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Patologas de

Retina Perifrica

Alumnos: Toms Cepeda

Rodrigo Chanda

Carlos Ponce

Dayane Rivera

Javiera Soto

Docente: Valeria Brandt

SANTIAGO CHILE

2013

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ndice

Pgina

Portada.............................................................................................................. 1

ndice.. 2

Introduccin... 3

Retina Perifrica 4

Patologas de Retina Perifrica.. 5 15

1. Rupturas retinales... 6 7

2. Degeneracin Lattice. 8

3. Tufts vtreo-retinales (rosetas o esferas gliales)... 8

4. Pliegues meridionales 9

5. Bahas incluidas o islas de pars plana 9

6. Excavaciones retinales perifricas..10

7. Degeneracin en empedrado (pavingstone).10

8. Degeneracin en baba de caracol (Etat Givre Snail-Track)10

9. Blanco retinal con y sin presin...10 - 11

10. Distrofia en copos de nieve...........11

11. Hiperplasia del epitelio pigmentario..12

12. Hipertrofia del epitelio pigmentario...12

13. Degeneracin cistoidea o qustica perifrica. Degeneracin cistoidea

reticular..13

14. Retinosquisis13 - 14

15. Retinopatia Diabetica.....14 15

Tratamiento en general...16

Conclusin.17

Bibliografa.18

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Introduccin

Se denomina regin central de la retina a la porcin de retina que se encuentra

alrededor de la fvea (unos 6 mm alrededor de la fvea). El resto es retina

perifrica y llega hasta la zona de la Ora Serrata (est a unos 21 mm desde el

centro de la papila) limite anterior y su lmite externo que es la coroides unida a

la membrana de Brunch en donde se encuentra el epitelio pigmentario de la

retina. El dimetro total de la retina es aproximadamente de 42 mm (Polyak,

1941; Van Buren, 1963; Kolb, 1991).

Las estructuras que participan en la integracin del fondo de ojo son el disco

ptico (papila), constituido por el segmento intrabulbar del nervio ptico, la

retina; la coroides y la esclera.

La denominacin de patologas de retina perifrica son lesiones que se

ubican, preferentemente, en la retina perifrica y cuya deteccin requiere un

prolijo examen, previa midriasis farmacolgica, mediante oftalmoscopa

binocular indirecta combinada con la maniobra de indentacin o bien la

realizacin de una biomicroscopa de contacto. En muchas situaciones es

imprescindible efectuar ambos estudios para llegar a un diagnstico preciso.

El principal inters cuando se evalan estas lesiones, radica en el potencial

riesgo que algunas presentan para generar un desprendimiento de retina.

Desde este punto de vista prctico, salen a la luz dos objetivos bsicos:

- Identificar y diferenciar las variedades ms importantes y/o frecuentes de

alteraciones de la retina perifrica.

- Conocer las que presentan riesgo potencial de generar un

desprendimiento de retina.

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Retina Perifrica

La retina perifrica comprende desde la macula hacia la ora serrata,

tiene una mayor cantidad de fotorreceptores de tipo bastn, clulas

ganglionares y clulas bipolares.

Su funcin es la de localizar objetos, visin nocturna y percepcin del

movimiento. Los fotorreceptores de tipo bastn ayudan en la visin

blanco y negro.(1)

Fig. 1: Corte sagital del globo ocular.

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Patologas de Retina Perifrica

Dentro de las patologas de Retina Perifrica que se presentan en la prctica clnica tenemos: (2)(3)

1. Rupturas retinales.

2. Degeneracin Lattice.

3. Tufts vtreo-retinales (rosetas o esferas gliales).

4. Pliegues meridionales.

5. Bahas incluidas o islas de pars plana.

6. Excavaciones retinales perifricas.

7. Degeneracin en empedrado (pavingstone).

8. Degeneracin en baba de caracol (Etat Givre Snail-Track).

9. Blanco retinal con y sin presin.

10. Distrofia en copos de nieve.

11. Hiperplasia del epitelio pigmentario.

12. Hipertrofia del epitelio pigmentario.

13. Degeneracin cistoidea o qustica perifrica. Degeneracin cistoidea

reticular.

14. Retinosquisis.

15. Retinopatia Diabetica.

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1. Rupturas retinales:

Aqu tenemos soluciones de continuidad que comprometen todo el espesor de

la retina neurosensorial (desde la limitante interna hasta los fotorreceptores

incluidos).

Su importancia radica en que, potencialmente pueden permitir el acceso de

fluido vitreo hacia la interfase entre el neuroepitelio y el epitelio pigmentario y,

al superar las fuerzas de adhesin fisiolgicas, generar un desprendimiento de

retina.

En la gnesis de estas rupturas intervienen solos o combinados factores como

la traccin del cuerpo vtreo ejercida sobre la retina o procesos de atrofia de las

capas internas de la retina. En funcin de esto, estas rupturas retinales pueden

tener diferente configuracin, de acuerdo a su etiopatogenia y a su localizacin:

- Desgarros en herradura: aqu predomina la traccin vtrea que

desgarra la retina y mantiene su accin sobre el fragmento de retina

desprendido pero an conectado en su base con la retina adyacente. La

traccin se mantiene con el consiguiente riesgo potencial de

desprendimiento.

Fig. 2: Desgarro en Herradura.

- Agujeros operculados: la traccin vtrea desprendi un fragmento de

retina, habitualmente circular, que queda flotando libre en el vtreo. Al

quedar liberada la retina de la traccin, el riesgo potencial de

desprendimiento se minimiza.

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- Agujeros retinales atrficos: generados por procesos de atrofia de las

capas internas de la retina.

Fig. 3: Agujeros retinales

atrficos.

- Dilisis: son rupturas lineales a nivel de la ora serrata, que se extienden

en sentido circunferencial. En general estn vinculadas a trauma ocular.

- Desgarros retinales gigantes: desgarros con una extensin

circunferencial igual o mayor a 90.

Fig. 4: Desgarro retinal.

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2. Degeneracin Lattice:

Es una lesin que predispone al desprendimiento de retina al generarse

desgarros traccionales en sus extremos laterales o en su borde posterior (la

presentan del 20 al 30% de los ojos con desprendimiento de retina

regmatgeno).

Fig. 5: A muestra una degeneracin de lattice y un desgarro de retina.

B solo se ve un desgarro de lattice.

3. Tufts vtreo-retinales (rosetas o esferas gliales):

Son zonas de elevacin retinal focales, pequeas y perifricas, de aspecto

granular-glial, generadas por traccin vtrea o zonular. Se distinguen tres

variedades:

a) Qustica

b) Zonular

c) No qustica

Las dos primeras predisponen al desprendimiento de retina al generarse

rupturas retinales generalmente asociadas al desprendimiento posterior del

cuerpo vtreo.

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4. Pliegues meridionales:

Son pliegues de retina que se localizan a nivel de la ora serrata,

preferentemente en el cuadrante nasal superior. Se extienden de forma

radial, por lo general como una continuacin de un diente de la ora serrata.

La traccin ejercida por un desprendimiento posterior del vtreo puede

generar un desgarro retinal, por lo habitual en el extremo posterior del

pliegue.

Cuando un pliegue meridional sobrepasa la ora serrata y se extiende hasta

la pars plana en direccin radial hacia un proceso ciliar, constituye lo que se

denomina complejo meridional.

Fig. 6: Pliege meridional.

5. Bahas incluidas o islas de pars plana:

Son reas de pars plana (con su epitelio caracterstico), aisladas por detrs

de la ora serrata y rodeadas por retina. Pueden generarse desgarros

retinales en estas reas o en sus bordes.

Fig. 7: Islas en la ora serrata.

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6. Excavaciones retinales perifricas:

Se las describe como degeneraciones lattice atpicas, con una firme adherencia

vtreo-retinal. A su nivel se pueden generar desgarros retinales.

7. Degeneracin en empedrado (pavingstone):

Se trata de reas perifricas de atrofia del epitelio pigmentario y la

coriocapilaris que permiten visualizar los grandes vasos coroideos. Con

frecuencia sus bordes netos estn pigmentados por hipertrofia del epitelio

pigmentario marginal.

Esta lesin est presente en el 22% de la poblacin adulta y se ubica con

preferencia en los cuadrantes inferiores. Su etiopatogenia se atribuye a

procesos localizados de isquemia.

8. Degeneracin en baba de caracol (Etat Givre Snail-Track):

Son reas ovaladas con su eje mayor circunferencial en donde la superficie

interna de la retina tiene un aspecto brillante. Predomina en los miopes; se

ubica a nivel del ecuatorial o entre el ecuador y la ora serrata y a menudo es

bilateral y simtrica.

Fig. 8: Degeneracin en baba de caracol.

9. Blanco retinal con y sin presin:

El blanco retinal con presin se detecta al efectuar la oftalmoscopa binocular

indirecta combinada con la maniobra de indentacin escleral. En el sitio

indentado la retina se blanquea, contrastando con la retina adyacente que

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mantiene su color rojo-naranja habitual. En el caso del blanco

retinal sin presin, se detectan reas de retina que tienen ese color

blanco-grisceo sin necesidad de indentarlas.

Ambas alteraciones son detectadas en alrededor del 15-30% de la

poblacin general. Cuando estas islas de retina blanquecina rodean un foco de

retina de color normal, pueden simular la existencia de un foramen retinal (la

indentacin dinmica y la biomicroscopa nos permiten efectuar el diagnstico

diferencial).

Fig. 9: Zona marcada con flecha, Blanco retinal sin presin.

10. Distrofia en copos de nieve:

Se describe una evolucin en etapas secuenciales, comenzando por zonas

perifricas de blanco retinal con presin; luego, la presencia de precipitados

sobre la retina con aspecto de copos de nieve; despus se detectan vasos

retinales envainados y pigmento que, finalmente, oculta los copos de nieve. Se

acompaa de una degeneracin fibrilar del vtreo.

Fig. 10: Distrofia en copos de nieve.

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11. Hiperplasia del epitelio pigmentario:

Se trata de reas hiperpigmentadas, cuya etiologa se adjudica a una leve

traccin crnica; secuela de inflamacin o trauma.

Fig. 11: Hiperplasia del epitelio pigmentario

12. Hipertrofia del epitelio pigmentario:

Existen formas congnitas como las pigmentaciones retinales en pisada de oso

y otras adquiridas, seniles o degenerativas; estas ltimas, inmediatamente

posteriores a la ora serrata.

Fig. 12: Clulas grandes con grandes grnulos de melanina.

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13. Degeneracin cistoidea o qustica perifrica. Degeneracin

cistoidea reticular:

Se presenta como un cmulo de microquistes ubicados en la extrema periferia

de la retina.

Se encuentra presente en una elevada porcin de adultos. Si bien pueden

generarse en estas reas formenes retinales, excepcionalmente originan un

desprendimiento de retina.

La forma reticular, por lo general ubicada en retina ms posterior, adopta esta

disposicin al seguir el trayecto de los vasos retinales. Se encuentra en el 20%

de los adultos.

14. Retinosquisis:

Se define como el desdoblamiento de la retina en dos capas.

Estas capas se denominan tabla externa (la capa que queda yuxtapuesta al

epitelio pigmentario) y la tabla interna la capa desprendida, formando una bulla

que simula un desprendimiento de retina localizado.

El aspecto oftalmoscpico de una retinosquisis es el de una elevacin qustica

de la retina con forma de cpula o bulla con una pared (tabla interna)

sumamente fina y lisa, cuyos vasos proyectan su sombra en la capa o tabla

posterior. Es bilateral en el 50 a 80% de los pacientes y el cuadrante afectado

con mayor frecuencia es temporal inferior seguido por el temporal superior.

Fisiopatolgicamente se produce un plano de clivaje dentro de la estructura de

la retina. De acuerdo al sitio intrarretinal en el que se produce el plano de

clivaje, se diferencian dos tipos de retinosquisis: la tpica y la reticular.

En el caso de la retinosquisis degenerativa tpica, este plano de clivaje se ubica

en la capa plexiforme externa. Las cavidades qusticas de la degeneracin

cistoidea tpica, localizadas en dicha capa se fusionan generando dicho clivaje.

En la retinosquisis degenerativa reticular, los espacios qusticos que coalescen

estn ubicados en la capa de fibras nerviosas (degeneracin cistoidea

reticular).

Tanto la extensin hacia la mcula como la generacin de un eventual

desprendimiento de retina son ms frecuentes en la retinosquisis reticular que

en la tpica. Esta ltima situacin ocurre cuando se producen formenes o en la

capa externa de la retinosquisis o en ambas capas. En este ltimo caso, el

desprendimiento de retina tiende a progresar.

Las siguientes caractersticas de la retinosquisis permiten efectuar el

diagnstico diferencial respecto de un desprendimiento de retina:

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a) La superficie es una bulla lisa y muy fina;

b) No hay desplazamiento de fluido subretinal (shifting);

c) Habitualmente no hay hemorragias ni pigmento;

d) Respuesta positiva a la fotocoagulacin con lser (el

rea del impacto se blanquea) y;

e) Genera un escotoma absoluto en el campo visual perifrico.

Fig. 13: Retinosquisis degenerativa adquirida (idioptica o senil).

15. Retinopata Diabtica:

Es producida por la diabetes debido a una alteracin en los vasos sanguneos

de la retina, esto por altos niveles de glucosa en la sangre que van a generar

dao en el endotelio vascular que va a afectar la tonalidad del sistema

circulatorio.

Cuando los vasos se daan y se forman microaneurismas que explotan

daando y provocando inflacin de la retina, en este periodo es difcil detectar,

ya que, no hay un deterioro perceptible en la visn y se denomina Retinopata

no proliferativa.

En cambio cuando ocurre un proceso isqumico debido a que los vasos

sanguneos se tapan, si existe un dao perceptible de visin, se denomina

Retinopata Proliferativa. En esta etapa se generan nuevos vasos para

compensar la falta de los daados, pero estos vasos son dbiles por lo que son

ms propensos a sangrar y a derramar fluidos.

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Fig 14: A Retina sana. B Retina con retinopata diabtica.

Nota clnica: Las lesiones que predisponen al desprendimiento de retina

son, fundamentalmente:

- Desgarros retinales (en particular la configuracin en herradura y la

dilisis).

- Degeneracin lattice (en espina de pescado o empalizada).

- Tufts retinales qusticos y zonulares (rosetas).

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Tratamientos

Para el tratamiento de los desgarros de retina, por lo general, se

utilizan de dos tipos:

Fotocoagulacin lser:

Produce una formacin rpida de cicatriz corioretiniana.

Detiene el desarrollo de un desprendimiento de retina.

Sella la filtracin de aquellos vasos sanguneos anormales, evita la formacin

de nuevos vasos y absorbe lquidos que provocan inflamacin a nivel de la

retina.

Existe un menor grado de inflamacin, menor dolor post-operatorio y una

menor migracin de clulas que corresponden al epitelio pigmentado de la

retina.

Fig 15: Rayo incidiendo en la retina.

Criopexia o crioterapia transescleral:

Este tipo de tratamiento es de gran ventaja cuando en el medio hay una

opacidad (hemorragia, etc).

Consiste en aplicar la punta de un instrumento especial en la pared externa del

globo ocular, este va a producir un congelamiento instantneo de los tejidos los

cuales se estn tratando. Esto ocurre, ya que, la capa de la esclera es muy

delgada y es capaz de dejar pasar el intenso frio a hacia el interior del ojo.

Fig16: Criopexia de un desgarro de retina.

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Conclusin

La retina perifrica est compuesta de diversas capas y estructuras que le

van dando su funcionalidad. Asimismo se producen diferentes patologas

que nos pueden llevar a un posterior desprendimiento de retina, separacin

o desprendimiento fsico del epitelio pigmentario con la retina

neurosensorial, producido (en la mayora de los casos) por una traccin que

ocurre desde el vtreo hacia anterior que coincide con el espacio

subretineano. Los daos que provocan estas afecciones van desde una

prdida de la visin perifrica, hasta la ceguera total, disminuyendo por lo

tanto, la calidad de vida de los pacientes. Pero si se es capaz de detectar la

enfermedad en su inicio, estos daos pueden ser reversibles. Por esto que

es de vital importancia conocer, reconocer y diferenciar cada una de estas

patologas y no confundirlas con un desprendimiento de retina en su

totalidad, para realizar posteriormente el tratamiento y cuidados ms

apropiados segn sea el caso.

Fig. 17: A. Visin normal; B. Visin con desprendimiento de retina.

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Bibliografa

(1) Oftalmologa en Atencin Primaria. Retina Medica Capitulo XII. Blanca

Ruz Durn.

(2) Captulo X. Patologa de la retina. J. Garca Feijo, R.Cuia Sardia.

(3) Recuperado de

http://www.oftalmo.com/publicaciones/biomicroscopia/cap11.htm.

(4) Captulo 13. Fondo de ojo. Carlos Argento Oftalmologa General-

Introduccin para el especialista. Pgs. 394-411.

(5) http://www.atlasrleye.com/index.php/es/atlases/chapter/3-peripheral-

retinal-diseases