Patoanatomía columnalumbar El día de hoy

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Patoanatomíacolumna lumbar

Klgo. Esteban Ortiz COMT

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El día de hoy..

� 5 min introducción

� 50 minutos patoanatomía relacionada con el caso� 5 minute break� 50 min otras consideraciónes y literatura� 10 minutos resumen y preguntas

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Objetivos

� Compartir la estructura diagnóstica y de tratamiento de la IAOM.

� Entender los factores anatómicos que pudiesen contribuir a la generación de síntomas agudos y/o recurrentes en la columan lumbar.

� Énfasis en el Razonamiento clínico relacionado con la anatomía y patología.

� Compartir experiencia clínica.

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Fase de lesión

Fase de inestabilidad

Fase de adaptación

20 30-35 50-55

Edad

• Generadores de dolor:

Disco/Raiz Nerviosa

• Mecánico

• 80% de mejoría


• Disco/Faceta + Irritación química

• Pérdida de control

segmental

• “Siempre mejoré antes, pero esta vez es diferente.”


Raiz Nerviosa, Faceta

• Problema del “contenedor

– Central

– Receso lateral

– Foramen intervertebral

Envejecimiento Del disco Intervertebral

Valerie Phelps, PT, ScD, OCS, FAAOMPT

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¿A que nos enfrentamos?

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Nuestro caso..

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¿Quien?

• Mujer • 33 años• Dueña de casa• Oficinista • 4 hijos

Fase de lesión


20 30-35 50-55

Edad


Disco/Raiz Nerviosa• Mecánico

• 80% de mejoría

• Generadores de dolor: Disco/Faceta+ Irritación química

• Pérdida de control segmental


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¿Qué?

• Dolor lumbar constante

• Hormigueo intermitente en región posterior de los muslos

• Sensación de rigidez y debilidad

• Exacerbación de dolor posterior a “inclinarse de manera inadecuada.”

Fase de lesión


20 30-35 50-55


Disco/Raiz Nerviosa

• Mecánico

• 80% de mejoría

• Generadores de dolor: Disco/Faceta+ Irritación química

• Pérdida de control segmental


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¿Por qué ? • No recuerda evento

particular

• Intermitencia desde los 25 años

• A sus 20 recuerda caer sobre sus gluteos y pensar haberse fx coxis

• Cuidando a sus hijos dolores durante varios días que se resolvían solos

• Crisis de dolor 2 veces al año aprox

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particular





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particular





Fractura de placa terminal

• Contacto de sangre conmaterial discal

• Respuesta autoinmune• Inflamación debilita colageno• Lesión progresiva del anillo

fibroso “una por una”

Vernon-Roberts B, et al. The natural history of age-related disc degeneration: The influence of age and pathology on cell populations in the L4–L5 disc. Spine. 2008; 33:2767-2773.Simunic DI et al. Mechanically induced disruption of the healthy bovine intervertebral disc. Spine 2004;29:972-8.

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� El 1/3 externo de un disco sano se encuentra inervado. � Anillo Externo:• Inervación Polisegmental• Dolor Difuso

� Anillo Interno:

• Inervación Monosegmental• Dolor Local


particular





AokiY et al. Innervation of the lumbar intervertebral disc by nerve growth factor-dependent neurons related to inflammatory pain. Spine2004; 29:1077-81.

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¿Que estructuras podrían estar causando su dolor?De superficial a profundo:

� Disco intervertebral � Ligamento longitudinal

posterior

� Duramadre � Ligamento interespinoso

� Fascia toracolumbar � Piel

¿Qué?

• Dolor constante



• “inclinarse de manera inadecuada.” Le produce síntomas por varios días.

10 años de dolor..

Yang G, et al. Insight into neural mechanisms underlying discogenic back pain. J Int Med Res. 2018; 46(11):4427-4436.

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Ligamento longitudinal posterior

�Ligamento Klinex �Altamente inervado�Biomecánica no genera

restricciónes importantes� Insercción en el disco �Clinicamente debe ser

considerado como un potencial generador de dolor

Groen et al, 1990; Bogduk et al, 1981; Sekine et al, 2001; Malinsky, 1959; Korkala et al, 1985

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Duramadre

� Inervación Multisegmental : 8-13 segmentos� Media dolor lumbar e interactúa con fibras simpáticas

KonnaiY, et al. Sensory innervation of the lumbar dura mater passing through the sympathetic trunk in rats. Spine (Phila Pa1976). 2000 Apr 1;25(7):776-82.

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¿Que estructuras podrían estar causando?

Hormigueo: � Dolor neuropático:

Local/duramadre vs pariférico nervio cíatico

� Circulatorio � LCR fuente principal de

nutrición neural

¿Qué?

• Dolor constante




Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1997.

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¿Qué?

• Dolor constante




� Va a depender del horario de los síntomas

� AM >rigidez � AM síntomas mejoran � PM Sintomas disminuyen

� PM síntomas aumentan

Pape JL, Brismée JM, Sizer PS, Matthijs OC, Browne KL, Dewan BM, Sobczak S. Increased spinal height using propped slouched sitting postures: Innovative ways to rehydrate intervertebral discs. Appl Ergon. 2018 Jan;66:9-17

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� Irritación química �Sensibilización

periférica �Sensibiliación central

¿Qué?

• Dolor constante




Edgar MA.The nerve supply of the lumbar intervertebral disc. J Bone Joint Surg [Br] 2007;89-B:1135-9. *Yang G, et al. Insight into neural mechanisms underlying discogenic back pain. J Int Med Res. 2018; 46(11):4427-4436.

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¿Qué estructuras pueden causar dolor en forma de banda y ademas irradiado hacia ambos gluteos?

¿Dónde?

• Forma de cinturón/banda

• Se proyecta hacia ambas zonas glúteas y zona posterior de los muslos

• Ser especifico al momento de preguntar por el síntoma

• Si existe dolor en la zona media:• Duramadre • Disco intervertebral

Yang G, et al. Insight into neural mechanisms underlying discogenic back pain. J Int Med Res. 2018; 46(11):4427-4436.

¿Y el dolor de gluteo?

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� Recordar inervación discal � Disco degenerativo =

infiltración nerviosa

� Sistema linfático � No existe en disco sano v/s

infiltración disco degenerado

� La ”sopa química”� Despierta nociceptores � Baja el umbral de activación

¿Dónde?


Edgar MA.The nerve supply of the lumbar intervertebral disc. J Bone Joint Surg [Br] 2007;89-B:1135-9. *Yang G, et al. Insight into neural mechanisms underlying discogenic back pain. J Int Med Res. 2018; 46(11):4427-4436.

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“Dolor de tipo viceral “� L5-S1

� Dolor en la parte posterior del muslo y/o pierna

� No sigue patron del dermatoma

� L4-L5 � Dolor de muslo anterior

� Puede ser con o sin dolor posterior de muslos

� L3-L4� Dolor anterior solamente

¿Dónde?


Edgar MA.The nerve supply of the lumbar intervertebral disc. J Bone Joint Surg [Br] 2007;89-B:1135-9. Ohnmeiss DD, et al. Relation between pain location and disc pathology: A study of pain drawings and CT/discography. Clin J Pain 1999; 15:210217.ONeill CW et al. Disc stimulation and patterns of referred pain. Spine, 2002; 27:2776-278.

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Duramadre� Estructura medial � Dolor medial lumbar

� Dolor posterior bilateral de gluteos y muslos

Recordar inervación multisegmental!!

¿Dónde?


Groen GJ, et al. The innervation of the spinal dura mater: anatomy and clinical implications. 1988;92(1-4):39-46 .Yang G, et al. Insight into neural mechanisms underlying discogenic back pain. J Int Med Res. 2018; 46(11):4427-4436.

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¿Cuando?

• Posturas mantenidas incrementan su dolor

• Girarse en la cama

• Incliniarse hacia adelante

Otros generadores de dolor� Pérdida del control segmental

� El “bamboleo” del segmento � Un mejor entendimiento por

parte del paciente ayuda a disminuir la ansiedad

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Biomecánica� Juega un rol crucial � Cambio en los ejes de rotación � Incremento en las fuerzas

compresivas

¿Cuando?

• Dolor agudo y repentino

• Girar en la cama

• Al levantarse desde la posición sedente

• Inclinarse hacia adelante

Segmento sano

White AA III, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the spine, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott: 1990. Parmianpur M, et al. The triaxial coupling of torque generation of trunk muscles during isometric exertions and the effect of fatiguing isoinertial movements of the motor output and movement patterns. Spine. 1988; 13:982-992.Ludvig D, et al. The effect of extensible and non-extensible lumbar belts on trunk muscle activity and lumbar stiffness in subjects with and without low-back pain. Clinical Biomechanics. 2019; 67:45–51.

Norm al

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¿Cuando?





• Facetas orientadas en plano sagital

• L5-S1 se encuentran más hacia el plano frontal

Maldjian C, et al. Diagnostic and therapeutic features of facet and sacroiliac joint injection. Radiol Clin North Am 36(3): 497 508, 1998.Masharawi Y et al. Facet orientation in the thoracolumbar spine. Spine 2004;16:1755-63.

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Biomecánica� Migración ejes de rotación� Aumenta el cizalle � Incremento en las fuerzas compresivas � Incremento zona neutra

¿Cuando?





Segmento degenerativo

Normal

Anormal

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¿Cuando?




• toser/estornudar/ hacer esfuerzos

Otros generadores de dolor� Liquido cefalo raquideo

� Cambios de posición generan variaciones en la presión del LCR.

� Estornudar/toser/empujar aumenta el diametro en vasos sanguineos

� Disminución del espacio epidural � Puede irritar aun más

disco/dura/nervio

Posible irritación de la duramadre!!

Shah JL. Influence of cerebrospinal fluid on epidural pressure. Anaesthesia. 1981; 36:627-631. Dreha-Kulaczewski S, et al. Respiration and the watershed of spinal CSF flow in humans. Sci Rep. 2018; 8:5594.Aktas G, et al. Spinal CSF flow in response to forced thoracic and abdominal respiration. Fluids Barriers CNS. 2019; 16:10.

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Otros generadores de dolor

� Ligamento longitudinal posterior � Inervación bilateral � Multisegmental

� Ligamentos supraespinoso y interespinoso

� Dolor local � No varía con cambios de presión � Relacionado con cambios de posición � Palapción puede reproducirlo

¿Cuando?




• toser/estornudar/ hacer esfuerzos

Gilchrist RV, et al. Innervation of the anterior spinal canal: An update. Pain Physician. 2002; 5:167-171.

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Variación de fluido en el disco intervertebral

� Puede ganar y/o perder entre un 30-50% del contenido durante 1 día

� Disco hidratado= rigidez

� Disco deshidratado= dolor de tipo visceral (dolor a las piernas)

� Deporte como treking genera un “bombeo” > el intercambio de nutrientes del disco

¿Cuando?

• Posturas mantenidas incrementan su dolor

• Dolor y la rigidez lumbar son peores en la mañana

• Intensifican los síntomas nuevamente en la noche

Vergrosesen PPA, et al. The poro-elastic behaviour of the intervertebral disc: A new perspective on diurnal fluid flow. J Biomech. 2016; 6:857-863.

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Parestesia

� Disminución del flujo sanguineo en el nivel afectado

� Protrusión incrementa comprometiendo la circulación de la duramadre y estructuras nerviosas

� Fenómeno de “double crush” debido a compresión del nervio ciático en sedente

¿Cuando?

• Posiciones sedente mantenidas, experimenta parestesias

Ankith NV et al. Factors that influence neurological deficit and recovery in lumbar disc prolapse—a narrative review. International Orthopaedics. 2019; 43:947–955.Hida S, et al. Intraoperative Measurements of Nerve Root Blood Flow During Discectomy for Lumbar Disc Herniation. SPINE. 2003; 28: 85–90.Kanamoto H, et al. The diagnosis of double-crush lesion in the L5 lumbar nerve using diffusion tensor imaging. The Spine Journal. 2016; 16:315-321.

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Vamos a descansar

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Otras consideraciones

�Complejo ligamentoso de Hoffmann� Anclaje al cuerpo vertebral � Anclaje en el foramen intervertebral � Conexión con duramadre a traves del LLP

• Posibilidad de tensión neural

• Revisar examinación clínica

• SLR y SLUMP test

Scapillini R. Anatomic and radiologic studies on the lumbosacral meningovertebral ligaments of humans. J Spinal Disord 1990; 3:6-15.

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Tomar en consideración un segmento degenerativo

� Pérdida de altura del disco � Tensión neural v/s movilidad

*Poner atención a las diferencias encontradas en SLUMP v/s SLR





Takamori Y, et al. Combined measurement of nerve root blood flow and electrophysiological values: Intraoperative Straight-Leg-Raising test for lumbar disc herniation. Spine. 2010; 36:57-62.Tardieu G, et al. The epidural ligaments (of Hofmann): A comprehensive review of the literature. Comprehensive Review of the Literature. 2016; 8(9): e779.

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� Estadiometría ha demostrado eficacia en ejercicios de rehidratación discal

� Posición sedente >4mm altura discal

� Decubito lateral > 5.8 mm altura discal

� Distracción 3D mantenida >6mm

Hidratación del disco y salud discal

Pape JL, Brismée JM, Sizer PS, Matthijs OC, Browne KL, Dewan BM, Sobczak S. Increased spinal height using propped slouched sitting postures: Innovative ways to rehydrate intervertebral discs. Appl Ergon. 2018 Jan;66:9-17Gerke DA, Brismée JM, Sizer PS, Dedrick GS, James CR. Change in spine height measurements following sustained mid-range and end-range flexion of the lumbar spine. Appl Ergon. 2011 Jan;42(2):331-6.Hallur SS, Brismée JM, Sizer PS, Dierick F, Dewan BM, Thiry P, Sobczak S. Three-Dimensional Spinal Position With and Without Manual Distraction Load Increases Spinal Height. J Manipulative Physiol Ther. 2020 May;43(4):267-275.


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Disco LumbarPrincipios de Deshidratación

Disco LumbarPrincipios de Rehidratación

Tipo de Actividad

•Actividades con gravedad: caminar, trotar•Mov. de tronco cíclicos repetitivos•Rotación de tronco/pelvis•Mv. De alta frecuencia y baja duración•Separación axial 3D rotación oscilatoria en extension

•Actividades sin gravedad: supino, dec. lateral, prono, reclinado•Posiciones sostenidad•Posiciones en incl. lateral•Mov. de baja frecuencia y alta duración•Separación axial 3 sostenida con inclinación lateral

Hora del dia para estas

act.

Temprano en la mañana o en la tarde después de haberse recostado 10-15 min.

Tarde - noche

Hidratación del disco y salud discal


Owens SC, Gerke DA, Brismée JM. Ergonomic Impact of Spinal Loading and Recovery Positions on Intervertebral Disc Health: Strategies for Prevention and Management of Low Back Pain, Ergonomics. 2012 - A Systems Approach, Dr. Isabel L. Nunes (Ed.), ISBN: 978-953-51-0601-2, InTech,

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Dolor miofascial y músculos

� No van a crusar la linea media � Espasmos locales � Puntos gatillos

� Bandas tensas


Potenciales generadores de

dolor

Liu L, et al. Evidence for Dry Needling in the Management of Myofascial Trigger Points Associated With Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2018;99:144-52.Sharan D, et al. Myofascial low back treatment. Curr Pain Headache Rep. 2014; 18:449.Tsao H, et al. Experimentally-induced low back pain from hypertonic saline injections. Tsao H, et al. Experimentally-induced low back pain from hypertonic saline injections. Pain. 2010; 150:167-172. Pain. 2010; 150:167-172.

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¿Puede la articulación SI ser un factor?

� Dolor NUNCA en linea media

� Dolor SIEMPRE es caudal a EIPS

� Si paciente apunta a ASI, existe una alta correlación con patología en esa articulación

� Dermatoma S1, S2

Diagnóstico diferencial

AtriculaciónSacroiliaca

Dreyfuss et al, 1996J.D.Fortin, et al. Spine. 1994; 19,13:1475-1482.

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¿Hipermovilidad en los segmentos T10-L2?� Inervación en piernas y gluteos

proveniente de fibras simpáticas de T10-L2

� Nervios cluneales

� Disfunción de los segmentos torácicos bajos

*Si TTO local no da resultado buscar más arriba


Síndrome T10

Geerse WK. Bilateral leg symptoms: The T10 syndrome? Manual Therapy 2012;17:251-254.

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�Disminución de extensión de cadera bilateral o unilateral�Necesaria para la marcha

*Si tto local no da resultado buscar más arriba


Pérdida de extensión en cadera

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Inestabilidad clínica y evidencia � Dolor inmediatamente

después de sentarse y alivio al ponerse de pie (specificity 100%, sensitivity 31%)

� Pérdida de altura anterior del disco en flexión (specificity 87%, sensitivity 55%)

Maigne JY, Lapeyre E, Morvan G, Chatellier G. Pain immediately upon sitting down and relieved by standing up is often associated with radiologic lumbar instability or marked anterior loss of disc space. Spine, 2003;28(12)1327-1334


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Inestabilidad clínica y evidencia � Incremento de la carga de tensión

sobre el disco� Incremento de la tasa de falla del

anillo fibroso

*La rueda “pierde algo de aire” y los segmentos empiezan a rotar y a trasladarse


Luk KDK, Chow DHK, Holmes A. Vertical instability in spondylolisthesis - A traction radiographic assessment technique and the principle of management. Spine, 2003; 28: 819-827

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Ejemplo de adaptación

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Imagenología� ¿Que es lo que realmente

necesitamos ver? � Forma del disco puede

entregar información util respecto a la condición en la que se encuentra

� Infiltración grasa en la musculatura (larga data)


Kirkaldy-Willlis. Pfirrmann CWA et al 2001. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine 2001;26:1873-8.

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Bierry G, et al. Disorders of paravertebral lumbar muscles: from pathology to cross-sectional imaging. Skeletal Radiol. 2008 May 8.

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Cambios Modic en RNM

� Cambios comunes en la bioquímica de la placa terminal

� Manifestación temprana de fracturas en la placa terminal

� L4-L5 y L5-S1 niveles más afectados


ChenY, Bao J, Yan Q, Wu C, Yang H, Zou J. Distribution of Modic changes in patients with low back pain and its relatedfactors. Eur J Med Res. 2019 Oct 9;24(1):34.

ViswanathanVK, Shetty AP, Rajasekaran S. Modic changes -An evidence-based, narrative review on its patho-physiology, clinical significance and role in chronic low back pain. J Clin OrthopTrauma. 2020 Sep-Oct;11(5):761-769.

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Factores neurofisiológicos

Consideraciones neurofisiológicas

� Sensibilización central � Alianza con el paciente

� Placebo � Nocebo

* Tanto la comunicación verbal como no verbal son claves para un tratamiento exitoso


*Tu Y, et al. A neural mechanism of direct and observational conditioning for placebo and nocebo responses. Neuroimage. 2019; 184:954-963.Nijs J, et al. Low Back Pain: Guidelines for the Clinical Classification of Predominant Neuropathic, Nociceptive, or Central Sensitization Pain. Pain Physician. 2015; 18:E333-E346.

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Resumen de nuestro paciente

� Desde la historia y nuestro conocimiento de la patoanatomía vamos a tener que confirmar con nuestro examen clínico básico:

� Dolor discogénico con irritación de la duramadre � Inestabilidad segmentaria � Generadores de dolor secundarios

� Descartar � Articulación sacro iliaca � Articulación de cadera � Integridad de las estructuras neurales

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Concepto IAOM

No es solo una estrategia…

Pain Genera

tor

Motio

n Segm

entPsy

choM

otor

Control

Som

atose

nsory

Control

Fundam

ental

Perform

ance

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Lo que viene..

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Patoanatomía columnalumbar El día de hoy