Tumeurs hypophysaires chez l’adulte

Dr Thomas CUNY

Service d’Endocrinologie

Hôpital de la Conception – Marseille

thomas.cuny@ap-hm.fr

Glande endocrine située à la base du cerveau, dans la selle turcique, comprenant

une partie postérieure, la neurohypophyse (ou post-hypophyse), appendue par la

tige pituitaire à l’hypothalamus, et une partie antérieure, l’adénohypophyse (ou

antéhypophyse).

HYPOPHYSE

Poids = 0,5 – 0,6 grammesTaille = 10 x 13 x 6 mm

Lobe antérieur Lobe postérieur

IRM coupe sagittale

IRM coupe coronale

HYPOPHYSE : ASPECTS IRM

CHIASMA OPTIQUE ET VISION

Chiasma optique

Nerf optique

Corps génouillé

Cortex visuel primaire

Prolactine

GH

TSH

LH/FSH

ACTH

Thyroïde

Foie

Glande mammaire

Surrénale

Ovaires

T3L & T4L

IGF-1

Cortisol Testostérone

Testicules

Oestradiol

Lobe antérieur

Vasopressine (ADH)

Lobe postérieur Ocytocine

-

-

-

-

-

HYPOPHYSE

HYPOPHYSE

HYPOPHYSE : CARREFOUR DE NOMBREUSES PATHOLOGIES

ANTEHYPOPHYSE

Syndrome Tumoral

Syndrome d’Hypersécrétion

Syndrome d’Insuff. antéH

ACTH, FSL/LH, TSH, GH, PRL

HYPOPHYSE

HYPOPHYSE : CARREFOUR DE NOMBREUSES PATHOLOGIES

ANTEHYPOPHYSE

Tumorales :

Adénomes hypophysaires

Métastases (sein, prostate)

Craniopharyngiomes

Tumeurs parasellaires (méningiomes

Gliomes…)

Vasculaires

Apoplexie hypophysaire

Nécrose ischémique (drépanocytose)

Infiltratives

Hypophysite lymphocytaire (cf post)

Hémochromatose, Sarcoïdose

Infectieuses (BK, Syphilis, mycoses)

Iatrogènes

Génétiques

Syndrome Tumoral

Syndrome d’Hypersécrétion

Syndrome d’Insuff. antéH

ACTH, FSL/LH, TSH, GH, PRL

HYPOPHYSE

HYPOPHYSE : CARREFOUR DE NOMBREUSES PATHOLOGIES

ANTEHYPOPHYSE POSTHYPOPHYSE

Tumorales :

Adénomes hypophysaires

Métastases (sein, prostate)

Craniopharyngiomes

Tumeurs parasellaires (méningiomes

Gliomes…)

Vasculaires

Apoplexie hypophysaire

Nécrose ischémique (drépanocytose)

Infiltratives

Hypophysite lymphocytaire (cf post)

Hémochromatose, Sarcoïdose

Infectieuses (BK, Syphilis, mycoses)

Iatrogènes

Génétiques

Syndrome

Polyuropolydipsique

DIABETE INSIPIDE

Syndrome Tumoral

Syndrome d’Hypersécrétion

Syndrome d’Insuff. antéH

ACTH, FSL/LH, TSH, GH, PRL ADH (Vasopressine)

Tumorales :

Craniopharyngiomes (opérés)

Métastases (sein, prostate)

Infiltratives / inflammatoires

Hypophysite lymphocytaire

Hémochromatose, Sarcoïdose

Infectieuses (BK, Syphilis, mycoses)

Iatrogènes

Génétiques

HYPOPHYSE

HYPOPHYSE : CARREFOUR DE NOMBREUSES PATHOLOGIES

ADENOMES HYPOPHYSAIRES en FRANCE: quelques chiffres

Affecte ≈ 1/ 1000 personnes

15% des tumeurs intracrâniennes

La plupart sont sporadiques

5% sont familiaux (NEM1, AIP, Carney)

Toujours bénins

Pris en charge dans

les services d’endocrinologie

ADENOMES HYPOPHYSAIRES en FRANCE: quelques chiffres

Affecte ≈ 1/ 1000 personnes

15% des tumeurs intracrâniennes

La plupart sont sporadiques

5% sont familiaux (NEM1, AIP, Carney)

Toujours bénins

Pris en charge dans

les services d’endocrinologie

44%

30%

15%

10% 1%

PRL Non sécrétant GH ACTH TSH

COMMENT DIAGNOSTIQUE-T’ON UN ADÉNOME HYPOPHYSAIRE ?

Point(s) d’appel(s) clinique(s) Tumoral

Hormonal (excès/déficit)Ex : troubles visuels/ céphalées chez un homme de 43 ans

Incidentalomes hypophysaires= découverte par hasard !

IRM hypophysaire

Examen

ophtalmologique

CHIRURGIE

URGENTE

Biologie hormonale hypophysaire

ACTH / Cortisol

GH / IGF-1

TSH / T4libre – T3libre

Prolactinémie

FSH / LH + gonades sexuels

Sous unité alpha

NeurochirurgieEt/ouTraitement médical

RCP

N

PROLACTINOME : adénome hypophysaire le plus fréquent

60% des adénomes rencontrés en pratique

Ratio homme / femme : 1/10

Age médian : 32 ans

Aménorrhée +/- galactorrhée

Eliminer les autres causes d’hyperPRL

1. Grossesse

2. Médicament

3. Macroprolactinémie / Hypothyroïdie

(TSH)

Microadénome < 1 cm de la jeune femme

Prolactinémie < 150 ng/mL

Problème posé : restauration de la fertilité

Macroadénome invasif de l’homme

Prolactinémie > 200 ng/mL

Problème posé : contrôlé l’invasivité tumorale

Gilliam AM. EndoRev 2006

Cuny et al. AnnEndoc 2015

Traitement médical par agonistes dopaminergiques

Cabergoline (DOSTINEX®) cp 0.5 mg

Quinagolide (NORPROLAC®) cp 150μg

Bromocriptine (PARLODEL®) 2.5/5/10 mg

HYPERPROLACTINEMIE

Contrôle hormonal > 90% cas et tumoral > 50% des cas après 12 mois

Traitement chirurgical en cas d’adénome hypophysaire enclos : guérison > 90%

Surveillance régulière : IRM, prolactinémie

PROLACTINOME : adénome hypophysaire le plus fréquent

60% des adénomes rencontrés en pratique

Ratio homme / femme : 1/10

Age médian : 32 ans

Aménorrhée +/- galactorrhée

Eliminer les autres causes d’hyperPRL

1. Grossesse

2. Médicament

3. Macroprolactinémie / Hypothyroïdie

(TSH)

Microadénome < 1 cm de la jeune femme

Prolactinémie < 150 ng/mL

Problème posé : restauration de la fertilité

Macroadénome invasif de l’homme

Prolactinémie > 200 ng/mL

Problème posé : contrôlé l’invasivité tumorale

Gilliam AM. EndoRev 2006

Cuny et al. AnnEndoc 2015

Traitement médical par agonistes dopaminergiques

Cabergoline (DOSTINEX®) cp 0.5 mg

Quinagolide (NORPROLAC®) cp 150μg

Bromocriptine (PARLODEL®) 2.5/5/10 mg

HYPERPROLACTINEMIE

Contrôle hormonal > 90% cas et tumoral > 50% des cas après 12 mois

Traitement chirurgical en cas d’adénome hypophysaire enclos : guérison > 90%

Surveillance régulière : IRM, prolactinémie

ACROMEGALIE : données générales

• 3 à 5 nouveaux cas / an en France / million d’habitants

• Age moyen au diagnostic : 47 ans avec retard de 4.5 ans

• Hypersécrétion de GH IGF-1 responsable d’un syndrome dysmorphique

Diagnostic biologique : doser GH et IGF-1

Hyperglycémie provoquée par voie orale en hospitalisation (HGPO) : 75 g de glucose

Patient à jeun depuis 8 heures

1er dosage GH et IGF-1 avant de débuter le test (15 minutes avant au mieux)

T0 : Doser GH et glycémie veineuse à jeun

Absorption en moins de 5 min de 75 grammes de glucose (250 mL de glucosé 30%)

Doser glycémie, GH, IGF-1 aux temps : T30, T60, T90, T120

Seuil retenu : GH < 1 ng/mL

Bilan des complications exhaustif :

Métabolique : HbA1c , glycémie à jeun

Consultation cardiologique : HTA, cardiomégalie (HVG)

Consultation pneumologique : dépistage obligatoire d’un syndrome apnées du sommeil

Colonoscopie qqsoit l’âge au diagnostic

Autres : échographie abdominorénale, thyroïdienne, ostéodensitométrie

Consensus SFE 2009

Analogues de la

somatostatineOctréotide (SANDOSTATINE®)

Lanréotide (SOMATULINE®)

Pasiréotide (SIGNIFOR®)

Agonistes D2DRCABERGOLINE (Dostinex®)

QUINAGOLIDE (Norprolac®)

BROMOCRIPTINE (Parlodel®)

Traitements médicaux de l’acromégalie

Foie

IGF-1

Récepteur de GH

GHRH

Antagonistes du récepteur

de la GH

Pegvisomant (SOMAVERT®)

SomatostatineAxe somatotrope et

enjeux thérapeutiques

+ -

GH

GH

ACROMEGALIE : discussion au cas par cas : centre expert

ADÉNOME À GH

Chirurgie curative envisageable?

(expérience, microadénome…)Chirurgie Bon contrôle

Analogues de la SMS

± essai des AD

Non

Oui

Suivi

ACROMEGALIE : discussion au cas par cas : centre expert

ADÉNOME À GH

Chirurgie curative envisageable?

(expérience, microadénome…)Chirurgie Bon contrôle

Analogues de la SMS

± essai des AD

Non

Oui

Oui

Réponse insuffisante ou

intolérance aux SMSa ?

± Pasiréotide

Risque lié à la localisation

tumorale ? (CO?)

Continuer SMSa + ajout Peg-V

Arrêt SMSa +Switch Peg-V

Suivi

Oui

Non

Radiothérapie

Pasireotide

ACROMEGALIE : traiter par analogues SMS

avant d’opérer

Albarel F et al. Pituitary 2018

MALADIE de CUSHING : difficultés et retard diagnostic

Harvey

Cushing

Syndrome de Cushing : Ensemble des symptômes et complications liées à un état

d’hypercortisolisme chronique

Les trois tests les plus performants pour dépister un syndrome de Cushing sont

1. La cortisolurie /24h à répéter 2 à 3 fois

2. Le test de freinage minute à la dexaméthasone (1mg) : cortisolémie à 8h <

18μg/dL

3. Le cortisol libre salivaire à minuit (à répéter)

En deuxième intention

1. Cycle nycthéméral du cortisol / ACTH (8h-12h-16h-20h-00h)

2. Test de freinage faible à la dexaméthasone (0.5 mg/6h) pendant 48h

Père de la

Neurochirurgie

Moderne

ACTH

Surrénale

Cortisol

Lobe antérieur

Lobe postérieur

-

AXE CORTICOTROPE ET CUSHING

8h

Cortisolémie

Temps

Cycle journalier du cortisol

12h 16h 20h 00h

ACTH

Surrénale

Cortisol

Lobe antérieur

Lobe postérieur

AXE CORTICOTROPE ET CUSHING

8h

Cortisolémie

Temps

Cycle journalier du cortisol

12h 16h 20h 00h

8h

Cortisolémie

Temps

Cycle journalier du cortisol

12h 16h 20h 00h

Cushing

Stratégie thérapeutique devant une

maladie de Cushing

Pivonello R et al, Endocrine Reviews Juin 2015

• Chirurgie hypophysaire : référence

• Traitement anticortisolique (métopirone,

kétoconazole)

• Pasiréotide (SIGNIFOR)

• Surrénalectomie bilatérale en dernier recours

La guérison d’une maladie de Cushing conduit à une

insuffisance en cortisol

Mesures éducatives +++ (carte IS...)

Qualité de vie après maladie de Cushing

Vermalle M et al. Endocrine 2018

Echelle de qualité de vie

Autres types d’adénomes hypophysaires

Adénomes hypophysaires non fonctionnels (ou non sécrétant)

• Représente les adénomes les plus opérés

• Clinique : syndrome tumoral et/ou IAH

• Macroadénome hypophysaire le + souvent

• 5ème-6ème décennie

• Le dosage sous-unité α peut être utile

PAS de tests dynamiques requis pour le

diagnostic

Traitement chirurgical

Adénomes thyréotropes

• Thyrotoxicose

• Rare

CHIRURGIE et radiothérapie stéréotaxique (Gamma Knife) =

options thérapeutiques prioritaires

INSUFFISANCE ANTÉHYPOPHYSAIRE :QUELS SYMPTÔMES

?

Signes cliniques variables en fonction de la rapidité d’installation, du degrés de l’atteinte lésionnelle

Classiquement : pâleur, dépilation, dépigmentation

Déficit corticotrope

Déficit gonadotrope

Déficit thyréotrope

Déficit somatotrope

aigü

chronique

Asthénie, fatigabilité, nausée, vomissement, collapsus cardio

circulatoire (hypoTA). Pas de mélanodermie, ni hypokaliémie

Fatigue inhabituelle réduisant l’activité habituelle, pâleur, nausée,

Inappétence, perte de poids, myalgie, hypoglycémie.

homme Troubles de la fertilité, libido, baisse masse/force musculaire

ostéoporose, anémie, perte cheveux, atrophie testiculaire

Oligo/aménorrhée, libido, dyspareunie, atrophie mammaire,

ostéoporose, femme

Fatigue, frilosité, constipation opiniâtre, gain pondéral, peau sèche

ROT diminués / abolisadultes

adulte Réduction masse maigre, baisse qualité de vie, impact psychique

Chung & Monson, 2015

Suivi sur le long terme (+++)

Education thérapeutique impérative : identifier les signes de carence hormonales (+++)

ANTEHYPOPHYSE POSTHYPOPHYSE

Tumorales :

Adénomes hypophysaires

Métastases (sein, prostate)

Craniopharyngiomes

Tumeurs parasellaires (méningiomes

Gliomes…)

Vasculaires

Apoplexie hypophysaire

Nécrose ischémique (drépanocytose)

Infiltratives

Hypophysite lymphocytaire (cf post)

Hémochromatose, Sarcoïdose

Infectieuses (BK, Syphilis, mycoses)

Iatrogènes

Génétiques

Syndrome

Polyuropolydipsique

DIABETE INSIPIDE

Syndrome Tumoral

Syndrome d’Hypersécrétion

Syndrome d’Insuff. antéH

ACTH, FSL/LH, TSH, GH, PRL ADH (Vasopressine)

Tumorales :

Craniopharyngiomes (opérés)

Métastases (sein, prostate)

Infiltratives / inflammatoires

Hypophysite lymphocytaire

Hémochromatose, Sarcoïdose

Infectieuses (BK, Syphilis, mycoses)

Iatrogènes

Génétiques

HYPOPHYSE

HYPOPHYSE : CARREFOUR DE NOMBREUSES PATHOLOGIES

DIABÈTE INSIPIDE

Syndrome

polyuropolydipsique

Polyurie insipide (> 3L/24h)

=

Urines hypotoniques hypoosmolaires

Osmolarité < 285 mOsm/kgH20 Bilan hydrique ES

Contexte neurochirurgical /

traumatique?

Traitement par

ddAVP (Minirin®)

IRM

Hypothalamo

hypophysaire

Pas de lésion (TP normale)

Epreuve de restriction hydrique

(Fc, TA, poids, diurèse)

Ø concentration des

urines

Concentration des urines

Potomanie

NON

OUI

ADH

DI centralLeroy et al. AnnEndoc 2013

Traitement étiologique

Lésion visible

DIABÈTE INSIPIDE : NOUVELLE CARTE

À DISPOSITION

JE VOUS REMERCIE DE VOTRE

ATTENTION