Pasos de la evaluación de columna

Evaluación Columna Lumbar

Cindy Salazar Gutiérrez- Kinesiología

Columna lumbar

El eje de rotación axial pasa por el centro de los cuerpos por lo que las rotaciones en este eje provocan compresión o distracción facetaria.

•La flexión anterior es mayor que la extensión: 80% versus 20%.

Movimientos componentes en flexión anterior

La vértebra se balancea sobre el núcleo. Las facetas se deslizan arriba 40%. Aumenta el espacio foraminal en sentido vertical. El movimiento es limitado por los lig. Posteriores, disco y miofascia

Movimientos componentes en flexión posterior

La vértebra se balancea sobre el núcleo. La faceta se desliza hacia abajo hasta tocar la lámina La vértebra superior se desliza hacia atrás. El espacio foraminal disminuye en sentido AP y vertical. Si continúa la flexión posterior, la faceta actúa como fulcro, el espacio discal es

traccionado y se provoca estiramiento de las cápsulas facetarías

Movimientos componentes de la flexión lateral

La faceta del mismo lado desliza hacia abajo, la del lado contrario hacia arriba. El disco se abulta en el mismo lado y se aplana en el lado opuesto. La vértebra rota al lado opuesto

Movimientos componentes de la rotación

La faceta del lado opuesto a la rotación actúa de fulcro (compresión) La faceta del mismo lado se abre en distracción. El disco es comprimido producto del torque


Síndrome dolor lumbar

INERVACIÓN

• Nervio sinovertebral de Luschka• Cara posterior de los cuerpos vertebrales, LVCP y las capas más periféricas del anillo.

• Ramo Posterior del Nervio Raquídeo• 3 ramas:

Medial: Art interapofisarias y el arco posterior. Media: Músculos y aponeurosis Lateral: cutánea.

• Ramo Anterior del Nervio Raquídeo• Forma el plexo lumbar.

Estructuras capaces de producir dolor lumbar

Estructura ósea: Vértebras Articulaciones: Disco intervertebral y articulaciones interapofisiarias posteriores Ligamentos Músculos y fascias Raíces nerviosas

Clasificación de SDL

Síndrome de dolor lumbar puro Sd de dolor lumbociático:

- Lumbociática esclerotógena o Síndrome de dolor Facetario - Lumbociática radicular: 90% HNP

Síndrome de dolor lumbar atípico


Síndrome lumbar puro

Causa: Patología discal (pero no se afecta el nervio)• Región lumbar media, bilateral• Aumenta con flexión de columna en carga, deambulación, esfuerzos, posición sedente y valsalva.• Disminuye en bípedo y reposo• Rigidez• Contractura muscular• Disminución de movilidad,principalmente en flexión.

Etapas de la herniación

Sindrome dolor lumbociatico

Lumbalgia + irradiación que sobrepasa el pliegueglúteo.Hay que diferenciar la estructura neural queestá siendo estimulada:-Lumbociática esclerotógena-Lumbociática radicular


Esclerotogeno

Causa: Facetas (comprimir o apertura máxima reproduce el dolor)• Dolor lumbar con referencia al glúteo, ocasionalmente al muslo y zona inguinal, no más allá de la rodilla.• Unilateral• Aumenta con posiciones prolongadas de pie, sedente y prono Dolor se intensifica con rotación de tronco, y extensión de tronco (por compresión de la faceta)• Disminuye con movimiento y ejercicio• Aumenta con la extensión y puede asociarse a hiperlordosis, déficit abdominal y psoas +• Dolor lo mantiene en reposo y cede en movimiento• Examen neurológico: normal.• No tiene compromiso radicular .• No hay déficit muscular, sensitivo niROT.

Radicular

Causa: HNP, estenosis raquídea.• Clásica lumbociática• Dolor lumbar con irradiación neurológica metamérica• Aumenta con tos, valsalva y sedente• Empeora por las tardes, disminuye con el reposo• +: TEPE, Lassegue, valsalva• Signos deficitarios motores, sensitivos y reflejos• Se perdió el tripodismo: son problemas discales yfacetarios.

Dolor lumbar atípico

Descartar patología Reumática Dolor con referencias bizarras Se acompaña con dolor cervical y/o dorsal Dolor a extremidades sin referencia anatómica Dolor generalizados sin patrón establecido Historia de inicio imprecisa Exámenes neurológicos normales Patología psicológica, cuadros ansiosos Fibromialgia

Sd dolor lumbar atípico: Posible fractura o tumorBanderas Rojas:• Dolor en reposo o en la noche• Antecedentes neoplásicos• Antecedentes de infección crónica• Historia de trauma: Fracturas• Uso corticoides


• Deterioro neurológico progresivo• Fiebre sin explicación• Baja de peso• Masa pélvica, rectal o abdominal

5 Patrones de inestabilidad clínica de Sullivan

1. Patrón de Flexión:• Dolor en la parte central• Asociado a un episodio de flexión / rotación• Duele a la flexión y se alivia en posición erguida o lordótica.• Aumento de tono de erectores de columna torácica baja y lumbar alta• Pelvis en retroversión• Pérdida de la lordosis en el segmento y compensa con lordosis torácica alta• Cuando le pido que vuelva a la posición neutra desde la flexión hace una extensión con columna superior y puede volver con las manos.• Incapacidad para activar multífidos y psoas en co – contracción con transverso.• Disfunción SI.• Pérdida control pélvico y estabilización muscular.• Pérdida respiración diafragmática – respiración apical – porque estabiliza con diafragma.

2. Patron de desviación lateral

Flexión / desviación lateral (lateral shift)• Trauma o esfuerzo repetitivo en flexión / rotación• Unilateral• Alivio en lordosis o extensión• Columna se desvía a lateral cuando se flexiona• Bipedestación: pérdida de lordosis, pero con desviación lateral en columna lumbar inferior• Trendelemburg + cuando apoya pie ipsilateral a la desviación• Pruebas Específicas Musculares: Activación dominante erector, cuadrado contralateral a la desviación (convexidad), multífidos ipsilateral a la desviación• Incapacidad activación bilateral de multífidos en co – contracción con transverso• Palpación: Nivel sintomático flexionado, rotado e inclinado al lado de la desviación.• Multífidos contralaterales al lateral shift están más débiles

Desplazamiento lumbar lateral(Lateral Shift)

Síntomas y Signos:– Pérdida de la lordosis normal, cifosis obvia.– Desplazamiento lateral– Incapacidad de enderezarse libremente.• Causas del Desplazamiento Lateral:– Por Dolor:


• Inicio Gradual:– Protrusión Discal: Requiere historia actual de dolor lumbar, desplazamiento lateral comienza lentamente, con dolor referido.• Inicio Repentino:– Atrapamiento cápsula facetaria: No historia previa, inicio inmediato, con dolor local agudo al principio, puede o no referirse hasta la pierna.– Indoloro:• Inicio Gradual:– Contracción muscular mantenida involuntaria secundaria a sinovitis y hemartrosis facetaria.– Falta de postura estática.– Alteración sacroilíaca, provoca protección bilateral de los multífidos al final del día.– Columna lumbar inestable, protrusión anular, secuela de laminectomía.• Inicio Repentino:– El bloqueo facetario se impone a los problemas sacroilíacos.

Paciente con lateral shift Derecho

• ILD – Rotación derecha – Flexión• Causa: bloqueo facetario, se rompió un disco, se está alejando de la raíz de hombro o axila o contracción muscular mantenida• Tto: Desrotación izquierda – ILI – Extensión.

3.Patron de extensión activa

Dolor central, aumenta en movimiento y extensión, y se alivia en flexión.• Traumatismo repetitivo en extensión / rotación, o inclinación anterior con columna en extensión• Hipertonicidad parespinales – psoas facilitado.• Hiperlordosis en nivel inestable• Pelvis en anteversión• Tórax anterior a la pelvis• Retorno posición neutra: Hiperlordosa – manos facilitan• Sedestación: hiperlordosis• Pruebas musculares: Incapacidad co –contraer multífidos y transverso en posición neutra, mantiene extensión.• Pérdida control respiración diafragmática

4.Patron de extensión pasiva

Tono bajo multífidos, psoas ilíaco y erector lumbar.• Traumatismo – lesión repetitiva en extensión• Dolor aumenta en extensión y alivio en flexión• Bípedo: Tórax posterior a la pelvis – segmento inestable en extensión – dolor de carga en extensión (hombros)• Retroversión pélvica


• Disminución de tono: transverso, multífidos, erector y glúteos /• Sedente: se flecta• Incapacidad de co – contraer el suelo pélvico• Prueba Pasiva: Aumento extensión en segmento Inestable

5.Patron multidireccional

Más debilitante – traumatismo grave• Dolor – discapacidad• Adoptan posturas en flexión, extensión o desviación lateral• No encuentra zona neutra

Sacro: 5 ejes académicos

2 ejes: eje oblicuo derecho y eje oblicuo izquierdo

3 horizontales: uno a través de S1 S2 transverso medio S3 inferior

Si el sacro se mueve en el eje oblicuo derecho tiene dos posibilidades de movimiento o se mueve adelante o se mueve atrás

Sulcus del sacro: parte superior del sacro .Sulcus derecho y sulcus izquierdo

Si el sacro se mueve sobre el eje derecho hacia delante ( en flexión) y aquí el sulcus izquierdo va a estar profundo , como el sulcus izquierdo esta profundo hacia donde este mirando este sacro hacia el lado derecho , por lo tanto este sacro esta rotado a derecha sobre el eje oblicuo derecho

El sacro no solo se mueve opuesto a la columna, sino que tan bien se mueve opuesto a los iliacos o al iliaco (cuando hay una disfunción unilateral) entonces en este caso si tengo un sacro rotado a la derecha en un eje oblicuo derecho, el sulcus izquierdo está más profundo (porque el lado izquierdo del sacro se fue hacia delante, entonces el iliaco izquierdo se va a ir a posterior (eso se llama una rotación posterior de iliaco)

Entonces como el iliaco se fue a posterior, hay además dos ligamentos que van unidos desde el iliaco a los procesos transversos de L4 y L5 estos son los ligamentos ´´iliolumbares´´ (que van de la parte interna de la cresta iliaca a los procesos transversos de L4 y L5)

Si el iliaco izquierdo se fue a posterior y del iliaco surgen los ligamentos que van de L4 a L5 hacia donde rotarían l4 y l5, rotan hacia la izquierda

Entonces en una torsión sacra derecha sobre derecha, el sacro roto a derecha, está en flexión el iliaco izquierdo fue a posterior y l4 y l5 rotaron a izquierda


Otro ejemplo:

Ocupo el mismo eje oblicuo derecho pero se fue hacia atrás, el irse hacia atrás va hacer que el sacro este en flexión o extensión? En extensión, el sacro rotado a la izquierda sobre el eje oblicuo derecho y está en extensión por lo tanto sulcus izquierdo esta superficial, entonces si el sulcus del lado izquierdo se fue hacia atrás el iliaco izquierdo se fue hacia anterior y l4 y l5 esta rotado hacia la derecha y la cadera esta rotado hacia el lado interno en el lado izquierdo por lo tanto el pie izquierdo va a estar mas pronado

Pasos de la evaluación de columna

1. Dolor2. Observación Inicial3. Historia y Entrevista4. Inspección Estructural (Postura)5. Movimiento activo6. Evaluación neuro – vascular – ligamentosa7. Palpación por condición8. Palpación por posición9. Palpación por movilidad10. Evaluación del cuarto superior e inferior11. Imágenes12. Resumen hallazgos13. Plan de tratamiento14. Explicación y pronóstico


1. Dolor:– Dónde, Cuando, Cómo– EVA– Hace cuánto: agudo, crónico– Dolor Uni o bilateral– Dolor en reposo o en actividad– Irradiación / distribución– Rigidez– Posición para dormir– Posición de alivio– Exacerbación / Abolición

2. Observación Inicial: Escoliosis antiálgica, como se desviste,etc.

3. Historia y Entrevista

4. Inspección Estructural (Arriba – abajo y adelante – atrás)

5. movimiento activo

Ver rango, cómo lo hace

Calidad del movimiento• Patrón de reclutamiento• Flexión• Extensión• Inclinación lateral• Inclinación y rotación• Rotación

6. evaluación neuro-vascular –ligamentosa

Slump test: Diagnostica restricción de movilidad neuromeníngea. Paciente sentado con el pliegue de la rodilla en el borde de la camilla.• Kinesiólogo al lado del paciente.• Flexión de columna dorsal y lumbar• Flexión de cabeza• Extensión de rodilla• FD de tobillo• +: (tensión de cadena neuromeníngea): FD y flexión decabeza aumenta dolor; y FP y extensión de cabeza disminuye el dolor.


Prueba femoral: decúbito lateral (mirando hacia la pared) le digo que de forma pasiva se tome la cabeza y se la flecta.

Kinesiólogo: toma la pierna y la cadera del paciente y extiendo cadera y flecto rodilla, la otra mano estabiliza cadera

Hallazgo positivo: aparición de dolor en la cara anterior del muslo

Tepe ( evaluación de la pierna estirada): Evalúa el movimiento y la mecanosensibilidad de las estructuras neurales lumbosacras y sus extensiones distales.

Paciente en supino, piernas estiradas, realizo una elevación de la pierna mayor a 30° y donde siento tensión realizo una flexión dorsal.

Pero tengo dos posibilidades:

Si el paciente tiene un dolor más proximal (duele más la columna lumbar) necesito tensar el nervio y deslizarlo hacia abajo porque creo que arriba está el atrapamiento. Dolor proximal: FD + elevación de la pierna y para aislar mas el nervio ciático realizo una rotación interna de cadera + aducción. Como diferencio flexión plantar se le pasa el dolor? si , flexión dorsal aumenta el dolor ?si

Dolor distal (duele más detrás de la rodilla o en el pie) necesito deslizar el nervio hacia arriba porque el compromiso es distal: Elevación de la pierna + FD. Diferencio con la elevación (subo más la pierna y le duele más)•

Peróneo común: FP/INV Nervio Sural: FD/INV Nervio tibial: FD/EVE


7. Palpación por condición

a) Movilizar fascia superficial : tiene que expandirse moverse en todas las direcciones si no se mueve hago una rayita en esa dirección y después tratarlo en ese sentido

Voy distendiendo la fascia, si no da hay me quedo , me anclo en la piel y voy distendiendo

Tan bien puedo anclar una mano en el sacro y la otra en la unión toracolumbar (manos cruzadas) y le digo al paciente que tome aire y hay me quedo y vota y me quedo, toma aire y cede mas y vota.

Tan bien se puede evaluar la fascia de forma más fuerte

b) Test de rasguño o triple respuesta de Lewis: reacción histaminica lo normal es que la piel se ponga blanca luego roja y después con ronchas.

Pasamos el dorso del los pulgares desde la columna cervical hasta las cresta iliaca (paralelo a los procesos espinosos) al mismo tiempo ambos pulgares.

Si en un lado se pone más blanco o presenta espacios que no se pusieron rojo es por un mayor predominio o alteración del sistema simpático

Si por el contrario quedara muy rojo existe un mayor predominio del sistema parasimpático esto corresponde a patología crónica

c) Rolling test: evaluamos la fascia profunda

Comenzamos desde la cresta iliaca hasta la columna cervical, vamos haciendo un rollito

d) Palpación de las espinosas ( desde cervical-hasta abajo) : para ver como está la alineación , si es que hay alguna rotada o si es que hay una dolorosa.

Espacios interespinosos : para ver si es que hay algún ligamento doloroso ´´ligamento interespinoso´´

Proceso transversos: hay que tener en consideración que a nivel torácico se encuentran a nivel de las espinosas del nivel superior , con esto tan bien evaluó los músculos que van sobre las transversas

f) Evaluar músculos:

Musculo cuadro lumbar ´´que podría estar tenso´´ siempre esta tenso este músculo como mecanismo de protección.

Musculo piriforme ´´pto motor´´ se realiza una cruz entre la tuberosidad isquiática y la EIAS y el trocánter mayor con la EIPS se evalúa con el codo o con el pulgar


8. Palpación por posición:

Prono EIPS Sulcus Ligamentos sacroiliacos posteriores :

Ligamento sacroiliaco posterior menor: se encuentran dentro de los sulcus duele?

Ligamento sacroiliaco mayor:se encuentran bajo los sulcus al aliz(ángulo inferior del sacro)

Ligamento sacrotuberoso y sacroespinoso: se encuentran del aliz a la tuberosidad isquiática

1) Palpación Referencias óseasPaciente Bípedo:

Kinesiólogo sentado a la altura de las referencias óseas• EIPS:a nivel de L5 (ver si hay una mas arriba y una mas abajo)Sulcus : (S1) inferomedial a las EIPS (uno mas superficial que el otro)• Crestas ilíacas: a nivel de L4( para ver si hay una mas arriba o mas abajo ) hay que correr el rollo

3 dedos:• Dedo índice: borde costal• Dedo medio: justo a nivel de L3: pulgar delante de masasparavertebrales. Le duele?• Anular: Borde cresta ilíaca

Relación entre EIPS / EIAS: Relación de sensibilidad, altura y medialización-lateralización.– Lo habitual es que la EIAS se encuentre descendida respecto de la EIPS, en una relación métrica entre 3 y 5 cm, o angular de 7 – 10°.

Cuando yo tengo menos de 7° o menos de 3cm la persona está en una retroversión pélvica (EIAS –EIPS a la misma altura)

Cuando yo tengo más de 10° o más de 5 cm la persona está en una anteversion pélvica

Relación Dinámica lumbosacra en flexión y extensión (L5 – S1):Este examen orienta sobre la movilidad del sacro.(para saber si el sacro se mueve opuesto a L5)Como se que la EIPS se encuentra a nivel de L5 pongo un dedo ahí, bajo una espinosa yo sé que estoy en S1 le pido a la paciente que realice una flexión de tronco hacia anterior (veo que l5 se fue a flexión y el sacro a extensión) realizo una extensión (l5 se fue a extensión y el sacro a flexión)


Test de Inclinación Anterior / Posterior: Palpación de ambos sulcus para determinar la posición del sacro (Palpar en neutro – flexión – extensión de columna)

Para ver que los sulcus se profundizan cuando realizo una extensión de columna y necesito ver que los sulcus se hacen superficiales cuando flecta porque el sacro se va a extensión Si no se mueve un sulcus ese es el eje de rotación.

• Test de Marcha o Guilet: Palpación de las EIPS en su recorrido inferomedial. Paciente bípedo, flecta cadera sobre los 90°, EIPS desliza a inferomedial 1 – 1,5 cm

Estoy evaluando el rango de rotación fisiológica de los iliacos

Evaluación de los ligamentos sacroiliacos :

a) Hueco anterior : Distracción (evalúa de manera general los ligamentos sacroiliacos anteriores. Si la paciente nos dice que le duele atrás yo estoy haciendo una compresión de la sacroiliaca entonces eso sería dolor por compresión

Me anclo por medial a la EIAS, con brazos cruzados y hago un spring de separación. Por anterior se distiende y por posterior se comprime.

b) Hueco posterior : evalúa los ligamentos sacroiliacos posteriores

Igual al anterior sin manos cruzadas 3 tiempos. Positivo si presenta dolor atrás

c) Ligamentos Verticales:

Sacrotuberoso – Sacroespinoso – Sacroilíaco posterior mayor• Paciente supino, hago una flexión máxima de cadera + sobrepresión AP

d) Ligamento horizontales: Sacroiliaco posterior menor y sacroiliaco anterior

Sacroiliaco posterior menor: Paciente supino, flexión cadera y rodilla 90 – 90° + aducción de cadera máxima hacia EIAS opuesta, la aducción es en el eje de la EIAS.

• +: Duele medial e inferior a la EIPS, sobre el sulcus hasta la mitad del sacro.

Sacroiliaco anterior: Flexión 90 – 90° + abducción de cadera, fijo cadera opuesta

e) Ligamentos diagonales: Sacroiliaco posterior mayor y menor, sacrotuberoso, sacroespinoso.

Paciente supino, flexión de cadera y rodilla a hombro contrario, en rango máximo tenso fibras oblicuas, y ahí hago una sobrepresión.


+: Al paciente le duele desde la tuberosidad isquiática hasta el ligamento por todo el borde sacro.

Test de elongación del piriforme (longitud)

Paciente supino – flexión de cadera y rodilla 90° + add 20° + RI 20° (RE)

• No más de 90° porque puede cambiar la función, pero en algunos pacientes la función del piriforme cambia a partir de los 60° de flexión cadera y no en 90°.

(piriforme es rotador externo hasta los 90° , pero hay personas que es rotador externo hasta los 70° no mas por eso evaluo rotación interna y externa de cadera.

• +: Dolor en el glúteo hacia el trocánter.

Evaluación Facetaria: Test de Provocación y alivio Facetario.

Este test busca provocar dolor en la movilización facetaría de un segmento.• Para evaluar lado derecho: Paciente bípedo, cruza brazos. Terapeuta de pie al lado derecho del paciente.Índice izquierdo entre AE de L1 – L2 y el dedo medio bajo L2. Mano derecha moviliza desde el hombro opuesto hacia larotación derecha (hasta que se tense el ligamento supraespinoso del segmento superior ) + inclinación ipsi y contralateral.

Artrokinemáticamente se provoca elongación capsular en rotación

( si realizo una rotación derecha las facetas se abren , distiendo la capsula)

Prueba supino-sentado (no se hace en pacientes hiperlaxos)

Paciente supino, sin zapatos , ni calcetines Kinesiólogo a los pies del paciente , primero estabiliza la pelvis 2 formas :

Primera : flexión de cadera y rodilla Segunda puede hacer un puente : levanta cadera

Se ubican los pulgares bajo los maléolos y se debe ver que pierna esta mas corta (que pulgar se encuentra mas arriba), se le pide al paciente que se siente hasta los 45°, si quiere se apoya de los antebrazos

Si la pierna corta se alarga: Rotacion posterior del iliaco derecho (en el caso de isa)Si la pierna larga se alarga: rotación anterior del iliaco de la pierna larga Si queda igual: la tiene corta

Longitud

Prono:


Prueba de ElyPaciente debe ser capaz de tocar con ambos talones el glúteo, sino la prueba es positiva

Decúbito lateral (mirando a la pared):

Prueba de Ober modificada con flexión de rodillaEstabilizo pelvis del paciente y dejo caer la pierna, sino cae la pierna es positivo

Supino:

ThomasPaciente sedente en la orilla de la camilla, se acuesta lleva las dos rodillas al pecho (abraza) y deja caer una

Si hace una rotación interna de cadera: tensor de la fascia lataSi hace una rotación externa de cadera: sartorioPuede tan bien estar acortado el psoas iliaco Si estuviera en aducción serian los aductores, recto interno

Isquiotibiales

Paciente supino le elevo la extremidad, dolor en la parte posterior del muslo prueba positiva, pero esto lo veo tan bien con el Tepe.


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Pasos de la evaluación de columna