9

Click here to load reader

Patofisiologi Nyeri

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Patofisiologi Nyeri

Patofisiologi Nyeri

A. Defenisi Nyeri

IASP (International Association for the Study of Pain) memberikan definisi Nyeri sebagai

“unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential damage, or

discribe in terms of such damage. And pain is always subjectif. Each indifidual learns the

application of the word through experience related injury in early life”. Definisi ini

menggambarkan nyeri sebagai pengalaman yang kompleks menyangkut multidimensional.

Definisi diatas mengandung dua poin penting, yaitu bahwa secara normal nyeri dianggap sebagai

indikator sedang atau telah terjadinya cedera fisik. Namun tidak berarti bahwa pasti terjadi

cedera fisik dan intensitas yang dirasakan dapat jauh lebih besar dari cedera yang dialami. Yang

kedua bahwa komponen kognitif, emosional dan tingkah laku dari nyeri dipengaruhi oleh proses

belajar dari pengalaman yang lalu tentang nyeri baik yang dialami ataupun yang orang lain

alami.

B. Klasifikasi Nyeri

Penggolongan nyeri yang sering digunakan adalah klasifikasi berdasarkan satu dimensi yaitu

berdasarkan patofisiologi (nosiseptif vs neuropatik) ataupun berdasarkan durasinya (nyeri akut vs

kronik).

1. Nosiseptik vs Neuropatik

Berdasarkan patofisiologinya nyeri dibagi menjadi nyeri nosiseptik dan nyeri neuropatik. Nyeri

nosiseptif adalah nyeri yang disebabkan oleh adanya stimuli noksius (trauma, penyakit atau

proses radang). Dapat diklasifikasikan menjadi nyeri viseral, bila berasal dari rangsangan pada

organ viseral, atau nyeri somatik, bila berasal dari jaringan seperti kulit, otot, tulang atau sendi.

Nyeri somatik sendiri dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu superfisial (dari kulit) dan dalam

(dari yang lain).

Pada nyeri nosiseptik system saraf nyeri berfungsi secara normal, secara umum ada hubungan

yang jelas antara persepsi dan intensitas stimuli dan nyerinya mengindikasikan kerusakan

jaringan. Perbedaan yang terjadi dari bagaimana stimuli diproses melalui tipe jaringan

Page 2: Patofisiologi Nyeri

menyebabkan timbulnya perbedaan karakteristik. Sebagai contoh nyeri somatik superfisial

digambarkan sebagai sensasi tajam dengan lokasi yang jelas, atau rasa terbakar. Nyeri somatik

dalam digambarkan sebagai sensasi tumpul yang difus. Sedang nyeri viseral digambarkan

sebagai sensasi cramping dalam yang sering disertai nyeri alih (nyerinya pada daerah lain).

Nyeri neuropatik adalah nyeri dengan impuls yang berasal dari adanya kerusakan atau disfungsi

dari sistim saraf baik perifer atau pusat. Penyebabnya adalah trauma, radang, penyakit metabolik

(diabetes mellitus, DM), infeksi (herpes zooster), tumor, toksin, dan penyakit neurologis primer.

Dapat dikategorikan berdasarkan sumber atau letak terjadinya gangguan utama yaitu sentral dan

perifer. Dapat juga dibagi menjadi peripheral mononeuropathy dan polyneuropathy,

deafferentation pain, sympathetically maintained pain, dan central pain.

Nyeri neuropatik sering dikatakan nyeri yang patologis karena tidak bertujuan atau tidak jelas

kerusakan organnya. Kondisi kronik dapat terjadi bila terjadi perubahan patofisiologis yang

menetap setelah penyebab utama nyeri hilang. Sensitisasi berperan dalam proses ini. Walaupun

proses sensitisasi sentral akan berhenti bila tidak ada sinyal stimuli noksius, namun cedera saraf

dapat membuat perubahan di SSP yang menetap. Sensitisasi menjelaskan mengapa pada nyeri

neuropatik memberikan gejala hiperalgesia, alodinia ataupun nyeri yang persisten.

Nyeri neuropatik dapat bersifat terus menerus atau episodik dan digambarkan dalam banyak

gambaran seperti rasa terbakar, tertusuk, shooting, seperti kejutan listrik, pukulan, remasan,

spasme atau dingin. Beberapa hal yang mungkin berpengaruh pada terjadinya nyeri neuropatik

yaitu sensitisasi perifer, timbulnya aktifitas listrik ektopik secara spontan, sensitisasi sentral,

reorganisasi struktur, adanya proses disinhibisi sentral, dimana mekanisme inhibisi dari sentral

yang normal menghilang, serta terjadinya gangguan pada koneksi neural, dimana serabut saraf

membuat koneksi yang lebih luas dari yang normal.

2. Akut vs Kronik

Nyeri akut diartikan sebagai pengalaman tidak menyenangkan yang kompleks berkaitan dengan

sensorik, kognitif dan emosional yang berkaitan dengan trauma jaringan, proses penyakit, atau

fungsi abnormal dari otot atau organ visera. Nyeri akut berperan sebagai alarm protektif terhadap

cedera jaringan. Reflek protektif (reflek menjauhi sumber stimuli, spasme otot, dan respon

autonom) sering mengikuti nyeri akut. Secara patofisiologi yang mendasari dapat berupa nyeri

nosiseptif ataupun nyeri neuropatik.

Nyeri kronik diartikan sebagai nyeri yang menetap melebihi proses yang terjadi akibat

Page 3: Patofisiologi Nyeri

penyakitnya atau melebihi waktu yang dibutuhkan untuk penyembuhan, biasanya 1 atau 6 bulan

setelah onset, dengan kesulitan ditemukannya patologi yang dapat menjelaskan tentang adanya

nyeri atau tentang mengapa nyeri tersebut masih dirasakan setelah proses penyembuhan selesai.

Nyeri kronik juga diartikan sebagai nyeri yang menetap yang mengganggu tidur dan kehidupan

sehari-hari, tidak memiliki fungsi protektif, serta menurunkan kesehatan dan fungsional

seseorang. Penyebabnya bermacam-macam dan dipengaruhi oleh factor multidimensi, bahkan

pada beberapa kasus dapat timbul secara de novo tanpa penyebab yang jelas. Nyeri kronik dapat

berupa nyeri nosiseptif atau nyeri neuropatik ataupun keduanya.

Nyeri kronik sering di bagi menjadi nyeri kanker (pain associated with cancer) dan nyeri bukan

kanker (chronic non-cancer pain, CNCP). Banyak ahli yang berpendapat bahwa nyeri kanker

diklasifikasi terpisah karena komponen akut dan kronik yang dimilikinya, etiologinya yang

sangat beragam, dan berbeda dalam secara signifikan dari CNCP baik dari segi waktu, patologi

dan strategi penatalaksanaannya. Nyeri kanker ini disebabkan oleh banyak faktor yaitu karena

penyakitnya sendiri (invasi tumor ke jaringan lain, efek kompresi atau invasi ke saraf atau

pembuluh darah, obstruksi organ, infeksi ataupun radang yang ditimbulkan), atau karena

prosedur diagnostik atau terapi (biopsy, post operasi, efek toksik dari kemoterapi atau

radioterapi).

C. Mekanisme Dasar Nyeri

Mekanisme dasar terjadinya nyeri adalah proses nosisepsi. Nosisepsi adalah proses penyampaian

informasi adanya stimuli noksius, di perifer, ke sistim saraf pusat. Rangsangan noksius adalah

rangsangan yang berpotensi atau merupakan akibat terjadinya cedera jaringan, yang dapat berupa

rangsangan mekanik, suhu dan kimia. Bagaimana informasi ini di terjemahkan sebagai nyeri

melibatkan proses yang kompleks dan masih banyak yang belum dapat dijelaskan.

Deskripsi makasnisme dasar terjadinya nyeri secara klasik dijelaskan dengan empat proses yaitu

transduksi, transmisi, persepsi, dan modulasi. Pengertian transduksi adalah proses konversi

energi dari rangsangan noksius (suhu, mekanik, atau kimia) menjadi energi listrik (impuls saraf)

oleh reseptor sensorik untuk nyeri (nosiseptor). Sedangkan transmisi yaitu proses penyampaian

impuls saraf yang terjadi akibat adanya rangsangan di perifer ke pusat. Persepsi merupakan

proses apresiasi atau pemahaman dari impuls saraf yang sampai ke SSP sebagai nyeri. Modulasi

adalah proses pengaturan impuls yang dihantarkan, dapat terjadi di setiap tingkat, namun

Page 4: Patofisiologi Nyeri

biasanya diartikan sebagai pengaturan yang dilakukan oleh otak terhadap proses di kornu

dorsalis medulla spinalis.

Nociceptor:

Sensor elemen yang dapat mengirim signal ke CNS akan hal–hal yang berpotensial

membahayakan. Sangat banyak dalam tubuh kita, serabut-serabut afferentnya terdiri dari:

1. A delta fibres, yaitu serabut saraf dengan selaput myelin yang tipis.

2. C fibres, serabut saraf tanpa myelin.

Tidak semua serabut-serabut tadi berfungsi sebagai nosiseptor, ada juga yang bereaksi terhadap

rangsang panas atau stimulasi mekanik. Sebaliknya nosiseptor tidak dijumpai pada serabut-

serabut sensory besar seperti A Alpha, A Beta atau group I, II. Serabut-serabut sensor besar ini

berfungsi pada “propioception” dan “motor control”.

Nociceptor sangat peka tehadap rangsang kimia (chemical stimuli). Pada tubuh kita terdapat

“algesic chemical” substance seperti: Bradykinine, potassium ion, sorotonin, prostaglandin dan

lain-lain.

Subtansi P, suatu neuropeptide yang dilepas dan ujung-ujung saraf tepi nosiseptif tipe C,

mengakibatkan peningkatan mikrosirkulasi local, ekstravasasi plasma. Phenomena ini disebut

sebagai “neurogenic inflammation” yang pada keadaan lajut menghasilkan noxious/chemical

stimuli, sehingga menimbulkan rasa sakit.

Deregulasi Sistem Motorik yang Menyebabkan Rasa Sakit

Kita ketahui hypertonus otot dapat menyebabkan rasa sakit. Pada umumnya otot-otot yang

terlibat adalah “postural system”. Nosiseptif stimulus diterima oleh serabut-serabut afferent ke

spinal cord, menghasilkan kontraksi beberapa otot akibat “spinal motor reflexes”. Nosiseptif

stimuli ini dapat dijumpai di beberapa tempat seperti kulit visceral organ, bahkan otot sendiri.

Reflek ini sendiri sebenarnya bermanfaat bagi tubuh kita, misalnya “withdrawal reflex”

merupakan mekanisme survival dari organisme.

Disamping berfungsi tersebut, kita juga sadari bahwa kontraksi-kontraksi tadi dapat

meningkatkan rasa sakit, melalui nosiseptor di dalam otot dan tendon. Makin sering dan kuat

nosiseptor tersebut terstimulasi, makin kuat reflek aktifitas terhadap otot-otot tersebut. Hal ini

akan meningkatkan rasa sakit, sehingga menimbulkan keadaan “vicious circle”, kondisi ini akan

Page 5: Patofisiologi Nyeri

diperburuk lagi dengan adanya ischemia local, sebagai akibat dari kontrksi otot yang kuat dan

terus menerus atau mikrosirkulasi yang tidak adekuat sebagai akibat dari disregulasi system

simpatik.

Pada gambar 1, terlihat input serabut afferent dan organ visceral, kulit, sendi, tendons, otot-otot

atau impuls dan otak yang turun ke spinal dapat mempengaruhi rangsangan (exitability) dan

alpha dan gamma motorneurons yang berakibat kontraksi otot (muscle stiffness), misalnya

meningkatkan input nosiseptif dari viscus abdominalis akan meningkatkan tonus otot-otot

abdomen. Atau input nosiseptif dari sendi kapsul dapat meningkatkan “reflex excitability” dan

beberapa otot-otot antagonis yang bersangkutan dengan pergerakan sendi tersebut sehingga hal

ini dapat memblok sendi tersebut, disebut juga sebagai “neurogenic block”. Pengaruh yang

paling besar berasal dari otak, stress dan emosi dapat mengakibatkan “descending excitatory

pathways”, sehingga merangsang peningkatan reflek dari otot-otot postural.

Perasaan nyeri tergantung pada pengaktifan serangkaian sel-sel saraf, yang meliputi reseptor

nyeri afferent primer, sel-sel saraf penghubung (inter neuron) di medulla spinalis dan batang

otak, sel-sel di traktus ascenden, sel-sel saraf di thalamus dan sel-sel saraf di kortek serebri.

Bermacam-macam reseptor nyeri primer ditemukan dan memberikan persarafan di kulit, sendi-

sendi, otot-otot dan alat-alat dalam pengaktifan reseptor nyeri yang berbeda menghasilkan

kuatitas nyeri tertentu. Sel-sel saraf nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis berperan pada

reflek nyeri atau ikut mengatur pengaktifan sel-sel traktus ascenden. Sel-sel saraf dari traktus

spinothalamicus membantu memberi tanda perasaan nyeri, sedangkan traktus lainnya lebih

berperan pada pengaktifan system kontrol desenden atau pada timbulnya mekanisme motivasi-

afektif.

Beberapa penelitian menunjukan bahwa thalamus lebih berperan dalam sensasi nyeri

dibandingkan daerah kortek serebri (willis WD, 1995). Meskipun demikian penelitian-penelitian

lain membuktikan peranan yang cukup berarti dan kortek serebri dalam sensasi nyeri. Struktur

diensepalik dan telesepalik seperti thalamus bagian medial, hipotalamus, amygdala dan system

limbic diduga berperan pada berbagai reaksi motivasi dan afektif dari nyeri.