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Pathologie vésiculaire infectieuse et tumorale :
diagnostic et pièges.
Revue iconographique
C. Guéï-Koré , C. Ridereau-Zins, C. Aubé Département de Radiologie CHU Angers
Connaitre la sémiologie radiologique des pathologies
lithiasiques de la vésicule biliaire.
Connaitre l’aspect des pathologies tumorales de la
vésicule biliaire.
Savoir les intérêts de chaque examen d’imagerie en
fonction de la pathologie suspectée.
OBJECTIFS
INTRODUCTION
La pathologie vésiculaire est très fréquente, elle est dominée par la
pathologie lithiasique et ses complications.
Le diagnostic se fait aisément par échographie pour les formes
simples.
Les formes atypiques ou compliquées nécessitent une exploration par
tomodensitométire (TDM) et exceptionnellement par IRM.
Certains épaississements inflammatoires de la paroi vésiculaire
peuvent en imposer pour des lésions tumorales.
La pathologie tumorale est plus rare. Elle pose un double problème
du suivi pour les tumeurs bénignes et de diagnostic positif souvent
tardif pour les tumeurs malignes.
LITHIASE VESICULAIRE NON COMPLIQUEE
L’ECHOGRAPHIE est l’examen le plus sensible dans la recherche
de calcul (Se et Sp > 90%).
Le diagnostic est facile quand:
le calcul est hyperéchogène avec
un cône d’ombre postérieur;
les parois vésiculaires sont fines.
Le diagnostic peut être plus difficile
pour des calculs de petit taille
le changement de position du patient
permet de les mobiliser et de les
démasquer.
Le SCANNER montre les calculs de façon inconstante, selon leur
compositon chimique.
Calculs contenant du calcium
1.Calcul hyperdense calcifié (calculs noirs)
2.Calcul aéré hypodense (calculs bruns)
1 2
LITHIASE VESICULAIRE NON COMPLIQUEE
Calculs choléstéroliques mieux
visibles en contraste spontané et
en fenêtrage serré que sur la série
injectée.
Le SCANNER est supérieur à l’échographie en cas de vésicule
porcelaine. A noter que cette pathologie est un facteur de risque de
développement d’un adénocarcinome.
La région vésiculaire est occupée par une
image hyperéchogéne, la paroi
vésiculaire n’est pas individualisée
La paroi vésiculaire totalement
calcifiée est bien vue en TDM.
LITHIASE VESICULAIRE NON COMPLIQUEE
L’ IRM n’a d’intérêt que lorsque l’échographie n’est pas contributive
et la TDM impossible.
Les séquences en pondération
T2 et de biliRM permettent
une bonne analyse du
contenu vésiculaire.
Les calculs forment une image
lacunaire.
La paroi vésiculaire est au mieux
appréciée sur les séquences en
pondération T1 avec injection IV de
Gadolinium.
A noter que le calcul est en hyposignal.
LITHIASE VESICULAIRE NON COMPLIQUEE
C’est une distension aigue de la vésicule biliaire , due à une
obstruction du canal cystique par un calcul.
Le diagnostic est échographique:
1. calcul de 15 mm enclavé dans l’infundibulum vésiculaire
la vésicule est de grande taille (hauteur > 11 cm)
2. la paroi vésiculaire estfine ou modérement épaissie (3.5mm)
le diamètre transversal vésiculaire est > 4 cm
2. 1.
HYDROCHOLECYSTE
Le diagnostic est confirmé aisément en échogaphie (Se: 85 % - Sp: 88%).
. paroi épaisse (4 mm) et/ou feuilletée,
. contenu vésiculaire échogène
(sludge),
. épanchement péri vésiculaire,
. douleur au passage de la sonde.
La paroi vésiculaire peut être épaissie dans d’autres
circonstances (ascite ,hépatite, hypoprotidémie, Hellp
syndrome, pancréatite aigue, périhépatite …).
Patient cirrhotique avec ascite
CHOLECYSTITE AIGUE LITHIASIQUE
. paroi épaisse
. épanchement péri vésiculaire
. calcul
. pas de dilatation des voies
biliaires intra-hépatiques
Inopportunément, le diagnostic peut être évoqué sur un examen
TDM réalisé en 1ère intention.
Un contrôle échographique est nécessaire pour confirmer le
diagnostic et visualiser le calcul, pas toujours visible en TDM.
CHOLECYSTITE AIGUE LITHIASIQUE
En échographie: des images hyperéchogènes
focales au niveau du fond vésiculaire sont
d’interprétation difficile.
Cette forme rare et grave de cholécystite est secondaire à un processus
d’ ischémie artérielle et de surinfection par des germes anaérobies.
Elle est alithiasique dans 1/3 des cas.
En TDM: confirmation du gaz intra-
pariétal produit par des germes
anaérobies.
CHOLECYSTITE EMPHYSEMATEUSE
Défaut de rehaussement de la paroi vésiculaire
traduisant l’ischémie celle-ci.
Ce type de lésion est méconnue en échographie.
Cette forme sévère de cholécystite aigue survient sur un terrain
particulier (patients âgés, polyvasculaires ou diabétiques) et
correspond à une nécrose parfois hémorragique de la paroi.
Chez cet autre patient, la TDM
montre aisément le gaz intra-
pariétal due à la nécrose.
CHOLECYSTITE GANGRENEUSE
C’est l’évolution défavorable aigue d'une forme gangreneuse non
rapidement opérée. La perforation peut se faire dans la fossette
vésiculaire ou dans le péritoine libre. Le calcul extra- vésiculaire
est inconstamment visualisé.
. paroi épaisse, irrégulière avec
solution de continuité
. abcès hépatique de contiguité.
Rupture de la paroi vésiculaire et
calculs dans la gouttière
pariéto-colique droite.
CHOLECYSTITE PERFOREE
La perforation vésiculaire peut résulter d'un processus infectieux
chronique avec formation de fistule cholécysto-digestive.
Selon la taille du calcul et du lieu de la fistule : 2 tableaux cliniques sont
possibles:
. le syndrome de Bouveret: occlusion digestive haute sur migration
d'un volumineux calcul par une fistule cholécystogastrique ou duodénale
. l'iléus biliaire: occlusion du grêle sur migration d'un calcul de taille
moyenne par une fistule cholécysto duodénale
CHOLECYSTITE PERFOREE Forme chronique
. aérobilie (VBIH et vésicule)
. occlusion du grêle en amont du calcul biliaire
Forme particulière de cholécystite chronique, elle peut simuler une lésion
tumorale. La vésicule est lithiasique dans 98% des cas
La paroi est le siège d’un épaississement irrégulier important avec des
nodules intramuraux qui correspondent à des nodules
xanthogranulomateux plutôt qu’à des abcès intramuraux.
La TDM montre un épaississement
pariétal aspécifique.
L’IRM peut aider au diagnostic en
montrant le caractère graisseux
des nodules pariétaux.
CHOLECYSTITE XANTOGRANULOMATEUSE
. paroi vésiculaire épaisse et irrégulière
. nodules hypoéchogènes dans la paroi
Pièce opératoire M.Zins
(Paris)
. dilatation des voies biliaire intra-hépatiques
. calcul dans le canal cystique
SYNDROME DE MIRIZZI
Symptomatologie des voies biliaires (ictère), c’est la compression de la
voie biliaire principale par un calcul enclavé dans le canal cystique.
. drainage sous contrôle
échographique
. épanchement péri
vésiculaire
. paroi fine
. contenu alithiasique
CHOLECYSTITE ALITHIASIQUE
Elle survient sur terrain particulier (patient en réanimation, dénutri,
en stase biliaire) due à l’infection par des germes de type CMV,
cryptosporidie, mycobactéries atypiques.
Son diagnostic est difficile car la paroi est peu épaissie et la
douleur inconstante.
Son traitement est le drainage par voie radiologique, en raison du
mauvais état général des patients contre indiquant la chirurgie.
En TDM: paroi épaisse avec
petits kystes, mieux vus en
IRM sur séquences en
pondération T2.
C’est une lésion acquise d'hyperplasie de la paroi vésiculaire avec
invagination au sein de la couche musculeuse créant des cavités
« kystiques » (sinus de Rokitansky-Aschoff) profonds et
communicants. Il n’y a aucune traduction symptomatique.
. épaississement pariétal segmentaire ou diffus
. images en « queue de comète » (piégeage du
faisceau ultrasonore au sein d'un sinus dilaté)
ADENOMYOMATOSE
. formations échogènes, de petite
taille (inférieure à 10 mm), sans
cône d’ombre, rattachées à la
paroi et de même échogénicité
que celle-ci, non mobiles lors du
changement de position du
patient.
Hyperplasie de la muqueuse vésiculaire avec accumulation de
dépôts cholestéroliques, cette pathologie est asymptomatique. Il
existe une forme diffuse et une forme focale avec formation de
«polypes cholestéroliques ». Le diagnostic est échographique.
Au delà de 10 mm, on parle de polype « géant », le diagnostic
différentiel avec un adénome vésiculaire est difficile et la
cholécystectomie est indiquée.
CHOLESTEROLOSE
. formation nodulaire échogène,
rattachée à la paroi
Tumeur rare, asymptomatique, sa taille varie de 5 à 20 mm.
C’est une lésion à potentiel malin.
Une taille supérieure à 10 mm ou une croissance rapide impose
une cholécystectomie.
ADENOME VESICULAIRE
C’est une tumeur rare, de diagnostic précoce difficile.
Les facteurs de risque sont : un calcul de taille > 4cm, une cholécystite
chronique, une vésicule porcelaine.
La survie à 5 ans est inférieure à 5 % du fait d’un envahissement
précoce du foie, des ganglions du pédicule hépatique et de la rapidité
de l’extension métastatique à distance.
ADENOCARCINOME VESICULAIRE
. calcul de grande taille
. paroi vésiculaire épaisse et
irrégulière
. envahissement du segment
IV hépatique
AUTRES TUMEURS VESICULAIRES
Ce sont essentiellement des lésions métastatiques, de mélanome
ou d’adénocarcinome rénal.
Les tumeurs carcinoïdes primitives, des lymphomes et des
sarcomes sont exceptionnelles.
. nodule pariétal de l’infundibulum se
rehaussant au temps artériel
. antécédent de néphrectomie gauche
pour adénocarcinome à cellules
claire
: métastase
CONCLUSION
L’échographie est l’examen d’imagerie de référence pour la
pathologie lithiasique vésiculaire.
La TDM est utile pour les formes compliquées ou atypiques
(cholécystite emphysémateuse, gangreneuse et perforée).
Elle permet le bilan d’extension hépatique des tumeurs
vésiculaires.
L’IRM est intéressante pour des lésions de diagnostic plus
spécifique (adénomyose, cholécystite xanthogranulomateuse).
BIBLIOGRAPHIE
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Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM et al. Imaging benign and malignant disease of the
gallbladder. Radiol Clin N Am 2002; 40:1307-23.
QCM
1. L’IRM permet d’objectiver l’adénomyomatose vésiculaire par des
images kystiques intra pariétale en franc hyper signal T2
Vrai
Faux
2. En l’absence de visualisation d’un calcul extraluminal, le diagnostic
de cholécystite perforée ne peut être retenu
Vrai
Faux
3. La mise en évidence d’un polype vésiculaire de plus de 10 mm,
justifie la réalisation d’une cholécystectomie
Vrai
Faux
QCM
1. L’IRM permet d’objectiver l’adénomyomatose vésiculaire par des
images kystiques intra pariétale en franc hyper signal T2
Vrai
Faux
2. En l’absence de visualisation d’un calcul extraluminal, le diagnostic
de cholécystite perforée ne peut être retenu
Vrai
Faux
3. La mise en évidence d’un polype vésiculaire de plus de 10 mm,
justifie la réalisation d’une cholécystectomie
Vrai
Faux
