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Pathologies de la Thyroïde
FMC du 10/09/13
Dr Mahieu Descloquement Kathy
CH Hazebrouck
LA THYROIDE ET SES MAUX
Si on en parlait : sur internet ?
Sur internet ?
A la télévision : journal de la santé
Dans les livres grand public
Dans les associations
EN FMC
Pour les médecins
HYPER- et HYPOTHYROÏDIES
HYPERTHYROIDIE T4 et FT4 augmentées TSH diminuée
HYPOTHYROIDIE T4 et FT4 basse TSH augmentée
HypothalamusTRH
PituitaryT S H
+
+
T h yroid
T 4 +T 3
T R H
T S H
neg
T4 T3
~4.0~0.45 1-1.5 ~2.5~0.45 1-1.5 ~2.5 ~4.0
95% limits
10
Thyroïdites occultes?
Qu'est ce qu'une TSH "normale" ?
d'après SPENCER C (2003)
Qu'est ce qu'une TSH "normale" ?
RECOMMANDATIONS DE L'ETA (2005)
HYPOTHYROÏDIE SUBCLINIQUE
CONDUITE PRATIQUE
Pas d'utilité d'un dépistage Sauf femme enceinte ? (2% des grossesses) Apres 35ans tous les 5ans si à risque (ATA)
Répéter le dosage S’assurer d’un minimum d’enquête étiologique
clinique dosage des anticorps anti TPO
Faut-il traiter ?
100100.10.01 1.0
TSH mIU/L
Intervalle de référence
~ 0.3 ~ 4.0
T4 libre (+/-T3 l) élevée TSH < 0.05
Hyperthyroïdiefranche
T4 libre abaissée +TSH > 10 à12
Hypothyroïdie
Répéter
le dosage
de
TSH
ACAT
Répéter le dosagede TSHscintigraphie
T4 libre normale
CAS CLINIQUE 1
Une femme de 38 ansUne femme de 38 ans a donné naissance il y a 2 ans à Pauline, son deuxième enfant. Elle a rapidement perdu les 12 kg pris pendant la grossesse et même 10 Kg de plus.
P 50Kg,T 164cm BMI 19. TA 12/7
Elle fume 2 cigarettes/j
Elle est plus fatigable qu’au décours de la première grossesse, très irritable vis à vis de l’entourage, ce dont elle se culpabilise.
Elle signale des sudations, 3 selles molles par jour.
A l’examen, la thyroïde est légèrement augmentée de volume, indolore avec un souffle à l’auscultation.
Le regard est brillant, sans œdème des paupières. Le cœur est rapide (104/minute), les mains sont
chaudes, moites, finement trémulantes.
Qu’évoquez vous ?
A. Thyroidite du post partum
B. Thyroidite de De Quervain
C. Surcharge iodée
D. Maladie de Basedow
E. Hashitoxicose
Quelle biologie demandez vous ?
A. TSH, FT3, FT4
B. Tg
C. Ac antiTPO,Ac antiTg
D. Ac antiRTSH
E. dosage de l ’iodémie, de l ’iodurie , du rapport iodurie/créatininurie
F. Calcitonine
G. NFS, bilan hépatique
Biologie Voici les résultats de l'évaluation hormonale :
TSH = 0,003 mU/L (N= 0,3-4)
FT4 = 37,41 pmol /L (N=10-20)
ou 2.90 NG/DL(0.62-1.59)
FT3 = 30,3 pmol /L (N= 4,8-9,8)
ou 19.16 nG/L(1.71-3.71)
COMMENT LA CONFIRMER ?
Typiquement
- TSH diminuée < 0,3 mU/l < 0,005 mU/l
- FT4 augmentée
- (FT3 augmentée)Parfois
- hyperthyroïdies à T3 . Formes de début
. Sujet jeune
. Carence en iode
- hyperthyroïdie à T4 . Sujet âgé
. Surcharge en iode
. Thyroïdites
- TSH basse isolément . Forme fruste
- hyperthyroïdies centrales . TSH normales ou augmentée
(d ’origine hypophysaire) . FT4 ou FT3 augmentées.
biologie
Ac antiTPO =25.89 UI/ml(N<5.61) Ac antiTG=77.27UI/ml (N<4.11) Ac antiRTSH 8.5UI/L(N<1.5UI/l) NFS normale, pas de cytolyse
hépatique
Faut-il réaliser d'autres explorations ?
A. étude scintigraphique de la fixation de l ’iode 123
B. Échographie cervicale avec Doppler
C. Radiographie thorax
D. Scanner orbitaire avec injection
E. Octréoscan
F. TEP
TYROÏDITES DU POSTPARTUM
MALADIE DE BASEDOW
Survenue
Volume thyroïdien
Anticorps
Echo
Fixation de l'I123
1er- 4ème mois
modeste
antiTPO
hypoéchogène
basse
4ème-8ème mois
plus franc
antiRTSH
hypervasculaire
accrue
Thyroïdite subaigüe De De Quervain
Faut-il traiter ? Comment traiter ?Comment surveiller ?A. Vu la sévérité, on réalise en urgence une
thyroïdectomie totale
B. On ne donne que des bétabloquants, le tableau va régresser spontanément
C. On débute des antithyroidiens de synthése en association à du levothyrox en urgence dés la biologie réalisée.
D. On débute des antithyroidiens de synthèse dés la fin des explorations en surveillant la NFS.
TRAITEMENT
I – METHODES
A – Traitement symptomatique :- repos- bêtabloqueurs propranolol
B – Traitement à visée thyroïdienne :1 – Médicaments :
- Antithyroïdiens de synthèse :carbimazole :NEOMERCAZOLE/THYROZOL
. benzylthiouracile : BASDENE. PTU: Proracyl* Surveillance hématologique +++
2 – Chirurgie- thyroïdectomie totale
. goitre multinodulaire
. maladie de Basedow 3 – iode131
CAS CLINIQUE 2
F 68 ans atteint d’une ACFA est traité depuis 12 mois par amiodarone 1cp/j 5j/7.
Il y a 3 mois, il a bénéficié d’un contrôle biologique qui montrait une T4 libre à 24pmol/L (N 10-23 pmol/l) et une TSH à1,8mU/l (0,3-4)
Depuis 1 mois elle se plaint d’une dyspnée, d’une asthénie et d’un amaigrissement de 4kg.
A. Le bilan thyroïdien était normal
B. Il existait une hyperthyroïdie , un traitement par ATS était indiqué
C. Il existait une hyperthyroïdie , un traitement par corticoïdes était indiqué
D. L’hyperthyroidie était frustre, une surveillance biologique et clinique est suffisante
Comment interpréter vous la biologie d’il y a 3mois ?
Quel est le meilleur examen pour dépister une hyperthyroïdie dans cette situation ?A. L’échographie cervicale
B. La TSH
C. La FT4
D. La FT3
E. Ac antiTPO
F. Ac anti RTSH
G. La scintigraphie thyroïdienne I123
TSH / 6 mois
TSH < 0,4 μUI/ml TSH N
Nouveau contrôle à 6 mois
TSH > 3,6 μUI/ml
TSH ≤ 10 μUI/ml et FT4 N ou ↑
TSH > 10 μUI/ml et/ou FT4 basse
Dosage FT4, ATPO
Hypothyroïdie Traitement LT4
Répéter TSH FT4 après 6 semaines puis 3 mois
Dosage FT4
0,005 <TSH < 0,4 et FT4 N ou ↑ et FT3 N
Hyperthyroïdie fruste
Surveillance rapprochée TSH, FT4
TSH < 0,005 et/ou FT3 ↑ et/ou FT4 ↑↑
Hyperthyroïdie Arrêt Cordarone +/- bilan et traitement
Quels sont les examens à visée diagnostique indispensables à faire à ce malade?A. Scintigraphie thyroidienne à L’I123
B. scintigraphie au Technetium*
C. Echographie cervicale
D. Dosage de l’iodurie + créatinurie/24H
E. Ac anti RTSH
F. TEP
G. Test à la TRH
Si la TSH<0,05 µU/ml Et que l’imagerie est la suivante scintigraphie à L’I123
BLANCHE
Quelle hypothèse diagnostique et quel traitement proposez vous ? Hyperthyroïdie de type II
rémission spontanée possible
(maladie auto-limitée). Thyroïdite donc corticoïdes
Prednisone ou prednisolone ½ mg/kg Décroissance posologique sur env 3 mois
selon amélioration clinique et biologique
Si la TSH<0,05 µU/ml Et que l’imagerie est la
suivante
scintigraphie à L’I123
FIXATION HETEROGENE DU TRACEUR
Quelle hypothése diagnostique et quel traitement proposez vous ?
Hyperthyroïdie de type I
rémission spontanée rare → toujours traiter
Fortes doses d’ATS : carbimazole
(Néomercazole ou thyrozol) 40 à 60 mg/j;
propylthiouracile (PTU) 400 à 600 mg/j
Surveillance NFS / 10 j
Efficacité retardée car stocks d’hormones préformées
Réduction poso après 6 à 12 semaines, en fonction des taux de FT4
Durée selon étiologie: 12 à 18 mois si Basedow; nécessité d’un traitement radical si GMN
Amiodarone : source de surcharge iodée
Cordarone cp 200 mg = 75 mg d’iode
libération quotidienne de 6 mg d’iodure Alimentation (France): apports en iode de 60 à 150
μg/j (iodurie moyenne 80 μg/j ) Molécule lipophile accumulation tissulaire (TA,
myocarde, muscle, foie, cornée, poumon, thyroïde) ½ vie : 30 à 100j
Biologie
↓TSH T4 libre ↑↑ (T4 totale ↑) T3 libre ↑ Iodurie ↑↑ : sur urines des 24h ou sur
échantillon / créatininurie
CAT pratique
Formes mixtes Ou enquête étiologique non contributive ex :
GMN et scintigraphie blanche
Associer ATS et corticothérapie
CAS CLINIQUE 3
Une patiente de 58 ans consulte pour un goitre multinodulaire dont un nodule thyroïdien de 20 mm de diamètre ferme, ovalaire.
La TSH est normale.
En échographie la formation nodulaire apparaît hypoéchogène, vasculaire au Doppler sans halo en périphérie.
Il n'est pas repéré d'adénopathie.
NODULES AVEC SIGNES D'ACCOMPAGNEMENTNODULES AVEC SIGNES D'ACCOMPAGNEMENT
apparition brutale d'un
nodule douloureux
nodule compressif
+adénopathies
nodule douloureux
+fièvre
nodule +
hyperthyroïdie
nodule +
hypothyroïdie
HEMATOCELE THYROIDITE SUBAIGUE
CANCER ADENOME TOXIQUE
THYROIDITE LYMPHOCYTAIRE
Quelles explorations faut il proposer?
A. Radiographie de thorax
B. Cytoponction à l’aiguille fine sous contrôle échographique
C. IRM cervicale
D. Scintigraphie thyroïdienne Thallium-Tc
E. TDM cervico-thoracique
F. TSH
G. Calcitonine
H. Calcémie,alb, 25OHvitD3
I. CS ORL
CCLINIQUELINIQUEplutôt suspectplutôt suspect plutôt béninplutôt bénin
homme femme
enfant ou sujet âgé
antécédent d'irradiation
taille > 3-4 cm
ovalaire rond
dur mou
irrégulier régulier
évolutif stable
plutôt suspectplutôt suspect plutôt béninplutôt bénin
hypoéchogène hyperéchogène
contours irréguliers caractère kystique
halo incomplet halo complet
hypervasculaire absence de vascularisation
microcalcifications
adénopathies multiplicité des lésions
EECHOGRAPHIECHOGRAPHIE
Nodules échographiquement bénins
Nodules échographiquement suspects
Scintigraphie I123
- La scintigraphie n'a pas de place dans l'évaluation première des nodules thyroïdiens, si TSH normale- Un nodule froid est suspect d'être bénin- Seule n'a de signification que le caractère captant des nodules
cytoponction
La ponction à l'aiguille fine effectuée au niveau du nodule a donné un matériel richement cellulaire, avec des chevauchements ; plusieurs des éléments cellulaires comportent des inclusions nucléaires suggestives d'épithélioma papillaire.
On a vérifié la normalité du taux de la calcitonine et de la calcémie ainsi que la TSH.
Quel diagnostic évoquez vous ?
A. Probable Goitre multinodulaire bénin
B. Suspicion de carcinome papillaire
C. Suspicion de carcinome anaplasique
D. Suspicion de syndrome de Cushing
E. Suspicion de NEM2
F. Suspicion d’hypothyroidie
G. Suspicion de carcinome médullaire
Le diagnostic de carcinome papillaire au sein d’un goitre multinodulaire avec signes de compression veineuse est fortement suspecté.Quelle attitude thérapeutique envisager ?
A. Thyroïdectomie totale
B. Thyroïdectomie totale et Curage ganglionnaire central + I131 dans les 6 semaines
C. I131 seul
D. I131 sous stimulation par thyrogen*
Faire opérer les goitres symptomatiques
- gêne compressive- voix - déglutition
- veines : dilatation des jugulaires, circulation collatérale,
manœuvre de Pemberton
- disgrâce esthétique- TSH basse
GOITRES PLURINODULAIRES :indications opératoires
GOITRES PLURINODULAIRES :SYMPTOMATIQUES
Si contrindication ou gêne d'ordre général à la chirurgie
Discuter l'opportunité du traitement radioisotopique Éradication rapide de l'hyperthyroïdie Réduction du volume de 30 % Surveillance
CHIRURGIE
Pas de chirurgie diagnostique THYROIDECTOMIE TOTALE
Morbidité modeste : paralysies récurrentielles : 1-3 % hypoparathyroïdies : 3-7 %
Multifocalité des lésions Accès au traitement radio-isotopique Meilleur confort de surveillance
CURAGE GANGLIONNAIRE
IODE 131
6 semaines après la chirurgie (ou au delà) En situation de stimulation par TSH Soit en
l’absence de trt hormonal Soit sous TSH recombinante Thyrogen®
100 mCi (3,7GBq) En secteur protégé
MICROCANCER < 1 cm de diamètre Presque toujours papillaire Excellent pronostic Microcancer isolé :
Si lobectomie seule : pas de totalisation Si thyroïdectomie totale : pas d’Iode 131 Hormonothérapie : substitutive et non freinatrice
Si foyers multiples, envahissement de la capsule, adénopathie révélatrice, malade immunodéprimé : idem que macrocancer papillaire
CAS CLINIQUE 4
Femme de 43 ans Une femme de 43 ans
se désole de difficultés à stabiliser le poids.
Elle manque d'entrain, elle signale des crampes, une sécheresse de la peau, une perte de cheveux.
Poids 92Kg, 1m68 Elle était soignée depuis un an pour une
hypercholestérolémie. L'examen de la loge thyroïdienne est vide
Examen hormonal :TSH = 19 mU/L ( 0,3-4 mU/L)FT4 = 8 ng/mL (10–20 ng/mL)
A - Loge thyroïdienne vide :. atrophie post-ménopausique (ou du post-partum) +++. thyroïdectomie pour goitre simple, cancer, Basedow.... traitement radioisotopique ou radiothérapique. (ectopie thyroïdienne). (syndrome de résistance à la TSH)
B - Il existe un goitre :. Hashimoto +++. thyroïdite de De Quervain. thyroïdite du postpartum. surcharge en iode. traitements par les cytokines, Lithium. prise d'antithyroïdiens de synthèse ou naturels (manioc). (pommade à la résorcine). (syndrome néphrotique). (cancer, lymphome)
ETIOLOGIE HYPOTHYROIDIE
Faut-il réaliser d'autres explorations ?
A. ECHOGRAPHIE CERVICALE
B. Ac antiTg
C. Ac antiTPO
D. Ac anti RTSH
E. La scintigraphie thyroïdienne à l’I123
F. Bilan lipidique LDL,HDLchol,TG
G. Test à la TRH
Parfois :TSH augmentée : 3 à 10 mU/lFT4 normale : hypothyroïdie fruste ou “ subclinique ”
Rarement :TSH normale, diminuée ou modérément accrueFT4 diminuée : hypothyroïdie centrale
Remarque : l'abaissement isolé de la T3 n'est pas unsigne d'hypothyroïdie
TSH augmentée > 10 mU/lFT4 diminuée
Typiquement :
Quel traitement ?
A. Thyrozol® 20mg
B. Perchlorate de potassium 3gel/j
C. Surveillance clinique et biologique
D. Lthyroxine® 1 goutte/j
E. levothyrox® 125µg/j le matin à jeun
F. MagnéB6 3x/j
G. Thé vert 3x/j
•Quel TRAITEMENT?
A - ABSTENTION : hypothyroïdie transitoire
B - HORMONE THYROÏDIENNE : hypothyroïdie définitive
Lévothyroxine
- présentation : LEVOTHYROX comprimés à 25, 50, 75, 100, 125,
150, 175 et 200 µg
L-THYROXINE comprimés à 100 µgsuspension : I goutte = 5 µg
EUTHYRYRAL comprimés LT4 : 100 µg + LT3 : 20 µg
CYNOMEL comprimés à 25 µg
Quelle surveillance ?
A. Surveillance clinique uniquement
B. Surveillance de la TSH seule tous les 2Mois
C. Surveillance annuelle clinique, biologique et échographique
D. Surveillance mensuelle de TSH,FT3,FT4
Quelle surveillance ?
TSH : 6 semaines à 2 mois après l'adaptation de la posologie d'entretien puis 1x/an à l’équilibre.
Surveillance de l’échographie cervicale annuelle si thyrodite/ Nodule
à espacer tous les 3 à 5ans selon l’évolution
- à posologie croissante (sauf après thyroïdectomie), - surveillance . clinique
. TSH : 6 semaines à 2 mois après l'adaptation de la posologie d'entretien
- ordinairement à vie- modification des besoins en hormone : (N 1,6-1,7 µg/kg/j)
. poids
. grossesse
. médicaments . estrogènes . pansements digestifs . IPP . sels de fer, de calcium, de magnésium . colestyramine . inducteurs enzymatiques . amiodarone
. maladies digestives. gastrites atrophiques. maladie coeliaque
Grossesse et thyroide
Merci
De votre attention
Bon appétit