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MIRABEL-CHAMBAUD (CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1 FACULTE DE PHARMACIE

INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES

2014 THESE n°84

T H E S E

pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

présentée et soutenue publiquement le 9 Juillet 2014

par

Mme MIRABEL-CHAMBAUD Eléa

Née le 21 Août 1990

A Guilherand-Granges

*****

IMPACT DU DEMENAGEMENT D'UN SERVICE HOSPITALIER SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES DE VOIES VEINEUSES CENTRALES CHEZ DES ENFANTS SOUS

ALIMENTATION PARENTERALE

*****

JURY

M. PERETTI Noël, MCU-PH M. AULAGNER Gilles, PU-PH Mme VALDEYRON Marie-Laure, PH M. GILLET Yves, PH


3

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1

Président de l’Université M. François-Noël GILLY

Vice-Président du Conseil d’Administration M. Hamda BEN HADID

Vice-Président du Conseil Scientifique M. Germain GILLET

Vice-Président du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire M. Philippe LALLE

Composantes de l’Université Claude Bernard Lyon 1

SANTE

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Institut des Sciences Pharmaceutiques et Directrice : Mme Christine VINCIGUERRA

Biologiques

UFR d'Odontologie Directeur : M. Denis BOURGEOIS

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recherche en Biologie Humaine

SCIENCES ET TECHNOLOGIES

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ESPE Directeur : M. Alain MOUGNIOTTE

Mars 2014


4

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 ISPB -Faculté de Pharmacie Lyon

Directrice : Madame la Professeure Christine VINCIGUERRA Directeurs Adjoints : Madame S. BRIANCON, Monsieur P. LAWTON, Monsieur P. NEBOIS

Madame S. SENTIS, Monsieur M. TOD

Directrice Administrative : Madame P. GABRIELE

LISTE DES DEPARTEMENTS PEDAGOGIQUES DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DE SCIENCES PHYSICO-CHIMIQUE ET PHARMACIE GALENIQUE

CHIMIE ANALYTIQUE, GENERALE, PHYSIQUE ET MINERALE Monsieur Raphaël TERREUX (Pr) Monsieur Pierre TOULHOAT (Pr - PAST) Madame Julie-Anne CHEMELLE (MCU) Monsieur Lars-Petter JORDHEIM (MCU) Madame Christelle MACHON (AHU)

PHARMACIE GALENIQUE -COSMETOLOGIE Madame Stéphanie BRIANCON (Pr) Madame Françoise FALSON (Pr) Monsieur Hatem FESSI (Pr) Madame Joëlle BARDON (MCU - HDR) Madame Marie-Alexandrine BOLZINGER (MCU - HDR) Madame Sandrine BOURGEOIS (MCU) Madame Ghania HAMDI-DEGOBERT (MCU - HDR) Monsieur Plamen KIRILOV (MCU) Monsieur Fabrice PIROT (MCU - PH - HDR) Monsieur Patrice SEBERT (MCU - HDR)

BIOPHYSIQUE Monsieur Richard COHEN (PU – PH) Madame Laurence HEINRICH (MCU) Monsieur David KRYZA (MCU – PH) Madame Sophie LANCELOT (MCU - PH) Monsieur Cyril PAILLER-MATTEI (MCU - HDR)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE PHARMACEUTIQUE DE SANTE PUBLIQUE

DROIT DE LA SANTE Monsieur François LOCHER (PU – PH) Madame Valérie SIRANYAN (MCU - HDR)

ECONOMIE DE LA SANTE Madame Nora FERDJAOUI MOUMJID (MCU - HDR) Monsieur Hans-Martin SPÄTH (MCU) Madame Carole SIANI (MCU – HDR)

INFORMATION ET DOCUMENTATION Monsieur Pascal BADOR (MCU - HDR)

HYGIENE, NUTRITION, HYDROLOGIE ET ENVIRONNEMENT Madame Joëlle GOUDABLE (PU – PH)


5

INGENIERIE APPLIQUEE A LA SANTE ET DISPOSITIFS MEDICAUX Monsieur Gilles AULAGNER (PU – PH) Monsieur Daniel HARTMANN (Pr)

QUALITOLOGIE – MANAGEMENT DE LA QUALITE Madame Alexandra CLAYER-MONTEMBAULT (MCU) Monsieur François COMET (MCU) Monsieur Vincent GROS (MCU PAST) Madame Pascale PREYNAT (MCU PAST)

MATHEMATIQUES – STATISTIQUES Madame Claire BARDEL-DANJEAN (MCU) Madame Marie-Aimée DRONNE (MCU) Madame Marie-Paule PAULTRE (MCU - HDR)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE SCIENCES DU MEDICAMENT

CHIMIE ORGANIQUE Monsieur Pascal NEBOIS (Pr) Madame Nadia WALCHSHOFER (Pr) Monsieur Zouhair BOUAZIZ (MCU - HDR) Madame Christelle MARMINON (MCU) Madame Sylvie RADIX (MCU -HDR) Monsieur Luc ROCHEBLAVE (MCU - HDR)

CHIMIE THERAPEUTIQUE Monsieur Roland BARRET (Pr) Monsieur Marc LEBORGNE (Pr) Monsieur Laurent ETTOUATI (MCU - HDR) Monsieur Thierry LOMBERGET (MCU - HDR) Madame Marie-Emmanuelle MILLION (MCU)

BOTANIQUE ET PHARMACOGNOSIE Madame Marie-Geneviève DIJOUX-FRANCA (Pr) Madame Isabelle KERZAON (MCU) Monsieur Serge MICHALET (MCU)

PHARMACIE CLINIQUE, PHARMACOCINETIQUE ET EVALUATION DU MEDICAMENT Madame Roselyne BOULIEU (PU – PH) Madame Magali BOLON-LARGER (MCU - PH) Madame Céline PRUNET-SPANO (MCU) Madame Catherine RIOUFOL (MCU - PH - HDR)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DE PHARMACOLOGIE, PHYSIOLOGIE ET TOXICOLOGIE

TOXICOLOGIE Monsieur Jérôme GUITTON (PU – PH) Monsieur Bruno FOUILLET (MCU) Monsieur Sylvain GOUTELLE (MCU-PH) Madame Léa PAYEN (MCU -HDR)

PHYSIOLOGIE Monsieur Christian BARRES (Pr) Monsieur Daniel BENZONI (Pr) Madame Kiao Ling LIU (MCU) Monsieur Ming LO (MCU - HDR)


6

PHARMACOLOGIE Monsieur Bernard RENAUD (Pr) Monsieur Michel TOD (PU – PH) Monsieur Luc ZIMMER (PU – PH) Madame Bernadette ASTIER (MCU - HDR) Monsieur Roger BESANCON (MCU) Madame Evelyne CHANUT (MCU) Monsieur Nicola KUCZEWSKI (MCU) Monsieur Olivier CATALA (Pr PAST) Monsieur Pascal THOLLOT (MCU PAST) Madame Corinne FEUTRIER (MCU-PAST)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DES SCIENCES BIOMEDICALES A

IMMUNOLOGIE Monsieur Jacques BIENVENU (PU – PH) Monsieur Guillaume MONNERET (PU-PH) Madame Cécile BALTER-VEYSSEYRE (MCU - HDR) Monsieur Sébastien VIEL (AHU)

HEMATOLOGIE ET CYTOLOGIE Madame Christine TROUILLOT-VINCIGUERRA (PU - PH) Madame Brigitte DURAND (MCU - PH) Monsieur Olivier ROUALDES (AHU)

MICROBIOLOGIE ET MYCOLOGIE FONDAMENTALE ET APPLIQUEE AUX BIOTECHNOLOGIE

INDUSTRIELLES Monsieur Patrick BOIRON (Pr) Monsieur Jean FRENEY (PU – PH) Madame Florence MORFIN (PU – PH) Monsieur Didier BLAHA (MCU) Madame Anne DOLEANS JORDHEIM (MCU) Madame Emilie FROBERT (MCU - PH) Madame Véronica RODRIGUEZ-NAVA (MCU) Madame Ghislaine DESCOURS (AHU) PARASITOLOGIE, MYCOLOGIE MEDICALE Monsieur Philippe LAWTON (Pr) Madame Nathalie ALLIOLI (MCU) Madame Samira AZZOUZ-MAACHE (MCU - HDR)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DES SCIENCES BIOMEDICALES B

BIOCHIMIE – BIOLOGIE MOLECULAIRE - BIOTECHNOLOGIE Madame Pascale COHEN (Pr) Monsieur Alain PUISIEUX (PU - PH) Monsieur Karim CHIKH (MCU - PH) Madame Carole FERRARO-PEYRET (MCU - PH) Madame Caroline MOYRET-LALLE (MCU – HDR) Madame Angélique MULARONI (MCU) Madame Stéphanie SENTIS (MCU) Monsieur Olivier MEURETTE (MCU) Monsieur Benoit DUMONT (AHU)

BIOLOGIE CELLULAIRE Madame Bénédicte COUPAT-GOUTALAND (MCU) Monsieur Michel PELANDAKIS (MCU - HDR)


7

INSTITUT DE PHARMACIE INDUSTRIELLE DE LYON Monsieur Philippe LAWTON (Pr - HDR) Madame Angélique MULARONI (MCU) Monsieur Patrice SEBERT (MCU – HDR) Madame Valérie VOIRON (MCU - PAST)

Assistants hospitalo-universitaires sur plusieurs départements pédagogiques Madame Emilie BLOND Madame Christelle MOUCHOUX Madame Florence RANCHON

Attachés Temporaires d’Enseignement et de Recherche (ATER) Monsieur Eyad AL MOUAZEN 85ème section Monsieur Boyan GRIGOROV 87ème section Madame Mylène HONORAT 85ème section

Monsieur Abdalah LAOUINI 85ème section

Madame Marine CROZE 86ème section Pr : Professeur PU-PH : Professeur des Universités, Praticien Hospitalier MCU : Maître de Conférences des Universités MCU-PH : Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier HDR : Habilitation à Diriger des Recherches AHU : Assistant Hospitalier Universitaire PAST : Personnel Associé Temps Partiel


8

« L’ISPB – Faculté de Pharmacie de Lyon et l’Université Claude Bernard Lyon 1

n’entendent pas donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les

thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs. »


9

Remerciements

A mon Directeur de thèse,

Monsieur Noël PERETTI,

Pour vos qualités humaines, pour votre aide, votre soutien et vos encouragements tout au

long de ce travail, qui ont permis son aboutissement.

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon profond respect.

Sincères remerciements.

A mon Président de thèse,

Monsieur Gilles AULAGNER,

Pour l’honneur que vous me faites de présider le jury de cette thèse

Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère reconnaissance.

Aux membres du jury,

Madame Marie-Laure VALDEYRON,

Pour votre patience, pour le partage de vos connaissances, et pour vos encouragements.

Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de mon respect et de ma gratitude.

Monsieur Yves GILLET,

Pour avoir accepté de participer à ce jury de thèse.

Soyez assuré de l’honneur que vous me faites, sincères remerciements.

Au personnel de l’HFME, à l’équipe des pharmacies hospitalières de HEH et de

l’HFME

Monsieur Thierry QUESSADA,

Pour sa disponibilité et son aide dans la réalisation de ce travail.

Sincères remerciements.

Ilhem MAINE, Lioara RESTIER, Marie PERCEVAL, Raïssa DAHALANI,

Pour leur accueil, leur aide et leur soutien tout au long de ce projet,

Pour leur gentillesse,

Avec toute ma gratitude.


10

A mes proches,

A mes amis de la faculté,

Alexandra, Bénédicte, Clémence, Gladys, Manuella, Morgane, Pauline, Sabrina, Sarah…

et tous ceux que j’oublie !

Pour les bonheurs partagés ensemble, pour m’avoir aidée et portée tout au long de ces

années d’étude,

A mes amis de longue date,

Lisa, pour son amitié, pour ses qualités humaines, sa présence et son soutien dans toutes

les étapes de la vie,

Justine, Mégane, Mélie, pour votre présence et votre amitié tout au long de ces années,

A Florent,

Pour son écoute, sa présence et son soutien au quotidien,

A mes parents, à mon frère et à ma sœur

Pour m’avoir encouragée sans cesse sur cette voie qui aboutit ce jour,

MERCI


11

Abréviations

AP : Alimentation Parentérale

CVC : Cathéter Veineux Central

DI : Densité d’Incidence

GHE : Groupement Hospitalier Lyon Est

HEH : Hôpital Edouard Herriot

HFME : Hôpital Femme-Mère-Enfant

IDE : Infirmière Diplômée d’Etat

POIC : Pseudo Obstruction Intestinale Chronique

PUI : Pharmacie à Usage Intérieur

UHCD : Unité d’Hospitalisation Courte Durée

USC : Unité de Soins Continus

VVC : Voie Veineuse Centrale

VVP : Voie Veineuse Périphérique

ZAC : Zone d’Atmosphère Contrôlée


12

Tableaux et figures

Tableaux

Tableau 1 - Caractéristiques des patients en alimentation parentérale ................................ 20

Tableau 2 - Répartition des patients par classes d'âge ......................................................... 21

Tableau 3 - Répartition des patients selon l'étiologie de leurs pathologies ......................... 23

Tableau 4 - Durée de l’AP des patients ............................................................................... 25

Tableau 5 - Nombre de jours d'hospitalisation avec voie veineuse centrale ....................... 25

Tableau 6 - Episodes infectieux........................................................................................... 26

Tableau 7 - Caractéristiques des microorganismes responsables d'infections .................... 27

Tableau 8 - Facteurs de risque ............................................................................................. 31

Figures

Figure 1 - Répartition des patients par classes d'âge ........................................................... 22

Figure 2 - Répartition des patients selon l'étiologie de leurs pathologies ........................... 24

Figure 3 - Type de microorganismes responsables d'infections .......................................... 28

Figure 4 - Densités d'incidence ............................................................................................ 29

Figure 5 - Variations trimestrielles des densités d’incidence de septicémies sur voies

veineuses centrales .............................................................................................................. 30

Figure 6 - Répartition mensuelle du nombre de séjours d'enfants, en hospitalisation

complète, dans 28 établissements de Rhône-Alpes, entre 2009 et 2012 (Source = PMSI

MCO) ................................................................................................................................... 30


13

Sommaire

REMERCIEMENTS ........................................................................................................................................ 9

ABREVIATIONS .......................................................................................................................................... 11

TABLEAUX ET FIGURES .............................................................................................................................. 12

TABLEAUX ...................................................................................................................................................... 12

FIGURES ......................................................................................................................................................... 12

INTRODUCTION ........................................................................................................................................ 14

MATERIELS ET METHODES ........................................................................................................................ 15

PERIODE D’ETUDE ............................................................................................................................................ 15

SERVICES ........................................................................................................................................................ 15

COHORTE D’ETUDE ........................................................................................................................................... 17

POCHES D’AP ................................................................................................................................................. 18

CATHETERS ..................................................................................................................................................... 18

BACTERIEMIES ................................................................................................................................................. 18

ANALYSE STATISTIQUE ...................................................................................................................................... 19

METHODOLOGIE .............................................................................................................................................. 19

RESULTATS ................................................................................................................................................ 20

DEMOGRAPHIE ................................................................................................................................................ 20

PATHOLOGIES ................................................................................................................................................. 22

DUREE DE L’AP ............................................................................................................................................... 24

NOMBRE DE JOURS DE VVC ............................................................................................................................... 25

COMPLICATIONS INFECTIEUSES ........................................................................................................................... 26

DENSITES D’INCIDENCE ..................................................................................................................................... 28

VARIATIONS SAISONNIERES ................................................................................................................................ 29

FACTEURS DE RISQUE ........................................................................................................................................ 31

DISCUSSION .............................................................................................................................................. 32

RESULTATS ..................................................................................................................................................... 32

AUGMENTATION DE LA DI: CAUSES & HYPOTHESES ................................................................................................ 35

MICROORGANISMES ......................................................................................................................................... 37

FACTEURS DE RISQUE ET FACTEURS DE PROTECTION ................................................................................................ 38

LIMITES DE L’ETUDE .......................................................................................................................................... 39

CONCLUSIONS........................................................................................................................................... 41

BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................................................... 43


14

Introduction

Depuis leurs premières descriptions dans les années 19601, l’utilisation des cathéters

veineux centraux (CVC) a rapidement augmentée. Ce dispositif, qui permet d’administrer

des solutés riches en énergie sur une longue durée, s’est notamment répandu dans la prise

en charge nutritionnelle de patients présentant une insuffisance intestinale sévère ou une

dénutrition2,3,4

.

L’utilisation des CVC est une grande avancée. Cependant, les complications infectieuses

reliées à leur utilisation, notamment la septicémie, peuvent avoir de graves conséquences

en termes de morbidité et de mortalité5,6

.

Dans le service d’hépato-gastroentérologie pédiatrique, sont pris en charge des patients

mineurs atteints d’une pathologie digestive –ou extra digestive-, nécessitant la mise en

place d’une alimentation parentérale (AP) au long cours.

Initialement installé dans les locaux de l’Hôpital Edouard Herriot (HEH) (LYON), le

service d’hépato gastroentérologie pédiatrique déménage en Avril 2008 pour être installé à

l’Hôpital Femme Mère-Enfant (HFME) (Groupe Hospitalier Lyon Est (GHE), BRON).

En Octobre 2009, soit 18 mois après le déménagement, ce service sollicite l’équipe

Hygiène et Epidémiologie du GHE suspectant une hausse des septicémies sur voies

veineuses centrales (VVC).

L’objectif de cette étude est d’évaluer l’impact du déménagement de service sur le nombre

d’infections nosocomiales. Y a-t-il vraiment eu une hausse du nombre d’infections sur

VVC suite au déménagement ? Si oui, dans quelles proportions ? Quelles en sont les

raisons imputables ? Qu’en est-il des années suivantes ? Quelles solutions sont

envisageables ?


15

Matériels et méthodes

Période d’étude

L’étude couvre une période totale de 5 ans. Nous avons subdivisé ces 5 années en 5

périodes équivalentes en fonction de la date du déménagement hospitalier ; successivement

du 1er

Avril de l’année N au 31 Mars de l’année N+1 :

Période 1 (P1) : 1er

Avril 2007 – 31 Mars 2008, avant déménagement, HEH ;


Avril 2008 – 31 Mars 2009, après déménagement, HFME ;


Avril 2009 – 31 Mars 2010 ;


Avril 2010 – 31 Mars 2011 ;


Avril 2011 – 31 Mars 2012.

Services

AVANT LE DÉMÉNAGEMENT : HOPITAL EDOUARD HERRIOT

Services

S1 (3-18ans) S2 (0-3ans) S1 + S2

Nbre de lits en hépato-gastroentérologie pédiatrique 7 6 13

Nbre de lits autres 14 12 26

Total lits 21 18 39

Nombre d’infirmières 3 3 6

Ratio infirmières/patients 0,15

Le service d’hépato-gastroentérologie pédiatrique de HEH était sous divisé en deux

services :

- le service S1 regroupait les enfants âgés de 3 à 18 ans. Ce service comprenait

plusieurs spécialités médicales. Il possédait 21 lits, dont 7 en hépato-

gastroentérologie en chambres individuelles; et disposait également de lits en

néphrologie et en psychiatrie pédiatrique,

- le service S2, regroupant les enfants âgés de 0 à 3 ans. Ce service disposait de 18

lits, dont 6 en hépato-gastroentérologie en chambres individuelles, et disposait

également des lits en néphrologie et en psychiatrie pédiatrique.


16

A eux deux, les services S1 et S2 présentaient donc une capacité d’accueil de 39 patients.

Pour la prise en charge ces patients, les services S1 et S2 disposaient d’1 chef de clinique,

de 6 médecins, de 4 internes, de 6 infirmières.

Pour chacun des services, 3 infirmières étaient présentes en permanence, et se

répartissaient la prise en charge des patients. Dans la mesure du possible, les infirmières

essayaient de se répartir de façon homogène les enfants sous AP, qui nécessitaient des

manipulations lourdes.

Parmi les habitudes de soins, on notera notamment l’utilisation de la biseptine comme

agent antiseptique, et des robinets 3 voies comme système de connexion des VVC.

APRÈS LE DÉMÉNAGEMENT : HOPITAL FEMME MERE ENFANT

En semaine

Nbre de lits en hépato-gastroentérologie pédiatrique 15

Nbre de lits en pneumologie pédiatrique 12

Total lits 27

Nombre d’infirmières 4

Ratio infirmières/patients 0,15

Le service pédiatrique d’hépato-gastroentérologie de l’HFME regroupe les enfants âgés de

0 à 18 ans. A l’HFME, ce service est situé au même étage que le service de pneumologie

pédiatrique. Réunis, les services d’hépato-gastroentérologie et de pneumologie regroupent

27 lits (15 lits d’hépato-gastroentérologie, 12 lits de pneumologie). Il n’y a que très peu de

lits en chambre individuelle (1 seul lit en chambre individuelle en hépato-

gastroentérologie).

Pour prendre en charge les patients, ce service dispose d’1 chef de clinique, de 6 médecins,

de 4 internes, de 4 infirmières.

Quatre infirmières sont présentes en permanence. Elles se répartissent une prise en charge

homogène des patients, indépendamment des services. Pour exemple, si 24 lits sont

occupés (14 lits d’hépato-gastroentérologie et 10 lits de pneumologie), les infirmières se

répartiront la prise en charge de 6 lits chacune, indépendamment du service : une

infirmière pourra donc avoir à sa charge 2 lits d’hépato-gastroentérologie et 4 lits de

pneumologie.


17

En post-déménagement, les infirmières utilisent la chlorhexidine alcoolique comme

antiseptique, et un nouveau système de connexion sur les VVC : le triptyque.

Concernant la pratique des soins, les infirmières du service suivent des protocoles

rigoureux, rédigés en collaboration par le service d’hépato-gastroentérologie et l’unité

d’Hygiène et Epidémiologie.

La rédaction de ces protocoles s’appuie notamment sur les recommandations françaises et

américaines établies par la Société Française d’Hygiène Hospitalière, et le Centers for

Disease Control and Prevention7,8

.

Cohorte d’étude

Cette étude inclus 127 patients mineurs (69 garçons, 58 filles) sur une période de 5 ans,

hospitalisés dans les services S1 et S2 d’hépato-gastroentérologie pédiatrique de HEH

jusqu’en Avril 2008, puis dans le service d’hépato-gastroentérologie pédiatrique de

l’HFME après le déménagement. Il s’agit de patients pris en charge pour des maladies

digestives ou extra-digestives, nécessitant une mise sous AP au long cours (>15 jours).

Sont pris en compte dans cette étude les patients ayant reçu une AP par (VVC) -en

continue ou en discontinue- pour une durée cumulée supérieure ou égale à 15 jours, lors de

leur hospitalisation dans le service d’hépato-gastroentérologie pédiatrique, entre le 1er

Avril 2007 et le 31 Mars 2012.

Pour l’étude, les patients sont regroupés en fonction de l’étiologie de leurs maladies :

- Syndrome du grêle court ;

- Entéropathie congénitale ;

- Pseudo-Obstruction Intestinale Chronique (POIC) et maladie de Hirschsprung ;

- Maladie inflammatoire intestinale ;

- Lymphangiectasie ;

- « Autre pathologie digestive » (transplantation hépatique, atrésie des voies biliaires

hépatiques…) ;

- « Autre pathologie extra digestive » (gastrostomie post tumeur cérébrale

(astrocytome pilocytique), pancréatite traumatique…).


18

Poches d’AP

Les poches d’AP sont des préparations magistrales réalisées par la pharmacie de l’hôpital :

pharmacie hospitalière d’HEH jusqu’au déménagement, puis de l’HFME (GHE) après le

déménagement.

Il s’agit de préparations stériles, apyrogènes et dépourvues de particules étrangères. Il peut

s’agir de mélanges binaires (protéines + glucides) ou ternaires (protéines + glucides +

lipides). La fabrication, en zone d’atmosphère contrôlée (ZAC), répond aux bonnes

pratiques de préparations hospitalières. Elle est réalisée grâce à un automate, sous contrôle

pharmaceutique. Une poche test est produite en fin d’activité, et permet de valider

l’ensemble du processus. Lors de la fabrication, sont conservés 2 tubes-contrôle par poche

produite. Le premier permet de réaliser des essais physico-chimiques (dosage du Na, Ca,

Mg…). Le second est conservé et permettra de réaliser un contrôle bactériologique si un

problème infectieux est détecté chez le patient. Les poches sont réalisées au jour le jour, et

délivrées quotidiennement au lit des patients : à une poche d’AP correspond un jour d’AP.

Cathéters

Tous les CVC sont pris en compte, y compris ceux posés dans un autre établissement.

Bactériémies

Seules les infections nosocomiales sont prises en compte dans cette étude. Doivent donc en

être exclues les bactériémies acquises au domicile, ayant nécessité une hospitalisation par

la suite. Pour ce faire, et en accord avec la définition des infections nosocomiales du

Conseil Supérieur d’Hygiène Publique9, nous ne prenons en compte que les infections qui

se sont déclarées au moins 48h après l’admission dans le service.

On parlera de bactériémie devant l’existence d’une hémoculture positive à un

microorganisme autre qu’un contaminant, associée à des signes cliniques évocateurs

(fièvre > 38°C, frissons, chocs, parfois hypothermie et apnée, tachycardie, tachypnée,

leucopénie ou hyperleucocytose, hypoperfusion, hypotension, dysfonction d’organe ou

bradycardie chez l’enfant de moins de 12 mois).


19

En cas d’hémoculture positive à un micro-organisme habituellement non pathogène, on

retient une bactériémie si :

- le même micro-organisme est isolé sur deux hémocultures prélevées à des moments

différents ou en 2 sites différents (par ponction directe et à travers un dispositif

invasif, VVC ou voie veineuse périphérique (VVP)) ;

OU

- le micro-organisme est isolé sur une seule hémoculture alors que le patient est

porteur d’un cathéter intra vasculaire et qu’une antibiothérapie appropriée a été

mise en route par le médecin devant l’existence de signes cliniques évocateurs

d’infection ; (ces cas sont à discuter au cas par cas).10

Dans le cas où le patient est déjà sous antibiotique et que l’antibiothérapie n’est pas

modifiée par le résultat de l’hémoculture, on retiendra une contamination sauf si

l’antibiothérapie était déjà adaptée.

Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée à partir d’Excel et de SPSS 17.0.

La comparaison des moyennes du nombre de poches et du nombre de jours de VVC par

période a été faite par le test de Mann Whitney. Les facteurs de risque ont été analysés

avec le test du Khi-Deux.

Méthodologie

La liste des patients sous AP, et le nombre de poches d’AP lors de leur séjour ont été

établis à partir des données des Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) de HEH et de l’HFME.

Seules les infections acquises dans le service d’hépato-gastroentérologie pédiatrique de

HEH / de l’HFME sont prises en compte. Sont donc exclues les infections acquises dans

les autres services (réanimation, urgences, unités de soins continus USC, Unité

d'Hospitalisation de Courte Durée UHCD…). Les données infectieuses ont été récupérées

en s’appuyant sur la liste des hémocultures positives du laboratoire de bactériologie. Elles

ont été validées par la clinique de façon rétrospective jusqu’en 2010 –en s’appuyant sur le

dossier patient-, puis de façon prospective de 2010 à 2012 à l’aide du médecin attaché.

Enfin, les données démographiques (sexe, âge), les pathologies, et le nombre de jours

d’hospitalisation dans le service d’hépato-gastroentérologie pédiatrique avec VVC ont été

collectés à partir des dossiers informatisés et papiers des patients.


20

Résultats

Démographie

L’étude inclus 127 patients mineurs, parmi lesquels 69 (54%) de sexe masculin. L’âge

moyen est de 4,4 ± 0,4 ans. L’âge moyen, la répartition des patients par tranches d’âge et

les sex-ratios ne sont pas significativement différents entre les 5 périodes (Tableau 1).

Sur l’ensemble des périodes, on observe que la classe d’âge la plus représentée est la

tranche « de 1 ans à < 5 ans » : sur les 5 années d’étude, près de la moitié des enfants font

partie de cette tranche d’âge (47% soit) (Tableau 2).

La classe d’âge «

21

Tableau 2 - Répartition des patients par classes d'âge

Classe d’âge Période Nombre Pourcentage < 1an P1 5 18,5% P2 7 33,3% P3 4 15,4% P4 3 9,4% P5 4 19,0% Total < 1 an 23 18,1% 1 à < 5 ans P1 15 55,6% P2 8 38,1% P3 11 42,3% P4 16 50,0% P5 10 47,6% Total 1 à < 5 ans 60 47,2% 5 à < 10 ans P1 5 18,5% P2 3 14,3% P3 5 19,2% P4 5 15,6% P5 2 9,5% Total 5 à < 10 ans 20 15,7% 10 à < 15ans P1 1 3,7% P2 2 9,5% P3 5 19,2% P4 6 18,8% P5 3 14,3%

Total 10 à < 15ans 17 13,4% > 15 ans P1 1 3,7% P2 1 4,8% P3 1 3,8% P4 2 6,3% P5 2 9,5% Total > 15 ans 7 5,5% Total général 127


22

Figure 1 - Répartition des patients par classes d'âge

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

0 à < 1 ans 1 à < 5 ans > 5 ans

Po

urc

en

tag

e P 1

P 2

P 3

P 4

P 5

Pathologies

Toutes périodes confondues, on constate que les patients inclus dans l’étude sont

majoritairement atteints des pathologies digestives (111 patients, soit 87%). Parmi ces

pathologies digestives, les étiologies les plus représentées sont : le syndrome du grêle court

(15% des patients), la POIC et la maladie de Hirschsprung (14% des patients), la maladie

inflammatoire intestinale (13% des patients) (Tableau 3).

Le groupe « POIC et maladie de Hirschsprung » est le groupe le plus représenté sur les

périodes 1 et 4 (respectivement 18,5 et 18,8% des patients de la P1 et P4). La période 2

rassemble principalement des patients atteints de maladies inflammatoires intestinales

(14% des patients de la P2). Enfin, les périodes 3 et 5 présentent en majorité des patients

atteints du syndrome du grêle court (Figure 2).

Cependant, selon le test statistique du Khi deux de Pearson il n’y a pas de différences

significatives dans la répartition des patients par étiologie, en fonction des périodes.


23

Tableau 3 - Répartition des patients selon l'étiologie de leurs pathologies

Etiologie Période Nombre Pourcentage Syndrome du grêle court P1 3 11,1% P2 1 4,8% P3 6 23,1% P4 5 15,6% P5 4 19,1% Total Syndrome du grêle court 19 15,0% Entéropathie congénitale P1 2 7,4% P2 2 9,5% P3 4 15,4% P4 0 0,0% P5 1 4,8% Total Entéropathie congénitale 9 7,1% POIC et Hirschsprung P1 5 18,5% P2 2 9,5% P3 3 11,5% P4 6 18,8% P5 2 9,5% Total POIC et Hirschsprung 18 14,2% Maladie inflammatoire intestinale P1 2 7,4% P2 3 14,3% P3 5 19,2% P4 5 15,6% P5 2 9,5%

Total Maladie inflammatoire intestinale 17 13,4% Lymphangiectasie P1 0 0,0% P2 0 0,0% P3 3 11,5% P4 1 3,1% P5 0 0,0% Total Lymphangiectasie 4 3,1% Autres patho. Digestives P1 13 48,2% P2 8 38,1% P3 3 11,5% P4 11 34,4% P5 9 42,9% Total Autres patho. Digestives 44 34,6% Autres patho. Extra-digestives P1 2 7,4% P2 5 23,8% P3 2 7,7% P4 4 12,5% P5 3 14,3% Total Autres patho. Extra digestives 16 12,6% Total général 127


24

Figure 2 - Répartition des patients selon l'étiologie de leurs pathologies

0

10

20

30

40

50

60

S ynd

rom

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grê

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E nté

ropa

thie

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P OIC

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ves

Po

urc

en

tag

e

P 1

P 2

P 3

P 4

P 5

Dans la grande majorité des cas (85%), les cathéters posés sont de type Broviac. Les 15%

restant incluent notamment des cathéters de type PiccLine et PAC.

Les sites de pose des cathéters sont le plus souvent la veine jugulaire (19% des cas) et la

veine sous-clavière (27% des cas). 11

Durée de l’AP

Au total, sur les 5 périodes, 6 934 poches ont été dispensées (Tableau 4), ce qui correspond

à 6 934 jours d’AP. Pour l’étude, ont été sélectionnés des patients présentant une durée

cumulée minimale d’AP de 15 jours par période. La durée moyenne d’AP par patient a été

d’un peu moins de 2 mois (54,6 ± 4,3 jours). La durée cumulée maximale d’AP observée a

été de 246 jours.

D’après le test de Mann-Whitney, la moyenne de durée d’AP pour la période 1 n’est pas

statistiquement différente de la moyenne de durée d’AP pour la période 2, ni de celle de la

période 5. En revanche, il y a une différence significative entre les périodes 1 et 3

(p=0,006) et les périodes 1 et 4 (p=0,009) : les périodes 3, et 4 enregistrent des moyennes

de durée d’AP statistiquement plus courtes que celle de la période 1.


25

Tableau 4 - Durée de l’AP des patients

P1 P2 P3 P4 P5 Toutes

périodes confondues

Durée d'AP par individu

(jours)

Moy ± ESM

77,5 ± 12,0

65,7 ± 13,6

39,3 ± 5,9

39,6 ± 5,1

56,0 ± 10,1 54,6 ± 4,3

Med [min ; max]

58 [16 ; 223]

36 [15 ; 246]

27 * [15 ; 129]

26 † [15 ; 119]

40 [15 ; 190] 36 [15 ; 246]

Ecart-type 62,3 62,1 30,2 28,6 46,5 48,8

Durée cumulée

d'AP (jours)

2093 1379 1021 1266 1175 6934

* différence significative par rapport à la P1, p=0,006

† différence significative par rapport à la P1, p=0,009

Nombre de jours de VVC

Toutes périodes confondues, on dénombre un total de 8 517 jours d’hospitalisation dans le

service pédiatrique d’hépato-gastroentérologie avec VVC, avec un minimum de 15 jours

cumulés par patient, et un maximum de 249 jours (Tableau 5). Ce tableau présente le

nombre de jours d’hospitalisation avec présence d’une VVC selon les périodes.

Il existe une différence significative sur la répartition de la durée cumulée de jours

d’hospitalisation avec VVC d’après le test de Mann-Whitney : les périodes 3, et 4

enregistrent des moyennes de durée d’AP statistiquement inférieures à celle de la période 1

(respectivement p=0,04 et p=0,01).

Tableau 5 - Nombre de jours d'hospitalisation avec voie veineuse centrale

P1 P2 P3 P4 P5 Toutes

périodes confondues

Durée cumulée d'hospitalisation

avec VVC par individu

(jours)

Moy ±

ESM

94,6 ± 13,7

75,7 ± 14,1

58,0 ± 8,3

48,1 ± 5,0

63,2 ± 9,8

67,1 ± 4,8

Med [min ; max]

66 [16 ; 249]

46 [15 ; 246]

41 * [16 ; 156]

39 † [16 ; 119]

47 [15 ; 190]

46 [15 ; 249]

Ecart-type 71,5 64,7 42,6 28,1 44,7 53,6

Durée cumulée d'hospitalisation

avec VVC (jours)

2553 1589 1509 1539 1327 8517

* différence significative par rapport à la P1, p=0,04

† différence significative par rapport à la P1, p=0,01


26

Complications infectieuses

Sur les 5 périodes d’étude, on observe un total de 97 épisodes infectieux, avec un nombre

moyen de 0,79 ± 0,11 infection par patient. Le minimum d’épisodes infectieux par patient

est de zéro ; et le maximum de 7 (Tableau 6).

La majorité des infections ont été causées par des staphylocoques à coagulase-négative :

Staphylococcus epidermidis (30% des cas), et autres staphylocoques (27% des cas (S.

capitis, S. hominis, S. haemolyticus…)) Il s’agit de bactéries qui font naturellement partie

de la flore cutanéo-muqueuse de l’Homme. Dans 16% des cas, les épisodes infectieux ont

été causés par des « autres bacilles gram – » (Tableau 7).

La répartition des infections selon les périodes est globalement identique entre les

périodes, sauf les germes de type 3 (« autres Staphylocoques »). Il existe une répartition

significativement différente entre la période 1 et les périodes 4 et 5 : il y a plus de germe de

type 3 aux périodes 4 et 5 qu’à la période 1 (respectivement p=0,006 et p=0,001).

Pendant la période 1, les bactéries les plus représentées sont les Staphylococcus

epidermidis (40%), les autres bacilles gram – (30%) et les entérobactéries (20%).

Sur les périodes 2 et 3, les bactéries les plus souvent retrouvées sont également les

Staphylococcus epidermidis (respectivement 36 et 35 %), puis les autres staphylocoques

(21% et 24%), et les entérobactéries (21% et 12%).

Enfin, pour les périodes 4 et 5 les bactéries les plus représentées sont les autres

staphylocoques (27% et 44%), les Staphylococcus epidermidis (27% et 22%), et les autres

bacilles gram – (21% et 17%) (Figure 3).

Tableau 6 - Episodes infectieux

P1 P2 P3 P4 P5 Toutes périodes confondues

Nbre

épisodes infectieux

par patient

Moy ± ESM 0,37 ± 0,15 0,67 ± 0,23

0,65 ± 0,22

1,03 ± 0,25 1,1 ± 0,29 0,76 ± 0,11

Med [min ; max] 0 [0 ; 3] 0 [0 ; 3] 0 [0 ; 4]

1 [0 ; 7] 1 [0 ; 4] 0 [0 ; 7]

Ecart type 0,79 1,07 1,13 1,40 1,34 1,19

Nbre

épisodes infectieux

totaux

10 14 17 33 23 97


27

Tableau 7 - Caractéristiques des microorganismes responsables d'infections

Micro-organisme Période Nombre Pourcentage Staphylococcus epidermidis P1 4 40,0 P2 5 35,7 P3 6 35,3 P4 9 27,3 P5 5 21,7 Total Staphylococcus epidermidis 29 29,9% Staphylococcus aureus P1 1 10,0% P2 1 7,1% P3 1 5,9% P4 5 15,2% P5 0 0,0% Total Staphylococcus aureus 8 8,2% Autres staphylocoques P1 0 0,0% P2 3 21,4% P3 4 23,5% P4 9 27,3% P5 10 43,5% Total autres staphylocoques 26 26,8% Autres cocci gram + P1 0 0,0% P2 0 0,0% P3 1 5,9% P4 0 0,0% P5 1 4,3%

Total autres cocci gram + 2 2,1% Entérobactérie P1 2 20,0% P2 3 21,4% P3 2 11,8% P4 1 3,0% P5 1 4,3% Total entérobactérie 9 9,3% Autres bacilles gram - P1 3 30,0% P2 1 7,1% P3 1 5,9% P4 7 21,2% P5 4 17,4% Total autres bacilles gram - 16 16,5% Autres bacilles P1 0 0,0% P2 0 0,0% P3 1 5,9% P4 0 0,0% P5 1 4,3% Total autres bacilles 2 2,1% Autres bactéries P1 0 0,0% P2 0 0,0% P3 0 0,0% P4 0 0,0% P5 0 0,0% Total autres bactéries 0 0,0% Levures P1 0 0,0% P2 1 7,1% P3 1 5,9% P4 2 6,1% P5 1 4,3% Toutes périodes confondues 5 5,2% Total général 97


28

Figure 3 - Type de microorganismes responsables d'infections

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,01.

Sta

phyl

ococ

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2. S

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Aut

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5. E

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Po

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en

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P 1

P 2

P 3

P 4

P 5

Densités d’incidence

La figure 4 présente la densité d’incidence (DI) de bactériémies exprimée soit pour 1 000

jours d’AP, soit pour 1 000 jours de VVC. Les 2 types de DI ont été calculés afin de

pouvoir comparer nos résultats à la littérature qui est hétérogène dans l’expression de ses

DI.

La DI en nombre de bactériémies pour 1000 jours d’AP, pour la période 1 est de 4,8. Puis

elle augmente respectivement à 10,2 ; 16,7 ; 26,1 ; et 19,6 pour les périodes 2 à 5.

La DI exprimée en nombre de bactériémies pour 1000 jours de VVC est de 3,9 pour la

période 1. Elle est respectivement de 8,8 ; 11,3 ; 21,4 ; 17,3 pour les périodes 2 à 5 (Figure

4).


29

Pour 1000 jours d’AP, seule la période 2 présente une augmentation significative de la DI

par rapport à la période précédente. La DI double significativement après le déménagement

(p=0.03).

En fonction du nombre de jours de VVC, on observe d’une part une augmentation

significative en période 2 par rapport à la période 1 (p=0,02) et d’autre part une

augmentation significative de la DI en période 4 par rapport à la période précédente

(p=0,01).

Figure 4 - Densités d'incidence

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

De

ns

ité

d'in

cid

en

ce

D.I. (pour 1000 poches d'AP ) 4,8 10,2 16,7 26,1 19,6

D.I. (pour 1000 jrs de V V C ) 3,9 8,8 11,3 21,4 17,3

P 1 P 2 P 3 P 4 P 5

* : augmentation significative par rapport à la période précédente (OpenEpi) † : augmentation significative par rapport à la période 1 (P1) (OpenEpi)

Variations saisonnières

Afin de décrire plus finement les infections sur VVC, une analyse de variation saisonnière

du taux d’infection a été réalisée (Figure 5). Pour les périodes 3, 4 et 5, un découpage du

nombre d’infections a été représenté par trimestre (exemple : P5 correspond à T2, T3, T4

et T1 (2012)).

La courbe de la Figure 6, quant à elle, présente la répartition mensuelle du nombre

d’enfants hospitalisés pour bronchiolites et gastroentérites, dans 28 établissements de

Rhône-Alpes durant la même période.

* (p=0,01)

† *(p=0,03) †

* (p=0,02)

†

†

†

†

†

†


30

Figure 5 - Variations trimestrielles des densités d’incidence de septicémies sur voies veineuses centrales

Figure 6 - Répartition mensuelle du nombre de séjours d'enfants, en hospitalisation complète, dans 28

établissements de Rhône-Alpes, entre 2009 et 2012 (Source = PMSI MCO)

P3 P5 P4

P3 P5 P4


31

Facteurs de risque

Parmi les facteurs de risque examinés, seuls l’âge et l’existence d’une maladie

inflammatoire sont associés de manière significative avec le risque de développer une

infection nosocomiale (Tableau 8).

Tableau 8 - Facteurs de risque

Patients n

Patients infectés

Patients non

infectés

Odd Ratio OR

Intervalle de confiance

puissance (p)

Moyen 4,4

Âge Mini 0 Maxi 18 < 1 ans 23 5 18 0.340 [0.106, 0.952] p=0,02

1 à

32

Discussion

Résultats

Les résultats de cette étude révèlent une augmentation importante et significative du

nombre d’infections sur VVC chez les patients en AP au long terme, hospitalisés dans le

service d’hépato-gastroentérologie pédiatrique de l’HFME, suite au déménagement (Figure

4), confirmant ainsi notre hypothèse initiale.

Sur la période 1, le service de gastro-entérologie pédiatrique de HEH a observé une DI

égale à 3,9 bactériémies pour 1000 jours de VVC (ou 4,8 septicémies pour 1000 jours

d’AP). Il s’agit de taux comparables à ceux retrouvés dans la littérature. Le journal Clinical

Nutrition, dans l’un de ses articles, présente notamment les résultats d’une étude qui

s’attache à évaluer la DI des septicémies associées à l’utilisation de VVC chez les enfants

en AP au long cours. Dans cette étude, le journal fait part d’une DI égale à 2,75

septicémies pour 1000 jours d’AP12

. Des études analogues présentent des taux bien plus

hauts, allant jusqu’à 37,8 septicémies pour 1000 jours d’AP13

.

De nombreuses études pédiatriques concernant les septicémies associées aux VVC ont été

réalisées dans des Unités de Soins Intensifs Pédiatriques (USIP), où les taux d’infections

sont plus hauts que dans les autres unités pédiatriques. On y retrouve des DI de septicémies

comprises entre 5,3 et 7,8 septicémies pour 1000 jours de VVC14,15,16,17,18

.

D’autres articles, qui présentent les résultats d’études réalisées dans divers services

pédiatriques, publient des DI de septicémies reliées aux VVC variant entre 1,97 et 5,5

infections pour 1000 jours de VVC19,20

.

Cependant, dans ces études, qui présentent leurs résultats pour 1000 jours de VVC, les

VVC ne sont pas nécessairement portées par des enfants en AP. Elles peuvent également

être posées pour permettre l’administration de médicaments (antibiotiques,

chimiothérapies…).

Les périodes 2, 3, 4, 5 présentent une densité d’incidence supérieure à celles retrouvées

dans la littérature, notamment la période 4 avec son taux d’incidence de 21,4 pour 1000

jours de VVC.

On observe que suite au déménagement, la densité d’incidence double significativement,

passant de 3,9 à 8,8 bactériémies pour 1000 jours de VVC en période 2 (p=0,02).


33

Une nouvelle hausse significative du taux d’incidence intervient entre les périodes 3 et 4 :

le taux de bactériémie passe alors de 11,3 à 21,4 pour 1000 jours de VVC. Finalement, on

observe une cassure de la courbe en période 5, avec diminution du taux d’incidence, qui

retombe à 17,3 bactériémies pour 1000 jours de VVC. Cependant, cette diminution n’est

pas statistiquement significative par rapport à la période précédente (période 4).

Par ailleurs, si l’on observe la variation de la DI des bactériémies par trimestre, on constate

qu’il existe des pics d’incidence durant les périodes hivernales (Figure 5). Or, nous savons

qu’il existe des épidémies virales durant ces périodes hivernales avec une augmentation

importante du nombre d’enfants hospitalisés (Figure 6).

Si l’on compare ces deux figures (Figure 5 et Figure 6), on s’aperçoit que les pics de

bactériémies sont superposables aux pics d’hospitalisations pour gastroentérites et

bronchiolites. Comme nous l’avons vu, l’équipe infirmière en place suit un roulement afin

de prendre à fois en charge les patients du service d’hépato-gastroentérologie pédiatrique et

les patients du service de pneumologie pédiatrique. Ainsi, la hausse des hospitalisations

pour bronchiolites vient augmenter la charge de travail des infirmières, déjà impactée par

la hausse des hospitalisations pour gastroentérites.

Au-delà d’un certain seuil d’hospitalisations pour pathologies hivernales, un « plan de lutte

hivernal » est déclenché. Il consiste en la mise en place de lits supplémentaires dans

différents services, notamment dans les services de pneumologie et d’hépato-

gastroentérologie pédiatrique, et en le renforcement de l’équipe infirmière.

En moyenne, 6 lits sont rajoutés en pneumologie pour faire face aux hospitalisations pour

bronchiolites, 2 lits sont rajoutés en hépato-gastroentérologie pour faire face aux

gastroentérites, et 2 infirmières viennent renforcer l’équipe.

Donc du fait d’une diminution épisodique des ratios infirmières/patients, il est probable

que la charge des soins infirmiers soit plus lourde, pouvant favoriser des erreurs septiques

dans le maniement des VVC et donc une hausse des infections.

Si l’arrivée de nouvelles infirmières vient rééquilibrer en partie le ratio infirmières/patients,

ces infirmières ne sont pas pour autant formées aux gestes et aux techniques d’entretien des

VVC. Ces deux raisons, diminution du ratio infirmières/patients et renforcement de

l’équipe infirmière par des infirmières non formées aux protocoles de soin des VVC,

pourraient expliquer la corrélation entre hausse des bactériémies et hausse des

hospitalisations pour bronchiolites et gastroentérites pendant l’hiver.


34

Des études ont d’ailleurs mis en avant le fait qu’une modification du ratio

infirmières/patients, un manque d’expérience ou encore un changement dans les habitudes

de travail des infirmières étaient corrélés à une augmentation des risques d’infections liés

aux CVC21,22,23,24,25

.

D’autre part, une étude publiée en 2000 conclue que même si le ratio infirmières/patients

reste stable, la mise en place d’une équipe infirmière de renforcement non formée peut

entraîner une hausse de la charge de travail des infirmières attitrées, et les effets observés

en termes de bactériémies sont alors similaires aux périodes de sous-effectifs26

.

Comme nous en avons déjà discuté, il ressort de notre étude que l’un des facteurs de risque

est d’être un enfant âgé « entre 1 et 5 ans » (Tableau 8). D’autres études mettent

également en avant les bas âges comme facteurs de risque20,27

. Or, la moyenne d’âge des

patients inclus dans cette étude est de 4,4 ± 0,4 ans. Ainsi, du fait de leurs jeunes âges, les

patients de notre étude auraient d’autant plus de risques de faire des bactériémies. Ceci

participerait à expliquer le fait que l’on retrouve, dans l’ensemble, des DI relativement

hautes dans notre étude.

D’autre part, les études auxquelles nous nous comparons, qui ont cherché à évaluer les

densités d’incidence de bactériémies reliées aux VVC, sont réalisées la plupart du temps

dans différentes spécialités pédiatriques. Les enfants concernés ne sont donc pas

nécessairement en AP, contrairement à notre population d’étude, suivie uniquement dans le

service d’hépato-gastroentérologie pédiatrique, chez des enfants en AP au long cours. Or,

il ressort de ces études, que le fait de porter une VVC pour une AP au long cours augmente

les risques de faire une bactériémie (OR=10,6, 95%IC27

)20

. Plusieurs explications au fait

que l’administration de l’AP soit associée à un risque d’infection plus haut sont

envisageables. L’une des explications possible est que l’infection peut être causée par la

contamination de l’accès au système veineux central par une multitude de sources, telles

que les solutions d’AP, les soins du site d’insertion de la VVC ou toute autre manipulation

du système. Le soluté d’AP, riche en glucose, est un milieu propice à la prolifération

bactérienne contrairement aux antibiotiques ou aux chimiothérapies. Une autre explication

possible serait l’absence de l’effet stimulant des nutriments dans le tractus gastro-intestinal,

qui provoquerait une diminution de la sécrétion d’immunoglobuline A et une altération de

l’intégrité de la muqueuse de l’intestin, pouvant aboutir à la migration des bactéries du


35

tractus gastro-intestinal vers le sang (translocation digestive), entraînant une bactériémie28-

29-30.

Le fait que les patients pris en compte dans notre étude soient tous sous AP au long cours

participerait également à expliquer des DI globalement plus hautes que la moyenne.

Augmentation de la DI: causes & hypothèses

Plusieurs hypothèses peuvent être avancées, pour essayer d’expliquer cette augmentation

significative de la densité d’incidence et le maintien d’une densité incidence élevée.

- Changement d’équipe infirmière.

La quasi-totalité de l’équipe infirmière du service de gastro-entérologie de HEH n’a pas

suivi le déménagement ; une nouvelle équipe infirmière a été mise en place à l’HFME en

Avril 2008. Cette nouvelle équipe infirmière était essentiellement composée d’infirmières

récemment diplômées, ayant de ce fait peu d’expérience, en particulier en ce qui concerne

les techniques d’utilisation des VVC. D’autre part, nous savons que cette nouvelle équipe

infirmière a connu jusqu’en 2012 un important turn-over, perpétuant ce problème de

manque d’expérience.

On peut ici supposer que, du fait du renouvellement régulier des membres de l’équipe, les

infirmières n’avaient pas le temps d’apprendre à maîtriser les techniques d'entretien des

VVC et le protocole de changement de poches d’AP. Il s’agit en effet de protocoles lourds

et complexes, qui demandent un haut niveau d’asepsie, et une gestuelle très précise. Or,

comme nous l’avons vu précédemment, un manque d’expérience dans les soins infirmiers

relatifs aux VVC est corrélé à une augmentation du nombre d’infections dans plusieurs

études23,24,25

.

Au cours de ces 5 années d’études, 2 périodes de mesures d’intervention ont été mises en

place. La première en 2009 avec mise en place d’audits par le service d’Hygiène et

Epidémiologie, ainsi que des formations aux soins stériles destinés à l’équipe infirmière. Il

est intéressant de noter qu’au cours de la période 3 (période qui fait suite à la mise en place

de ces mesures), on observe une hausse de la densité d’incidence qui est, cette fois, non

significative par rapport à la période 2. La hausse du taux d’incidence a donc été freinée

sur cette période 3. Cependant, l’augmentation persiste sur la période suivante (P4).


36

La seconde période de mesures, en 2011, avec révision du protocole de branchement /

débranchement d’AP, branchement d’antibiotiques sur la VVC sont mises en place, ainsi

que des formations approfondies aux branchements / débranchements / réfections de

pansements dès l’arrivée de nouvelles infirmières. Suite à ces mesures, on observe pour la

première fois depuis le déménagement une diminution de la densité d’incidence (Figure 4).

Ainsi ces mesures d’intervention, destinées à l’équipe infirmière, semblent avoir permis de

ralentir, voire même d'engager une diminution du taux d’incidence de bactériémie. Cette

constatation va dans le sens de notre hypothèse, selon laquelle du fait de leur nouveauté et

de l’important turn-over, les infirmières n’avaient pas le temps d’apprendre à maîtriser les

techniques d'entretien des VVC et les protocoles de changement de poches d’AP.

Par ailleurs, des études ont mis en avant le fait que le temps alloué aux soins des VVC et la

mise en place d’une équipe expérimentée, entièrement dédiée aux soins des VVC, prévient

les bactériémies reliées aux VVC26

. De nombreuses études témoignent de l’intérêt de

proposer des formations infirmières régulières, dans le but d’une amélioration des

pratiques de soins, et d’une meilleure prise en charge de patients sous VVC avec réduction

des bactériémies16,25

. En 2006, parmi ses 36 USIP, le National Healthcare Safety Network

(NHSN) rapporte une DI moyenne de bactériémies de 5,3 pour 1000 jours de VVC, qui

sera suivi d’une baisse significative après développement d’une amélioration qualité des

pratiques de soins des cathéters31,32

. Il a ainsi été montré que l’utilisation de techniques de

soins appropriées est un important facteur pour la prévention des septicémies chez les

patients porteurs de VVC.

- Configuration de l’hôpital et répartition des enfants dans les services

Si l’on étudie la configuration des services de gastro-entérologie pédiatrique de HEH et de

l’HFME, plusieurs différences peuvent être identifiées.

A HEH, les enfants sous AP au long cours des services S1 et S2 disposaient de chambres

individuelles, permettant d’éviter les contaminations croisées entre enfants.

A l’HFME, le service de gastroentérologie perd cette configuration. Les enfants sous AP

au long cours ne bénéficient plus de chambres qui leur sont réservées.

D’autre part, il ressort de notre étude que le fait d’être un jeune enfant (entre 1 et 5 ans) est

un facteur de risque de faire une infection de VVC (Tableau 8). Ce facteur de risque est

également retrouvé dans la littérature20,27

.


37

A HEH, les enfants en bas âge (0 - 3 ans) étaient pris en charge dans un service à part (S2),

tandis que les enfants plus grands (3 – 18 ans) étaient regroupés dans un autre service (S1).

Les enfants en bas âge, souvent moins coopérants pendant les soins du fait de leur

agitation, augmentent le risque de contamination accidentelle. D’autre part, la prévention

des bactériémies sur VVC est particulièrement difficile chez ces enfants, qui présentent des

risques de contamination reliés au port de couches avec possibilité de fuites, à la proximité

entre une éventuelle stomie et l’extrémité de la VVC, et à leur tendance à jouer et à

mâchouiller les cathéters et les connections. La répartition des enfants en fonction de leurs

âges comme proposée à HEH a peut-être permis une prise en charge plus adaptée.

A l’HFME, tous les âges de 0 à 18 ans sont confondus dans le service.

- Changement dans les habitudes de soins11

Avant le déménagement, l’antiseptique utilisé pour l’asepsie de la peau et du matériel

nécessaire à la nutrition parentérale était la biseptine. Après déménagement, cet

antiseptique a été remplacé par de la chlorhexidine alcoolique. Si la chlorhexidine

alcoolique est également efficace pour désinfecter et garantir l’asepsie de la peau, le fait

que le changement d’antiseptique ait été effectué au même moment que la hausse des

infections établi une corrélation forte entre changement d’antiseptique, et hausse des

infections de VVC.

D’autre part, après le déménagement, le triptyque est venu remplacer le robinet à 3 voies.

Si ce nouveau système permet une sécurisation de l’injection de solutions à l’enfant, il

augmente cependant le nombre de tuyaux sur l’enfant et le risque de stagnation de sang

dans les tubulures. En outre, ces tuyaux touchent parfois le sol, et sont proches des poches

de stomie, source supplémentaire de risque de contamination du cathéter.

Microorganismes

Les bactéries responsables d’infections sur VVC les plus souvent mises en cause dans

notre étude sont des bactéries à Gram positif : staphylocoques à coagulases négatives et

Staphylococcus aureus (Tableau 7), comme observé par d’autres investigateurs12,20,33

.

Il s’agit des bactéries les plus répandues dans la flore bactérienne cutanée, qui peuvent

provenir soit du patient lui-même, soit de la flore commensale du personnel soignant. Ces

bactéries peuvent être responsables de bactériémies si les plaies et le matériel ne sont pas


38

efficacement désinfectés. Ce résultat suggère que la principale cause d’infection

proviendrait de fautes d’asepsie au moment des soins.

Comme nous l’avons vu plus haut, on observe une répartition significativement différente

pour les germes de type 3 (« autres Staphylocoques »), entre la période 1 et les périodes 4

et 5 : on retrouve plus de germe de type 3 aux périodes 4 et 5 qu’à la période 1

(respectivement p=0,006 et p=0,001). Compte tenu du fait que les Staphylocoques sont,

pour la plupart, des germes commensaux de la flore cutanéo-muqueuse de l’homme, cela

pourrait suggérer indirectement une asepsie moins rigoureuse lors de la pratique des soins

des VVC, au cours des périodes 4 et 5.

Cependant, si l’on prend tous les types de staphylocoques en compte (« Staphylococcus

epidermidis », « Staphylococcus aureus » et « autres staphylocoques »), les périodes 4 et 5

présentent des proportions d’infections dues aux staphylocoques légèrement plus

importantes, mais ces différences ne sont pas significatives : en P1, 50% des infections

sont dues à des staphylocoques, en P4 et P5 les infections causées par des staphylocoques

sont retrouvées dans respectivement 69,8% et 65,2% des cas.

Facteurs de risque et facteurs de protection

Comme nous l’avons vu, l’un des facteurs de risque est le jeune âge entre 1 et 5 ans

(Tableau 8).

En revanche, il ressort de notre étude qu’être âgé de moins de 1 an est un facteur

protecteur. Cette observation est surprenante, et ne va pas dans le sens de la littérature.

Cela pourrait être expliqué de deux façons : d’une part, par le fait qu’avant 1 an, les enfants

sont globalement plus immobiles, alités, puisqu’ils ne marchent pas encore. D’autre part,

par le fait que lors des soins, une plus grande attention est prêtée à ces enfants compte tenu

de leurs tout jeunes âges.

Les maladies inflammatoires intestinales seraient également un facteur de protection. Cela

peut sembler étonnant au premier abord. D’une part, parce que ces patients présentent des

diarrhées susceptibles de contaminer leurs VVC. D’autre part, parce que les patients

atteints par ce type de maladies sont souvent sous immunosuppresseurs, ce qui les rend

sujets aux infections. Cependant, c’est justement parce qu’ils sont sous traitements lourds


39

qu’on leur porte une attention toute particulière. De plus, l’usage des antibiotiques est

particulièrement fréquent chez ces malades, ce qui pourrait limiter le risque de septicémies.

D’autre part, les patients de ce groupe sont des enfants globalement plus âgés : la moyenne

d’âge chez les enfants de ce groupe est de 10,8 ans (versus 4,4 ans, pour la moyenne d’âge

générale). Du fait de leurs âges, ces patients ont une meilleure compréhension de

l’importance de l’entretien de leurs VVC, et sont donc plus coopérants que les jeunes

enfants lors des soins.

Enfin, les patients rattachés à ce groupe sont des patients qui, en règle générale, sont sous

AP pendant des durées plus courtes, diminuant donc le risque de développer une

septicémie. On dénombre une moyenne de 34,6 poches d’AP par patients, et une moyenne

de 39,5 jours d’hospitalisation dans le service sous VVC par patients dans ce groupe,

toutes périodes confondues. Ces deux moyennes sont en dessous de la moyenne générale

de poche d’AP par patient (54,6 poches d’AP/patient) et de la moyenne de jours

d’hospitalisation sous VVC dans le service par individu (67,1 jours VVC/patients).

Cela pourrait expliquer la raison pour laquelle les maladies inflammatoires intestinales

ressortent, dans notre étude, comme facteur protecteur.

Limites de l’étude

Cette étude épidémiologique évalue l’impact global du déménagement du service

d’hépato-gastroentérologie pédiatrique, sans pouvoir distinguer l’effet propre de chacun

des changements qui font suite au déménagement (renouvellement de l’équipe infirmière,

changement de configuration du service, changement dans les habitudes des pratiques de

soins…)

- Méthode

Il s’agit d’une étude en partie rétrospective. En effet, pour notre étude, les données

infectieuses ont été récupérées en s’appuyant sur la liste des hémocultures positives du

laboratoire de bactériologie. Ces données ont ensuite été validées par la clinique de façon

rétrospective jusqu’en 2010 –en s’appuyant sur le dossier patient- puis de façon

prospective de 2010 à 2012 à l’aide du médecin attaché.

Il existe donc un risque que, sur la période rétrospective de l’étude, certains patients aient

été oubliés, où que des infections n’aient pas été prises en compte du fait que le dossier

patient ne mentionnait pas les signes cliniques. S’il s’avérait que ce soit le cas, cela irait


40

dans le sens d’une plus haute DI sur les périodes 1, 2 et 3. Et donc, dans le sens d’une

augmentation de DI moins marquée avant – après déménagement.

Cependant, la méthode utilisée pour les périodes avant et après déménagement (P1 et P2) a

été la même; il est donc quasi certain que la hausse de DI enregistrée au moment du

déménagement soit bien réelle.

- Durée d’AP

L’un des critères d’inclusion retenu pour mener cette étude était d'avoir reçu une AP lors

d’une hospitalisation dans le service d’hépato-gastroentérologie, pour une durée cumulée

par période supérieure à 15 jours.

Cependant, en s’appuyant sur la définition de notre critère d’inclusion, il est possible que

des enfants en AP au domicile (donc en AP au long cours), aient fait un séjour dans le

service pour une durée cumulée par période de moins de 15 jours, et n’aient pas été inclus.

En ce sens, notre critère d’inclusion concernant la durée d’AP représente est un biais à

notre étude.

- La population de l’étude

La répartition des enfants en fonction de l’âge, du sexe et des pathologies est identique

d’une année sur l’autre. De ce point de vue, les populations d’études sont comparables

d’une année sur l’autre.

Cependant, la période 4 présente un nombre de patients significativement plus important

que les périodes 2 et 5 (32 patients en P4, versus 21 patients en P2 et P5). (Tableau 1)

Comme la période P4 présente un plus grand nombre de patients, il y a plus de risque

d’observer des épisodes infectieux sur cette période. Or :

DI=(nombre d’épisodes infectieux/durée AP)x1000.

Si le numérateur (nombre d’épisodes infectieux) augmente du fait d’un grand nombre de

patients, alors la DI augmente. Et vis et versa pour P2 et P5.

L’écart entre les DI de P2 et P4, ainsi que l’écart entre les DI de P4 et P5 sont donc à

minimiser. Mais cela ne remet pas en cause la forte augmentation des DI en post-

déménagement. Car, les autres périodes ne présentent pas de différences significatives en

ce qui concerne le nombre de patients ; et une hausse des DI est tout de même observée.

La prise en compte de ce biais suggère que les variations de DI seraient à minimiser par

rapport à nos résultats, notamment entre P2 et P4 ainsi qu’entre P4 et P5, permettant de

lisser quelque peu la courbe des DI.


41

ISPB - FACULTE DE PHARMACIE

CONCLUSIONS

THESE SOUTENUE PAR : Mme MIRABEL-CHAMBAUD Eléa

Depuis leurs premières descriptions dans les années 1960, l’utilisation des cathéters

veineux centraux a rapidement augmentée. Ce dispositif, qui permet un cathétérisme de

longue durée, s’est notamment répandu dans la prise en charge nutritionnelle de patients

présentant une insuffisance intestinale sévère ou une dénutrition.

L’utilisation des cathéters veineux centraux est une grande avancée. Cependant, les

complications infectieuses reliées à leur utilisation peuvent avoir de graves conséquences

en termes de morbidité et de mortalité.

Dans le service d’hépato-gastroentérologie pédiatrique, sont pris en charge des patients

mineurs atteints d’une pathologie digestive –ou extra digestive-, nécessitant la mise en

place d’une alimentation parentérale au long cours. Initialement installé dans les locaux de

l’Hôpital Edouard Herriot (LYON), le service d’hépato-gastroentérologie pédiatrique

déménage en Avril 2008 pour être installé à l’Hôpital Femme-Mère-Enfant (Groupe

Hospitalier Lyon Est, BRON).

En Octobre 2009, soit 18 mois après le déménagement, le service d’hépato-

gastroentérologie pédiatrique sollicite le service Hygiène et Epidémiologie du Groupement

Hospitalier Est suspectant une augmentation des septicémies sur voie centrale.

L’objectif de cette étude a été d’évaluer l’impact de ce déménagement de service sur le

nombre d’infections nosocomiales des voies veineuses centrales.

Les résultats de cette étude révèlent une importante augmentation de la densité d’incidence

de bactériémies chez les enfants en alimentation parentérale au long cours, dans les années

qui font suite au déménagement des services d’hépato-gastroentérologie pédiatrique.

Sur la période 1 (avant déménagement), le service de gastro-entérologie pédiatrique de

l’Hôpital Edouard Herriot a observé une densité d’incidence égale à 3,9 bactériémies pour

1000 jours de voie veineuse centrale. Il s’agit d’un taux comparable à l’ensemble des taux

retrouvés dans la littérature. Les périodes 2, 3, 4, 5 (post déménagement) présentent des

densités d’incidence supérieures à celles retrouvées dans la littérature, notamment la

période 4 avec son taux d’incidence de 21,4 pour 1000 jours de voie veineuse centrale. La

période 2 présente une augmentation significative par rapport à la période 1 (p=0,02). De

même, la période 4 présente une augmentation de la densité d’incidence significative par

rapport à la période 3 (p=0,01). Finalement, on observe une cassure de la courbe à partir


42

d’Avril 2011, avec diminution du taux d’incidence, qui retombe à 17,3 bactériémies pour

1000 jours de voie veineuse centrale.

Parmi les hypothèses qui pourraient expliquer cette hausse des densités d’incidence suite

au déménagement du service hospitalier, on retrouve une différence dans la configuration

du service d’hépato-gastroentérologie à l’Hôpital Femme-Mère-Enfant : absence de

chambres individuelles pour les enfants en alimentation parentérale.

D’autre part, une nouvelle équipe infirmière a été mise en place à l’Hôpital Femme-Mère-

Enfant en Avril 2008. Cette nouvelle équipe infirmière était essentiellement composée

d’infirmières récemment diplômées, ayant de ce fait peu d’expérience, en particulier en ce

qui concerne les techniques d'entretien des voies veineuses centrales. Nous savons par

ailleurs que cette nouvelle équipe infirmière a connu jusqu’en 2012 un important turn-over,

perpétuant ce problème de manque d’expérience. Or les protocoles d’entretien des voies

veineuses centrales sont des protocoles lourds et complexes, qui demandent un haut niveau

d’asepsie, et une gestuelle très précise.

Les formations concernant les techniques d’entretien des voies veineuses centrales

destinées aux infirmières permettraient de ralentir, voire même d’engager une diminution

des densités d’incidence d’infections. Les formations des nouvelles infirmières diplômées

d’Etat sont donc un point stratégique, sur lequel il serait intéressant de travailler pour

continuer à améliorer les densités d’incidence des bactériémies sur voies veineuses

centrales.

En conclusion, le suivi des densités d’incidence de bactériémies chez les enfants en

alimentation parentérale au long cours est un point crucial. Il pourrait être intéressant que

l’unité de surveillance épidémiologique détermine un seuil à partir duquel une re-

sensibilisation de l’équipe infirmière serait mise en place (rappel des bonnes pratiques :

nettoyage du site d’insertion du cathéter, précaution de barrières stériles maximales...). La

création d‘un observatoire multicentrique appliquant les même méthodes de surveillance et

protocoles de soin permettrait de confirmer ces résultats préliminaires.


43

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MIRABEL-CHAMBAUD Eléa

Impact du déménagement d'un service hospitalier sur les infections nosocomiales de voies

veineuses centrales chez des enfants sous alimentation parentérale.

Th. D. Pharm., Lyon 1, 2014, 45 p.

RESUME

L’utilisation des cathéters veineux centraux est une grande avancée. Cependant, les complications

infectieuses reliées à leur utilisation, notamment les bactériémies, peuvent avoir de graves

conséquences en termes de morbidité et de mortalité.

Dans le service d’hépato-gastroentérologie pédiatrique, sont pris en charge des patients mineurs

atteints d’une pathologie digestive –ou extra digestive-, nécessitant la mise en place d’une

alimentation parentérale au long cours. Initialement installé dans les locaux de l’Hôpital Edouard

Herriot (LYON), le service déménage en Avril 2008 pour être installé à l’Hôpital Femme-Mère-

Enfant (Groupe Hospitalier Lyon Est, BRON). Dix-huit mois après le déménagement, le service

suspecte une hausse des septicémies chez les enfants sous voies veineuses centrales.

Les résultats de cette étude confirment une importante augmentation de la densité d’incidence de

bactériémies chez le

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