Patienters upplevelser av att leva med venösa bensår - En litteraturstudie

Patients experiences of living with venous leg ulcers - A literature study Erik Haglund Moa Östlund

Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå 15 hp Handledare: Angelica Fredholm Examinerande lärare: Monica Björkström 151129

Sammanfattning Titel: Patienters upplevelser av att leva med venösa bensår – En litteraturstudie Title: Patients experiences of living with venous leg ulcers – A literature study Fakultet: Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Institution: Institutionen för Hälsovetenskap Ämne: Omvårdnad Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Erik Haglund och Moa Östlund Handledare: Angelica Fredholm Sidor: 31 Nyckelord: venösa bensår, upplevelse, omvårdnad

I Sverige lider cirka 50000 personer av kroniska bensår, varav 80 % av dessa är venösa. För att sjuksköterskor ska kunna utföra en individanpassadvård behöver de ha en djup förståelse för vilka känslor och upplevelser som kan yttra sig hos patienter som lider av venösa bensår. Syftet med studien var att belysa patienters upplevelser av att leva med venösa bensår. Metoden var en litteraturstudie som utgick ifrån en modifierad niostegsmodell efter Polit & Beck (2012). Databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO användes för litteratursökningen där artiklar valdes ut för att genomgå tre urval. Med hjälp av Polit & Becks (2012) granskningsmallar har artiklarna kritiskt granskats. Författarna har därefter analyserat artiklarna både enskilt och tillsammans för att få likartad uppfattning om innehållen. Resultatet baserades på tio vetenskapliga artiklar, och utifrån databearbetningen framkom tre huvudkategorier samt sju underkategorier. Huvudkategorierna bestod av fysiska, psykiska och sociala problem och underkategorierna var smärta, lukt, fysisk inaktivitet, depression & ångest, maktlöshet & förlorad kontroll, rädsla leder till social isolering och stöd för att hantera vardagen. Slutsats Patienter med venösa bensår har många olika upplevelser kopplat till sina sår. Upplevelserna yttrar sig i form av smärta, lukt, fysisk inaktivitet, depression & ångest, maktlöshet & förlorad kontroll, rädsla leder till social isolering samt stöd för att hantera vardagen. Dessa upplevelser har en stor påverkan på fysiska, psykiska och sociala aspekter i det dagliga livet.

Innehållsförteckning Introduktion ....................................................................................................................................... 4 Venösa bensår ......................................................................................................................................... 4

Anatomi/patofysiologi......................................................................................................................... 4 Störningar i makrocirkulationen .......................................................................................................... 4

Upplevelse och hälsa ............................................................................................................................... 5 Sjuksköterskans omvårdnad vid sår ........................................................................................................ 5 Problemformulering ................................................................................................................................ 6 Syfte ......................................................................................................................................................... 6

Metod .................................................................................................................................................... 7 Inklusions- och exklusionskriterier .......................................................................................................... 8 Litteratursökning i Cinahl ........................................................................................................................ 8 Litteratursökning i PubMed ..................................................................................................................... 9 Litteratursökning i PsycINFO ................................................................................................................. 10 Urval 1 ................................................................................................................................................... 11 Urval 2 ................................................................................................................................................... 11 Urval 3 ................................................................................................................................................... 11 Databearbetning ................................................................................................................................... 11 Etiska ställningstaganden ...................................................................................................................... 11

Resultat ............................................................................................................................................. 12 Fysiska problem ..................................................................................................................................... 13

Smärta ............................................................................................................................................... 13 Lukt .................................................................................................................................................... 14 Fysisk inaktivitet ................................................................................................................................ 14

Psykiska problem ................................................................................................................................... 16 Depression & Ångest ......................................................................................................................... 16 Maktlöshet & Förlorad kontroll ......................................................................................................... 16

Sociala problem och behov ................................................................................................................... 17 Rädsla leder till social isolering ......................................................................................................... 17 Stöd för att hantera vardagen........................................................................................................... 18

Diskussion ........................................................................................................................................ 19 Resultatdiskussion ................................................................................................................................. 19 Metoddiskussion ................................................................................................................................... 20 Klinisk betydelse .................................................................................................................................... 21 Förslag till fortsatt forskning ................................................................................................................. 22 Slutsats .................................................................................................................................................. 22

Referenser ........................................................................................................................................ 23

Bilaga 1. Artikelmatris

4

Introduktion Flera tusen personer världen över lider av kronisk sårbildning och i Sverige har cirka 50000 personer kroniska och svårläkta sår (Lindholm 2012). Ett öppet sår som inte läkt under en 6-veckorsperiod räknas som ett kroniskt sår (Nelzén et al. 1991). Antalet sår ökar markant i åldersgruppen 65 år och uppåt vilket beror på att hudens reparativa förmåga minskas med stigande ålder (Lindholm 2012). Det finns i regel tre typer av bensår, vilka är venösa, arteriella och neuropatiska (Sibbald 1998) och huvudorsakerna till dessa kan bland annat vara: kronisk venös insufficiens, arteriell sjukdom, kombinerad arteriell/venös sjukdom, hypertoni, infektioner och maligna sjukdomstillstånd (Lindholm 2012). Bensår kan ofta vara svårläkta och återkommande (Nelzén et al. 2007). Kostnaderna för bensårsvård i Sverige var redan enligt 2002 års prisnivå uppe i 964 miljoner kronor om året. Beroende på sårets storlek beräknades veckokostnaden per patient bli mellan 600-1400 kronor (Ragnarsson Tennvall et al. 2004). Av alla bensår är ca 80 % orsakade av venös insufficiens och resterande procent orsakas av arteriell sjukdom eller en blandning mellan dem båda (Valencia et al. 2001). Sjuksköterskor arbetar aktivt med omvårdnaden hos patienter med sår (Santos et al. 2010). I hemsjukvården vårdar distriktssköterskorna över 80 % av alla bensår vilket tar upp ca 50 % av deras arbetstid (Vowden & Vowden 2006). Att leva med kroniska bensår kan bidra till lägre livskvalitet för patienter (Tracz et al 2015). En legitimerad sjuksköterska skall uppmärksamma patienters upplevelse av sjukdom, och så gott det går reducera lidande. Där av bör sjuksköterskor tillgodose såväl de fysiska som de psykiska och kulturella omvårdnadsbehoven som uppstår, men även tillämpa farmakologiska kunskaper på ett adekvat sätt (Socialstyrelsen 2005).

Venösa bensår Kroniska venösa sårbildningar beror i de flesta fall på långvarig venös insufficiens (Green et al. 2014). Venös insufficiens orsakas vanligtvis av tre faktorer: efter en trombos i benet, primär dysfunktion av klaffarna i de djupa venerna och aplasi (saknar klaffar) (Lindholm 2012).

Redan för mer än 15 år sedan gick ca 1-2 % av sjukvårdsbudgetar till venösa sjukdomar i de europeiska länderna (Ruckley 1997). De flesta venösa bensår är lokaliserade över malleolen men kan även finnas på annan plats på ben regionen eller fötterna. Venösa sår blir ofta stora och är i regel större än andra sårtyper (Valencia et al. 2001). Symtomen vid dessa sår kan upplevas som mycket invalidiserande och därför påverkar det livskvaliteten hos patienterna (Edwards et al 2014).

Anatomi/patofysiologi I benen finns två vensystem, ett ytligt och ett djupt. Det ytliga vensystemets huvudsakliga uppgift består av att transportera venöst blod från kapillärsystemet under lågt tryck till det djupa vensystemet via perforanter som binder de båda systemen samman. Det djupa vensystemet har till fortsatt uppgift att transportera vidare blodet tillbaka till hjärtat med ett högre tryck med hjälp av muskelpumpar som är belägna i fot, underben och lår. Andra faktorer som hjälper till att transportera blodet är olika tryck från bukhålan och bröstkorgen. För att motverka reflux av blodet finns klaffar i venerna och perforanterna (Lindholm 2012).

Störningar i makrocirkulationen Om klaffarna i perforanterna blir dysfunktionella, det vill säga att det rinner tillbaka blod mot det ytliga vensystemet, kommer venerna att överfyllas och vidgas på grund av det höga trycket vilket leder till att ännu fler klaffar blir ”glappa” och börjar läcka och tillslut bildas

5

varicer. Detta kan i sin tur leda till venös hypertension på grund av att det höga trycket inte sänks tillräckligt vid muskelaktivitet som i sin tur ger upphov till ödem och sår. Ödem bildas då tryckskillnaden minskar mellan den venösa och arteriella kärlsidan. Detta kan även leda till att såren blir svårläkta (Lindholm 2012).

Upplevelse och hälsa Upplevelse är ett svårt ord att definiera då en upplevelse är personlig och skiljer sig från individ till individ. Det är bara individen själv som kan beskriva hur en upplevelse visar sig. Människor är medvetande och självmedvetande vilket är grunden till alla upplevelser. Medvetandet som människor har är djupt och innebär att de upplever ett möte med sig själva och som hela tiden utvecklas (Eriksson 1991).

Hälsa definieras inom det humanistiska perspektivet som en process och inte som ett tillstånd och enligt det holistiska synsättet läggs fokus på människans helhet. Inom detta synsätt beskrivs hälsobegreppet som att människan har en kapacitet att kunna avgöra vad hälsa är för den egna individen. På så vis kopplas hälsa samman till individen och dennes situation och mål i livet. Inom detta synsätt anses ohälsa uppstå då en individs kapacitet reduceras för att kunna uppnå de vitala målen. Utifrån hälsa i ett omvårdnadsvetenskapligt perspektiv ska människan ses som en helhet som innefattar kropp, själ och ande vilket innebär att fokus riktas mot enheten människa. Därför formas hälsa efter individens upplevelser som den själv skapar i vardagen. En individs upplevelse av hälsa anses kunna påverkas av bland annat skador, sjukdomar, smärta, lidande och även sociala relationer (SSF 2008).

Sjuksköterskans omvårdnad vid sår En legitimerad sjuksköterska ska kunna ta tillvara på det friska hos patienten och aktivt arbeta för att identifiera och förebygga hälsorisker samt att vid behov även kunna ge motivation till att förändra livsstilsfaktorer. Målet för omvårdnad är även att kunna förebygga ohälsa, lindra lidande samt att främja hälsa och välbefinnande hos patienterna. Ett annat mål är att skapa en god omvårdnadsrelation och kommunikation till patienten och anhöriga så de känner sig delaktiga, känner trygghet och upplever respekt. Omvårdnad grundar sig i det humanistiska perspektivet där människan ses som unik och ska därför bemötas efter de egna förutsättningarna de besitter (SSF 2010). Under 1960-talet var humanismen i stort fokus och under samma årtal var omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee aktiv. Travelbee ansåg att kommunikationen mellan sjuksköterska och patient var den viktigaste delen för att omvårdnaden skulle fungera. För att uppnå målet för omvårdnaden krävs det att kommunikationen mellan båda parter fungerar så att sjuksköterskan kan få en förståelse för hela patienten och dess upplevelser och erfarenheter samt lidandet för sjukdomen som patienten har. Med djupare förståelse om patienternas upplevelser kan sjuksköterskan se dem var för sig och inte se likheter hos alla patienter då upplevelserna och erfarenheterna av sjukdom och lidande uppfattas olika från individ till individ (Travelbee 2009). Därför bör vården vara individanpassad, vilket innebär att den enskilde patientens vård ska anpassas utefter dennes förutsättningar och behov (Socialstyrelsen 2015).

Det stora målet vid sårbehandlingar är att få såret att läka helt. Omvårdnaden vid sårbehandlingar är att främja sårläkning, reducera lidande, minska risken för sårinfektioner samt att hjälpa patienten att göra det dagliga livet lättare. På vägen till det stora målet kan delmål vara ett bra alternativ att sätta upp. För att göra patienten delaktig i omvårdnaden ska delmålen diskuteras och överenskommas med patient och dess anhöriga (Lindholm 2012), viket kan främja utformningen till en individanpassadvård.

6

Som tidigare beskrivet arbetar sjuksköterskor aktivt med omvårdnaden hos patienter med bensår, framförallt i hemsjukvården. Vid venösa bensår kan sjuksköterskan uppmuntra patienterna till att främja sårläkningen genom att öka den fysiska aktiviteten för att stimulera muskelpumpen, uppmuntra till rökavvänjning samt näringsrik kost. Daglig inspektion av huden är viktigt för att upptäcka eventuella förändringar i såret och på huden runtom samt att skydda den omgivande huden mot eksem, torr hud eller sårsekret. Mjukgörande kräm och skonsamt förband är viktiga åtgärder vid dessa situationer (Lindholm 2012). I de flesta fall är ödem ett tidigt tecken på venös insufficiens, detta brukar yttra sig genom tyngdkänsla i benen. En sjuksköterska bör hänvisa personer med ödem att ha benet i högläge för att tyngdkänslan skall avta, även kompressionslindning är ett alternativ för att minska ödem (Lindholm 2012).

Problemformulering Sjuksköterskor stöter på många olika typer av sår och en stor del av dem är venösa bensår. Då en patient får ett venöst bensår kan dennes liv förändras och livskvaliteten kan bli sämre. I en sådan situation är det viktigt att fokusera på hela människan och inte bara såret. Detta kan medföra att sjuksköterskor kan behöva besitta en djupare kunskap om vilka känslor och upplevelser som kan yttra sig hos patienten då upplevelserna skiljer sig från individ till individ, vilket omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee påpekar är en viktig del i vården. På grund av detta behövs en individanpassadvård för att ge omvårdnad och kunna uppfylla och tillgodose dennes personliga behov i form av de fysiska, psykiska, sociala, kulturella och de andliga behoven som uppstår.

Syfte Syftet med studien var att belysa patienters upplevelser av att leva med venösa bensår.

7

Metod Studien var en litteraturstudie, vilket handlar om att granska tidigare forskning för att utveckla kunskapen inom ett visst område (Polit & Beck, 2012). Litteraturstudien började med att en introduktion inom området sammanställdes för att få en tydlig bild av vad studien handlar om. Sedan gjordes en litteratursökning av tidigare forskning som därefter analyserades och sammanställdes vilket överensstämmer med Forsberg & Wengströms (2013) beskrivning av en allmän litteraturstudie.

Polit och Beck (2012) har skapat en modell för att göra en litteraturstudie med nio steg. Modellen har i den här litteraturstudien tolkats och modifierats av författarna genom att ha bytt plats på steg 6 och steg 7 (Figur 1).

Figur 1. Modifierad modell efter Polit & Becks (2012, s. 96) niostegsmodell. Fritt översatt.

Det första steget i modellen var att formulera ett syfte för studien. I steg 2 planerades sökningen. Sökorden och inklusions- och exklusionskriterierna valdes utifrån studiens syfte. Data söktes i tre databaser, Cinahl, PubMed och PsycINFO. Dessa databaser valdes eftersom de alla tre täcker områden kring omvårdnad (Forsberg & Wengström 2013).

Steg 1 Formulera ett

syfte

Steg 2 Planera sökning, välj sökord och

databas

Steg 3 Genomför sökning

Steg 4 Välja ut

lämpliga artiklar för syftet

Steg 5 Läsa valda

artiklar

Steg 6 Kritiskt

utvärdera

Steg 7 Kontrollera/sorte

ra artikelns information

Steg 8 Analysera och sammanställ

informationen

Steg 9 Sammanställ

resultaten

8

Inklusions- och exklusionskriterier För att få vetenskapligt granskade artiklar inkluderades peer reviewed artiklar. Både män och kvinnor var inkluderade och artiklar på engelska, svenska och norska. Patienterna skulle ha venösa bensår i artiklarna och med ett tidsintervall på de senaste 15 åren var inkluderat för att få ett bredare resultat av artiklar.

Artiklar som inte innehöll någon form av känslor eller upplevelser av venösa bensår har exkluderats från studien samt review artiklar. Personer i vuxen ålder har valts att undersökas därför exkluderades personer under 18 år.

Steg 3 i modellen innefattar sökningarna i de valda databaserna.

Under databassökningen påträffades externa och interna dubbletter. Externa dubbletter innebär att en och samma artikel framkom vid sökning i olika databaser. Interna dubbletter innebär att en artikel framkom i samma databas med olika sökordskombinationer (Tabell 1-3).

Litteratursökning i Cinahl De sökord som använts är sökta med Exact Subject Heading (MH) för att få ett bredare resultat av artiklar. För att nå patienters upplevelser har ”venous ulcer” sökts tillsammans med sökordskombinationerna ”life experience” för att få med patienternas livserfarenhet. För att få med patienternas inställning (uppfattning, åsikt, syn) användes också ”patients attitude” samt underkategorin ”attitude” och dessa söktes med OR emellan. Även ”Emotions+” användes och söktes då med explode (+) för att få med alla känslor. Med dessa sökordskombinationer blev resultatet litet, därför gjordes samma sökningar om med ”venous ulcer” med underkategorin ”psychosocial factors/PF” men resultatet blev det samma. Då inte tillräckligt antal träffar uppnåtts gjordes en fritext sökning med orden ”living with venous ulcer” (Tabell 1).

Tabell 1. Litteratursökning och urval i Cinahl. 28/8-15

Sökord Sök ID Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 (MH ”Venous Ulcer”) S1 496 (MH ”Emotions+”) (explode)

S2 18,090

(MH "Life Experiences")

S3 3,438

MH "Patient Attitudes") OR (MH "Attitude")

S4 12,232

S1 AND S2 S5 5 4 (2) 1* 1 1

S1 AND S3 S6 1 0 0 0

S1 AND S4 S7 18 9 (3) 3* 3 3

Fritext ”living with venous ulcer”

S8 46 12 (2) 4* 3 3

Totalt 21 (7) 4* 7 7

(x) visar externa dubletter x* visar interna dubletter

9

Litteratursökning i PubMed Andra sökningen gjordes i Pubmed. Samma sökord användes som i tidigare databas. För att nå personers upplevelser söktes ”varicose ulcer” tillsammans med ”life experineces”, patients attitude” och ”emotions”. Skillnaden i PubMed är att sökorden ”varicose ulcer” och ”emotions” söktes som MeSH term istället då Headings inte fanns i PubMed och därför blev sökordet ”venous ulcer” istället ”varicose ulcer” som MeSH term. ”Life experiences” och ”patients attitude” fanns inte som MeSH term därför söktes dessa som All fields. Även här blev antalet träffar otillräckliga och därför gjordes en fritext sökning med samma ord, ”living with venous ulcer” (Tabell 2).

Tabell 2. Litteratursökning och urval i PubMed. 31/8-15

(x) visar externa dubbletter

x* visar interna dubbletter

Sökord Sök ID Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 Varicose Ulcer [MeSH Terms] S1 1,041

”Life experiences” [All Fields] S2 754

”Patients attitude” [All Fields] S3 75

Emotions [MeSH Terms] S4 59,532

S1 AND S2 S5 0 0 0 0

S1 AND S3 S6 0 0 0 0

S1 AND S4 S7 11 10 (3) 3* 2 2

Fritext ”living with venous ulcer”

S8 267 9 (2) 3* 1 1

Totalt 16 (5) 3* 3 3

10

Litteratursökning i PsycINFO Litteratursökningen i PsycINFO gjordes på samma sätt som tidigare sökningar i Cinahl och PubMed. Sökordet ”venous ulcer” söktes tillsammans med de olika sökordskombinationerna ”life experiences”, ”patients attitude” och ”emotions”. Skillnaden i PsycINFO jämfört med de andra databaserna är att ”life experiences” och ”emotions” söktes som thesaurus. Sökorden ”venous ulcer” och ”patients attitude” fanns inte som thesaurus och därför söktes dessa i fritext. Som i de tidigare databaserna blev resultatet av antal träffar för litet, därför gjordes ytterligare en fritextsökning ”living with venous ulcer” i hopp om att få ett större resultat, men detta gav inget nytt resultat (Tabell 3). Tabell 3. Litteratursökning och urval i PsycINFO. 16/9-15 Sökord Sök ID Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 Venous Ulcer S1 33 Life Experiences (Thesaurus)

S2 6,465

Patients Attitude S3 20,230

Emotions (Thesaurus) S4 10,096

S1 AND S2 S5 0 0 0 0

S1 AND S3 S6 8 1 (1) 0 0

S1 AND S4 S7 0 0 0 0 Fritext ”living with venous ulcer”

S8 2 2 (1) 0 0

Totalt 3 (2) 0 0 (x) visar externa dubbletter x* visar interna dubbletter Tabell 4. Totalt antal inkluderade studier i samtliga databaser. Databas Urval 1 Urval 2 Urval 3 Cinahl 21 7 7 PubMed 11 3 3

PsycINFO 1 0 0

Totalt 33 10 10

11

Urval 1 Steg 4 i modellen handlar om att välja ut lämpliga artiklar för syftet. Efter att ha gjort litteratursökning i alla tre databaser lästes samtliga titlar och abstract igenom som framkom vid sökningarna. Där efter sållades artiklar bort som inte motsvarade studiens syfte och det blev slutligen ett resultat på 33 artiklar (Tabell 1-3).

Urval 2 Steg 5 i modellen innefattar att läsa de valda artiklarna. I urval 2 lästes samtliga artiklar igenom i full text för att säkerställa att de än en gång överensstämde med syftet. Detta resulterade i tio studier. (Tabell 4).

Urval 3 I urval 3 kvalitetsgranskades de tio utvalda artiklarna utifrån Polit och Becks (2012, s. 112-117) granskningsmallar, ”Guide to an Overall Qritique of a Quantitative Research Report” och ”Guide to an Overall Qritique of a Qualitative Research Report”, vilket är steg 6 i modellen där det beskrivs att materialet ska kritiskt utvärderas. Inga artiklar föll bort efter den kritiska granskningen (Tabell 4). De slutliga artiklarna redovisas i en artikelmatris (Bilaga 1).

Databearbetning I steg 7 i modellen handlar det om att kontrollera och sortera information från de valda artiklarna. Först numrerades alla artiklar från 1-10 för att lättare kunna sortera informationen i ett senare skede. Därefter lästes samtliga artiklar igenom och överstrykningar med gul/rosa penna gjordes av det som ansågs vara relevant information för studiens syfte. Vidare i steg 8 ska informationen analyseras och sammanställas enligt modellen. Författarna läste igenom artiklarna igen, denna gång var för sig, och skrev ner egna uppfattningar av resultatet på Post It lappar, som även de numrerades från 1-10 för att med lätthet kunna veta vilken artikel informationen kom ifrån. Därefter jämfördes och diskuterades uppfattningarna för att säkerställa att informationen uppfattats likartat. Då syftet med studien var att belysa upplevelserna av att leva med venösa bensår skrevs enbart upplevelserna/känslorna ner på nya Post It lappar som framkommit i informationen och utifrån det sågs likheter och skillnader ut. Utifrån de likheter som framkom skapades huvudkategorier med tillhörande underkategorier. Steg 9, som också är det sista steget i modellen, handlar om att sammanställa resultatet. Där skrevs huvudkategorierna och underkategorierna ner i en löpande text.

Etiska ställningstaganden Denna litteraturstudie utgår ifrån vetenskapsrådets riktlinjer, där fusk och ohederlighet ej får förekomma. Med detta menas bland annat plagiering och stöld av annans data, förvrängning av texter eller hittat på egen data (CODEX 2015). För att minska risken för översättningsfel har författarna använt lexikon vid översättning av texter. Därför har alla citat även skrivits på artiklarnas originalspråk. Författarna har bortsett från egna erfarenheter och värderingar inom ämnet och har på så vis haft en oberoende inställning genom studiens gång för att inte påverka resultatet för egen vinning. Enligt Vetenskapsrådet (2014) ska forskning kunna upprepas av annan forskare. Därför har sökningarna visats i tabeller för att annan forskare skall kunna replikera studien. Artiklarna som använts har även redovisats i både referenslista och i löpande text samt i en artikelmatris för att öka replikeringen. Författarna har arbetat tillsammans och fört diskussion under hela arbetet för att vid uppfattningar av texter minska risken för misstolkningar och öka noggrannheten. Artiklarna som inkluderades i studien var alla godkända av en etisk kommitté.

12

Resultat Resultatet baseras på sammanlagt tio artiklar, varav sex var kvalitativa, tre var kvantitativa och en var mixad av de båda. I resultatet framkom tre huvudkategorier som var genomgående för patienter med venösa bensår vilka var fysiska, psykiska och sociala problem. De fysiska problemen var dominerande men starkt sammanhängande med de psykiska och sociala problemen (Figur 2). I varje huvudkategori finns underkategorier som beskriver patienternas upplevelser (Figur 3-5).

Figur 2. Framkomna huvudkategorier utifrån upplevelser av att leva med venösa bensår.

Fyskiska problem

Psykiska problem

Sociala problem

13

Fysiska problem I de flesta artiklar har fysiska problem varit mest framträdande. De fysiska problemen upplevs i studierna i form av smärta, lukt och fysisk inaktivitet.

Figur 3. Huvudkategorin – Fysiska problem med underkategorier

Smärta I flertalet studier visar det att merparten av patienterna upplevde smärta från sina bensår (Smith et al. 2000; Haram & Nåden 2003; Ebbeskog & Ekmans 2001; Green et al. 2013; Wellborn & Moceris 2014) I Ebbeskog & Ekmans (2001) studie visade det att smärta var en central del i patienternas liv. I Wellborn & Moceris (2014) studie uppgav också samtliga deltagare att bland annat smärta var det svåraste att leva med. En patient beskrev sin smärta: ”I have never had so much pain and they´ve made me feel so ill.” (Green et al. 2013, s.61) En annan patient beskrev sin smärta:

”It was getting more painful, it was like one time it was like burning pain, then it were more like a stabbing pain, then. Now it´s real sore, like someone it just

rubbing, rubbing, rubbing, all the time. Oh, the pain – It´s just unbearable.” (Green et al. 2013, s.61)

I Haram & Nådens (2003) studie beskriver också en patient smärtan som outhärdligt i perioder:

”…men nå i det siste har det blitt så vondt att jeg… jeg som aldrig gråter…setter meg ned og gråter, for jeg vet ikke hvor jeg skall gjøre av meg… det er akkurat som om du pluttselig setter en brennende frystikk rett i såret, og da hogger det som at jeg blir helt fra mig, men så varer det ikke så lenge da… hogget… og så gir det seg… og så tenker jeg at det er over, men så kan jeg få den samme hoggingen en liten stund etterpå, men så gir det seg så jeg holder ut…” (Haram, R & Nåden, D. 2003, s.18)

Fysiska problem

Smärta

Lukt

Fysisk inaktivitet

14

I båda studierna, av Ebbeskog & Ekman (2001) och Mudge, et al. (2006), ansågs smärtan vara oundvikligt och att det var något som var tvunget att accepteras och hanteras. Smärtan av såren påverkar inte bara kroppen med att det gör ont utan påverkar även patienterna känslomässigt samt stör sömnen. Ebbeskog & Ekman (2001) beskriver att många upplevde ilska och kände sig arga på grund av smärtan och andra kunde uppleva sig ledsna och grät i förtvivlan. Sömnsvårigheter uppstår på grund av smärta och kramper, vilket påverkar nattsömnen negativt (Haram & Nåden 2003; Green et al. 2013; Ebbeskog & Ekman 2001). Detta påverkar även kroppen negativt under dagarna (Green et al. 2013; Ebbeskog & Ekman 2001). Patienternas styrka och energi blev begränsad av trötthet, vilket innebar att de behövde vila under dagen (Ebbeskog & Ekman 2001). En patient säger: ”All through the night […] you just can´t get any rest.” (Green et al. 2013, s. 61). En annan patient beskrev sömnen så här:

”Some nights, err... I had no sleep with it all night - it was going like this [indicates clenching motion] every few minutes, and you´re there trying to find somewhere to

put your leg, you know. It´s awful.” (Green et al. 2013, s. 65)

Lukt I flera studier visade det sig att fler än hälften av deltagarna upplevde lukt från sina sår (Smith et al. 2000; Salomé et al. 2013; Jones et al. 2008). Mer än hälften (55%) av deltagarna i Jones et al. (2008) studie upplevde att deras illaluktande sår hade en koppling till graden av sårvätska. En man beskriver sin sårlukt så här:

”It was uncomfortable because I felt that this leg was offensive to people. So I was in a sort of catch-22. If you could smell yourself rotting away, you know its

horrible, it´s a horrible thing. It´s worse than any horror movie. To just have part of you that will not respond – it won´t heal.”

(Jones et al. 2008, s. 56)

Det framgår i Jones et al. (2008) och Green et al. (2013) studier att upplevelser av lukt från såren kan ställa till med problem i vardagen i form av känslor som osäkerhet, skam, avsky och självförakt. En annan man beskriver sin sårlukt som:

”It was a really offensive smell – you know what I mean, like it was like rotting flesh, it was horrible and, I smell worse then a fishmongers, you know?” (Green et

al. 2013, s. 62)

Flera patienter som hade problem med illaluktande sår får också ofta problem med depression och ångest. Detta återkommer mer under avsnittet depression/ångest.

Fysisk inaktivitet Flera patienter upplevde att de var mindre rörliga än tiden innan såret och att de dagliga aktiviteterna påverkades (Haram & Nåden 2003; Wellborn & Moceri 2014). Deltagare ur Ebbeskog & Ekmans (2001) studie uppgav att de försökte ta dagliga promenader som de gjort tidigare men upplevde nu att de blev begränsade av smärta och på grund av att de inte skulle utsätta deras sår för ansträngning. I studien av Smith et al. (2000) uppgav 72 % av deltagarna att de hade problem med att gå. Det samma visade sig av de flesta deltagare i studien av Green et al. (2013) vilket ledde till att många upplevde en rädsla för att ramla. Den fysiska aktiviteten påverkas inte bara vid promenader och träning utan påverkar även arbetslivet för

15

de patienter som har ett stående jobb (Wellborn & Moceri 2014). För andra var det problematiskt när de bodde i lägenhet utan hiss, en patient förklarar:

”Jeg må si at det har ikke vært så lett for jeg hadde vondt for å gå, ogg for det andre… bor jo jeg i tre. etg. det var vanskelig for meg å gå opp trappene

på grunn av såret.” (Haram & Nåden 2003, s. 17)

I Skavberg Rolandsen et al. (2011) studie ansågs att kunna utföra fysisk aktivitet vara en positiv faktor för en del patienter. För andra var upplevelsen av rädsla en drivande faktorn till fysisk aktivitet, detta på grund av rädslan för att bli amputerad och hamna i rullstol. En patient säger:

”I have to walk or else my legs will die on me… I saw what they were like when I´d been bedridden a few months. This thigh, the leg I didn´t use,

shrank. You see how quickly it happens… thats why I don´t want to sit in a wheelchair.” (Skavberg Rolandsen et al. 2011, s. 280)

Dock upplevde många patienter förvirring på grund av okunskapen av vilken typ av fysisk aktivitet som skulle utföras och hur ofta. Detta ledde till att patienterna upplevde ett hinder för att delta i träning på grund av den bristande kunskapen (Skavberg Rolandsen 2011; Mudge, et al. 2006). En fråga som skapade förvirring om fysisk aktivitet var frågan som var ställd av en läkare till en patient: ”The doctor said to me: Are you doing to much? It´s affecting your leg by doing to much.” (Mudge, et al. 2006, s. 1169)

16

Psykiska problem De psykiska problemen i studierna utgjordes av upplevelser i form av depression och ångest samt maktlöshet och förlorad kontroll.

Figur 4. Huvudkategorin – Psykiska problem med underkategorier

Depression & Ångest I studierna av Smith et al. (2000) och Wellborn & Moceri (2014) uppges mer än hälften av patienterna att de upplevde sig lida av olika grader av depression. Jones et al. (2008) visade att det fanns ett signifikant samband mellan både lukt och depression samt lukt och ångest. Detta visade sig genom att 27 % av 200 deltagare, var deprimerade respektive att 26 % upplevde ångest. I Haram & Nådens (2003) studie upplevde patienterna att depression och ångest var kopplat till rädslan för kallbrand och eventuellt amputation. En patient säger: ”…men det er jo det jeg er redd for at det skal sette seg koldbrann i det når det går over så lang tid.” (Haram & Nåden 2003, s. 19) I Green et al. (2013) studie beskrev deltagarna att de upplevde en rad känslomässiga effekter på grund av deras sår, bland annat depression. Deltagarna har använt en rad olika copingstrategier som strävar efter att kunna bibehålla deras normala funktion. En deltagare upplevde sin ångest och depression så svår att han har haft självmordstankar och beskriver det så här: ”It´s just depressing really, if you think about it. I am on antidepressants. I just have to put up with it – it´s either that or kill myself.” (Green et al. 2013, s. 62)

Maktlöshet & Förlorad kontroll I studien gjord av de Almeida et al. (2014) upplevde 71 % av 100 deltagare en stark känsla av maktlöshet. Detta stärks av Salomé et al. (2013) studie där de flesta deltagarna upplevde känslomässiga reaktioner i form av maktlöshet. Även här, likt depression, hade maktlöshet en koppling till sårlukt. Andra patienter upplevde att de förlorade kontrollen över sina kroppar och andra beskrev det som en hopplös tid då de fick känslan av att de förlorade kontrollen över sin existens (Ebbeskog & Ekman 2001; Jones et al. 2008; Wellborn & Moceri 2014). En patient beskriver det så här: ”It hurts so much it´s driving me crazy. I have cramp in the whole leg. I must hire a person to take my dog for a walk. So it is awful.” (Ebbeskog & Ekman 2001, s. 239)

Psykiska problem

Depression & Ångest

Maktlöshet & Förlorad

kontroll

17

Sociala problem och behov De sociala problemen upplevdes av olika typer av rädsla som kunde leda till social isolering och stöd för att hantera vardagen.

Figur 5. Huvudkategorin – Sociala problem och behov med underkategorier

Rädsla leder till social isolering Deltagarna i Mudge, et al. (2006) studie upplevde att deras vardagliga liv påverkas på grund av rädsla för att sårläkningen hämmas vid eventuella tillstötningar och sparkar, därför drar de sig undan så mycket det går från sociala sammanhang. Detta framkom också i Skavberg Rolandsens (2011) studie där patienterna även upplevde rädsla för smärta och var rädda att såren skulle försämras. Två patienter beskriver det så här:

“It´s a fear all the time, especially if there are little children running around, the don´t realize do they?”

“I´m petrified of going in crowds.” (Mudge, et al. 2006, s. 70) Som tidigare beskrivits har sårlukten varit ett problem, och även här upplevdes en rädsla för att andra ska känna lukten av såren. Där av var det många som begränsade sina sociala aktiviteter och vissa sa upp kontakten med andra (Haram & Nåden 2003; Jones, et al. 2008; Green, et al. 2013). I studien av Smith et al. (2000) sågs också att 57 % av deltagarna träffade släkt och vänner mer sällan än tidigare efter att de fått sår. I Green et al. (2013) studie berättar en patient:

”Oh, and when you first have them, I wondered what the smell was – it´s

terrible the smell., it all comes out, a lot of rubbish. When you went anywhere, you didn´t get too close to people, because I can smell it,

terrible.” (Green et al. 2013, s. 62)

Sociala problem

och behov

Rädsla leder till social isolering

Stöd för att hantera

vardagen

18

Andra aspekter som leder till sociala problem var att saker blev svårare att göra efter att de fått sår. Social kontakt krävde extra planering och därför stannade många hemma. Nedsatt mobilitet hade också stor inverkan på att patienterna blev socialt isolerade (Green et al. 2013; Haram & Nåden 2003). En patient beskriver sina problem i sociala sammanhang så här:

”Jeg måtte alltid sitte med benet opp dit jeg kom. Jeg kunne jo ikke ha benet ned, så sånne ting kunne jo være vanskelig når jeg skulle bort.”

(Haram & Nåden 2003, s. 17)

Stöd för att hantera vardagen Deltagare i Skavberg Rolandsens (2011) studie beskrev att de upplevde sig besvikna då vårdgivarna bara hade fokus på såret och inte på patientens välbefinnande. Deltagare i Wellborn & Moceris (2014) studie fick frågan vad som var till störst hjälp vid coping och de flesta påpekande vikten av att ha en bra relation med sin vårdgivare och även med familjen. Detta stärks även i Skavberg Rolandsen (2011) studie. Två patienter sade: “If my wife wasn´t there, I would have lost my mind” och “How do single people cope?” (Wellborn & Moceri 2014, s. 125) I studien av Wellborn & Moceri (2014) har deltagarna tagit fram stödformer som har en positiv inverkan för att klara av livet med venösa bensår, vilka är att kunna lyssna, få hjälp med dagliga aktiviteter, transporter till och från sjukhus, lojal relation med sin partner, bekräftande av känslor och att kunna ha en god och förstående relation till sin vårdgivare. En patient beskriver så här: ”It would be better if you saw the same nurse really, cause they would get to know what it´s like.” (Green et al. 2013, s. 62)

19

Diskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa patienters upplevelser av att leva med venösa bensår. I studien ingick det tio vetenskapliga artiklar. I resultatet framkom tre huvudkategorier, vilka var fysiska, psykiska och sociala problem, med tillhörande underkategorier i form av smärta, lukt, fysisk inaktivitet, depression och ångest, maktlöshet och förlorad kontroll, rädsla leder till social isolering och stöd för att hantera vardagen.

Resultatdiskussion I litteraturstudiens resultat visade det sig att de fysiska problemen var mest förekommande men att de var starkt sammankopplade med de psykiska och sociala problemen. I resultatet kan det tydligt ses att i stort sett alla faktorer påverkar varandra. Det var svårt att kunna särskilja de olika underkategorierna ifrån varandra eftersom de var så sammanhängande och påverkade varandra vid både försämringar i sitt tillstånd men också vid förbättringar. Smärta var den upplevelse som var mest förekommande i de flesta artiklar och det var en central del av deltagarnas liv. Många patienter upplevde att smärta var det dominerande symtomet och var det svåraste att leva med just för att det påverkade andra saker så som sömnen och även känslomässiga reaktioner som ilska och förtvivlan. Detta stärks i ett flertal andra artiklar där smärta också var beskrivet som mest framträdande och en svår del att leva med (Green et al. 2014; Douglas 2001; Briggs & Flemming 2007; Byrne & Kelly 2010). I resultatet framkom det även att smärta påverkade andra faktorer, så som fysisk aktivitet genom begränsad mobilitet, vilket också visade sig vid jämförande av Green et al. (2014); Douglas (2001); Byrne & Kelly (2010) studier. Litteraturstudiens resultat överensstämmer med Green et al. (2014) studie där det beskrivs att mobiliteten blir begränsad av smärtan från såret och därför stannade många hemma och undvek sociala evenemang. En del stannade även hemma på grund av rädslan för att deras sår skulle förvärras. I Douglas (2001) resultat visas det även att den nedsatta mobiliteten kan påverka det venösa återflödet negativt och förlänga sårläkningen. Det är synligt i litteraturstudiens resultat att nedsatt fysisk aktivitet inte bara påverkar promenader och rörlighet utan också arbetslivet. Liknande resultat framkom i studierna av Green et al. (2014) och Persoon et al. (2004). Av de som fortfarande befann sig i arbetslivet upplevde 50-100% ha problem på sin arbetsplats på grund av sina sår (Persoon et al. 2004). I litteraturstudiens resultat framkom det att illaluktande sår hamnade under fysiska problem, men har likt smärtan stor inverkan på flera underkategorier. Med ett illaluktande sår kommer ofta rädslan för andras reaktioner vilket kan leda till social isolering som sedan kan leda till depression och ångest, vilket också går att utläsa ur studien av Byrne & Kelly (2010). Lukten var därför svår att särskilja från de andra huvud- och underkategorierna med tanke på dess inverkan. I en studie av Dunford & Hanano (2004) där acceptansen av en behandlingsform med honungsförband undersöktes visade det sig att både smärta och sårlukt reducerades avsevärt efter en tids användande av förbandet. I litteraturstudiens resultat tog fem av tio artiklar upp depression och ångest hos deltagarna. I flera av artiklarna visade det sig att drygt 50 % av deltagarna led av olika grader av depression och ångest på grund av sina venösa bensår. De flesta orsakerna var kopplade till sårlukt samt rädsla för amputation. Denna rädsla visade sig också i studien av Briggs & Flemming (2007). Även i Douglas (2001) studie var depression vanligt förekommande, men här var det istället kopplat till att inte kunna utföra den personliga hygienen ordentligt. I resultatet framkom det att vissa patienter led av så svår depression att självmordstankar uppstod. I studien av Briggs

20

& Flemming (2007) beskrevs istället att känslor som ilska och depression kunde ha kapacitet att leda till självmordstankar. Det går även att se i Byrne & Kelly (2010) studie att smärta har inflytande på välbefinnandet, vilket kan leda till depression och självmordstankar. Resultatet visade på att många patienter upplevde en stark känsla av maktlöshet, som till största del var sammanhängande med sårlukt. I studien av de Almeida et al. (2014) jämfördes känslan av maktlöshet mellan patienter med diabetiska fotsår och venösa bensår. Det visade sig att de båda grupperna hade känslor av maktlöshet, men att patienterna med diabetessår upplevde maktlösheten något starkare. Det framkommer dock inte varför patienterna med diabetssår har en starkare känsla av maktlöshet. I andra studier som presenterats i resultatet upplevde patienterna att det kändes hopplöst eftersom de förlorade kontrollen över sina egna kroppar. Douglas (2001) beskriver i sin studie att deltagarna påpekade förlust av självkänsla och uppgav känslor av att förlora kontrollen. Även i Green et al. (2014) studie uttryckte deltagarna känslor av förlorad kontroll, vilket tycks stärka litteraturstudiens resultat. I resultatet går det att se att rädsla var en starkt bidragande faktor till social isolering, främst genom rädsla för att såret skulle bli tillstött av andra människor som skulle kunna hämma sårläkningen. I Persoon et al. (2004) studie angav de flesta deltagarna att de blev mer socialt isolerade efter att de fått venösa bensår. I resultatet framgår det också att lukten var en faktor som kunde leda till den sociala isoleringen, främst på grund av hur andra reagerar. Lukten hade en stor inverkan på det sociala livet i studien gjord av Green et al. (2014). I Green et al (2013) studie visade det att varje dag upplevs som en utmaning för dem med venösa bensår på grund av att såret har en påverkan på i stort sett alla aspekter i patienternas liv. Under studiens gång har det märkts tydligt i flertalet studier att bensåren har en stor påverkan på många delar i patienternas liv. Det har varit tydligt att med ett problem kommer ett annat som i sin tur leder till ännu ett problem och så vidare. Som tidigare nämnts i introduktionen är upplevelser olika från individ till individ och därför kan även samma symtom upplevas på olika sätt. Där av anser författarna att patientdelaktigheten ska lyftas i omvårdnaden för att kunna utforma en individanpassadvård där man tar hänsyn till varje individs förutsättningar och behov. En individanpassadvård anses av författarna vara mycket relevant för omvårdnaden hos patienter med venösa bensår då de upplevelser och känslor som framkommit i litteraturstudiens resultat kan upplevas på olika sätt. Smärta kan exempelvis upplevas olika mellan individer. Green et al. (2014) studie var gjord även den som en litteraturstudie, likt denna studie, och oberoende av varandra har resultaten blivit mycket likartade vid jämförelse. Även andra studier (Byrne & Kelly 2010; Briggs & Flemming 2007; Douglas 2001) har överensstämt med denna litteraturstudie, vilket anses av författarna vara en styrka för resultatet.

Metoddiskussion I denna litteraturstudie söktes samtliga vetenskapliga artiklar ur tre relevanta databaser. Databaserna som användes var Cinahl, PubMed och PsycINFO och de valdes på grund av att de alla tre var omvårdnadsrelaterade (Forsberg & Wengström 2013). Sökorden som användes valdes utifrån studiens syfte. Syftet var patienternas upplevelser av att leva med venösa bensår därför söktes ”venous ulcer” tillsammans med ”emotions”, ”patients attitude” och ”life experience”. Författarna anser att känslor är en sorts upplevelse och därför användes sökordet ”emotions”. Sökningarna med dessa sökord gav inte förväntat resultat och därför behövdes en fritext sökning göras i samtliga databaser för att komplettera antalet artiklar. Under sökningen

21

framkom det tydligt att det inte finns mycket forskning om just upplevelser av venösa bensår vilket ses som en svaghet för studiens resultat. En av artiklarna i resultatet var designad för att skapa ett nytt instrument för att mäta livskvalitet och därför diskuterades och jämfördes den mot de andra valda artiklarna för att se om informationen var hållbar för syftet. Efter jämförelsen bedömdes det att artikeln skulle inkluderas då det fanns användbar och likartad information som i de övriga artiklarna då den mätte smärta, depression och lukt bland annat. En annan artikel som kunde anses vara svag för resultatet beskriver upplevelser av olika bensår, därför går det inte att urskilja vilka upplevelser som hör till de venösa bensåren. Dock var majoriteten av alla sår venösa och därför valdes den att inkluderas. Vissa artiklar som tagits med i resultatet har bara fokuserat på en specifik upplevelse, till exempel maktlöshet, vilket har diskuterats om det kan ha påverkat resultatet för denna studie negativt på något vis. Dock vid granskning av andra artiklar förekommer liknande resultat vilket stärker att studiens resultat inte påverkats negativt. Av de tio artiklar som använts i studiens resultat var sex kvalitativa samt att en artikel var mixad av kvantitativ och kvalitativ metod. De kvalitativa studierna ansågs vara mest lämpliga för studiens syfte då deltagarnas känslor och upplevelser var djupare beskrivna i dessa, i form av både text och citat. Detta ansågs vara stärkande för studiens resultat. För att belysa patienternas upplevelser har citat tagits med i resultatet för att få deras egna ord på upplevelserna. Därför har citaten också skrivits på artiklarnas originalspråk för att minska risken för feltolkningar. I och med att författarna har svenska som modersmål kunde språket ses som en svaghet då majoriteten av artiklarna var publicerade på engelska vilket kunde leda till språkmässiga feltolkningar. För att undvika risken för detta togs det hjälp av lexikon utöver deras engelska kunskaper. För att få ett kritiskt tänkande genom hela arbetet har författarna arbetat tillsammans. Detta har lett till diskussioner från början till slut, för att få djupare förståelse för varandras uppfattningar vilket i sin tur lett till att det blivit ett noggrant genomfört arbete. Detta har även varit genomgående i skrivprocessen för att få korrekta meningsuppbyggnader samt språköversättningar.

Klinisk betydelse De flesta bensår är orsakade av venös insufficiens och därför är merparten av bensåren venösa. Därför kan denna litteraturstudie förhoppningsvis vara till god hjälp för att sjuksköterskor ska få en bredare förståelse för vilka upplevelser och känslor som patienter med venösa bensår har. Utifrån denna studie visas vikten av en god relation mellan vårdgivare och patient, där det inte bara ska vara fokus på såret utan på hela patientens välbefinnande. Det är viktigt att skaffa kunskap om de sjukdomstillstånd som påträffas för att kunna välja rätt alternativ för behandling.

22

Förslag till fortsatt forskning Som tidigare nämnts i arbetet upptäcktes det att få studier var gjorda på just upplevelserna av venösa bensår. Det sågs även att kvalitativa studier gav mer information än de kvantitativa studierna då upplevelserna och känslorna beskrevs djupare och deltagarnas egna ord var oftast med i form av citat. Fortsättningsvis bör det göras fler kvalitativa studier om upplevelserna och känslorna av venösa bensår då det kan ge sjuksköterskor en större trygghet i sitt yrke.

Slutsats Patienter med venösa bensår har många olika upplevelser kopplat till sina sår. Upplevelserna yttrar sig i form av smärta, lukt, fysisk inaktivitet, depression & ångest, maktlöshet & förlorad kontroll, rädsla leder till social isolering samt stöd för att hantera vardagen. Dessa upplevelser har en stor påverkan på fysiska, psykiska och sociala aspekter i det dagliga livet.

23

Referenser * Inkluderade artiklar i litteraturstudiens resultat

Briggs, M. & Flemming, K. (2007) Living with leg ulceration: a synthesis of qualitative research. Journal of Advanced Nursing. 59 (4), 319-328. Byrne, O. & Kelly, M. (2010). Living with a chronic leg ulcer. Journal of Community Nursing. 24 (5), 46, 48, 50, 52, 54. Codex (2015). Oredlighet i forskning. [Elektronisk] Tillgänglig: http://codex.vr.se/etik6.shtml [150926]

* de Almeida, S. A., Salomé, G. M., Dutra, R. A. A. & Ferreira, L. M. (2014) Feeling of powerlessness in individuals with either venous or diabetic foot ulcers. Journal of Tissue Viability. 23 (3), 109-114.

Douglas, V. (2001) Living with a chronic leg ulcer: an insight into patients experiences and feelings. Journal of Wound Care. 10 (9), 355-360. Dunford, C. E. & Hanano, R. (2004). Acceptability to patients of a honey dressing for non-healing venous leg ulcers. Journal of Wound Care. 13 (5), 1- 5.

Ebbeskog, B. & Ekman, S.-L. (2001). Elderly persons´ experiences of living with venous leg ulcer: living in a dialectal relationship between freedom and imprisonment. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 15 (3), 235-243.

Edwards, H., Finlayson, K., Skerman, H., Alexander, K., Miaskowski, C., Aouizerat, B, & Michelle, G. (2014). Identification of Symptom Clusters in Patients With Chronic Venous Leg Ulcers. Journal of Pain and Symptom Management. 47 (5), 867-875

Eriksson, K. (1991). Introduktion i vårdvetenskaplig metod. Åbo akademi: Institutionen för vårdvetenskap.

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013) Att göra systematiska litteraturstudier – Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Författarna och bokförlaget Natur och Kultur. Green, J., Jester, R., McKinley, R. & Pooler, A. (2014). The impact of chronic venous leg ulcers: a systematic review. Journal of Wound Care, 23 (12), 601-612.

* Green, J., Jester, R. McKinley, R. & Pooler, A. (2013). Patient perspectives of their leg ulcer journey. Journal of Wound Care. 22 (2), 58-66.

* Haram, R. & Nåden, D. (2003). Hvordan pasienter opplever å leve med leggsår. Vård I Norden. 23 (2), 16-21. * Jones, J. E., Robinson, J., Barr, W. & Carlisle, C. (2008). Impact of exudate and odour from chronic venous leg ulceration. Nursing Standard. 22 (45), 53-54, 56, 58, 60-61

24

Travelbee, J. (2009). Joyce Travelbees teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter. I Kirkevold, M. (red.) Omvårdnadsteorier - analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur AB. s. 130-134

Lindholm, C. (2012). Sår. Lund: Studentlitteratur AB. * Mudge, E., Holloway, S., Simmonds, W. & Price, P. (2006). Leg ulcers. Living with venous leg ulceration: issues concerning adherence. British Journal of Nursing. 15 (21), 1166, 1168-1171.

Nelzén, O., Bergqvist, D., Hallböök, T. & Lindhagen, A. (1991). Chronic leg ulcers: An underestimated problem in the primary health care among elderly patients. Journal of Epidemiol Community Health. 45, 184-187. Nelzén, O., Bergqvist, D. & Lindhagen,A. (2007). Long term prognosis for patients with chronic leg ulcers: a prospective study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 13 (5), 500–508.

Persoon, A., Heinen, M.M., Van Der Vleuten, C.J.M., De Rooij, M.J., Van De Kerkhof, P.C.M. & Van Achterberg, T. (2004) Leg ulcers: a review of their impact on daily life. Journal of Clinical Nursing 13, 341–354

Polit, D.F. & Beck, C. T. (2012). Nursing Research. Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. (9. uppl.) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Ragnarsson Tennvall, G., Andersson, K., Bjellerup, M., Hjelmgren, J. & Öien, R. (2004). Venösa bensår kan behandlas både bättre och billigare - Beräkning av årliga kostnader baserad på en enkätstudie. Läkartidningen, 17 (101), 1506-1513. Ruckley, C.V. (1997). Socioeconomic Impact of Chronic Venous Insufficiency and Leg Ulcers. Angiology. 48 (1), 67-69.

* Salomé, G. M., Openheimer, D. G., de Almeida, S. A., Bueno, M. L., Dutra, R. A. & Ferreira, L. M. (2013). Feeling of powerlessness in patients with venous leg ulcers. Journal of Wound Care. 22 (11), 628, 630, 632-634.

Santos, F.A.A., de Melo, R.P. & Lopes, M.V.O. (2010) Characterization of health status with regard to tissue integrity and tissue perfusion in patients with venous ulcers according to the nursing outcomes classification. Journal of Vascular Nursing, 28 (1), 14-20. Sibbald, R.G. (1998). An approach to leg and foot ulcers: a brief overview. Ostomy Wound Management, 44 (9), 28-32.

* Skavberg Rolandsen, K., Biguet, G. & Elfving, B. (2011). Physical activity in patients with venous leg ulcer – between engagement and avoidance. A patient perspective. Clinical Rehabilitation. 25 (3), 275-286. * Smith, J. J., Guest, M. G., Greenhalgh, R. M. & Davies, A. H. (2000). Measuring the quality of life in patients with venous ulcers. Journal of Vascular Surgery. 31 (4), 642-649

25

Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2005/2005-105-1 (2015-04-13).

Socialstyrelsen (2015). Hälsoärende och process-id - Förutsättningar för en sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation kring individanpassade processer. [Elektroisk]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19688/2015-2-2.pdf (2015-10-28)

SSF (2010). Värdegrund för omvårdnad. Svensk sjuksköterskeförening. SSF (2008). Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete. Svensk sjuksköterskeförening. Tracz, E., Zamojska, E., Modrzejewski, A., Zaborski, D. & Grzesiak, W. (2015). Quality of life in patients with venous stasis ulcers and others with advanced venous insufficiency. Holistic Nursing Practice. 29 (5), 96-102. Valencia, I., Falabella, A., Kirsner, R. & Eaglstein, W. (2001). Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. Journal of American Academy of Dermatology, 44 (3), 401-424. Vetenskapsrådet (2014). Oredlighet i forskningen. [Elektronisk] Tillgänglig: http://www.vr.se/etik/oredlighetiforskningen.4.9232df81081e742f7e800049.html [150926] Vowden, K.R. & Vowden, P. (2006) Preventing venous ulcer recurrence: a review. International Wound Journal, 3 (1), 11-21.

* Wellborn, J. & Moceri, J. T. (2014). The Lived Experiences of Persons With Chronic Venous Insufficiency and Lower Extremity Ulcers. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing. 41 (2), 122-126.

26

Bilaga 1. Artikelmatris 1(4)

Författare Titel, Årtal Syfte Metod Huvudresultat

Jones, J.-E., Robinson, J & Carlisle, C.

Impact of exudate and odour from chronic venous leg ulceration. 2008

Undersöka depression hos personer som behandlas för kroniska venösa bensår och för att bedöma livskvaliteten och hälsan utifrån läckage och lukt av bensår.

Kvantitativ och Kvalitativ metod. Frågeformulär Intervju 196 deltagare, bortfall framgår inte

Lukt och läckage från venösa bensår har en negativ effekt på patienternas psykologiska tillstånd, vilket i sin tur kan leda till känslor som självförakt, låg självkänsla och avsky. Kroniska venösa bensår begränsar patienternas sociala liv och leder till social isolering och depression.

Wellborn, J. & Moceri, J.-T.

The lived experience of persons with chronic venous insufficiency and lower extremity ulcers. 2014

Beskriva den levda erfarenheten av kronisk venös insufficiens.

Kvalitativ metod. Tolkande fenomenologisk analys. Intervju 10 deltagare, bortfall framgår inte

Fyra teman identifierades från deltagarna av att leva med kronisk venös insufficiens, vilka var: Bristande kunskap, Obehag, Besvär och Hantering/Coping.

27

Bilaga 1. Artikelmatris 2(4)

Författare Titel, Årtal Syfte Metod Huvudresultat

Skavberg Roaldsen, K., Biguet, G. & Elfving, B.

Physical activity in patients with venous leg ulcer – between engagement and avoidance. A patient perspective. 2011

Kartlägga och belysa hur fysisk aktivitet uppfattas och förstås hos individer med nuvarande eller tidigare venösa bensår.

Kvalitativ metod. Semi-strukturerad intervju. 22 deltagare, 7 bortfall

Fyra kategorier identifierades av deltagarnas beskrivningar, vilka var: självförvaltning, instruktioner och support, rädsla för skada och en önskan att fortfarande vara normal. Oavsett kategori uppgav deltagarna att information om bensår och fysisk aktivitet som ges av vårdgivare var otillräcklig eller motsägelsefull. Skriftlig information eller träningsprogram erhölls inte regelbundet och inte alls i primärvården.

Mudge, E., Holloway, S., Simmonds, W. & Price, P.

Living with venous leg ulceration: issues concerning adherence. 2006

Undersöka patienters förståelse för följsamhet, i fråga om sina egna erfarenheter av kompressions bandagering.

Kvalitativ metod. Semi-strukturerad intervju. 6 deltagare, bortfall framgår inte

Fyra stora teman var identifierade med hjälp av en fenomenologisk ansats: Frustration över vårdssystemet som leder till en känsla av självbelåtenhet med primära sjukvårdsteam. Funktionella begränsningar som leder till anpassning av vardagliga livssituationer (t.ex. bad och att hantera smärta). Känslomässiga reaktioner påverkar välbefinnande och kroppsuppfattning, och uppfattningen om andra och Undvikande av transporter, shopping och semester.

28

Bilaga 1. Artikelmatris 3(4)

Författare Titel, Årtal Syfte Metod Huvudresultat

Green, J., Jester, R., McKinley, R. & Pooler, A.

Patient perspectives of their leg ulcer journey. 2013

För att förstå de personliga konsekvenserna av venösa bensår ur ett patient perspektiv.

Kvalitativ metod. Fenomenologisk design Ostrukturerad intervju 9 deltagare borfall framgår inte

Fyra huvudteman var identifierade, vilka var: såret, symtom, sårbehandling och påverkan på det dagliga livet. 16 underteman var också identifierade som påverkade negativt på livskvaliteten.

Ebbeskog, B & Ekman, S. – L.

Elderly persons´experiences of living with venous leg ulcer: living in a dialectal relationship between freedom and imprisonment. 2001

Belysa äldre personers erfarenheter av att leva med venösa bensår.

Kvalitativ metod. Fenomenologisk-hermeneutisk metod Intervju 15 deltagare, bortfall framgår inte

Fyra teman identifierades, vilka var: emotionella konsekvenser av en förändrad kroppsuppfattning, leva ett begränsat liv, uppnå välbefinnande i samband med ett smärtsamt sår och bandage och en kamp mellan hopp och förtvivlan när det gäller en lång läkningsprocess.

Haram, R. & Nåden, D.

Hvordan pasienter opplever å leve med leggsår. 2003

Undersöka hur patienter som behandlas i hemsjukvård upplever att leva med kroniska bensår.

Kvalitativ metod. Deskriptiv, explorativ design Öppna intervjuer. 9 deltagare, 1 bortfall

Deltagarna har upplevt fysiska, sociala och psykiska problem i samband med bensår, men deras fullständiga livssituation fastställs av de problem som var dominant. Patienterna upplevde nedsatt rörlighet, smärta svullna ben, problem med skor och kompressionsbandage, störd sömn, social isolering, förtvivlan, depression och ångest.

29

Bilaga 1. Artikelmatris 4(4)

Författare Titel, Årtal Syfte Metod Huvudresultat

de Almeida, S. A., Salomé, G. M., Dutra, R. A. A. & Ferreira, L. M.

Feelings of powerlessness in individuals with either venous or diabetic foot ulcers. 2014

Att bedöma känslor av maktlöshet hos patienter med antingen venösa eller diabetiska fotsår.

Kvantitativ metod. Explorativ, deskriptiv tvärsnittstudie. Frågeformulär 200 deltagare, bortfall framgår inte

Två instrument användes, ett frågeformulär för sociodemografiska och kliniska egenskaper och ett instrument för bedömning av maktlöshet (Powerlessness Assessment Tool = PAT) Den totala poängen på PAT instrumentet var signifikant högre för patienter med diabetiska fotsår än för de med venösa sår. Detta visar att patienter med diabetiska fotsår hade en starkare känsla av maktlöshet än de med venösa bensår.

Smith, J. J., Guest, M. G., Greenhalgh, R. M. & Davies, A. H.

Measuring the quality of life in patients with venous ulcer. 2000

Syftet är att validera ett nytt mätinstrument för att kunna mäta livskvaliteten hos patienter med venösa bensår.

Kvantitativ metod. 98 deltagare, 2 bortfall

Det nya mätinstrumentet hade en god tillförlitlighet. Fyra viktiga hälsofaktorer identifierades vilka var: social funktion, inhemska aktiviteter, den kosmetiska och emotionell status. Validiteten visades genom hög korrelation med alla 8 kategorier av SF36.

Salomé, G. M., Openheimer, D. G., de Almeida, S. A., Bueno, M. L., Dutra, R. A. & Ferreira, L. M.

Feelings of powerlessness in patients with venous leg ulcer. 2013

Att bedöma känslor av maktlöshet hos patienter med venösa bensår.

Kvantitativ metod. Explorativ, deskriptiv, analytisk tvärsnittstudie. 60 deltagare, bortfall framgår inte

Förekommandet av sårvätska och lukt hade en signifikant påverkan av känslan av maktlöshet. Av alla deltagare var det 87 % som hade en förekomst av sårvätska och lukt från sitt sår.