PATOFLOW

PATOFLOW

TINJAUAN KASUSA. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Identitas Klien

Nama

: Tn. I

Usia

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Brigadir

No. Register

: 42.29.43

Dx Medis

: Fraktur Femur

Tanggal masuk RS: 08-08-2008

Tanggal pengkajian RS: 19-08-2008

Data SubjektifData Objektif

1. Klien mengatakan kakinya patah karena jatuh dari motor

2. Klien mengatakan nyeri skala 5

3. Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sehari

4. Klien mengatakan nyeri saat digerakkan

5. Klien mengatakan gelisah dan tidak dapat istirahat1. Terdapat luka jahitan pada femur kanan bagian samping agak ke belakang

2. Terdapat 10 jahitan bekas operasi fraktur femur 1/3 batang dexstra

3. Jahitan tampak setengah kering

4. Klien tampak tidak pernah melakukan aktivitas mandiri

5. Klien bedrest total

6. Klien tampak meringis

7. Klien tampak selalu dibantu dalam aktivitas sehari-hari

8. TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 82 x/mnt

S : 36,7oC

RR : 22 x/mnt

9. KU : CM

10. pemeriksaan lab

Hemoglobin : 13,9 gr/dl (13-16 gr/dl)

Leukosit : 13.600 rb/ul (5rb-10rb/ul)

Hematokrit : 41 (40-48%)

Trombosit : 247.000 (150rb-450rb/ul)

11. Therapy yang didapat

Inj. Kedacillin 3 x 1gr

Inj. Tramadol 3 x lamp

12. Klien tampak gelisah

ANALISA DATANama: Tn. I / 33 tahun

Ruangan: Mahoni II

No. RM: 42.29.43

TanggalDiagnosa KeperawatanMasalahEtiologi

19/08/08 Ds:

Klien mengatakan kakinya patah katena jatuh dari motor

Klien mengatakan gelisah dan tidak dapat istirahat

Klien mengatakan nyeri skala 5

Klien mengatakan nyeri saat digerakkan

Do:

TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 82 x/mnt

S : 36,7oC

RR : 22 x/mnt

Klien tampak meringis menahan nyeri

Skala nyeri 5

Terdapat 10 jahitan bekas operasi fraktur femur bagian kanan ke belakang

Terdapat 10 jahitanGg. Rasa nyaman nyeriTerputusnya kontinuitas jaringan

19/08/08Ds:

Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sehari

Do:

Klien tampak bedrest total

Klien tampak dibantu dalam aktivitas sehari-hariKeterbatasan mobilitas fisik atau aktivitasImobilitas

19/08/08Ds:

Klien mengatakan harus istirahat total

Do:

Klien bedrest total

TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 82 x/mnt

S : 36,7oC

RR : 22 x/mntResti Gg. Integritas kulit : dekulatusTirah baring lama

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama: Tn. J / 33 tahun

Ruangan: Mahoni II

No. RM: 42.29.43

DxDiagnosa KeperawatanTanggal DitemukanTanggal TeratasiParaf

1Gg. Rasa nyaman nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan19-08-2008

2Keterbatasan mobilitas fisik atau aktivitas b.d imobilisasi19-08-2008

3Resti gangguan integritas kulit : dekubitus b.d tirah baring lama19-08-2008

RENCANA KEPERAWATAN


Ruangan: Mahoni II

No. RM: 42.29.43

TglNo. DxTujuan dan Kriteria HasilRencana TindakanParaf

19/08/081.Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan KH:

Klien tidak gelisah dan dapat istirahat

Skala nyeri berkurang (0)

TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/mnt

S : 36,5oC

RR : 22 x/mnt

a. Kaji TTV

R/ Mengetahui keadaan umum klien terutama yang mendukung diagnosa.

b. Kaji keluhan nyeri/ketidak-nyamanan lokasi, karakteristik, intensitas, skala.

R/ mempengaruhi pilihan/ pengawasan keefektifan intervensi tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi/reaksi terhadap nyeri.

c. Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif.

R/ mempertahankan kekuatan dan mobilitas otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang cedera.

Berikan alternatif tindakan kenyamanan, contoh pijatan punggung, perubahan posisi.

R/ meningkatkan sirkulasi umum, menurunkan area tekanan lokal dan kekakuan otot.

d. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, visualisasi, imajinasi, distraksi, retraksi.

R/ mengalihkan stimulus nyeri.

e. Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian analgesik.

R/ membantu mengurasi nyeri

19/08/082Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4x24 jam diharapkan klien dapat beraktivitas seperti biasanya dengan kriteia hasil:

Klien bisa melakukan aktivitas sehari sendiri tanpa bantuan orang lain

a. Kaji tingkat immobilitas yang dihasilkan oleh cedera/ pengobatan dan perhatian persepsi pasien terhadap imobilitas.

R/ pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri/persepsi diri tentang keterbatasan fisik aktual, memerlukan informasi/ intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan.

b. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk dan nafas dalam.

R/ mencegah/menurunkan insiden komplikasi kulit/ pernafasan.

c. Berikan atau bantu dalam mobilisasi diri.

R/ Mobilisasi diri menurunkan komplikasi tirah baring dan meningkatkan penyembuhan

d. Bantu atau dorong perawatan diri serta kebersihan, contoh: mandi.

R/ meningkatkan kekuatan otot sirkulasi, meningkatkan kontrol pasien dalam situasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung.

e. Kolaborasi dengan dokter mengenai program defekasi, ahli terapi fisik dan spesialis psikiatrik klinik.

R/ membantu mempercepat penyembuhan dan penerimaan diri.

19/08/083Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4x24 jam diharapkan klien tidak tidur atau istirahat terus menerus dengan kriteria hasil:

klien tidak bedrest total lagi

TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/mnt

S : 36,5oC

RR : 20x/mnt

a. Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna kelabu, memutih.

R/ memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin disebabkan oleh alat dan pembentukan edema yang membutuhkan intervensi lebih lanjut.

b. Kaji TTV

R/ mengetahui keadaan umum pasien.

c. Masase kulit dan penonjolan tulang. Pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan. Tempatkan bantalan air/bantalan lain di bawah siku/tumit sesuai indikasi.

R/ menurunkan kelembaban pada area yang luka dan mempercepat proses penyembuhan.

d. Ubah posisi dengan sering

R/ mengurangi tekanan konstan pada area yang sama dan meminimalkan resiko kerusakan kulit.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Ruangan: Mahoni II

No. RM: 42.29.43

TglNo. DxTindakan KeperawatanParaf

19/08/081 Mengkaji TTV

Hasil : TD : 120/80 mmHg Rr : 22 x/i

N : 82 x/i S : 36,7oC

Mengkaji keluhan nyeri/ketidaknyamanan

Hasil : Klien mengatakan nyeri pada:

- Lokasi : femur dexstra 1/3 tengah

- Karakteristik :

- Intensitas : jika digerakkan

- Skala : 5

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, visualisasi, imajinasi, distraksi, retraksi.

Hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang

2 Mengkaji tingkat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/ pengobatan dan perhatian persepsi pasien terhadap mobilitas.

Hasil : Klien mengatakan ruang geraknya terganggu ketika patah tulang pada pahanya.

Mengubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk dan nafas dalam.

Hasil : Posisi dapat diubah, tetapi belum maksimal karena fraktur yang diderita klien terasa nyeri saat dilakukan pengubahan posisi.

3 Mengkaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna kelabu.

Hasil : Luka tertutup, tidak ada kemerahan, tidak ada perdarahan.

Mengkaji TTV


N : 82 x/i S : 36,7oC



N : 80 x/i S : 36,7oC

Melakukan dan mengawasi latihan gerak pasif/aktif

Hasil : Klien sudah mampu dan bisa gerak pasif/aktif dengan cara perlahan.

Berkolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obat analgesik.

Hasil: Klien diberikan obat analgesik (kedacillin 1 gr dicampur dengan aquabides 5 cc) diberikan melalui IV (obat diberikan).

2 Membantu atau mendorong perawatan diri serta kebersihan.

Hasil : Klien dimandikan oleh keluarga klien, hasil : klien mengatakan lebih segar.

Mengubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan nafas dalam dan batuk.

Hasil: klien mau dan bisa berubah posisinya setiap 2 jam sekali

3 Mengubah posisi dengan sering

Hasil : Klien dapat miring ke kiri, ke kanan belum bisa

Mengkaji TTV:


N : 80 x/i S : 36,7oC



N : 81 x/i S : 36,6oC

Melakukan dan mengawasi latihan gerak pasif/aktif

Hasil : Klien diberikan obat analgesik (kedacillin 1 gr dicampur dengan aquabides 5 cc) diberikan melalui IV (obat diberikan).

2 Kolaborasi dengan dokter mengenai program defekasi, ahli terapi fisik dan spesialis psikiatrik klinik.

Hasil : Klien diberikan obat tambahan lasik (untuk memperlancar BAB)

Mengubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan nafas dalam dan batuk.

Hasil : Klien dapat duduk semifowler dan duduk dengan bantuan serta klien sudah dapat latihan nafas dalam dan batuk.

3 Mengubah posisi dengan sering

Hasil : Klien dapat miring ke kiri, ke kanan belum bisa

Mengkaji TTV:


N : 81 x/i S : 36,6oC



N : 80 x/i S : 36,7oC

Memberikan alternatif tindakan kenyamanan, contoh pijatan punggung, perubahan posisi.

Hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang.



2 Memberikan atau membantu dalam mobilisasi diri.

Hasil : Klien mengatakan dapat mobilisasi diri.

Berkolaborasi dengan dokter mengenai program defekasi, ahli terapi fisik dan spesialis psikiatrik klinik.

Hasil : Klien diberikan lasix.

3 Mengkaji untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna kelabu, memutihkan.

Hasil : Luka tertutup, ( ada kemerahan, ( ada perdarahan.

Mengubah posisi dengan sering

Hasil : Klien mengatakan miring kanan dan kiri tetapi perlahan.

Mengkaji TTV


N : 80 x/i S : 36,7oC



N : 80 x/i S : 36,8oC



EVALUASI KEPERAWATAN


Ruangan: Mahoni II

No. RM: 42.29.43

TglNo. DxEvaluasiParaf

19/08/081S : Klien mengatakan nyeri

Lokasi : femur dexstra 1/3 tengah

Karakteristik : Jika digerakkan

Skala : 4

O : TTV

TD : 120/80 mmHg Rr : 22 x/i

N : 82 x/i S : 36,7oC

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2S : Klien mengatakan ruang geraknya terganggu ketika patah tulang pada pahanya.

O : Posisi dapat di ubah, tetapi belum maksimal karena fraktur yang diderita klien terasa nyeri saat dilakukan pengubahan posisi.



3S : Klien mengatakan lemas

O : luka tertutup, ( ada kemerahan, ( ada perdarahan.



20/08/081S : Klien mengatakan dapat melakukan gerak pasif dan aktif dengan cara perlahan.

O : Klien diberikan obat analgesik (kedacillin 1 gr dicampur aquabdes).

TTV

TD : 110/70 mmHg Rr : 20 x/i

N : 80 x/i S : 36,7oC

A : Masalah teratasi sebagian


2S : Klien mengatakan lebih segar setelah mandi

O : Klien dapat duduk semifowler dan duduk dengan bantuan serta klien sudah dapat latihan nafas dalam dan batuk.



3S : Klien mengatakan sudah dapat miring ke kanan tapi ke kiri belum bisa karena masih nyeri.

O : TTV

TD : 110/70 mmHg Rr : 20 x/i

N : 80 x/i S : 36,7oC



21/08/081S : Klien mengatakan masih nyeri sering

O : Klien tenang

TTV:

TD : 110/70 mmHg Rr : 23 x/i

N : 81 x/i S : 36,6oC



2S : Klien mengatakan sudah lebih baik

Klien mengatakan sudah dapat nafas dalam dan batuk

O : Klien tampak dapat latihan nafas dalam dan batuk



3S : Klien mengatakan sudah dapat miring ke kanan

O : TTV:

TD : 110/70 mmHg Rr : 23 x/i

N : 81 x/i S : 36,6oC



22/08/081S : Klien mengatakan masih nyeri sering

O : TTV:

TD : 120/80 mmHg Rr : 20 x/i

N : 80 x/i S : 36,7oC



2S : Klien mengatakan dapat mobilisasi diri

O : Klien tampak dapat nafas dalam dan batuk

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

3S : Klien mengatakan sudah dapat miring ke kanan dan ke kiri.

O : TTV

TD : 110/70 mmHg Rr : 23 x/i

N : 81 x/i S : 36,6oC

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

24/08/081S : Klien mengatakan masih nyeri di daerah operasi

O : TTV:

TD : 110/70 mmHg Rr : 20 x/mnt

N : 81 x/mnt S : 36,6oC


P : Intervensi dilanjutkan ruangan

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada tinjauan teoritis dan tinjauan kasus telah di uraikan tentang asuhan keperawatan pada klien dengaan fraktur femur, setelah mempelajari kedua bab tersebut ternyta antara bab teori dan bab kasus tidak jauh berbeda, disini penulis akan membahas kenyataan yang didapat dalam memberi asuhan keperawatan pada klien Tn. I dengan fraktur femur, dengan menggunakan teori-teori dalam melaksanakan asuhan keperawatan dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.

A. PENGKAJIAN

Pada tahap pengkajian dalam tinjauan kasus penulis mengumpulkan data atau informasi dari wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik spiritual, psikologis, dan sosial. Sehingga menunjukan adanya masalah yang sedang dihadapi klien. Pada pengkajian tidak di temukan adanya kesenjangan antara teori dan kasus.

Adapun data yang kami peroleh dari pengkajian tersebut: penulis dapatkan pada tahap pengkajian adalah sekala-sekala nyeri, dari tidak nyeri sampai pada nyeri berat. Sehingga memudahkan penulis dalam mendifinisikan masalah. Sedangkan pada tinjauan kasus penulis sudah mengkaji secara keseluruhan sesuai dengan tinjaua teoritis, dikarenakan klien dapat bekerjasama dengan perawat, serta cukupnya tenaga keperawatan yang ada sehingga dapat melakukan pengkajian secara intesif, tersedianya alat yang memadai. Faktor penghambat, penulis tidak menemukan, karena klien dan keluarga sangat kooperatif.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan tinjauan teoritis terdapat empat diagnosa keperawatan yang terdiri dari:

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan.

2. Keterbatasan mobilitas fisik atau aktivitas b.d imobilisasi.

3. Resti gangguan integritas kulit: dekubitus b.d tirah baring lama.

4. Resti konstipasi b.d imobilisasi.

Sedangkan pada tinjauan kasus, kami mendapatkan tiga diagnosa keperawatan yaitu: 1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan 2. Keterbatasan mobilitas fisik atau aktivitas b.d imobilisasi

3. Resti gangguan integritas kulit : dekubitus b.d tirah baring lama

Dari ketiga diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus,ketiga-tiganya sama dengan diagnosa teoritis, tetapi kami tidak mengangkat diagnosa resti kontipasi b.d imobilitas sebagai diagnosa keperawatan kaerana kami tidak menemukan data-data sebagai penunjang untuk diangkat sebagai diagnosa keperawatan.

1. Pada diagnosa pertama adalah Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontiunitas jaringan

Kami mengangkat diagnosa ini dikarenakan karena Tn. I mengatakan telah mengalami kecelakaan, yaitu jatuh dari sepeda motornya dan mengakibatkan kakinya patah.

2. Pada diagnosa kedua adalah Keterbatasan mobilitas fisik atau aktivitas berhubungan dengan imobilisasi.

Kami mengangkat diagnosa ini karena klien mengatakan Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sehari, klien tampak bedrest total, dan klien tampak dibantu dalam aktivitas sehari-hari

3. Pada diagnosa ketiga adalah Resti gangguan integritas kulit : dekubitus berhubungan dengan tirah baring lama.

Kami mengangkat diagnosa ini karena klien mengatakan harus istirahat total dan tampak klien bedrest total.

INTERVENSI

Setelah masalah di tegakan, peru bagi perawat untuk untuk menetapkan perencanaan keperawatan agar dalam pemberian tindakan keperawatan pada Tn. I terkoordinir pada prinsipnya rencana tindakan keperawatan yang di susun sama dengan teori. Pada tahap perencanaan diperlukan perencanaan untuk untuk menyusun tindakan keperawatan seperti masalah yang lebih di prioritaskan atau masalah yang poaling utama pada Tn. I berdasarkan Hirakti Maslow.

IMPLEMENTASI

Berdasarkan hasil kerja di lapangan dalam melakukan intervensi ada yang sama dan yang tidak sama dalam menginplentasikannya, pada masalah nyeri akibat fraktur, kami nenemukan implementasi yang sama sesuai teori, yaitu

Kaji kualitas nyeri Observasi TTV Anjurkan klien untuk mengalihkan perhatian Atur posisi yang nyaman untuk memberi rasa nyaman dan untuk mengurangi nyeri Ajarkan teknik relaksasi napas dalam Anjurkan klien untuk istirahat Kolaborasi dengan time dokter Semua interpensi yang telah disusun dapat diimplemementasikan adapun pendukung dalam pelaksanaan tersebut adalah:

1. Keluarga dan klien sangat mendukung semua tindakan yang dilakukan perawat demi kesembuhan klien

2. Perawat ruangan berpartisipasi dalam memberikan informasi tentang tindakan keperawatan pada klien

EVALUASI

Untuk melakukan evaluasi diketahui tujuan tujuan dan kriteria hasil yang diharapakan sehingga dapat di nilai apakah tujuan itu tercapai.

Diagnosa yang tercapai adalah:1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan 2. Keterbatasan mobilitas fisik atau aktivitas b.d imobilisasi

3. Resti gangguan integritas kulit : dekubitus b.d tirah baring lama

RESUME

Tuan I datang ke UGD rumah sakit polri pada tanggal 8 agustus 2008 jam 15.00 dengan keluhan nyeri pada femur kanan bagian sampkng, keadaan umum lemas, kesadaran compos metis. Dengan diagnosa medis Fraktur femur 1/3 batang dekstra dengan hasil TTV: tekanan darah 110/70 mmHg, suhu 36,5oC, nadi 82 x/menit, dan pernapasan 20x/menit.

Tuan I mendapatkan injeksi kadecilin 3x1 gram, injeksi tramadol 3x1 amp, dan hasil pemeriksaan tanggal 8 agustus 2008: hemoglobin 13,9 gram/dl, leukosit 13.600ribu/Ul, hematrokrit 41%, trombosit 247.000/Ul. Kemudian pasien di bawa ke ruangan Mahoni II jam 16.15 dan terpasang infus IVFD RL 14 tpm,dengan rencana operasi pada tanggal 11 agustus 2008.

Kami mulai mengkaji pasien ini mulai tanggal 19 agustus 2008 dimana keadaan pasien tersebut sudah mengalami operasi pada daerah fraktur femur dan kami sudah melaksanakan semua tindakan perawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang kami bikin sebelumnya dan ada beberapa rencana keperawatan yang kami bikin belum teratasi sepenuhnya berhubung dengan waktu praktek kami di ruangan Mahoni II sudah habis dan semua intervensi yang sudah kami bikin tersebut di lanjutkan oleh perawat ruangan Mahoni II.

Trauma Proses Patologi, penuaan, ,mal nutrisi

Rusak atau terputusnya kontinuitas tulang

Kerusakan jaringan lunak dan kulit

PO

Hematoma

Hemoragi

Serabut saraf dan sumsum tulang

Periostum

dan korteks tulang

Port

dientry

Non infeksi

Infeksi

Sembuh

Delayed union

Mal union

Deformitas

Gg. body image

Vasodilatasi eksudat plasma dan migrasi leukosit

Inflamasi

Supresi

saraf

Nyeri

Imobilisasi

Hipovolemik

Hipotensi

Suplai O2 ke otak (

Shock hipovolemik, kesadaran (

Toleransi aktivitas

Serabut saraf putus

Kehilangan sensasi

Hilangnya fragmen tulang

Deformitas

Syndrom konus nodularis: anestesia, gg. defekasi, gg. miksi, impotensi, hilangnya reflek anal.

Atropfi

otot

Kerusakan integritas kulit

Documents

PATOFLOW