Laporan Kasus

Partus Tak Maju pada Grande Multi Para

Disusun Oleh:

Jimmy Nyomin

11-2012-132

Dokter Pembimbing

Dr.Ekarini Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

JAKARTA

2 SEPTEMBER 2013 – 9 NOVEMBER 2013

[Type text] Page 1

LAPORAN PERSALINAN ABNORMAL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Jimmy NyominNIM : 112012132

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny.NunungUmur : 39 tahunJenis : PerempuanStatus perkawinan : Nikah pertamaPekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan : SMAAgama : Islam

Alamat : Duri baru RT 01/06 Jembatan besi, tambora, JakbarTanggal masuk : 1 Oktober 2013 j.03.50 WIBNo. RM : 01155885

IDENTITAS SUAMI

Nama : Adit sudaryoUmur : 42 tahunPekerjaan : BuruhAlamat : Duri baru RT 01/06 Jembatan besi, tambora, Jakbar

ANAMNESIS

Autoamnesis, tanggal 1 Oktober 2013Keluhan utama : mulas-mulas sejak 3 hari SMRSKeluhan tambahan : keluar darah sejak 1 hari SMRS

Riwayat Kehamilan Sekarang : Os mengeluh mulas-mulas sejak 3 hari SMRS. Namun menguat sejak 1 hari SMRS. Os

sudah ke bidan namun pembukaan hanya 1 cm saja. Sehingga os dirujuk dari PKM Tambora. Os juga mengeluh ada keluar darah jam 20.00 1 hari SMRS. Tidak ada keluar air-air.

[Type text] Page 2

Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit DM,hipertensi, jantung disangkal. Riwayat asma diakui.

Riwayat Keluarga

DM (-), Hipertensi (-), jantung (-), alergi obat (-), riwayat lahir kembar (-)

Riwayat Haid

Menarche 18 tahun, teratur, Nyeri (-), haid teratur lamanya 10 hari dengan siklus 30 hari.

HPHT: 2/12/2012 , TP : 9/9/2013

Riwayat Nikah

Pernikahan I, lama nikah 18 tahun.

Riwayat Obstetri

G6P5A0 Anak hidup 4, h. 40 mggu.

Anak 1 : Laki-laki , Lahir spontan, 1995, 3.1 kg

Anak 2 : Perempuan, Lahir spontan , 1997, 4.2 kg

Anak 3 : Laki-laki, lahir spontan, 2000, 2,5 kg (meninggal usia 2-3 bln karena asma)

Anak 4 : Laki-laki, lahir spontan, 2002, 3.5kg

Anak 5 : Laki-laki, lahir spontan, 2004, 2.7kg

Riwayat KB

Os tidak memakai KB.

Riwayat ANC

Os rutin kontrol kehamilan di PKM Tambora.

Pemeriksaan umumKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 110/60 mmHgFrekuensi nadi : 88 x/menitFrekuensi nafas : 22 x/menitSuhu : 36 oCKeadaan gizi :Gizi baik

[Type text] Page 3

Sianosis : -Edema umum : - Habitus : AtletikusCara berjalan : Baik, tidak pincang, tdak menyeretMobilisasi (Aktif/Pasif) :Aktif

Aspek Kejiwaan Tingkah laku : wajarAlam perasaan : biasaProses pikir : wajar

Kulit

Warna : sawo matang Efloresensi: tidak ada

Jaringan parut: tidak ada Pigmentasi: tidak ada

Pertumbuhan rambut: baik dan merata Pembuluh darah: teraba pulsasi

Suhu raba: normal (36 °C) Lembab/kering: lembab

Keringat: Umum Turgor: baik

Setempat Ikterus: tidak ada

Lapisan lemak: merata, tebal Edema: ada di ekstremitas bawah

Lain-lain

Submandibula: tidak membesar Leher: tidak membesar

Supraklavikula: tidak membesar Ketiak: tidak membesar

Lipat paha: tidak membesar

Dada

Bentuk: normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum

Pembuluh darah: tidak ada

Buah dada: bersih, puting susu menonjol

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Bentuk normal, sela iga tidak membesar, tidak ada

[Type text] Page 4

Kanan bekas operasi, torako abdominal, tidak ada retraksi

Palpasi Kiri Sela iga tidak membesar, taktil fremitus normal,

Kanan gerakan dada simetris

Perkusi Kiri Sonor, batas paru hati normal, peranjakan hati

Kanan 2 jari

Auskultasi Kiri Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing

Kanan

Jantung

Palpasi Ictus cordis: tidak teraba, simetris, bentuk dada normal

Perkusi Batas atas: intercostal 2 parasternalis kiri

Auskultasi Katup Mitral: intercostal 5 midclavicula kanan

Katup Pulmonal : intercostal 2 parasternalis kiri

Katup aorta : intercostal 2 parasternalis kanan

Katup trikuspid : intercostal 4 parasternalis kanan

Tungkai dan Kaki

Luka: tidak ada

Varises: tidak ada

Edema: ada, pada ekstremitas bawah

Lain – lain

Pemeriksaan Obsterik

Perut

Inspeksi : membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (-), bekas luka

operasi SC (-)

Palpasi : LI : TFU 35 cm , TBJ 3565 gram

LII : Puka, DJJ 140x/menit

LIII : Presentasi kepala

LIV : 4/5 bagian

VT : portio teraba tipis lunak, Ø 4-5 cm, ketuban (+) nonjol, kepala Hodge I.

His : 2x10’ menit , 30” detik.

[Type text] Page 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium rutin tanggal 1-10-2013Darah

Hb 10.3Hematokrit 32.5Eritrosit 3.69Leukosit 12,800Trombosit 138.000BT 2CT 11GDS 86

» Hasil USG tgl 29/9 : janin tunggal hidup, presentasi kepala, h. 40 mggu. EFW :

3,1kg

RINGKASAN (RESUME)

Anammnesis :

Pasien wanita 39 thn hamil 40 mggu, G6P5A0 datang dari rujukan PKM Tambora dengan

G6P5A0 h.43 minggu inpartu fase laten & riwayat partus tak maju . Os mengeluh mulas sejak 3

hari SMRS, namun menguat 1 hari SMRS, Os juga mengeluh ada keluar darah jam 20.00 1 hari

SMRS. HPHT : 2.12.2012 TP : 9.9.13. Riwayat asma (+).

Status generalis dalam batas normal. Status obstetric janin tunggal hidup intra uterin

presentasi kepala dengan DJJ 140x/m dan TBJ 3565 gr dengan riwayat melahirkan 4200 gram.

Hasil pemeriksaan dalam : portio tipis lunak, Ø 4-5 cm, ketuban (+) nonjol, kepala Hodge I.

Lab : Hb 10.3, leukosit 12.800, Trombosit 138rb, BT : 2, CT : 11, GDS 86. Hasil USG tgl

29/9 : janin tunggal hidup, presentasi kepala, h. 40 mggu. EFW : 3,1kg

Diagnosis

1. IBU : 1. Inertia Uteri

[Type text] Page 6

2. Riwayat GrandeMultipara dengan riwayat lahir 4,2 kg

3. Riwayat Asma

4. Leukositosis

2. Janin : janin tunggal hidup intra uterin

Tatalaksana :

Rencana diagnose

- Observasi KU, HIS, TTV, DJJ

- Cek leuko post partum

Rencana terapi

1. Drip oxytocin 5 unit (bila his tidak adekuat)

2. Rencana partus pervaginam. Posisika ibu miring

3. O2 3L

Rencana Edukasi

1. Mengajarkan cara mengedan

2. Sarankan ibu untuk mengikuti program KB

3. Menjelaskan inisiasi menyusui dini

Prognosis

Ibu: Ad vitambonam

Ad functionambonam

Ad sanationambonam

Bayi: Ad vitambonam

Ad functionambonam

Ad sanationambonam

FOLLOW UP :

[Type text] Page 7

Tanggal Jam SOAP

1 Okt 2013 07.00 S: OS merasa mulas semakin kencang

O: KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

Tanda-tanda vital: TD: 110/70 Nadi: 80x/menit

Suhu: 36°C RR 22x/menit

Udema (+)Conjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

DJJ : 130x/menit

His : 3x10’,30”

Vaginal toucher : Pembukaan 8cm, ketuban (+),kepala

hodge 2,

A: Inpartu kala I F.aktif pada G6P5A0 h.40 mggu

P : Observasi dan monitor DJJ dan his.

Persiapan alat-alat persalinan.

07.15 S : os merasa mulas, ingin buang air besar

O : KU tampak sakit sedang, Kes CM

TD : 110/70 N: 82x RR : 20x S: 36,3

DJJ : 132x/menit

VT : Ø 10 cm, ketuban (+) ,

His : 3x10’, 35”

A : Kala II pada G6P5A0 h.40 minggu

P : Pasien dipimpin meneran sesuai datangnya his. Amniotomi

dilakukan, warna ketuban hijau encer. Kepala bayi turun menurut

jalan lahir sehingga tampak di vulva. Perineum menegang,

tampak suboksiput sebagai hipoklomion. Kepala defleksi

maximal. Berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, muka, dagu,

dan seluruh kepala dengan pegangan biparietal dan tarikan ke

bawah dan ke atas lahirlah bahu depan dan bahu belakang.

Dengan memegang bahu, dilahirkan trochanter depan, trochanter

[Type text] Page 8

belakang, bokong, kaki.

07.32 Bayi tunggal lahir hidup spontan letak belakang kepala, laki-laki

BBL 3200 gram PB 52 cm AS 8/9

07.40 Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya. Perdarahan kala III 100

cc. kontraksi baik. TFU 1 jari diatas umbilicus. TD : 130/90

mmHg, ruptura perinei tingkat 1, hecting 2.

2 okt 2013 07.00 S: -

O: KU baik, Kes CM, TTV dbn, perdarahan ± 40 cc.

A : Post partum hari -1

P : Teruskan terapi.

[Type text] Page 9