y DRA.PATRICIA PEA DIAZPatologa tiroideaHIPOTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO

tiroidesINTRODUCCIN Los trastornos de la glndula tiroides se deben a procesos autoinmunes que estimulan produccin excesiva de hormonas tiroideas ( tirotoxicosis) o destruccin glandular y produccin deficiente (hipotiroidismo). Los procesos neoplsico pueden ser ndulos benignos o cncer de tiroides.

tiroidesy Introduccin y La

produccin tiroidea de tiroxina (t4) y triyodotiroinina (t3) es controlada por un circuito de retroalimentacin endocrina. y Parte de la T3 es secretada por tiroides y la mayor parte por la desyodacin de T4 en tejidos perifricos. y T3 y T4 se unen a protenas transportadoras (globulina transportadora de hormonas Thyroidbrinding globulin TBG,tranferrina y albmina),

TIROTOXICOSISy y y y y y y y y y y y

ETIOLOGA Las causas de incremento de hormona tiroidea son: Hipertiroidismo primario 1. enfermedad de Graves 2. bocio multinodular txico 3. adenoma txico 4. yodo excesivo Destruccin de tiroides 1. tiroiditis subaguda 2. tiroiditis asintomtica 3. amiodarona 4. radioterapia

tirotoxicoisisy ETIOLOGIA y Fuentes extratiroideas de hormona y 1.tirotoxicosis falsa y 2. estruma ovrico y 3.carcinoma folicular funcional y HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO y 1. adenoma hipofisiario secretor de TSH y 2. sndrome de resistencia a hormona tiroidea y 3. tumor secretor de gonadotropina hCG y 4. tirotoxicosis gestacional

tirotoxicosisy MANIFESTACIONES CLNICAS: y 1. Nerviosismo y 2. irritabilidad y 3. intolerancia al calor y 4. sudoracin excesiva y 5. palpitaciones y 6. fatiga/ debilidad y 7. perdida de peso/ incremento de apetito y 8. diarrea y 9. oligomenorrea

Tirotoxicosis- exploracin

tirotoxicosisy EXPLORACION y 1. Paciente ansioso/ inquieto y 2. piel tibia y hmeda y 3. uas que se separan del lecho ungueal ( uas de

plummer) y 4. taquicardiay

Enfermedad de gravesy MANIFESTACIONES 1. Crecimiento difuso de tiroides 2 a 3 veces su

tamao. 2. Soplo o frmito 3. Oftalmopata infiltrativa : exoftalmos, edema periorbitario, oftalmoplaja. 4. Dermopata: mixedema pretibial

Tiroiditis subagudaDATOS CLNICOS 1. Tiroides dolorosa a la palpacin 2. Aumento de volumen 3. Dolor irradiado hacia mandbula o la oreja 4. Fiebre 5. Infeccin de vas areas superiores previa 6. Ndulos solitarios o mltiples en el adenoma txico, o en bocio multinodular txico

CRISIS TIROTXICASy TORMENTA TIROIDEA y Exacerbacin potencialmente letal de hipertiroidismo y presentacin INFRECUENTE 1. Fiebre 2. Delirio 3. Convulsiones 4. Arritmia 5. Estado de coma 6. Vmito 7. Diarrea 8. ictericia.

TIROTOXICOSISy DIAGNSTICO: y TSH

y y y y y

srica es un indicador de tirotoxicosis por enfermedad de graves, ndulos tiroideos autnomos, tiroiditis y tratamiento con levotiroxina exgena. Alteraciones de laboratorio asociadas: Incremento de bilirrubina srica Enzimas hepticas Ferritina Captacin de radionclidos: absorcin elevada en graves y captacin baja en destruccin tiroidea, exceso de yodo y fuentes externas de hormona tiroidea.

Tirotoxicosis - tratamientoy La enfermedad de Graves se maneja con frmacos antitioideos y y y y y

y

o con yodo radioactivo. Raro el uso de tiroidectoma subtotal. ANTITIROIDEO Metimazol y carbimazol 10 a 20mg 2 a 3 veces por da, ajustar a 2.5 a lomg da. Propiltiouracilo 100 a 200mg cada 8hr,ajustados a 50mg l o 2 veces por da. Control con pruebas tiroideas 3 a 4 semanas despus del inicio de tratamiento y mantener concentracin normal de T4 libre. Efectos secundarios. Exantema, urticaria, fiebre y artralgias 1 a 5%, raros hepatitis, sd. Similar a LES, agranulocitosis < 1% (faringitis, fiebre, lceras en la boca).

Tirotoxicosis - tratamientoy PROPRANOLOL 20 A 40mg cada 6hr. y Betabloqueadores de accin prolongada:

atenolol

50mg7da, controla sntomas adrenrgicos. y Warfarina si se asocia FA y Yodo radioactivo como tratamiento inicial o despus de antitiroideos por 2 aos.

Tirotoxicosis- Tratamientoy En embarazo esta contraindicado yodo radiactivo y Control

con la dosis ms baja eficaz de propiltiouracilo (PTU). y Resequedad corneal se maneja con lgrimas artificiales y percutiendo los parados cerrados durante el sueo. y El exoftalmos progresivo con quemosis, oftalmopleja o ceguera se trata con dosis altas de PREDNISONA, 40 A 80mg/ da e IC oftalmologa para descompresin orbitaria.

Tirotoxicosis - TratamientoTRATAMIENTO DE TORMENTA TIROIDEA 1. Administracin por va oral de dosis altas de PTU (dosis de impregnacin 600mg VO, SNG o va rectal) , seguidas lhr despus de 5 gotas de solucin saturada de yoduro de potasio cada 6hr. 2. Propiltiouracilo PTU 200 a 300mg cada 6hr 3. Propranolol 40 a 60mg va oral cada 4hr, 2mg IV cada 4HR. 4. Dexametasona 2mg cada 6hr 5. Identificar la causa desencadenente.

TIROTOXICOSIS - TRATAMIENTOy TRATAMIENTO TIROIDITIS ASINTOMATICA y ( Tiroidistis posparto) y Ocurre en los 3 a 6 meses despus del parto y Tratamiento

con betabloqueadores en la fase tirotxica. Leveotiroxina en la fase de hipotiroidismo y Suspender despus de 6 a 9 meses para valorar recuperacion.

SINDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMOCualquier enfermedad aguda grave altera concentraciones de hormona tiroidea en sangre o en TSH, an sin patologa tiroidea. y Se caracteriza por disminucin de T3 total libre con concentraciones normales de TSH y T4. y Los pacientes graves cursan con disminucin de T4 totales y valores normales de T4 libre. y Concentraciones de TSH 20mU/Ly 1.

AMIODARONAy y y y y

y y y

El tratamiento con amiodarona produce: 1. cambios agudos transitorios 2. hipotiroidismo 3. tirotoxicosis con 2 formas principales ( amiodaroneinduced thyrotoxicosis AIT) 4. AIT 1 : Se asocia a alteracin tiroidea subyacente (Enfermedad de GRAVES subclnica o bocio nodular), con sntesis excesiva de hormona tiroidea a consecuencia de exposicin al yodo. 5. AIT 2:en pacientes sin alteracin tiroidea intrnseca y resultado de una tiroiditis destructiva. Perclorato potsico (200mg cada 6hr ) en la tipo I Glucocorticoides en tipo II

BOCIO NO TXICOy GENERALIDADES y El BOCIO es un crecimiento de la glndula tiroides

>20 a25gr, ms frecuente en mujeres que varones. y Se desencadena por defectos de biosntesis, deficiencias de yodo, enfermedades autoinmunes y enfermedades nodulares. y Bocio subesternal puede obstruir el estrecho torcico y debe valorarse con TAC, mediciones del flujo respiratorio o resonancia en paciente con sntomas obstructivos (disfagia, compresin traqueal o pltora)

BOCIO NO TOXICOy Las pruebas funcionales se solicitan para descartar

tirotoxicosis o hipotiroidismo. y La sustitucin de yodo o de hormona tiroidea induce regresin del bocio en deficiencia de yodo. y El yodo radioactivo disminuye el tamao del bocio en 50% y El tratamiento quirrgico se indica para aalivar la compresin.

BOCIO MULTINODULAR TXICOCUADRO CLNICO: Se presentan datos de bocio y el cuadro de bocio multinodurar txico comprende hipertiroidismo leve y tirotoxicosis leve. Paciente anciano con presentacin de fibrilacin auricular, palpitaciones, taquicardia nerviosismo, temblores o perdida de peso. Exposicin a yodo, de medios de contraste u otras fuentes desencadena o exacerba tirotoxicosis, se evita con uso previo de frmaco antitiroideo.

BOCIO MULTINODULAR TOXICOy Concentracin de TSH es baja. T4 en normal o

ligeramente incrementada. T3 con aumento mayor a T4. y El gammagrama muestra captacin heterognea con mltiples regiones de aumento o disminucin en la captacin. y Los medicamentos antitiroideos en combinacin con betabloqueadores normalizan la funcin tiroidea y mejoran las manifestaciones de tirotoxicosis.

NEOPLASIAS DE TIROIDESy ETIOLOGA. y 1. Neoplasias benignas ( adenomas9 y 2. neoplasias malignas (carcinomas) y CARCINOMAS y 1. Carcinoma de epitelio folicular y A. cncer papilar el ms frecuente y B. cncer folicular y C. cncer tiroideo anaplsico

NEOPLASIAS DE TIROIDESy CANCER TIROIDEO PAPILAR y 1. Ms frecuente y 2. multifocal con invasin local y 3.De difcil diagnstico con aspiracin por aguja fina y 4. la diferenciacin entre malignos y benignos son

los datos de invasin a vasos, nervios y estructuras y 5. se disemina por va hematgena con mets seas, pulmonares y SNC.

NEOPLASIAS DE TIROIDESy CARCINOMA ANAPLSICO y 1. Infrecuente y 2. De gran potencial maligno y muerte rpida y LINFOMA TIROIDEO: y 1. Masa tiroidea de expansin rpida y 2. en el contexto de Hashimoto

NEOPLASIAS DE TIROIDESy MANIFESTACIONES CLNICAS y 1. indicativo de carcinoma crecimiento rpido o y y

y y

reciente de un ndulo o tumoracin. 2. antecedente de radioterapia en cuello 3. afeccin de ganglios linfticos, disfona y desplazamiento de trquea o esfago y sntomas obstructivos. 4. edad 45, predominio masculino 5. tamao mayor, peor pronstico

NEOPLASIAS DE TIROIDESTRATAMIENTO: y 1. Ndulos benignos vigilancia y 2. crcinoma medular tratamiento quirrgico, incremento de CALCITONINA , afeccin residual o recidivante. y 3. carcinoma papilar y folicular tiroidectoma subtotal, en manos experimentadas. y 4. puede requerirse yodo radioactivo, tratamiento por varias semanas en el periodo posoperatorio con liotironina 25microgr 2 a 3 veces por da, interrupcin por 2 semanas y preparacin para radioablacin posquirrgica de tejido remanente.

HIPOTIROIDISMOy ETIOLOGIA: L a deficiencia de hormona tiroides se

debe a insuficiencia tiroidea (hipotiroidismo primario) o enfermedades de hipfisis o hipotlamo (hipotiroidismo secundario). y Hipotiroidismo transitorio puede ser por tiroiditis asintomtica o subaguda. y Hipotiriodismo subclnico o leve cursa con concentraciones normales de hormona tiroidea y leve aumento de TSH, con sntomas leves.

HIPOTIROIDISMOy CAUSAS PRIMARIAS DE HIPOTIROIDISMO y 1. autoinmunitarios: tiroiditis de Hashimoto y tiroiditis y

y y y y

atrfica. 2. Yatrgeneas: tratamiento con I 131, tiroidectoma subtotal o total, radiacin externa de cuello por linfoma o cncer. 3. frmacos: Yodo excesivo (medios de contraste, amiodarona), litio, antitiroideos, interferon a, citocinas. 4. congnito: glndula agnetica o ectpica, dishormonognesis y mutacin de TSH-R 5. deficiencia de yodo 6. trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, tiroiditis de riedel.

HIPERTIROIDISMOy CAUSAS TRANSITORIAS: y 1. Tiroiditis asintomtica, tiroiditis posparto. y 2. tiroiditis subaguda. y 3.

privacin del tratamiento con tiroxina en individuos con tiroides intacta. y 4. despus de tto.con I131, tiroidectoma subtotal en enfermedad de graves.

HIPOTIROIDISMOy CAUSAS SECUNDARIAS y 1. Hipopiuitarismo : tumores, ciruga, radiacin de la

hipfisis, trastornos infiltrativos, sndrome de sheehan, traumatismo, formas genticas de deficiencias en hormonas hipofisarias, y 2. deficiencia o inactivad asilada de TSH y 3. Tratamiento con bexaroteno y 4. enfermedades hipotalmicas: tumores, traumatismos, infiltrativos o idiopticos.

HIPOTIROIDISMOy y y y y y y y y y y y

CUADRO CLINICO: Letargo Sequedad de pelo y piel Intolerancia al frio Calvicie Dificultad para concentrarse/ mala memoria Estreimiento Aumento de peso Disnea Voz disfnica Calambres musculares metrorraga

HIPOTIROIDISMOEXAMEN FSICO: y Bradicardia y Hipertensin diastlica leve y Prolongacin de la fase de la relajacin de los reflejos osteotendinosos y extremidades perifricas fras y El bocio puede palparse y la tiroides puede estar atrfica y no ser palpable y Puede presentarse sndrome del tnel del carpo y Es posible que ocurra cardiomegalia a consecuencia del derrame pericrdico.

HIPOTIROIDISMOy EXAMEN FSICO: y La presentacin ms grave se manifiesta con un

rostro inexpresivo, pelo escaso, abotagamiento periorbitario, lengua grande, piel plida y fra.y COMA MIXEDEMATOSO: hipotermia, estupor,

depresin respiratoria. y Son predisponentes: exposicin al fro, traumatismos, infecciones y administracin de narcticos.

HIPOTIROIDISMOy DIAGNSTICO: y Disminucin de T4 srica y Incremento

de TSH como marcador de hipotioidismo primario. y Los anticuerpos contra peroxidasa tiroidea estn aumentados en el 90% de los casos autoinmunues. y En EKG. Bradicardia, complejos QRS de baja amplitud y ondas T aplanadas o invertidas.

HIPOTIROIDISMOy TRATAMIENTO: y En adultos < 60 aos sin cardiopata 50 a 100microgr de y y

y y

levotiroxina (T4) al da. En ancianos o individuos con cardiopata documentada de 12.5 a 25microgr al da La dosis se ajusta de 12.5 a 25 cada 6 a 8 semanas de acuerdo a concentraciones de TSH hasta concentracin normal. La dosis de sustitucin diaria habitual es de 1.6microgr/kg/da. Verificar concentraciones de TSH al dx. De embarazo con incremento de la sustitucin 30 a 50%

HIPOTIROIDISMOy TRATAMIENTO DE COMA MIXEDEMATOSO y LEVOTIROXINA 500mcirogr en una sola carga IV y Seguido de 50 a 100microgr/da y Hidrocortisona

50mg

cada

6hrpara

reserva

suprarrenal. y Apoyo ventilatorio y Tratamiento de factores desencadenantes.