seal.

Paracortar el cordn umbilicalse utilizarn hilos anchos para ligar los extremos. El primer nudo se har a unos 10 cm del beb, y el segundo a 5 cm del primero. El tramo de cordn entre los dos nudos no debe tener pulso, y una vez comprobado se cortar con unas tijeras lo ms limpias posible. Una vez cortado comprobar que no hay prdida de sangre por los extremos.

PRIMEROS AUXILIOS ANTE UN PARTO

Antes que nada, no dejes de intentar contactar la lnea deemergenciasen ningn momento. Recuerda que en algunos pases es ilegal atender a unpartoajeno si no se tienela educacinadecuada al respecto; excepto enemergenciasgenuinas. Adems, es elemental que elrecin nacidosea revisado pronto despus delparto.

En gran parte del mundo, los ndices de mortalidad materna y neonatal son inaceptablemente altos. Los cuidados de emergencia brindados en los establecimientos de salud son inaccesibles o inadecuados. La mayora de los partos ocurren en el hogar, bajo el cuidado de asistentes de partos o miembros de la familia que no estn bien equipados para responder a emergencias. Para tratar esta realidad, el Colegio Americano de Enfermeras-Parteras (American College of Nurse-Midwives) cre un enfoque1 de primeros auxilios2 , llamado Habilidades para salvar vidas en el hogar (HSVH). Su objetivo es desarrollar prcticas para los cuidados de emergencia, que sean no slo seguras sino tambin culturalmente aceptables y clnicamente factibles en el hogar.

El desarrollo y fortalecimiento de vnculos entre los hogares, la comunidad y los establecimientos de referencia mediante la movilizacin comunitaria, es fundamental para salvar ms vidas. HSVH est dirigido a un equipo para partos en casa, que consiste en todas las personas que se prev estarn presentes durante el parto: la mujer embarazada, sus familiares que la cuidan y su asistente de parto. En una estrategia de capacitacin en cascada, un capacitador da clases a miembros seleccionados de la comunidad. Despus, los miembros de la comunidad capacitados transmiten sus conocimientos recin adquiridos impartiendo clases en la comunidad a los equipos para partos en casa.

HSVH tiene un diseo flexible, lo cual permite que el capacitador y los equipos para partos en casa seleccionen los temas ms adecuados para sus necesidades e intereses. El currculo abarca prevencin, reconocimiento y el manejo inicial en el hogar de afecciones que puedan poner en peligro la vida de la mujer y el recin nacido.3 Todos los temas incluyen la prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH. Para complementar la capacitacin en los cuidados en el hogar, asistentes calificados que trabajan en establecimientos de salud reciben capacitacin en la administracin de cuidados de emergencia a fin de responder debidamente a las referencias de los equipos para partos en casa.

stos son los pasos que debes llevar a caboparaentregar unbeben una emergencia departo:

1. Primero que todomantente en calma.Es elemental que intentes mantener a lamujer embarazadaen calma y asegurarle que la mayora de los partos, son llevados a cabo sin ninguna dificultad.

2. Detecta las seales:Elpartocomienza con doloresque sedesarrollan en la parte baja de la espalda y se mueven al abdomen bajo mientras que lascontraccionescomienzan. El intervalo entre lascontraccioneses generalmente de 30 minutos al principio, hasta que gradualmente se vuelven ms frecuentes y dolorosas.Al volverse estas ms frecuentes, es posible que cierta cantidad fluidos comiencen a salir de la vagina de lamujer embarazada(popularmente conocido como las aguas). Tambin es normal que haya cierta cantidad de sangre.

3. Lava tus manosy restriega tus uas apropiadamente; pero no las seques. Mantente lavndolas frecuentemente en el proceso. Dile a las personas que tengan infeccionesque semantengan lejos de lamujer embarazada.

4. Encuentra los materialesms limpios que puedas conseguir. stos pueden ser sbanas, toallas, paos, algodon, etc. Trata de tener una buena cantidad de estosparacuando los usados se ensucien. Dobla una sbana en tresparacubrir la parte superior del cuerpo dela mujerdurante elparto.

5. Prepara el lugar donde pondrs albeb(sin almohadas). Ya sea una cuna, una canasta o algo por el estilo. Intenta tener algo como una toalla, sbana o manta dobladaparacubrirlo inmediatamente cuando nazca.

6. Encuentra unas tijeras, (las ms limpias que logres hallar) y lana. Corta tres pedazos de lana con una longitud de aproximadamente 25 cm. Esteriliza las tijeras y la lana, ponindolos en agua hervida por 10 minutos. Luego, envuelvelos en un pao limpio. No toques las navajas de las tijeras.7. Busca, si es posible, una toalla sanitariaparala madre y un paalparaelbeb. En caso de no tenerlos, stos se pueden improvisar con paos limpios. Estacionalos en el lugar donde has puesto lo dems, cerca de la cama o el lugar donde pondrs ala mujer.

8. Cuando lascontraccionesse vuelvan an ms frecuentes,recuesta a lamujer embarazadacmodamentesobre su espalda o de lado, con sus rodillas semi-dobladas en el lugar que has preparado. Pon almohadas bajo sus hombros y motivala a aguantar su respiracin con cada contraccin. sto ayudar a que el dolor se reduzca un poco.

9. Eventualmente, cuando lascontraccionestengan un intervalo de 2-3 minutos, la necesidad de la madre de pujar ser irresistible.Haz que ella abra sus piernas con sus rodillas dobladasy pon tus manos detrs de stas. Ahora motvala a que puje.

10. Cuando la cabeza comience a salir,soporta la cabeza delbeba medida que aparece, delicadamente sosteniendola. Dile que siga pujando en este punto. Cuando sus hombros salgan, soprtalos tambin.

11. Cuando el cuerpo delbeb, salga,soportalo completamente, sin dejar de sostener la cabeza.En ningn momento, jales albebfuera del tero de su madre.

12. Nota: Si los pies delbebsalen primero,sostenlos hasta que salgan los hombros y luego la cabeza.

13. Una vez que elbebhaya nacido,asegrate de limpiar su caray quitar cualquier clase sangre o moco alrededor de su boca y nariz con un pao limpio.

14. Si elbebno est respirando, sostenlo con su cabeza ms baja que su cuerpo,paraque salga cualquier moco. Si an as no funciona, sopla fuerte sobre su pecho. No golpees su espalda.

15. Cuando elbebcomience a respirar normalmente y hayas terminado de limpiarlo,acomdalo en el lugar que habas preparadoparaly corta su cordn umbilical como mostrado en la siguiente ilustracin, poniendo un pedazo de lana donde sale la grapa:

16. Pon un vendaje limpio sobre el ombligoy la parte restante de cordn. NO baes albeb. Cbrelo tibiamente en una sbana, pao o toalla, asegurndote que su cabeza est cubierta.17. Ahora dale elbeba su madre.Ponlo en sus brazos o junto a ella, si de alguna forma ella est demasiado dbil.18. Cubre la madre en mantas, mientras esperas a que laplacenta sea expulsada. Pon una taza entre sus piernasparaque ah caga. sto generalmente ocurre 5-15 minutos despus del nacimiento delbeb.19. Guarda la placentaparaque sela muestres a un experto lo ms pronto posible. Si sta no sale, debes seguir intentando buscar ayuda inmediata y urgente.

20. Limpia a la madrey pon una toalla sanitaria en su lugar. Hazla sentir cmoda y en su lugar. Pon elbebaque sealimente de su seno, si ella as lo desea.

21. Dale algo de comer y tomar.O si ella est demasiado cansada, dile que descanse y pon albeben su cuna o lugar que preparasteparal.

PRIMEROS AUXILIOS PARTO EUTOCICO

El trabajo de parto es un evento fisiolgico multifactorial que envuelve una serie de cambios en los tejidos maternos, los cuales ocurren gradualmente, estos cambios incluyen el aumento de la sntesis de prostaglandinas, un incremento de las uniones gap, un aumento de los receptores miometriales a la oxitocina. Una vez que el crvix y el miometrio estn preparados, factores endcrinos y parcrinos de la unidad feto-placentaria actan como un regulador en el patrn de actividad miometrial.

El feto puede coordinar esto por su influencia en la produccin placentaria de esteroides, a travs de la distensin mecnica del tero y a travs de la secesin de las hormonas neurohipofisiarias y otros estimuladores de la sntesis de prostaglandinas. La va comn que lleva al desarrollo del trabajo de parto, parece ser la activacin del eje hipotlamo-pituitariasuprarrenal que incrementa la secrecin de ACTH, y la liberacin de C19 que es un precursor estrogenito del DHEAS, de la glndula suprarrenal fetal. Esto resulta ya que la placenta es un rgano esteroidognico incompleto.

La DHEAS es convertida en el hgado fetal a 16-hidroxi-dehidroepiandrostenediona para luego viajar a la placenta donde es metabolizada a estradiol, estrona y estriol. Las gandulas suprarrenales fetales tambin producen cortisol, el cual ayuda a los rganos y sistemas fetales para la vida extrauterina, as como promover la expresin de genes placentarios, incluyendo la hormona liberadora de corticotropinas, oxitocina y prostaglandinas, en especial la prostaglandina E2.

Los efectos de CRH son incrementar por medio de una cascada en el plasma materno uniendo protenas cerca del termino, tambin incrementa la produccin de prostaglandinas por las clulas amniticas, corinicas y deciduales. Las prostaglandinas estimulan la liberacin de CRH, a partir de las membranas deciduales y fetales, y de este incremento de las prostaglandinas resulta el trabajo de parto. La CRH tambin acta directamente en la contractilidad miometrial.ROL DE LOS ESTRGENOS EN EL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO

El embarazo humano est caracterizado por un estado hiperestrognico. La placenta es la principal fuente de estrgenos, y las concentraciones de estrgenos incrementan en la circulacin materna conforme la edad gestacional aumenta. La estrona y estriol placentario, son derivados principalmente de los andrgenos maternos, sin embargo, el estriol es derivado casi en su totalidad del precursor estrogenito fetal C19 (DHEAS). Estos no ocasionan contracciones uterinas, pero s promueven cambios miometriales, los cuales incluyen el incremento de los receptores de prostaglandinas, receptores para oxitocina, uniones gap, as como regular enzimas responsables de la contractilidad uterina, lo cual mejora la capacidad del miometrio para generar contracciones.Rol de la progesterona en el inicio del trabajo de partoLa adecuada produccin de progesterona por el cuerpo lteo es critico para mantener el embarazo hasta que la placenta se encarga de esa funcin, aproximadamente entre las 7 y 9

Rol de otras hormonas autcrinas y parcrinas en el inicio del trabajo de parto.

La oxitocina placentaria acta directamente en el miometrio al causar contracciones, e indirectamente por una produccin de prostaglandinas autorreguladoras, de las cuales sus producciones aumentan justo antes y durante el trabajo de parto, especialmente prostaglandina F2 por la decidua y acta sobre el miometrio regulando los receptores de oxitocina y las uniones gap, asimismo, promueve las contracciones uterinas. La PGE2 que es principalmente de origen feto-placentario promueve importantemente la dilatacin cervical y la ruptura espontnea de membranas.

TRABAJO DE PARTO

El trabajo de parto es el periodo caracterizado por la presencia de contracciones uterinas dolorosas, coordinadas, que progresivamente aumentan la frecuencia, intensidad y duracin, y que se asocian con la dilatacin y borramiento del cuello uterino, culminando con la expulsin del producto de la concepcin. Desde el punto de vista clnico, el diagnstico de trabajo de parto se hace frente a la presencia de 2 o ms contracciones uterinas dolorosas en 10 minutos, de ms de 30 segundos de duracin, por un periodo mnimo de 1 hora y al tacto vaginal se encuentra un cuello centrado, reblandecido, con cierto grado de borramiento (acortamiento 50%) con al menos 1 cm de dilatacin. Este periodo culmina cuando el cuello del tero alcanza los 10 cm de dilatacin, es decir, se completa. Debe recordarse que este proceso es continuo, por lo que sus lmites resultan difciles de definir y adems, estas caractersticas difieren en multparas y primigestas, debido a que las caractersticas del cuello uterino son diferentes en unas y otras.

PRDROMOS DEL TABAJO DE PARTO

Corresponden a una serie de eventos que preceden al inicio del trabajo de parto como tal, algunos de los cuales son activos y otros pasivos.

FENMENOS PASIVOS. INDEPENDIENTES DE LA DINMICA UTERINA:

Maduracin cervical. El cuello est constituido en un 80 a 90% por tejido conectivo y en un 10 a 20% por fibras musculares lisas. A las 36-37 semanas, el cuello es un cilindro de 2.5 a 4 cm de largo con el orificio cervical interno cerrado (ste puede estar abierto en multparas) y orientado posteriormente. El proceso de maduracin se inicia por el cambio de posicin y consistencia del cuello, hacindose anterior y ms blando, luego ocurre el borramiento y finalmente, la dilatacin; existiendo normalmente una sobre posicin de estos fenmenos, los que resultan ser consecuencia de la traccin ascendente de las fibras musculares del crvix por la cavidad uterina, sumado a la accin ejercida, ya sea por las membranas amniticas o por el polo ceflico. Estos cambios morfolgicos se producen por la fragmentacin y solubilizacin del colgeno asociado al aumento del contenido de la sustancia fundamental. Adems, hay sustitucin de glicosaminoglicanos por cido hialurnico, que es mucho ms hidroflico determinando un mayor contenido de agua.

Expulsin del tapn mucoso. Determinada por los cambios cervicales, ocurre 24 a 48 horas antes del inicio del trabajo de parto y corresponde a la salida de una sustancia de carcter gelatinoso, generalmente transparente, que puede venir teida con sangre (a veces meconio) y que estaba ocluyendo el canal cervical.

Formacin del segmento uterino inferior. La zona del tero grvido que forma el segmento inferior corresponde a la regin tsmica del tero no grvido. La formacin del segmento inferior es un proceso gradual que inicia en las ltimas semanas del embarazo y se completa con el parto. La capacidad contrctil del cuerpo uterino, en especial del fondo, es mayor que la de la regin tsmica, de tal manera que durante el periodo de pre-parto y parto, se determina una regin activa, contrctil, generadora de la presin intrauterina (fondo y cuerpo) y una regin pasiva (segmento y cuello) que es modificado por la presin ejercida por la onda contrct

TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO EUTCICO

Esta diferencia en la capacidad contrctil de ambas regiones uterinas determina, en las ltimas semanas de gestacin y durante el parto, el engrosamiento de la pared del fondo y cuerpo uterino, y la formacin y adelgazamiento del segmento inferior. En cada contraccin se produce un estiramiento de las fibras del segmento inferior que se acompaa de adelgazamiento de la pared de esta zona, la que al final del parto mide solo algunos milmetros de espesor. Esto ltimo se logra debido a que el fondo uterino tracciona hacia s la parte superior del segmento, que por su continuidad con el crvix se halla fijo en la pelvis. La formacin del segmento inferior permite la constitucin de un verdadero tubo muscular muy dilatado y adelgazado por donde pasar el feto al momento del parto. Al encajarse la presentacin, el anillo de Bandl (lmite superior del segmento) se encuentra a la altura del estrecho superior. El segmento inferior en ese momento mide 7 a 10 cm (desde su lmite inferior, OCI). Cuando la dilatacin es completa y debido a que el cuerpo ha continuado su progresiva retraccin, el segmento adquiere una longitud de unos 12 cm, con lo que el anillo de Bandl asciende a un nivel equidistante entre el ombligo y la regin suprapbica.

FENMENOS ACTIVOS: DERIVADOS DE LA DINMICA UTERINA.

Borramiento y dilatacin: El borramiento es el proceso mediante el cual el cuello uterino se va acortando hasta desaparecer y es transformado en un anillo, a consecuencia de las contracciones en el fondo y cuerpo uterino. Las fibras cervicales cercanas al OCI son traccionadas hacia arriba e incorporadas en el segmento inferior. La contraccin ejerce una traccin centrpeta sobre el anillo cervical produciendo su dilatacin. Adems, el aumento de presin intraamniotica transmitida por las membranas amniticas o el polo fetal, ejerce una accin de cua dilatadora. Las membranas amniticas son una cua suave y potente. Cuando se rompen las membranas, la cua dilatante la ejerce el polo ceflico fetal. El polo fetal es una buena cua en caso de que se apoye bien en el cuello, para lo cual debe haber ocurrido la flexin de la cabeza.

Descenso de la presentacin: Los movimientos que realiza el ovoide fetal para atravesar el canal del parto, desde su encajamiento en el estrecho superior, hasta su expulsin a nivel vulvar, son determinados por la fuerza contrctil uterina, asociado a los movimientos de sinclitismo y asinclitismo de la cabeza fetal, siendo el primero, la posicin de la sutura sagital en el punto medio de la lnea imaginaria que va desde el pubis hasta el promontorio y el segundo, el desplazamiento de sta hacia anterior o posterior respecto al mismo punto. Durante el expulsivo se suma a esto la presencia de pujos maternos.INMINENCIA DE PARTO

Corresponde a una serie de fenmenos que ocurren entre las 24 y 48 horas previas al parto, dentro de los cuales estn:1. Aumento de las contracciones de BraxtonHicksEl sntoma ms caracterstico de comienzo del trabajo de parto es la percepcin por la madre de contracciones uterinas. En un comienzo, se presentan en forma aislada, como un endurecimiento pasajero de la pared uterina indoloro. Las caractersticas de las contracciones van cambiando, hacindose ms frecuentes, prolongadas y dolorosas. El tero es un rgano constituido por 3 capas, siendo el miometrio el encargado de la contractilidad. El cuerpo uterino est formado en un 20% por Obstetricia tejido conectivo y en un 80% por fibras musculares lisas, las que se distribuyen en 3 direcciones: una externa longitudinal, una media, gruesa en espiral (por donde transcurren los vasos) y una interna en contacto directo con el endometrio.

La contraccin se genera en forma autnoma por marcapasos ubicados en el fondo uterino y la presencia de uniones gap, lo cual facilita el flujo de corriente elctrica, permitiendo la contraccin simultnea de varias clulas musculares funcionando como un sincicio.

LA CONTRACCIN UTERINA PRESENTA LAS SIGUIENTES CARACTERSTICAS:

Tono basal: Corresponde a la menor presin ejercida por el tero entre las contracciones. Vara entre 3 y 8 mmHg durante la segunda mitad del embarazo y entre 10 y 12 mmHg en el trabajo de parto. Aumenta al avanzar la dilatacin cervical y es independiente de la posicin materna.Intensidad: Altura de la onda contrctil, corresponde a la diferencia de presin entre el vrtice y la base de la contraccin. Durante el embarazo vara entre 10 y 20 mmHg. Al comenzar el tercer trimestre aparecen las contracciones de BraxtonHicks, de alrededor de 25 mmHg y durante el trabajo de parto, el valor promedio puede llegar a 30 y hasta 50 mmHg. La intensidad aumenta en decbito lateral.

Acm: Punto ms alto de la curva de presin intraamnitica durante la contraccin.Frecuencia: Nmero de contracciones en 10 minutos.Duracin: Tiempo transcurrido entre el comienzo de la contraccin y su retorno al tono basal.Presin mxima: Suma de la intensidad y el tono.Actividad uterina: Corresponde al producto de la intensidad por la frecuencia (nmero de contracciones en 10 minutos), se mide en Unidades Montevideo y es una forma de estimar la presin que soporta el feto.Onda contrctil: Es la onda originada en las regiones marcapasos en forma simultnea. Invade la totalidad del tero en 10 a 20 segundos.

Se han descrito 2 tipos de contracciones:Tipo A: Llamadas contracturas, producen un aumento de la presin intraamnitica en forma irregular y mantenida, por 2 a 3 minutos no son percibidas por la mujer grvida ni por la palpacin abdominal.Tipo B: Son las contracciones de Braxton-Hicks que tienen mayor intensidad (10 a 15 mmHg), generan un aumento simtrico de la presin intraamnitica, duran menos de 1 minuto. Son percibidas por la madre como un endurecimiento indoloro de su tero. Estas tienen una frecuencia baja, que va aumentando a medida que el embarazo progresa, llegando a ser 1 en 60 minutos en la semana 30 del embarazo.Durante el trabajo de parto, la onda contrctil se origina en los marcapasos irradindose en forma descendente invadiendo el tero en 10 a 20 segundos. Adems, la intensidad de la fuerza contrctil sigue igual direccin, puesto que la fibra muscular se contrae ms en el fondo uterino que en el segmento inferior. Finalmente, la relajacin es simultnea, durando ms la contraccin en el fondo uterino. As, estas 3 caractersticas (propagacin, intensidad y duracin), constituyen el fenmeno denominado Triple gradiente descendente que es fundamental en el desarrollo del trabajo de parto.

La contractilidad puede modificarse por diversos factores, tales como:Posicin materna: Si es supina aumenta la frecuencia y disminuye la intensidad; en cambio de pies, aumentan tanto la frecuencia como la intensidad.Cambios de temperatura: Aumentan la contractilidad.Anestesia peridural: Causa disminucin transitoria de la contractilidad.Rotura artificial y precoz de membranas: Aceleran el trabajo de parto.Sobredistensin uterina (polihidramnios, embarazo mltiple, etc): Suelen producir aumento del tono con intensidad menor.

Trabajo de parto y atencin del parto eutcico

DESCENSO DE LA ALTURA UTERINA

Este fenmeno se produce por el descenso de la presentacin fetal, al ir encajndose en el canal de parto.Compresin vesicalCausada tambin por el encajamiento de la cabeza en el canal de parto, manifestndose por la presencia de poliaquiuria.Ruptura prematura de membranas ovularesEst determinada por la ocurrencia de la ruptura de las membranas amniticas antes de que se inicie el trabajo de parto, es decir, antes que comiencen los cambios cervicales y la dinmica uterina. Ocurre en un 5 a 10% de los casos.

HOSPITALIZACIN EN EL TRABAJO DE PARTOUna vez que se ha iniciado el trabajo de parto, la paciente debe ser hospitalizada para vigilar el proceso y as poder detectar cualquier anomala que ocurra. Frente a la duda diagnstica es preferible ingresar a la paciente; si el parto no contina se da de alta ms tarde con diagnstico de falso trabajo de parto.

TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO EUTCICOLas fuerzas: Se refieren a las generadas por la actividad uterina durante las contracciones. Los parmetros para describirlas son la frecuencia, intensidad y duracin.Los potenciales de accin deben de generarse y propagarse para proporcionar contracciones efectivas en un proceso conocido como asociacin electromecnica. La generacin de los potenciales de accin de 12 a 25 mV de un potencial en reposo, es sustituida a uno de 65 a 80 mV, por el recambio de iones a travs de los canales inicos de la membrana. Los canales de potasio y calcio han demostrado ser los ms importantes. El marcapasos autnomo de las clulas uterinas tiene un potencial de reposo mayor que otras clulas musculares, pudiendo iniciar su potencial de accin espontneamente. Los potenciales de accin uterinos ocurren en rachas y la fuerza de la contraccin conduce su frecuencia y duracin. La fuerza de las contracciones depende del periodo del trabajo de parto; en la FESE temprana las contracciones tienen un pico de intensidad de 25 a 30 mmHg, e incrementa de 60 a 65 mmHg en el segundo periodo del trabajo de parto.Otras variables pueden influenciar en la fuerza de las contracciones, incluyendo paridad, las condiciones del crvix, la administracin de oxitocina y la medicacin para el dolor.La actividad uterina puede ser registrada por la simple observacin de la madre y palpacin del fondo uterino a travs del abdomen o por medio de un tocodinammetro, el cual no es invasivo pero requiere experiencia para la medicin e interpretacin. La actividad uterina puede tambin medirse cuantitativamente mediante la medicin indirecta de la presin intrauterina por medio de un manmetro interno.A pesar de los inventos de tecnologa, el criterio para la medicin de la actividad uterina durante el trabajo de parto, sigue sin aclararse.

El pasajero: Es el feto, las variables de ste pueden influenciar el curso del trabajo de parto y el nacimiento:Tamao fetal. La macrosomia fetal, la cual es definida por el ACOG como un peso estimado fetal mayor o igual a 4,500 g (en nuestro medio se calcula si es mayor a 3,500 g), se asocia con un incremento en el riesgo de cesrea, por la presencia de desproporcin cfalo-plvica. Se puede realizar un estimado del peso fetal clnicamente mediante la exploracin clnica (maniobras de Leopold) o por medio de ultrasonido, sin embargo, estos pueden ser sujetos a errores significantes (aproximadamente 15 a 20% a trmino).Situacin. Se refiere a la relacin que guarda el eje longitudinal de feto con el eje longitudinal en la madre, pudiendo ser longitudinal, transverso u oblicuo (Figuras 3 A y B).Presentacin. Es la parte de la presentacin que tiende a abocarse sobre el estrecho superior de la pelvis, que es capaz de llenarla por completo y puede desarrollar un trabajo de parto. Aproximadamente el 5% de los partos nicos a trmino tiene una mal presentacin durante el parto (Figura 4).Actitud. Es la relacin que guarda el feto sobre s mismo, y describe el grado de flexin o extensin de la cabeza fetal en relacin con su columna vertebral. La adecuada flexin es necesaria para presentar el dimetro menor posible en la presentacin ceflica.Posicin. La posicin fetal se refiere a la relacin que guarda el punto toconmico con la mitad anterior o posterior de la pelvis materna.Estacin. Se refiere a la relacin de la distancia estimada, en centmetros, entre el punto toconmico y el plano o nivel de las espinas citicas de la pelvis materna (Figura 5).Nmero de fetos.Presencia de anormalidades fetales.

El pasaje: A travs del cual el feto debe pasar durante el trabajo de parto y el nacimiento consiste en los huesos de la pelvis y de los tejidos blandos del canal de parto, los cuales ofrecen variantes y resistencia a la expulsin del feto.

La pelvis verdadera se puede dividir en planos, dentro de los cuales se incluyen el estrecho plvico superior, medio e inferior. La pelvis materna se describe clsicamente en una de las siguientes formas: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide, las cuales tienen importancia clnica y se utilizan para distinguir las que son favorables para tener un parto exitoso (ginecoide y antropoide). El estudio de los huesos de la pelvis puede ser mediante pelvimetra, la cual es realizada clnicamente o mediante estudios de imagen que valoran, mediante parmetros, los lmites de la pelvis.

Los tejidos blandos tambin aportan resistencia al progreso del trabajo de parto. Semanas previas al trabajo de parto, el tejido conectivo del cerviz atraviesa por cambios bioqumicos, que incluyen alteraciones en la composicin del agua, colgena, elastina y proteoglicanos, que contribuyen con las propiedades de elasticidad, plasticidad y fuerza tensil, responsables de los cambios cervicales.

TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO EUTCICO

Clsicamente se divide en 3 periodos durante el parto:

PERIODO DE DILATACINSe extiende desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatacin completa del cuello uterino (10 cm). Dicho periodo es distinto si se trata de una paciente nulpara donde primero se produce el borramiento y luego la dilatacin, con respecto a la multpara donde ambos fenmenos ocurren en forma ms o menos simultnea. Asimismo, la duracin es diferente en cuanto a tiempo, durando entre 10 y 12 horas en la primera y de 6 a 8 horas en la segunda (Figura 7). Dentro de este periodo se describen 2 fases:

Fase latente: Es el periodo en que se establecen las contracciones uterinas en forma regular, actuando sobre el cuello ya maduro. Corresponde aproximadamente a los 2/3 del tiempo total que dura este periodo, es decir, 6 a 7 horas en la primigesta (mximo 20 horas) con una velocidad de dilatacin menor a 1 cm por hora y 5 horas en multparas (mximo 14 horas), con una velocidad de dilatacin menor a 1.5 cm por hora. Esta fase se extiende hasta los 4 a 5 cm, pudiendo comenzar la fase activa antes o despus.Fase activa: Corresponde a la fase en que se completa la dilatacin y que dura de 4 a 5 horas en la primigesta y de 2 a 3 horas en la multpara. Friedman subdividi este periodo en 3 sub-fases.Fase de aceleracin: Es muy corta y solo se evidencia en el registro del partograma.Fase de ascenso o de pendiente mxima: Es el periodo en el que se puede apreciar la mayor velocidad en la dilatacin, por lo que ha sido considerada por algunos como el verdadero periodo de la dilatacin. La dilatacin avanza a una velocidad en promedio de 1.2 cm por hora en la nulpara y 1.5 cm en la multpara.

Fase de desaceleracin: En este periodo termina de completarse la dilatacin y la presentacin desciende en la pelvis. Dura, en promedio, 1 hora (mximo 2.5 horas) en la nulpara y 30 minutos (mximo 1 hora) en la multpara. Esta fase se contina con un nuevo periodo que, mientras no llegue la presentacin al piso del perin, no comienza el periodo expulsivo.

Obstetricia

MANEJO DEL PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EL PRINCIPAL OBJETIVO ES EL MONITOREO CARDIACO FETAL PARA VERIFICAR EL BIENESTAR FETAL.

Se debe dar apoyo a la madre, haciendo hincapi en que ste es un periodo incmodo, y ofrecerle un manejo cuando sea apropiado, debe indicarse que tome la posicin ms cmoda posible. El decbito lateral, es la posicin en que el tero recibe el flujo sanguneo mximo y deber ser la primera posicin que tome si hay alguna preocupacin acerca del estado fetal.Los signos vitales debern tomarse por lo menos cada 4 horas o con mayor frecuencia si est clnicamente indicado. El ACOG recomienda que toda mujer en las 35-37 semanas de gestacin deber realizarse un cultivo recto vaginal para Streptococcus del grupo B y en caso de ser positivo deber recibir durante este periodo profilaxis a base de antibiticos.

El inicio de lquidos intravenosos no es necesario en todas las mujeres durante esta etapa; sin embargo, las mujeres deshidratadas pueden beneficiarse con ella. As tambin en mujeres que recibirn fluidos y medicamentos.

No existe evidencia basada acerca de la frecuencia de exmenes cervicales, tomando en cuenta que stos son incmodos y aumentan el riesgo de infeccin, si la membrana amnitica se ha roto en este periodo, las revisiones sern intencionadas para detectar prolapso del cordn.En esta etapa se puede realizar la amniotoma, ya que sta puede acortar el periodo por 1 o 2 horas y reduce el uso de la oxitocina, tomando siempre en cuenta el monitoreo cardiaco fetal continuo.

PERIODO EXPULSIVO

Se extiende desde la dilatacin completa hasta la expulsin del feto. Dura 30 a 45 minutos en la primigesta y de 15 a 20 minutos en la multpara.

Manejo del segundo periodo del trabajo de partoEn este periodo el bloqueo peridural, disminuye la sensacin o urgencia del pujo. El crvix deber examinarse para confirmar la dilatacin completa, la posicin y la estacin de la presentacin. El apoyo a la madre durante esta etapa consiste en animar los esfuerzos para el pujo. La preparacin para el parto deber realizarse cuando la presentacin comience a distender el perineo en primparas, y antes, en caso de multparas. Anestesia local o de pudendos deber realizarse en esta etapa, si es necesaria.La episiotoma es una incisin en el perineo que se realiza para facilitar el parto. Es til en pacientes cuyo perineo no se distienda o cuando el parto as lo amerite, ya que sta disminuye el riesgo de trauma perineal posterior, formacin de desgarros y se asocia con disminucin en las complicaciones, sin embargo, su uso, aumenta el riesgo de trauma perineal anterior. Existen dos tipos de episiotoma:Media. Se realiza a medida que la cabeza fetal distiende el perineo, previa una adecuada anestesia, se realiza el corte a travs del cuerpo perineal, vagina y el septo recto vaginal. La episiorrafia se realiza aproximando la mucosa vaginal con surgete contino y con sutura absorbible, el tejido subcutneo, la fascia de cuerpo perineal, se aproximan de la misma manera, y la piel con sutura tipo subdrmica.Medio-lateral. Se realiza de lnea media a posterior con un ngulo de 45 lateral.A pesar del uso de la episiotoma, en ocasiones hay extensiones de stas hacia el recto, las cuales se previenen manteniendo la cabeza fetal bien flexionada hasta que el occipucio supere el arco suprapbico, a medida que el vrtex aparece hacia la sinfisis del pubis, el soporte del perineo depende de la presin directa ejercida sobre la regin coxgea.

TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO EUTCICO

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posteriormente se realiza traccin gentil hacia arriba para liberar el hombro posterior. El cuerpo del neonato generalmente nace con facilidad superado este punto. Al cordn se le colocan dos pinzas, se corta y se realiza toma de muestra en caso de que se requiera.

Movimientos cardinales en el trabajo de partoSe refieren a los cambios de posicin de la cabeza fetal durante su paso a travs del canal de parto. A causa de la asimetra en el tamao y forma de la cabeza fetal y de la pelvis materna, estas rotaciones son necesarias en el feto para atravesar el canal de parto satisfactoriamente:Encajamiento. Se refiere al pasaje del mayor dimetro de la presentacin fetal al nivel que se encuentra por debajo del estrecho superior de la pelvis. En la presentacin ceflica al existir un buena flexin ceflica, ste se da por el dimetro biparietal (9.5 cm). El encajamiento puede confirmarse clnicamente mediante la palpacin de la presentacin va abdominal o va vaginal. El encajamiento es un dato importante de que hay un progreso en el trabajo de parto, as como demostrar que la pelvis materna es adecuada para permitir el paso de la cabeza fetal. ste puede ocurrir desde la semana 36 de la gestacin.

Descenso. Este movimiento se debe a diferentes fuerzas como son: la presin ejercida por el lquido amnitico, la presin ocasionada por la dinmica uterina sobre el feto, la contraccin que ejercen los msculos abdominales maternos y por ltimo, la extensin y alineamiento del cuerpo fetal. Cuando se produce el descenso del feto hacia la pelvis, al llegar el vrtice de la presentacin ceflica al piso del perin, tiende a orientar su dimetro mayor (occipitofrontal) en ese ngulo, quedando conjugado con el dimetro antero posterior de la pelvis. En ese momento el dimetro biparietal del producto coincide con el dimetro bicitico (Figura 10).

Flexin. Para que el feto descienda en la excavacin plvica necesita flexionar el polo ceflico, para ofrecer sus dimetros menores; esto ocurre cuando la cabeza fetal encuentra una resistencia, que puede estar dada por las paredes de la pelvis, el suelo de la misma o por el crvix. La presin de la contraccin uterina se transmite a travs de la columna vertebral y hace que se flexione la cabeza a nivel de la articulacin occipitoatloidea, la cual acta como palanca de primer grado. Es por este mecanismo que el mentn del feto es comprimido contra su trax y el dimetro suboccipitobregmtico es sustituido por el dimetro occipitofrontal .

PRIMEROS AUXILIOS PARTO DISTCICO

El curso del parto puede complicarse por una desproporcin entre la cabeza del beb y la pelvis materna, problemas anatmicos en tero, o alteracin de las contracciones uterinas. para minimizar los riesgos es importante un seguimiento y control del embarazo a fin de prever estas posibles complicaciones.

DEFINICIN DE DISTOCIA

Entendemos comodistociaa cualquier dificultad de origen fetal o materno en el progreso normal de un parto. El parto normal (parto eutcico) se caracteriza por la secuencia ordenada de una serie de fenmenos naturales: contracciones uterinas rtmicas y coordinadas, modificacin y dilatacin del cuello uterino, ms descenso del feto a travs del canal del parto.Un retraso, estorbo o limitacin en cualquiera de estas etapashace que el parto se prolongue en exceso, que requiera de la intervencin mdica y que ponga en riesgo la salud materna o fetal.Las distocias pueden tener un origen materno, fetal o de los anejos fetales (placenta, cordn umbilical o lquido amnitico).

DISTOCIAS MATERNAS

El origen de las distocias maternas puede ser mecnico o dinmico, nos permite clasificarlas segn su origen,y tambin concretar la actitud del mdico obstetra adecuada en cada caso.Por tanto, a grandes rasgos, podemos distinguir

1.Distocias mecnicas: Pueden ser de dos tipos:- Distocias seas: el impedimento est en la disposicin de los huesos de la pelvis de modo que la cabeza del beb no tiene suficiente espacio en su camino de salida por culpa de los huesos de la pelvis de la madre-Distocias de las partes blandas: el impedimentose encuentra dentro del propio tero o canal del parto2.Distocias dinmicas: cuando existe una alteracin de la contractilidad uterina.

Dentro de las distocias mecnicas merecen explicacin aparte lasdiistocias seas. Estn provocadas por malformacionesde la forma de loshuesos de la pelvisque reducen las dimensiones de la pelvis materna y dificultan el descenso del feto.Existen diversas clasificaciones de las distocias seas, aunque en nuestro medio la mayor parte de las veces sonsecundarias a fracturas, generalmente por accidentes de trfico.La existencia de una anomala plvica, no indica necesariamente que el parto vaginal sea imposible, por lo quees preferible hablar de desproporcin cfaloplvicaque es un trmino usado con frecuencia en la clnica y referido cuando el obstetra ha decidido hacer una cesrea.En la desproporcin cefaloplvica existe una discordancia entre el tamao de la pelvis materna y el de la cabeza del feto. Esta puede ocurrir por tres posibles razones:

1) Los dimetros de la pelvis sean reducidos;2) La cabeza fetal sea muy grande 3) Existen deflexiones o malas presentaciones fetales que impidan el encajamiento adecuado de la cabeza.

DISTOCIAS SEAS

Dentro de las distocias mecnicas merecen explicacin aparte las diistocias seas.Estn provocadas por malformacionesde la forma de los huesos de la pelvis que reducen las dimensiones de la pelvis materna y dificultan el descenso del feto.Existen diversas clasificaciones de las distocias seas, aunque en nuestro medio la mayor parte de las veces sonsecundarias a fracturas, generalmente por accidentes de trfico.La existencia de una anomala plvica, no indica necesariamente que el parto vaginal sea imposible, por lo que es preferible hablar de desproporcin cfaloplvica que es un trmino usado con frecuencia en la clnica y referido cuando el obstetra ha decidido hacer unacesrea.En la desproporcin cefaloplvica existe una discordancia entre el tamao de la pelvis materna y el de la cabeza del feto. Esta puede ocurrir por tres posibles razones:

1) Los dimetros de la pelvis sean reducidos;2) La cabeza fetal sea muy grande 3) Existen deflexiones o malas presentaciones fetales que impidan el encajamiento adecuado de la cabeza

Dentro de las distocias mecnicas merecen explicacin aparte las diistocias seas.Estn provocadas por malformacionesde la forma de los huesos de la pelvis que reducen las dimensiones de la pelvis materna y dificultan el descenso del feto.Existen diversas clasificaciones de las distocias seas, aunque en nuestro medio la mayor parte de las veces sonsecundarias a fracturas, generalmente por accidentes de trfico.La existencia de una anomala plvica, no indica necesariamente que el parto vaginal sea imposible, por lo que es preferible hablar de desproporcin cfaloplvica que es un trmino usado con frecuencia en la clnica y referido cuando el obstetra ha decidido hacer unacesrea.En la desproporcin cefaloplvica existe una discordancia entre el tamao de la pelvis materna y el de la cabeza del feto. Esta puede ocurrir por tres posibles razones:1) Los dimetros de la pelvis sean reducidos;2) La cabeza fetal sea muy grande 3) Existen deflexiones o malas presentaciones fetales que impidan el encajamiento adecuado de la cabeza.

Aunque actualmente no es demasiado habitual su uso, laradiopelvimetra(radiografa de la pelvis en el momento del parto), ha sido uno de los procedimientos clsicos para hacer el diagnstico de las desproporciones durante el parto.

CMO SE DIAGNOSTICA UNA DESPROPORCIN CEFALOPLVICA?

Lo que interesa sobre todo es conocer si existe una estrechez plvica que recomiende la cesrea, pero es situaciones donde el diagnstico no est muy claro, se puede realizar una prueba de parto, siempre que adems concurran las siguientes condiciones:

- presentacin ceflica

- ausencia de otros factores no mecnicos,- dilatacin superior a 4 cm.,- contracciones uterinas efectivas,- bolsa amnitica rota,- vejiga urinaria vaca- frecuencia cardiaca fetal normal.En estas circunstancias, podemos esperar nuevamente de 1 a 2 horas antes de realizar una cesrea.

DISTOCIAS DE LAS PARTES BLANDAS

Se incluyen en este grupo las anomalas anatmicas no seas que dificultan la evolucin normal de un parto.Pueden estar provocadas porcicatricesoedemas en el cuello del tero o en la vagina,procesos inflamatoriosotumores(miomas, tumores del ovario o del recto).Cuando se observe alguna anomala de estas, el obstetra, en la manera de lo posible, tratar su causa o plantear una cesrea electiva si es imposible el parto por va vaginaDistocias dinmicasLas distocias dinmicas son aqullas producidas por la existencia de una actividad uterinaLas contracciones uterinas pueden medirse con el tocgrafo, las populares "correas".Las distocias dinmicas son aqullas producidas por la existencia de una actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatacin cervical o el descenso del feto. Sin embargo, cabe destacar que no se puede hablar de distocias dinmicas sin valorar antes el resto de parmetros que pueden alterar el progreso del parto.Muchas son secundarias a una desproporcin cefaloplvica, a la existencia de distocias blandas o al tamao y posicin fetal.Las distocias dinmicas se clasifican en:

-Hipodinamias: contracciones dbiles o poco frecuentes-Hiperdinamias: contracciones fuertes o muy frecuentes-Incoordinaciones uterinas: contracciones no rtmicas

COMO SABER SI LAS CONTRACCIONES SON EFECTIVAS?

contracciones) valoramos los siguientes parmetros:

-Frecuencia: nmero de contracciones en un periodo de 10 minutos. La normalidad est en 3-5 contracciones cada 10 minutos.-Intensidad: diferencia que existe entre la presin basal (medida en mmHg) hasta el punto ms alto de la contraccin. La normalidad est entre 30 y 50 mmHg.- Duracin: tiempo transcurrido desde que se inicia la contraccin hasta que recupera el tono basal existente antes de su inicio. La normalidad est entre 30 y 90 segundos.-Tono basal: presin intrauterina existente en un tero no contrado. Oscila entre 8 y 12 mmHg.Las contracciones uterinas pueden evaluarse mediante lapalpacin manual, aunque en nuestro medio es preferible hacerlo mediante el uso de instrumentos mdicos, en concreto de laTocografa(lo que en contexto popular se denomina "las correas").

CONCLUSIONES

Parto eutcico:es el parto normal y el que se inicia de forma espontnea en una mujer, con un feto a trmino en presentacin ceflica flexionada, posicin de vrtice y termina tambin de forma espontnea, sin que aparezcan complicaciones en su evolucin.

Parto distcico:cuando se necesitan maniobras o intervenciones quirrgicas para la finalizacin del parto (cuando el feto esta atravesado, nace de nalgas, se atasca en el canal del parto)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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