A. Patologie inflamatorie a mucoasei bucale: A. 1 Infecii ale mucoasei bucale A 1.1 Infecii virale: Virusurile sunt printre cele mai simple i mai mici microorganisme care infecteaz corpul omenesc. Ele sunt constituite dintr-o nucleocapsid sau miezul virusului, ce conine materialul nuclear (ARN sau ADN), i nveliul virusului ce prezint molecule specifice prin care microoorganismul se ataeaz de suprafaa anumitor celule aa-numitele ligandine. n acest mod virusurile prezint specificitate pentru un anumit tip de celule, proprietate denumit tropism. Astfel, toate virusurile herpetice au tropism pentru celulele epiteliale. Infecia cu virusul herpes simplex: Acest virus este format dintr-un singur lan de ADN, genomul acestui virus conferindu-I acestuia prorpieti litice fa de celulele epiteliale umane i capacitatea de a sta n laten, n esutul neural. HSV ptrunde n organism prin ulceraii cutanate, dei exist dovezi de netgduit asupra capacitii virusului de a ptrunde i prin membrane mucoase intacte. HSV-1 se localizeaz cu predilecie n zona situat deasupra taliei, n timp ce timp ce HSV-2 afecteaz mai ales sfera genital. Pacienii experimenteaz leziuni de infecie primar, urmate de o stare de laten. Uneori, virusul ptrunde bariera membranei mucoasei fr a produce modificri vizibile clinic. Datorit neurotropismului virusului, acesta atac nervul periferic, i se localizeaz n ganglionii regionali, unde rmne n stare latent. Reactivarea virusului poate fi declanat de o serie de factori precum: traumatism, stres emoional, ciclul menstrual, frig, lumina soarelui, febr, etc. Urmeaz o perioad de incubaie de 7-8 zile dup care apar manifestrile clinico-patologice ale bolii, i anume gingivostomatita acut primar herpetic, i leziuni de herpes oral secundar. Gingivostomatita acut primar herpetic este o form clinic rar de infecie herpetic, caracterizat prin constituirea de multiple ulceraii superficiale att la nivelul suprafeelor cheratinizate, ct i al celor din vecintatea glandelor. Se asociaz cu simptomatologie sistemic precum: febr, limfadenopatie i mialgii. Herpesul simplex recurent oral se mparte n: recurent labial, i recurent intraoral. Herpesul recurent oral se manifest prin constituirea de grupuri de vezicule care se rup i dau natere la ulceraii superficiale. Herpesul recurent intraoral apare sub forma de ulceraii superficiale dispuse n buchet, la nivelul mucoasei bucale. Pentru clarificarea diagnosticului acestor leziuni erozive se poate proceda la efectuarea unei biopsii. Histopatologic, n coloraia HE, , se observ celulele epiteliale infectate care acumuleaz lichid i se balonizeaz. Aceasta confer citoplasmei un aspect vacuolizat, denumit degenerescen balonizant. Unele celule prezint largi incluzii intranucleare eozinofilice. Acumularea de lichid intra- i intercelular determin dezvoltarea de papule i vezicule. Rareori, sunt prezente celule epiteliale gigante multinucleate. La nivelul mucoaselor, papulele i veziculele sunt rare, deoarece epiteliul mucoasei bucale este fragil i se rupe repede. Deaceea, mult mai frecvent ntlnim n practic ulceraii superficiale ce pot suferi un proces de 1

inflamaie acut supraadugat. La baza leziunii putem gsi semne histologice ale unui esut de granulaie. Prin puncionarea unei vezicule intacte, i exprimarea fluidului veziculei pe lam, se obine un frotiu pe care se pot vizualiza efectele citopatice ale virusului: incluzii intranucleare, degenerescen balonizant, i multinucleerea celulelor epiteliale. Acest test citologic nu prezint specificitate, leziunile fiind similare n VZV. Infecia cu virus varicelozosterian. Herpes zoster este o form recidivant de infecie varicelic ce apare din punct de vedere clinic sub forma unei erupii veziculare a pielii sau mucoasei. Aceast erupie dispus pe un fond eritematos are o dispoziie unilateral, ce urmrete distribuia cutanat a nervului periferic afectat (dermatomului). n mod caracteristic, durerea nu dispare nici dup vindecarea leziunii. Din punct de vedere histopatologic, leziunile sunt identice cu cele descrise la infecia cu HSV. Infecia cu virus Epstein Barr Spre deosebire de celelalte virusuri herpetice virusul Epstein Barr prezint tropism pentru limfocitul B. Aceste limfocite sintetizeaz anticorpi care afecteaz buna funcionare a limfocitelor T, limfocite ce apar modificate histopatologic. Se pare c aceast secreie aberant de anticorpi face parte din mecanismul de aprare mpotriva bolii, deoarece limfocitele T anormale mpiedic replicarea rapid a virusului. Deaceea, infeciile cu EBV sunt cronice, trenante. Prin intermediul limfocitelor, virusul Epstein Barr ajunge la nivelul celulelor epiteliale, n special n orofaringe i nazofaringe. EBV este transmis prin saliv, unde ajunge prin descuamarea celulelor epiteliale de la nivelul cavitii bucale. Virusul este prezent la aproximativ 70% din populaia adult. Dac infecia se produce n adolescen, atunci aceasta evolueaz spre mononucleoza infecioas. Aceasta este o afeciune sever, debilitant, caracterizat prin limfadenopatie, tonsile faringiene proeminenete, trombocitopenie, precum i stare general de ru, oboseal, febr. Clinic, la nivelul cavitii bucale pacienii prezint multiple peteii ale palatzului moale. Examenul histopatologic se efectueaz pe biopsii ganglionare de la nivelul limfadenopatiei sau tonsilelor faringiene afectate. Microscopic se observ hiperplazia centrilor germinativi a foliculilor limfoizi, precum i prezena de limfocite T mari, anormale dar nonlimfomatoase. Aceste limfocite aberante sunt bazofile, cu o citoplasm vacuolizat i nuclei mari reniformi. Infecia cu virusul citomegalic. CMV apare n saliv, laptele matern, urin i sperm. Este transmis pe orizontal, de la persoane bolnave la cele sntoase, prin intermediul contactului intim i a celui parenteral. Virusul are o perioad de laten, n care se multiplic la nivelul celulelor epitelilael (rinichi, orofaringe, glande salivare, etc.). Infecia, la copii i aduli tineri, produce cel mai adesea faringit, limfadenopatie, febr, i stare de ru general. 2

Histopatologic, se evideniaz efectul citopatic al virusului care const n creterea n volum a celulei afectate, i prezena de incluzii intranucleare, de mari dimensiuni, nconjurate de un halou clar (imagine n ochi de bufni). A. 2 Infeciile bacteriene Infecii streptococice Din grupul mare al acestor microorganisme Gram pozitive, dou au o mai mare importan pentru patologia oral, i anume: Streptococcus pyogenes i Streptoccocus viridans. Streptoccocus pyogenes este un streptococ betahemolitic, i este responsabil de o serie de infecii precum: faringita, tonsilita, i mai rar, mucozita i gingivita. Faringita i tonsilita sunt afeciuni acute frecvente la copii ntre 5 i 15 ani. Se manifest prin febr, angin faringian, frisoane, stare de ru, limfadenopatie cervical i cefalee. n cteva zile pot aprea peteii la nivelul palatului moale. Membranele mucoase sunt eritematoase i dureroase. Streptoccocul viridans este alfanonhemolitic, i este comensual n cavitatea bucal. El este implicat n patogenia unor infecii precum: cariile dentare sau endocardita infecioas subacut (de la un focar de carie dentar). Infeciile stafilococice Stafilococul este un microorganism Gram negativ, facultativ anaerob, ce prduce cantiti mari de exsudat purulent. Apare pe suprafaa pielii i mucoasei orofaringiene i, de aceea, sunt capabili s produc infecii, n urma interveniilor chirurgicale desfurate n condiii septice. Principala leziune produs de stafilococ la nivelul cavitii bucale este reprezentat de impetigo. Aceast afeciune este, de fapt, o erupie pustular acut a pielii periorale, la copiii cu igien precar. Infecia cu Treponema pallidum Aceasta poate s se manifeste la nivelul cavitii bucale n mod variat, n toate etapele de evolluie ale sifilisului, i anume: primar, secundar i teriar. n stadiul primar, mai rar la nivelul mucoasei linguale sau pe restul suprafeei bucale poate aprea leziunea de inoculare denumit ancrul dur. Aceasta se vindec n 3 6 sptmni, n absena tratamentului. Sub tratament, se vindec n 10 14 zile. La 2 6 luni de la contactul infectant apar leziunile caracteristice sifilisului secundar i anume: leziuni maculare, papulare, foliculare, lenticulare, papuloscuamoase, condiloma lata, pustulare sau nodulare. Ganglionii limfatici satelii sunt aproape ntotdeauna afectai. n sifilisul teriar, leziunile care apar sunt n special de tip gom sifilitic, acestea producnd distrucia nasului, palatului i limbii. La nivelul oaselor maxilare, apar osteomielit i distrucia articulaiilor. Infecia cu Actinomyces Actinomicoza cervico-facial se prezint sub forma unor abcese supurate la nivelul gtului, zonei periorale i maxilarelor, abcese care dreneaz la suprafaa pielii. Agentul patogen este reprezentat de o bacterie filamentar de tipul Actinomyces, comensual, motiv pentru care infectarea nu necesit contact cu un alt individ bolnav.

3

Aceast bacterie este gram pozitiv, i anaerob. Actinomycele reprezint, de fapt, o familie de bacterii, din care membrul cel mai frecvent ntlnit n practic este Actinomyces israelii. Infecia este declanat de leziuni preexistente sau de intervenii chirurgicale. Infecia din zona orocervicofacial este denumit actinomicoz cervico-facial. Actinomycele este prezent, n mod normal, n criptele tonsilelor faringiene, dini cariai, etc. O serie de evenimente traumatice precum: extracia dentar, infecie periapical (complicaie a unei pulpite deschise), pericoronit, aprut la nivelul unui dinte fragmentat, pot determina descrcarea de microorganisme, i declanarea infeciei. Aspectul clinic este cel de nodularitate regional, datorat formrii abceselor la nivelul esuturilor moi. Aceste abcese dreneaz prin sinusuri la suprafaa pielii, sinusuri ce conin granule sulfurice colonii calcificate, de culoare glbui verzuie, de Actinomyces. Histopatologic modificrile ce apar sunt cele caracteristice unui abces, reprezentate de formarea de novo a unei caviti ce conine exsudat purulent care nconjur numeroase colonii calcificate bacteriene. Aceste colonii filamentare prezint o zon central, ce se coloreaz bazofil, i apare oarecum amorf, n timp ce periferia coloniei este format din organisme filamentare dispuse radiar. Aceste filamente se coloreaz cu eozina i PAS. Infiltratul inflamator este constituit mai ales din leucocite PMN. Evoluia favorabil a leziunii const n formarea esutului de granulaie la periferia abcesului, esut care este baza cicatricii fibroase ce va substitui leziunea inflamatorie. A. 1. 3 Infecii micotice Infecia cu Candida albicans Candida albicans este cea mai frecvent variant de Candida, o ciuperc ce apare sub form de spori, pseudohife sau hife (septate i ramificate). Candida este un germen comensual, ce devine patogen numai n cazul deprimrii imunitii organismului. Exist o serie de factori favorizani ai acestei infecii, precum: Aciditatea salivei, xerostomia, fumatul, terapia antibiotic, sau steroid, diabetul zaharat, infecia cu HIV, diplazia epitelial, vrstele extreme. Termenul utilizat pentru a defini diferitele variante clinice de infecie cu Candida este unul general de candidaz. Uneori sunt folosite sinonime precum candidoz sau moniliaz. Candida albicans prolifereaz, n special pe medii umede i calde, fiind mai frecvent infectarea mucoaselor (oral, sau vaginal) Candidoza oral prezint mai multe forme clinice: acut: pseudomembranoas i atrofic (eritematoas); cronic: hiperplazic (leucoplachie candidozic). Pe lng aceste forme clinice de baz, candidoza bucal poate s apar sub forma unor leziuni particulare, precum: cheilit angular (perleche), glosit romboidal median sau candidoz mucocutanat cronic. Candidiaza acut pseudomembranoas const n formarea pe mucoasa bucal de placarde albicioase, laxe, pseudomembranoase, ce pot fi ndeprtate cu abaisse-langue-ul sau cu un vrf de sering. Mucoasa subiacent este roietic, i poate s sngereze uor. Din punct de vedere histopatologic, se constat c aceste 4

depozite albicioase sunt, de fapt, epiteliu pavimentos descuamat, celule epiteliale necrozate precum i numeroase micelii candidozice. Leziunile sunt frecvente la nou-nscui, iar confirmarea histologic a naturii micotice a agentului patogen se face prin coloraia PAS. n special hifele dar i celelate forme ale ciupercii se coloreaz rou intens. Candidoza atrofic eritematoas apare, n special la pacienii cu defecte dentare. Mucoasa afectat apare ca o zon roietic, atrofic, localizat cel mai adesea la nivelul palatului. Dac infecia se ntinde i pe mucoasa lingual, atunci, aceasta capt un aspect roietic i neted, de aa-zis limb de bou (datorit pierderii papilelor gustative). Histopatologic, se constat atrofia epidermului i un infiltrat inflamator abundent n esutul conjunctiv. Cheilita angular reprezint constituirea de fisuri bilaterale simptomatice, ale comisurilor bucale, i sunt frecvente n infecia cu Candida albicans. Procesul histopatologic este reprezentat de inflamaie cronic asociat cu eroziuni i atrofie. Uneori, afeciunea se asociaz cu prezena de pseudomembrane, la nivelul mucoasei bucale. Acest tip de infecie este favorizat de prezena unui defect pe vertical la nivelul dentiiei. Deaceea, pe lng tratamentul antimicotic, trebuie s fie corectat i defectul dentar. A. 2 Leziuni ale mucoasei bucale mediate imun Afeciunile cuprinse n acest capitol sunt toate explicate printr-un mecanism imun, dei factorul declanator poate fi, de multe ori de natur infecioas. n patologia imun a mucoasei bucale, un rol important l joac celulele Langerhans, care au rolul de celule prezentatoare de antigen, similar macrofagelor, n inflamaii. Se pare c stimularea acestor celule dentritice, dispuse n straturile inferioare ale epiteliului mucoasei ar fi la baza declanrii unui proces de recrutare a limfocitelor T de tip CD4 i CD8. Celulele Langerhans preiau stimulul antigenic, l prelucreaz, i l prezint apoi celulelor CD4, care, la rndul lor, vor stimula celulele CD8. Aceste leziuni mediate imun pot apare histopatologic fie sub forma unor mici ulceraii, fie ca moficri lichenoide, fie s constituie expresia oral a unei infecii sistemice, cum ar fi: pemfigus vulgar, lupus eritematos, etc. Leziunile cele mai notabile, i care vor fi prezentate n continuare, sunt: aftele bucale, lichenul plan bucal, pemfigus vulgar,epidermoliza buloas, precum i expresia oral a unor boli sistemice precum lupusul eritematos. Aftele bucale se grupeaz sub forma unui sindrom cunoscut sub numele de de stomatit recurent aftoas (SRA). Acesta se caracterizeaz prin formarea a numeroase ulcere superficiale, la nivelul mucoasei bucale. Aceasta este o manifestare comun a multor boli, toate cu un mecanism imun etiopatogenic. Acest fapt justific prerea, cum c, de fapt, SRA reprezint un mod nespecific de a reaciona al mucoasei orale la o leziune mediat imun. SRA apare n trei forme clinice distincte, i anume: afte minore, afte majore i ulcere herpetiforme. n plus, SRA apare i n asociere cu anumite afeciuni generale, precum: tulburri gastrointestinale sau sindromul Behet. Ulcerele aftoase sunt diagnosticate precumpnitor pe baza aspectului lor clinic, dat fiind absena unor teste de laborator suficient de clare. n timpul fazei preulcerative sunt prezente modificri histologice care pot fi utile pentru diagnostic. Odat ce se instaleaz, ns, ulceraia, leziunile tisulare microscopice sunt nespecifice, fiind imposibil de difereniat de alte tipuri de ulcere bucale. 5

Sindromul Behcet Reprezint o afeciune sistemic, caracterizat printr-o triad ulcerativ cu localizare oral, anogenital i ocular. Rareori, pacienii prezint afectarea sistemului nervos central i artralgii. Aftele bucale sunt identice cu cele care apar n ulcerele aftoase minore. Etiologia afeciunii este incomplet elucidat. Este incriminat intervenia unuii virus herpetic, deoarece majoritatea pacienilor au anticorpi antivirus herpetic. Histopatologic, leziunea iniial este reprezentat de un infiltrat inflamator predominent limfomonocitar constituit mai ales din limfocite T4, dispuse perivascular. Ulterior, acest infiltrat exociteaz intraepidermic, asociindu-se cu necroza izolat de celule epidermice, ceea ce are drept consecin dezintegrarea i ulcerarea epidermului. n perioada ulcerativ locul limfocitelor T4 este luat de limfocitele T8, n infiltratul perivascular. n timp, acest infiltrat devine tot mai dens, i ocup tot mai mult interstiiul dermului. Ulceraia este acoperit de detritus fibrinoleucocitar, detritus care prezint subiacent esut de granulaie infiltrat de numeroase leucocite polimorfonucleare, dar cu rare eozinofile i mastocite. Vindecarea se realizeaz prin formarea unei cicatrici fibroase, cu regenerarea epiteliului de acoperire. Lichenul plan Este o afeciune cutanat relativ frecvent, afectnd aproximativ 1% din populaie. Leziunile pot apare att pe piele ct I pe mucoase (40%), numai pe mucoase (20%) sau numai pe piele (25%). Actualmente, agentul etiologic al lichenului plan este necunoscut. Cea mai larg acceptat teorie etiopatogenic consider c promotorul acestei afeciuni l reprezint celula Langerhans. Aceasta ar procesa un antigen similar celui aparinnd unei clase majore de histocompatibilitate prezente pe cheratinocite. Acest antigen l prezint limfocitelor T citotoxice. Astfel, aceste limfocite atac cheratinocitele, producnd necroza acestora. Clinic, lichenul plan apare sub urmtoarele forme: eroziv, reticular, I n plac. Forma eroziv a lichenului plan se manifest clinic prin constituirea de placarde eritematoase I leziuni pseudomembranoase. Zona de trecere dintre mucoasa sntoas i placardele lichenoide apare uor albicioas, cu mici striuri. Acest marcaj albicios al procesului patololgic este mai evident la nivelul vestibulului i mucoasei bucale. La nivelul placardelor este vizibil un proces de eroziune, ce se manifest clinic prin durere n special la alimentarea cu solide. De aceea, numeroi pacieni se hrnesc cu o diet exlusiv lichid. Aspectul de placarde cu zone albicioase, erozive poate fi clinic confundat cu: candidoz, lupus eritematos discoid, pemfigus vulgar, pemfigoid membranos. Forma reticular a lichenului plan la nivelul membranelor mucoase, este cea mai frecvent i uor de recunoscut. Este reprezentat de linii elevate, albicioase, subiri, ce se anastomozeaz, dispunndu-se ntr-o reea, ce contrasteaz cu fundalul eritematos. Aceste linii albicioase sunt cunoscute sub denumirea de liniile lui Wickham. Pacienii cu aceast form de lichen sunt, cel mai adesea asimptomatici, i, de multe ori, nu tiu c au boala, aceasta fiind observat de dentist. Localizarea cea mai frecvent a leziunilor este la nivelul mucoasei bucale i vestibulului bucal, pe locul doi ca frecven situndu-se mucoasa gingival i mucoasa lingual. 6

Forma n plac apare ca o zon de leucoplachie (arie albicioas elevat sau plan). Localizarea cea mai frecvent este pe mucoasa lingual. Lichenul plan cutanat are un aspect clinic diferit de cel al mucoasei orale, aprnd sub forma unor placarde purpurii, izolate sau n grupuri, coafate de striuri cheratozice. Diagnosticul de lichen plan se pune pe baza analizei histopatologice a unei biopsii cutanate. Dei, n forma sa clasic, diagnosticul clinic este uor de bnuit, pentru certitudinea diagnosticului, i n cazul leziunilor ce pot clinic, s preteze la confuzii, se efectueaz examenul histopatologic. Microscopic, se constat c n dermul superficial, la nivelul papilelor dermice, se formeaz un infiltrat inflamator limfomonocitar, constituit din limfocite de talie mic. Acest infiltrat determin lrgirea papilelor dermice. Cu timpul cheratinocitele bazale din vecintatea infiltratului sufer un proces de vacuolizare, iar mici poriuni din membrana bazal sunt distruse. Aceasta se asociaz de necroz cheratinocitar, cu formare de corpi apoptotici (rotund-ovoizi, eozinofilici, omogeni, anucleai, aanumiii corpi Civatte), corpi ce cad n derm (unde apar ca nite corpi hialini), datorit leziunilor membranei bazale, sau, dimpotriv, urc n epiderm, fiind eliminai la exterior. Datorit distruciilor cheratinocitare, jonciunea dermo-epidermic este remaniat, cptnd aspectul de n dini de fierstru. Infiltratul inflamator devine din ce n ce mai abundent, ajungnd s umple n ntregime papilele dermice - capt aspectul de infiltrat continuu, n band, sau lichenioid. Straturile epidermului dispuse suprabazal apar uor ngroate, datorit acantozei, i hiper cu paracheratoza. Stratul granulos devine triunghiular cu baza spre exterior (hipergranuloz n form de pan de cizmar.). Diferitele forme clinice de lichen plan au i un tablou histopatologic distinct. Astfel, n forma reticular, epidermul cuprins ntre crestele epidermice subiacente este atrofic, n timp ce, n forma de plac hiperplazia epitelial este uniform. Dimpotriv, n forma eroziv, epiteliul este uniform subiat, iar crestele epidermice pot fi absente. n aceast ultim form, infiltratul inflamator este mai dens iar membrana bazal prezint poriuni de lichefiere. Imunofluorescena indic, n lichenul plan, prezena de fibrinogen sub forma de depozite la nivelul membranei bazale, depozite care progreseaz spre dermul superficial. Imunohistochimic, utilizarea anticorpilor anti- S100 pune n eviden hiperplazia celulelor Langerhans, n grosimea epidermului. n lichenul plan reticular tratamentul se efectueaz numai pentru cazurile simptomatice, persistente sau extinse. Lichenul plan eroziv rspunde bine la aplicarea de steroizi locali. Retinoizii nu par a influena evoluia bolii. Pemfigus vulgar Reprezint un grup de boli cutaneomucoase caracterizate prin formarea unei vezicule intraepiteliale. Prin liza sau chiar pierderea punilor intercelulare apare aanumitul proces de acantoliz. Pemfigusul vulgar reprezint cea mai frecvent variant a grupului de boli reunite sub numele de pemfigus. Alte variante sunt: pemfigusul foliaceu, pemfigusul vegetant I pemfigusul eritematos. DeI toate aceste variante prezint trsturi distincte clinico-patologice, ele au aceeaI baz etiologic autoimun.

7

Se pot pune n eviden, n toate aceste afeciuni, anticorpi IgG circulanI, mpotriva componentelor epiteliale ale complexelor desmozomi-tonofilamente. Aceti anticorpi sunt cauza celui mai precoce episod morfologic: fragmentarea sau dizolvarea jonciunilor intercelulare I pierderea legturilor intercelulare. Dimensiunea acestui proces este, deobicei, direct proporional cu titrul anticorpilor circulani. Complexul antigenic atacat de anticorpii circulanI este reprezentat de o serie de proteine, cu greutI moleculare diferite aflate n structura jonciunilor intercelulare. Aceste jonciuni sunt reprezentate de desmozomi, precum i de proteine extracelulare. n structura desmozomilor intr un grup de proteine, denumite desmoplachine. Proteinele extracelulare, ce nconjur celulele, acionnd ca un liant intercelular poart numele colectiv de cadherine. n pemfigusul vulgar, antigenul se crede c este reprezentat de una dintre cadherine, i anume desmogleina II, n greutate molecular de 130 kD. n pemfigusul foliaceu, antigenul int este reprezentat de desmogleina I, n greutate de 165 kD. Din punct de vedere clinic, leziunile cutanate se prezint ca nite ulceraii consecutive unor bule. Pacienii ce prezint aceast afeciune sunt, cel mai adesea, oameni cu vrste cuprinse ntre 40 60 ani. Boala apare i ca reacie la anumite medicamente, precum penicilamina, sau nsoete procese neoplazice, caz n care nu difer de pemfigusul vulgar comun. La aproximativ jumtate din pacienii cu leziuni cutanate, afectarea oral o precede pe cea cutanat cu cel puin un an. Pot fi interesate i alte mucoase precum cea vaginal, cervixul, nazofaringele i esofagul. Leziunile orale se localizeaz cel mai frecvent la nivelul palatului moale, unde pot trece prin stadiu foarte scurt de bul. Altfel, leziunile buloase sunt cu rapiditate rupte, i rmn sub forma unor arii eritematoase, dureroase la ngurgitarea de alimente fierbini sau condimentate. Leziunile erozive sunt mai pronunate la nivelul gingiei, a marginii linguale i a feei interne a obrazului, n dreptul molarilor, acestea fiind zone de maxim abraziune. Semnul Nikolsky este pozitiv att pentru leziunile orale ct i pentru cele cutanate. Histopatologic, epiteliul este de grosime normal, cu creste epidermice de aspect normal. Stratul celulelor bazale este intact, dar acest strat este separat de nivelurile suprabazale printr-un spaiu lacunar, aprut n urma acantolizei (lizei punilor intercelulare). n aceste spaii lacunare intraepidermice, este prezent fluid n care plutesc celule ce i-au pierdut conturul poligonal, i au cptat o form rotund, cu puin citoplasm. (aspect care produce falsa impresie , pe citologie de celul atipic; aceste celule sunt denumite celule Tzanck.) Imunofluorescena este analiza tisular cea mai important, n identificarea leziunii, iar n stadiile precoce ar putea fi unicul mijloc diagnostic. Imunofluorescena poate fi de tip direct su inidrect. Imunofluorescena direct pune n eviden autoantocorpi deja fixai de esuturi. n pemfigusul vulgar, IFD efectuat la nivel perilezional, va demonstra ntotdeauna autoanticorpi tip IgG, intercelulari. Epidermoliza buloas este o afeciune sistemic descuamativ, ce se manifest la nivelul pielii i mucoaselor, cu evoluie spre cicatrizare, deformri i defecte dentare. Sunt cunoscute patru forme majore, dintre care trei sunt congenitale, i una este dobndit. Dintre acestea, numai forma dobndit este cea 8

veritabil autoimun. Aceasta poart numele de epidermoliz buloas achitzit, i se manifest lavrsta adult. Se asociaz cu o serie de afeciuni, precum: mielomul multiplu, diabetulzaharat, amiloidoza, tuberculoza, boala Crohn, etc.. Leziunea const n distrugerea colagenului tip VII, de la nivelul fibrilelor de ancorare ale membranei bazale (lamina densa). Clinic, se observ instalarea de vezicule generate de traumatisme minore (inclusiv frecare), la nivelul genunchilor, coatelor, feelor dorsale ale minilor i picioarelor. La nivelul mucoasei bucale leziunile veziculoase sunt rare, dar dac apar, ele evolueaz spre cicatrizare cu sechele deformante. Aceasta mpiedic deschiderea complet a gurii, i deteriorarea igienei bucale (cu instalarea de carii, i leziuni periodontale). Histopatologic, se constat la nivelul mucoasei orale prezena unui plan de clivaj dispus subepitelial, sub nivelul membranei bazale. Acesta evolueaz spre formarea de vezicule ce se pot rupe i suprainfecta. Lupusul eritematos Reprezint o boal inflamatorie cronic a pielii, esutului conjunctiv i viscerelor, boal caracterizat prin prezena de anticorpi circulani, anti-ADN i antiARN. La nivelul mucoasei bucale, lupusul se manifest prin instalarea unor leziuni albicioase circulare, iar la nivelul pielii fotoexpuse, se observ formarea de placarde eritematoase, cu localizare n special facial. n funcie de severitatea leziunii i de modul ei de distribuie, lupusul este mprit n trei forme majore, i anume: Lupusul eritematos discoid (LED), care este forma cronic i cea mai blnd a bolii, fiind localizat, n exclusivitate la nivelul pielii fotoexpuse ( fa, scalp i urechi); uneori afecteaz i mucoasele; Lupusul eritematos subacut este forma cea mai frecvent de lupus, afectnd regiunea cervical, partea superioart a trunchiului i feele extensoare ale braelor; Lupusul eritematos sistemic (LES) afecteaz, n primul rnd, viscerele, mai ales rinichii. Etiopatogenia acestei afeciunii este nc necunoscut. Defectul de baz se pare c se afl la nivelul limfocitelor B stimulate n exces, i al limfocitelor T8, deficitare. Din aceast cauz limfocitele B sintetizeaz anticorpi npotriva cheratinocitelor bazale, al colagenului i al peretelui vascular. n sngele circulant se observ prezena de autoanticorpi, dirijai mpotriva AND-ului, i a altor proteine nucleare sau ribonucleare. Nu se cunoate factorul declanator al acestei perturbri imune dar un rol l joac att terenul genetic, pe de o parte, ct i expunerea la radiaiile ultraviolete i la infeciile virale, pe de alt parte. Lupusul eritematos discoid se caracterizeaz n special prin prezena de leziuni cutanate i mucoase. Afectarea pielii capului duce la instalarea alopeciei. Din punct de vedere clinic, leziunile orale apar la aproximativ 25% din pacienii cu LED. Ca i n celelalte forme de lupus, leziunile orale apar ca nite arii inelare de leucoplachie cu sau fr eroziuni eritematoase sau ulceraii cronice. Aceste leziuni pot fi simultane cu cele cutanate. Lupusul eritematos subacut afecteaz cu predilecie partea superioar a corpului, cu leziuni sistemice i musculare relativ reduse. Clinic, se observ prezena de placarde eritematoase la nivelul pielii, placarde ce persist luni sau chiar ani de zile. 9

Lupusul eritematos sistemic este forma cea mai frecvent de lupus, cu cea mai nalt mortalitate. Majoritatea simptomatologiei sistemice este produs de afectarea renal, i, n mod particular, de cea glomerular. Leziunea vascular este reprezentat de eritemul dispus pe proeminenele mlare ale feei (eritem in vespertillo). Histopatologic, leziunile mucoase din LE sunt similare cu cele din lichen plan i din reacia de respingere a grefei. Antigenul pare a fi localizat n straturile bazal i parabazal ale epiteliului, unde se acumuleaz un mare numr de limfocite T, determinnd degenerescena celulelor bazale ale epiteliului. Aceasta se asociaz cu ngroarea membranei bazale a epiteliului, atrofia epiteliului i pierderea crestelor epiteliului. Infiltratul limfomonocitar este abundent, i dispus perivascular ct i subepitelial.. Epiteliul prezint hiperortocheratoz i formarea de dopuri cheratozice la nivelul unor nfundri ale epiteliului, care imit ostiile foliculare. IFD (imunoflurescena direct) indic prezena de depozite lineare de anticorpi, de aspect granular, depozite formate din IgA, IgM i IgG, fibrinogen i C3. Testul cel mai specific pentru LES este determinarea antigenului antinuclear (ANA), precum i testul celulelor lupice. Aceste teste sunt, ns, negative n LED. B. Leziuni epiteliale neoplazice B. 1 Leziuni epiteliale benigne Papilomul scuamos Reprezint o excrescen papilar a epiteliului stratificat pavimentos. Etiologia acestei tumori benigne nu a fost, pe deplin, elucidat. S-a demonstrat c, n majoritatea cazurilor, astfel de excrescene papilare apar la nivelul mucoasei orale n urma unor infecii produse de Human Papilloma Virus (HPV). Se consider c, atunci cnd nu sunt semne de infecie viral leziunea reprezint un neoplasm veritabil. Dar, papiloamele mucoase au un aspect histologic asemntor cu veruca vulgar i condiloma acuminatum, leziuni dovedite a fi de cauz viral. Acesta este motivul pentru care se crede c, dei nedemonstrat, o infecie viral este totui posibil. Clinic, papilomul se prezint ca o leziune exofitic papilar, cu un diametru, cel mai adesea mai mic de 1 cm. poate avea o baz larg de implanatare (tip sesil) sau dimpotriv baza acestuia poate fi ngust (pediculat). Culoarea sa este albicioas (dac prezint cheratinizare) sau poate fi roz deschis (varianta noncheratinizat). Localizarea cea mai frecvent a papilomului scuamos este la nivelul feei ventrale i dorsale a limbii, uvulei, palatului moale, gingiilor. Din punct de vedere histopatologic, se observ ngroarea epiteliului pavimentos necheratinizat, cu formarea unui ax conjunctivo-vascular, la nivelul tumorii. Excrescenele papilare pot fi scurte, groase i rotunjite sau, dimpotriv, pot fi lungi, subiri, digitiforme. ngroarea epiteliului stratificat, i formarea excrescenelor papilare se realizeaz prin acantoz (proliferarea stratului spinos), i papilomatoz (alungirea crestelor epidermice), mai rar prin hipercheratoz (ngroarea stratului cornos). Cheratoacantomul Este o tumor benign format dintr-un crater central, bine delimitat, umplut cu cheratin, aprut pe pielea fotoexpus, n special la pacienii n vrst de peste 50 10

ani. Dei majoritatea acestor leziuni au fost identificate la nivelul pielii proase (obraji, nas, pleoape i urechi) sunt semnalaate i leziuni la nivelul buzelor. Tumora este mai frecvent la brbai dect la femei (ntr-un raport de 2/1). Etiopatogenia acestei tumori este necunoscut, dar se crede c ea i are orginea n epiteliul foliculului pilos, situat deasupra nivelului glandelor sebacee. Clinic, leziunea apare ca un nodul bine circumscris, de aspect nmugurit, prezentnd, central, un crater cheratozic. Tumora se formeaz ntr-un interval relativ scurt, de aproximativ 1-2 luni. Toate aceste elemente clinice induc n eroare clinicianul care se gndete la un carcinom spinocelular. Involuia spontan a tumorii, care survine relativ frecvent ne dezvluie caracterul benign al acesteia. Histopatologic, cu obiectivul mic, cheratoacantomul se aseamn cu un carcinom spinocelular. Urmtoarele elemente ne ajut s le difereniem: Prezena craterului cheratozic central, cu marginile acoperind parial cavitatea craterului. Prezena proliferrii epiteliale sub form pseudoepiteliomatoas, i nu de insule tumorale. Celulele epiteliale sunt bine difereniate, cu mult citoplasm i atipii absente sau minime. esutul conjunctiv peritumoral prezint, cel mai adesea, un infiltrat inflamator limfomonocitar. B. 2 Leziuni epiteliale maligne Carcinomul spinocelular Acesta este o tumor malign cu originea n epiteliul pavimentos stratificat al mucoasei orale. Clinic, cel puin n primele faze de evoluie, acest tip de cancer produce la nivelul mucoasei orale apariia unui placard albicios, leziune cunoscut sub numele de leucoplachie. n traducere leucoplachie nseamn plac alb, i este un termen clinic care definete o modificare a mucoasei ce apare mai albicioas dect n mod normal. Afeciunile care pot produce o astfel de modificare a mucoasei bucale sunt de etiologie variat precum: leziuni reactive (hipercheratoz reactiv, acantoz reactiv, cheilit actinic, stomatit nicotinic, arsuri chimice sau fizice); leziuni neoplazice (displazie epitelial, carcinom in situ, carcinom spinocelular, carcinom verucos); infecii (candidiaz cronic hiperplazic, leucoplachia proas, placard mucos sifilitic); boli mediate imun (lichen plan, lupus eritematos); afeciuni ereditare (leucoedema, nev spongios albicios); boli idiopatice (limb proas, limb n hart geografic). Deoarece clinic, cel puin n stadiul de placard albicios, toate aceste leziuni sunt greu de difereniat, se procedeaz la efectuarea unei biopsii, adic la prelevarea unei probe de esut viu, de la nivelul leziunii, pentru preparare histologic i examinare la microscop. Dac leziunea este de mici dimensiuni, atunci aceasta este excizat n ntregime, ceea ce poart numele de biopsie excizional. Dac, dimpotriv, leziunea este de dimensiuni mari, atunci, doar o mic parte a acesteia este prelevat pentru examinare microscopic, ceea ce este denumit biopsie incizional. La examinarea microscopic se poate constata absena unei invazii carcinomatoase, dar prezena unor alterri citlogice i de arhitectur histologic, la nivelul epiteliului, care s explice prezena leucoplachiei. Astfel de alterri ale 11

aspectului i organizrii celulelor epiteliale sunt considerate leziuni premergtoare constituirii cancerului invaziv, i sunt denumite leziuni displazice. Din punct de vedere al aspectului celulelor, n displazie apar: nucleoli proeminei, nuclei hipercromatici, pleomorfism nuclear, raport nucleocitoplasmatic diminuat, activitate mitotic crescut, figuri mitotice atipice, celule multinucleate. Alterrile arhitecturii histologice cuprind: hiperplazia bazal, rotunjirea crestelor epidermice, hipercelularitate, alterarea diferenierii cheratinocitare. Aceste modificri pot avea grade variate de gravitate, i n funcie de aceste grade sunt clasificate n displazii uoare, moderate i severe. Displazia sever este asimilat noiunii de carcinom in situ, n cazurile n care modificrile displazice cuprind epiteliul pe toat grosimea sa, dar membrana bazal a epiteliului nu este afectat. Dac celulele atipice strbat membrana bazal, atunci leziunea devine de tip carcinom pavimentos invaziv. Carcinomul scuamos are ca particularitate histologic prezena de celule care mai pstreaz nc un grad de difereniere de tip spinos (prezena spinilor intercelulari i a formrii de globi cheratozici). Carcinomul scuamos este, de departe, cea mai frecvent tumor malign a cavitii orale, reprezentnd peste 90% dintre cancerele bucale. Dei localizarea sa este variat, totui apare mai frecvent la nivelul buzei inferioare, marginilor laterale ale limbii, i planeul cavitii bucale. Incidena acestei tumori crete cu vrsta; majoritatea cazurilor apar la indivizi de peste 40 ani. Factorii carcinogenetici cei mai importani suspectai a juca un rol n etiopatogenia carcinomului scuamos de mucoas oral, sunt: tutunul (inclusiv fumatul pipei, care produce leziuni de decubit; asocierea fumatului cu consumul de alcool crete i mai mult riscul de cancerizare), radiaiile solare (inclusiv leziuni cutanate legate de acestea precum cheilita actinic, elastoza solar, cheiloza solar), infecii (sifilis, candidiaz cronic, HPV), sindroame imunosupresive (SIDA), deficite nutriionale (de fier, ca n anemia Plummer-Vincent). n fine, sunt menionate o serie de leziuni orale precanceroase precum: fibroz oral submucoas, i lichen plan. Clinic, carcinomul scuamos se manifest la debut, cel mai adesea sub forma unor placarde albicioase (leucoplachie) sau roietice (eritroplachie). Leziunile aflate n stadii mai avansate pot s aib aspectul unor ulceraii indolore, a unor mase tumorale, sau a unor formaiuni exofitice papilare. Dac invazia carcinomatoas infiltreaz profund esutul conjunctiv, atunci tumora apare ca un nodul ferm, indurat, fixat la esuturile subiacente. Localizarea unui astfel de nodul la nivelul planeului bucal determin imobilizarea limbii sau incapacitatea deschiderii complete a gurii. Dac tumora apare la nivelul gingivelor, atunci se produce invazia oaselor maxilare cu slbirea dinilor i chiar edentarea pacientului. Din punct de vedere histopatologic, proliferarea carcinomatoas apare sub forma unei aglomerri de mase, i placarde tumorale, care prin structura lor imit organizarea epiteliului pavimentos stratificat. Proliferarea tumoral invadeaz corionul mucoasei orale, precum i pereii vaselor sanghine i limfatice, putnd genera diseminare la distan (metastaze). Astfel, la periferia insulei tumorale sunt prezente celule cuboidale, de aspect bazaloid, dispuse n palisad, cel mai adesea pe unul-dou rnduri. Spre centrul insulei tumorale se observ celule de talie mare , cu un contur poligonal, cu citoplasm palid eozinofil, nucleu veziculos, dispus paracentral. ntre celule se disting mici puni acciforme, eozinofilice, reprezentnd spini intercelulari.

12

n centrul insulei tumorale sunt vizibile, pe alocuri, lamele de cheratin dispuse concentric, constituind globi cheratozici. Unele dintre aceste lamele mai pstreaz nc fragmente nucleare sau chiar nuclei turtii din structura cheratinocitelor, semn histologic al unui proces de cheratinizare patologic denumit paracheratoz. n realitate, histologia diferitelor carcinoame spinocelulare prezint mari variaii de la o tumor la alta. Unele corespund descrierii de mai sus, prezentnd att globi cheratozici ct i spini intercelulari. n plus, arhitectura histologic a tumorii este apropiat de cea a epiteliului pavimentos stratificat. Un astfel de carcinom scuamos are un grad nalt de difereniere, i este denumit carcinom bine difereniat. Cancerele ce apar la nivelul buzei inferioare sunt, deobicei, bine difereniate. Alteori, insulele carcinomatoase prezint o cantitate redus de cheratin. Globii cheratozici lipsesc sau sunt n numr foarte mic. n schimb, celulele pstreaz, nc, o form asemntoare celor din epiteliul normal, putnd fi recunoscute. Acest tip de proliferare carcinomatoas este considerat cu grad mediu de difereniere, ea caracteriznd cancerele moderat difereniate. Acestea sunt cel mai adesea localizate la nivelul marginilor laterale ale llimbii. n fine, uneori, insulele tumorale prezint marcate atipii. Cheratinizarea lipsete, iar organizarea histologic a tumorii nu se mai aseamn cu cea a epiteliului pavimentos stratificat. Uneori, nsui caracterul pavimentos al proliferrii este discutabil. Aceste cancere au un numr mare de mitoze atipice, i mari variaii citologice i arhitecturale. Ele prezint un grad sczut de difereniere, i sunt denumite carcinoame scuamoase slab difereniate. Localizarea acestor carcinoame scuamoase este mai ales la nivelul tonsilelor faringiene. Cu ct gradul de difereniere este mai sczut, cu att capacitatea tumorii de a genera metastaze este mai mare. Diseminarea metastatic n acest tip de carcinom se datoreaz capacitii celulelor maligne de a penetra pereii vaselor limfatice, i de a se rspndi pe calle limfatic. Deaceea, primele structuri afectate sunt ganglionii limfatici, n special cei submandibulari i laterocervicali superficiali i profunzi. Aici se formeaz tumori secundare care produc mrirea n volum a ganglionului limfatic, ganglion ce capt o consisten ferm. Dac invazia carcinomatoas strbate capsula limfonodulului, atunci acesta este fixat de esuturile nconjurtoare. Limfadenopatie dur i lipsa de mobilitate a ganglionului limfatic fa de esuturile nconjurtoare sunt semne clinice foarte importante de avertizare asupra eventualelor metastaze. Dac staiile limfoganglionare ale capului i gtului sunt depite, atunci carcinomul scuamos al mucoasei orale metastazeaz la plmni i ficat. Pe baza dimensiunilor tumorii, a metastazelor limfoganglionare, i a metastazelor hepatice i pulmonare, s-a elaborat o stadializare clinic a carcinoamelor din sfera ORL (clasificare TNM). Conform acestei clasificri T reprezint dimensiunea tumorii primare, N metastazele limfoganglionare, iar M, metastazele la distan. Astfel: T0 nu se poate detecta prezena vreunei tumori primare. Tis - carcinom in situ T1 tumor de 2 cm. sau mai mic T2 tumor de 2 4 cm. T3 tumor de dimensiuni mai mari de 4 cm. T4 tumor ce invadeaz structurile adiacente. N0 nu sunt prezeni limfonoduli palpabili sau suspeci. 13

N1 limfonodul suspect, palpabil, dispus ipsilateral. N2 - limfonodul suspect, palpabil, bilateral sau contralateral. N3 limfonodul mare, suspect, fixat la esuturile nconjurtoare. M0 nu s-a detectat nici o metastaz la distan. M1 exist metastaze la distan, demonstrate clinic i radiologic. Tratamentul carcinomului scuamos al mucoasei bucale se efectueaz, deobicei, prin excizie chirurgical. Atunci cnd tumora este invaziv, cu distrucii tisulare ntinse, se adaog i cure de radioterapie. Cu ct tumora este localizat mai vizibil cu att este mai rapid diagnosticat, i mai uor de tratat. Dei, majoritatea carcinoamelor scuamoase ale mucoasei bucale sunt de tip spinocelular, rareori mai apar i alte tipuri histologice de carcinom scuamos, i anume: carcinomul verucos, carcinomul fuzocelular i carcinomul nazofaringian Carcinomul verucos este o form de carcinom scuamos nalt difereniat, superficial, papilar, cu uin grad pronunat de cheratinizare. Carcinomul fuzocelular este o form rar de carcinom scuamos slab difereniat, n care celulele epiteliale sunt fuziforme, alungite, asemnndu-se unui sarcom. Carcinomul nazofaringian este o form slab difereniat de carcinom scuamos, cu un comportament agresiv, localizat la nivelul nazofaringelui, cu un prognostic nefavorabil, descoperit, deobicei, ca o leziune metastatic la nivelul limfoganglionilor laterocervicali.

14