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PATOLOGIAS DO OMBRO E COTOVELO
Referências Bibliográficas:. Brotzman,S.B., Clinical Orthopaedic Rehabilitation, Ed. Mosby, USA, 1996. Fattini, C.A . & Dângelo, J.G., Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar – para o
estudante de Medicina, Ed. Livraria Atheneu, São Paulo e Rio de Janeiro, 2ª edição, 1988.
Gould, J.A. , Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte, Ed. Manole, São Paulo, 2ª edição, 1993.
Kisner, C. & Colby,L.A ., Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas, Ed. Manole, 2ª edição, 1992.
Lech, O., Fundamentos em Cirurgia do Ombro, Ed. Harbra, São Paulo, 1ª edição, 1995.
Salter, R.B.,Distúrbios e Lesões do Sistema Músculo-Esquelético, Ed. Medsi, Rio de Janeiro, 2ª edição, 1985.
Turek,S.L., Ortopedia – Princípios e sua Aplicação, Ed. Manole, São Paulo, 4ª edição, 1991.
Xavier, R.; Herbert, S. & colaboradores, Ortopedia e Traumatologia – Princípios e Prática, Ed. Artmed, Porto Alegre, 2ª edição, 1998.
Profª Vanessa Vilela Monte Raso
A ARTICULAÇÃO DO OMBRO
I- INTRODUÇÃO
Devido a freqüência de patologias ortopédicas nestas duas articulações foi fundada, no Brasil, o Comitê de Ombro e Cotovelo da Sociedade Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) em 1988. As estruturas moles presentes nestas duas articulações são mais lesadas que as ósseas.
A) Aspectos Anatômicos do Ombro
A1- O complexo do ombro pode ser dividido, basicamente, em 5 articulações:
1- Gleno-umeral2- Acrômio clavicular Art. Sinoviais verdadeiras3- Esternoclavicular
4- Umerocoracoacromial (subdeltóidea) 5- Escápulotorácica
Estas duas últimas são formadas por planos de deslizamento muscular ou ósteo-muscular. Tenho deslizamento mm, mas, não tem cáps................
A2- Os mm podem ser divididos de acordo com suas origens e inserção:
01-Escápuloumeral
Supra – espinhoso O : fossa supraespinhal da escápula I : tubérculo maior do úmero, cáps. Artic. A : abdução . Estab. A cav. Glen. Durante o mov.
Infra-espinhoso O : fossa infraespinhal da escápul I : tubérculo maior do úmero A : rotação externa
Subescapular O : face costal da escápula I : tubérculo menor do úmero A : rotação interna
Redondo menor O : 2/3 superiores da borda lateral da escápula I : tubérculo maior do úmero A : rotação externa
Redondo maior
O : 1/3 inferior da borda lateral da escápula I : crista do tubérculo menor do úmero A : rotação interna
Coracobraquial O : processo coracóide da escápula I : terço médio do úmero (medialmente) A : flexão
Deltóide O : espinha da escápula, acrômio e terço lateral da clavícula I : tuberosidade deltóidea do úmero A : abdução em conjunto/ ant- flex./ med.- abd/ post.-ext.
02- Escápulo-radial e escápulo-ulnar
Bíceps O : longa – tubérculo supraglenoidal
curta – processo coracóide da escápula I : tuberosidade do rádio e na fáscia do antebraço A : flexão do antebraço/ auxiliar na supinação
Tríceps O : longa – tubérculo infraglenoidal da escápula
lateral – face posterior do úmero (acima do sulco para n. radial) medial – face posterior do úmero (abaixo do sulco para n. radial)
I : face posterior do olécrano da ulna A : extensor do antebraço
3- Áxio-escapular
Trapézio O : linha nucal superior, protuberância occipital externa, lig. nucal, processo
espinhoso de todas as vértebras torácicas I : terço lateral da clavícula, acrômio e espinha da escápula A : ação sobre a escápula (elevação, depressão, retração e rotação)
Grande Dorsal O : proc. espinhoso das 06 últimas vértebras torácicas, crista ilíaca e fáscia tóraco-
lombar I : crista do tubérculo menor e assoalho do sulco intertubercular A : extensão, rotação medial e adução do braço
Serrátil anterior
O : digitação na face externa das 08 costelas superiores I : face costal do  superior, borda medial e  inferior da escápula A : protração da escápula
Rombóide menor e maior O : proc. espinhoso da 7ª cervical e 05 primeiras vértebras torácicas I : borda medial da escápula, da espinha até o  inferior A : elevação e retração da escápula
Peitoral menor O : da 2ª a 5ª costela (transição cartilagem-costela) I : borda medial do processo coracóide A : depressão da escápula
Elevador da Escápula O : tubérculo posterior do processo transverso da 04 primeiras cervicais I : borda medial da escápula, da espinha até o  inferior A : eleva a escápula
4- Áxio-umeral
Grande Dorsal
Peitorais maior e menor O : metade medial da clavícula, esterno e 06 primeiras cartilagens costais,
aponeurose do m. oblíquo externo do abdome I : tendão único que se fixa na crista do tubérculo maior do úmero A : adutor do braço/ flexão
B)Biomecânica
O complexo do ombro tem a sua movimentação resultante de uma combinação harmoniosa de forças produzidas pelos músculos, tanto para mover o segmento de membro superior, como para estabilizar ou rotacionar a escápula. O movimento tem lugar em todas as articulações citadas anteriormente. (fig. 20-4, pg. 482- Gould)
B1 – Ritmo escapuloumeral (2:1)
O arco funcional de elevação do ombro não é lateral (abdução) mas sim anterior (flexão) segundo Neer ( os nossos mov. são+ anteriormente) . Mas, devemos considerar que para ambos os movimentos, abdução e flexão do braço, existe a necessidade de produção de movimento entre as articulações gleno-umeral e escápulo-torácica.
A rotação escapular superior para a fossa glenóide ocorre obviamente como pode ser notado.
Codman (1934) referiu que a abdução do úmero a 180º necessita que a clavícula, a escápula e o úmero atuem conjuntamente. O seguinte ritmo de movimento foi descrito para a abdução ativa: para cada 15º de abdução, 10º de movimento ocorrem na articulação gleno-umeral e 05º na articulação escápulo-torácica. (2:1, respectivamente)
O úmero pode abduzir sobre a escápula até 90º, pois neste ponto a tuberosidade maior do úmero tende a se chocar contra o acrômio (bloqueio). A partir daí, há a necessidade de rotacionar o úmero externamente de maneira que a movimentação da articulação gleno-umeral possa prosseguir mais 30º, totalizando 120º na sua totalidade. Os 60º restantes serão provenientes da elevação escapular. (fig. 20-6, pg. 484 – Gould)
B2- Mecanismo clavículo-umeral
Articulação esternoclavicular : Nos primeiro 90º de abdução, a clavícula nesta articulação se eleva 04º para cada
10º de elevação do braço. Além dos 90º o movimento nesta articulação é nulo.
Articulação acrômio-clavicular: movimento total de 20ºNesta articulação, o movimento ocorre no 30º de abdução iniciais e após os 100º.
Durante a abdução, a clavícula roda no seu eixo longitudinal, portanto, não é aconselhável a artrodese desta articulação. Este procedimento limitaria a abdução do braço acima de 110º.
B3 – Estabilidade da cabeça umeral
01. Mecanismos Ativos (harmonia dos mm da cint. Escap.)
O manguito rotador é responsável pela estabilidade da cabeça umeral na glenóide, deprimindo-a na abdução. O grande dorsal e o peitoral maior, que se inserem no sulco
bicipital, além de aduzir o braço também auxiliam nesta função de deprimir o braço durante a abdução.
O tendão bicipital desliza suavemente no sulco. Movimenta-se para baixo na abdução (rotação externa + abdução do braço) e sua porção longa, deprime a cabeça umeral, afastando-a do acrômio. Quando o bíceps é fraco, ou ocorre a aderência do tendão no sulco, a colisão do tubérculo é maior contra o acrômio.
02. Mecanismos Passivos
A . Morfologia Articular: Tamanho e profundidade da fossa glenóide
B . Volume da articulação + Pressão negativa (EX. Seringa no dedo)
C . Forças de adesão e coesão : propriedades físico-químicas que geram forças de adesão e coesão entre as superfícies articulares. ( queé devido aos líquidos)
EX: lamínula sobre lâmina fica aderida e desliza; se tentarmos descolá-la, tracionando-a, ela resistirá.
D . Cápsula e ligamentos
E . Lábio glenóide: aumenta a profundidade da cavidade
F . Anteparos ósseos: Arco coracoacromial (acrômio + proc. coracóide + lig. coracoacromial) constitui-se numa barreira para a migração da cabeça umeral no sentido ântero-superior e póstero-superior.
II- PATOLOGIAS DO OMBRO:
1) LESÕES DO MANGUITO ROTADOR (Síndrome do Impacto)
A Síndrome do Impacto resulta de microtraumas de repetição, ou eventos traumáticos únicos, aos tecidos que se localizam no espaço umerocoracoacromial. Algumas das patologias que compõem essa síndrome são:
Bursite subacromial Lesão total ou parcial dos músculos que compõem o manguito rotador Tendinite da cabeça longa do bíceps Ruptura do tendão bicipital
A)O que é o Manguito Rotador?
O manguito rotador consiste de 04 músculos: o subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor. Todos eles se originam na escápula e se inserem nas tuberosidades da cabeça do úmero. Esses músculos terminam em tendões largos e achatados, que se continuam com a cápsula articular para formar o manguito músculo-tendíneo. (fig. 20.2- pg.480 – Gould)
A manguito tem função de estabilidade, mobilidade e nutrição da articulação glenoumeral.
A cabeça longa do bíceps, embora não participe do manguito rotador, se localiza entre o subescapular e supra-espinhoso, dentro da goteira biciptal. Tem como principal função a depressão da cabeça do úmero, quando o membro superior estiver em rotação externa , aliviando a compressão entre a tuberosidade maior e a porção ântero-inferior do acrômio. Entre estas duas estruturas ósseas se situam as 03 estruturas que são comprimidas ou “impactadas” : manguito rotador ( especialmente o supra-espinhoso) , cabeça longa do bíceps e a bursa subacromial.
B)Fatores Etiológicos
Existe uma diversidade de causas, dentre elas podemos destacar:
Trauma Hipovascularização na inserção do supraespinhoso
Impacto subacromial primário ( flexão choque entre porção ântero-inferior do acrômio, o ligamento coracoacromial e a articulação acrômio-clavicular)
A anatomia vascular do manguito se constitui num dos fatores etiológicos do desenvolvimento de lesões no manguito rotador. A “área crítica de Codman” ( fig.10.5 pg.126 ”Xavier”), localizada próxima a inserção do supra-espinhoso,é o local em que a patologia degenerativa do manguito inicia. Esta área é hipovascularizada e se encontra continuamente comprimida entre o acrômio e a tuberosidade maior do úmero. É importante lembrar que os vasos sangüíneos são mais abundantes na porção bursal(sup.) que na porção articular inferior
Vale lembrar que a zona de maior impacto está centralizada na inserção do músculo suprespinhoso com a cabeça longa do bíceps, além da bursa subacromial.
Relação entre o fenômeno de impacto e deg. do manguito.O tipo de acrômio ( qto mais curvo > o impacto , e . a possibilidade de lesões) (Fig. 10.20 pg.131 – Xavier)
C) Patogenia
As alterações patológicas são divididas em 03 estágios (fases) segundo Neer.( é um ciclo vicioso)
FASE I Edema e hemorragia reversíveis (inflamação), mais em jovens (esporte e LER). As
lesões por esforços repetitivos (LER) incluem-se nesta fase. Sensibilidade à palpação sobre a grande tuberosidade do úmero e acrômio Arco doloroso de abdução entre 60º-120º, que aumenta com resistência a 90º
FASE II Surgimento de fibrose e tendinite; o quadro é crônico com dor intermitente; 25-45
anos. Pode-se sentir crepitações em região de ombro, com limitação da ADM Dor à noite Dim. de ADM PS: ( palpação do tendão do supra: flete o braço,coloca no peito e palpa à nível do acrômio)FASE III Ruptura completa do manguito com alterações ósseas (esclerose óssea, cistos
subcondrais, osteófitos na porção anterior e na articulação acrômio-clavicular, contato da cabeça do úmero com o acrômio nos casos de ruptura maciça do manguito)
Hipotrofia do infraespinhoso Envolvimento do tendão bicipital
Sensibilidade na articulação acrômio-clavicular Lim da ADM Pcte não realiza ABD, todas as fibras estão rompidas.
A)Quadro Clínico
01. Dor
Proporcional ao grau de inflamação e que pior à noite e aos movimentos Localizada ao redor do ombro, mas pode se irradiar até a região escapular e cotovelo
(dermátomos)
Obs: a dor não ultrapassa o cotovelo, se isso ocorrer deve-se desconfiar de outra patologia (cervical??)
02. Arco doloroso
Dor presente na elevação do braço, com rotação interna, entre 70º-120º (impacto) A dor alivia após os 120º de elevação
03. Crepitação Pode estar presente nas fases I e II, sendo palpável ou escutado
04. Força muscular
A força de abdução e rotação externa geralmente encontram-se diminuídas
B)Diagnóstico
01. História adequada Tipo de trauma, evolução (tempo), presença de dor (noturna e movimentos),
tratamentos a que foi submetido...
02. Exame Clínico Físico detalhado Testes específicos e de força muscular
03. Teste de Xilocaína Injeção de 8 a 10 ml de xilocaína no espaço subacromial proporcionará alívio
imediato da dor
04. Radiologia Avaliar espaço subacromial
C)Tratamento
CONSERVADOR CLÍNICO (Fase I e início da Fase II)
AINH Corticóides Repouso (tipóia) e suspensão das atividades de caráter repetitivo
CIRÚRGICO
Acromioplastia Ressecção do ligamento coracoacromial (raro) Reparo tendinoso ou debridamento Bursectomia: quando há espessamento e destruição da bursa
Obs: sabe-se, atualmente, que a manutenção da bursa é benéfica, pois a mesma proporciona uma cicatrização tecidual mais efetiva, permitindo um período de mobilização passiva pós-operatória mais eficiente e menos dolorosa.Ela aux. Na nutrição, é vasc. Observa-se que ao retirar a bursa o índice de insucesso é maior.
FISIOTERÁPICO
Dependerá do estágio
Fase I e II
Objetivos: dor e edema (se houver), controlar o quadro inflamatório, flexibilidade e extensibilidade dos tecidos (musculares e capsulares), FM e resistência (endurance)
Observar a progressão do protocolo de tratamento: observar fases aguda, subaguda e crônica.
Eletroterapia: TENS, Diadinâmicas, U.S. Termoterapia: calor superficial e profundo Alongamento muscular Estiramento capsular Fortalecimento muscular Reeducação postural
(fig. 7-1, 7-2, 7-3,7-7/ pg. 251,252,255 – Kisner)(protocolos de reabilitação -Brotzman)
O fortalecimento do manguito rotador é importante para estabilizar a cabeça umeral numa posição central na glenóide, contrapondo-se a força exercida pelo deltóide (este tende a promover a migração superior da cabeça umeral, comprometendo o espaço subacromial)
O bíceps (porção longa também deve ser fortalecido, pois promove o abaixamento (depressão) da cabeça umeral
O repouso do ombro deve ser realizado com o cotovelo levemente fletido (do lado afetado) e pronadopara que o ombro fique fora da posição de teste de impacto de flexão forçada .
Lembremos que o fortalecimento e coordenação dos músculos da cintura escapular também possui grande importância na manutenção de um bom posicionamento escapular durante a movimentação
JAMES A . GOULD
Pós-operatório após descompressão (acromioplastia)
Passivos: 1ª e 2ª semanas Flexão e abdução abaixo de 80º Movimentos acima de 80º iniciam-se após, em geral, 02 semanas
Ativos: após 02 semanas A rotação externa deve retornar completamente, antes de promover
atividades acima da cabeça, para permitir que a tuberosidade maior rode externamente
Resistidos: 3ª e 4ª semanas isométricos 6ª semana isotônicos
cargas progressivas, evitando-se, inicialmente, posições que provoquem o impacto – 80º a 120º de elevação
assegurar que os estabilizadores laterais (serrátil anterior, rombóides e elevador da escápula) estejam fortalecidos para permitir um bom ritmo escápulo-umeral
CrioterapiaPós-operatório após acromioplastia e reparo de estruturas
Splint de abdução por 04 a 06 semanas
Movimentação passiva nas 02 primeiras semanas – splint posicionado e paciente em posição supina (relaxado) - abdução/extensão/flexão do ombro
Movimentação ativa com 06 semanas, permitindo os movimentos de adução horizontal/rotação interna/ adução Exercícios de caráter progressivo
Exercícios resistidos após 07 semanas
ARNALDO FILHO ( USP – Dep. De Ortopedia e Traumatologia)
01) ausência de ruptura 2º PO – mobilização passiva + pendulares 10º PO – fortalecimento do manguito
02) ruptura com reparação firme 2º PO – mobilização passiva + pendulares 22º PO – ativos isotônicos 40º PO – ex. ativos excêntricos
tipóia nos 21 primeiros dias
03) ruptura cuja reparação exige grandes descolamentos, transferências ou enxertos tendíneos 2º/3º PO – mobilização passiva + pendulares 40º PO – ex. ativos excêntricos
imobilização a 45º de abdução (30 a 40 dias)
2)TENDINITE CALCÁRIA
O ombro é o local mais freqüentemente acometido por deposição de sais de cálcio (hidroxiapatita, carbonatos e fosfato de cálcio...). Estas deposições variam desde uma forma pastosa até formas calcárias endurecidas, depositando-se nos tendões, ligamentos, aponeuroses e inserções capsulares.
Existem três fases nas tendinites calcárias:
Silenciosa : assintomática Aguda : caracteriza-se por dor forte, mesmo em repouso, que incapacita a função Subaguda: dor de pequena intensidade e que melhora ao repouso
A) Etiologia
Os fatores causais de tal entidade patológica permanecem ainda obscuros. Neer acredita que a causa possam ser de origem microtraumática, provocando alterações do ph local e precipitação de sais de cálcio.
Üthoff acredita, após experimentos em ratos, que a hipóxia local provoca a transformação de células conjuntivas do tendão em fibrocartilagem e, posteriormente, calcificação.
Aparentemente, conforme observado no serviço da USP-SP, a causa que se mostra mais provável é o impacto, haja visto que o lugar mais freqüente de depósito é a inserção do músculo supraespinhoso, na “zona crítica”, onde existe a compressão pelo ligamento coracoacromial e borda superior do acrômio, associado a diminuição de vascularização (diminuição do oxigênio). Entretanto, esta opinião não é compartilhada por alguns autores.
- O impácto , gera alt. Locais,poi tem infl.(alt.Quimicas)q. leva a alt. Do P.H- Como não tem supr. Sang. Adequado na região( dim. ou retarda a regener.)
B) Fisiopatologia
A sequência de eventos que ocorrem após a instalação da patologia foi descrito por Neer:
01. o depósito calcáreo irrita quimicamente a região (tecidos moles) provocando um quadro doloroso
02. surge um edema local, pois o depósito calcáreo tem capacidade de reter líquidos, que aumenta a pressão tecidual.
03. ocorre uma fibrose com espessamento do tendão e bursa, diminuindo o espaço subacromial, ocasionando um quadro semelhante ao da Síndrome do Impacto.
04. Ombro congelado (Capsulite Adesiva) devido a imobilidade da articulação decorrente do quadro doloroso.
C) Quadro Clínico
Dor à palpação do local onde existe o depósito e na inserção do supraespinhoso Dor à movimentação (flexão + rotação interna); observa-se o arco doloroso Dor pode ser referida para área de inserção do deltóide, face lateral do braço e
cotovelo Sinais de Impacto positivos
Aguda: Sexo masculino, em torno de 50 anos Dor intensa e posição antálgica (adução do ombro)
Crônica Dor de caráter crônico, irritante durante o dia e que atrapalha o sono
RX: observa-se depósitos de cálcio no manguito rotador
D) Tratamento
CLÍNICO CONSERVADOR
Analgésicos e corticosteróides Aspiração com anestesia local
CIRÚRGICO
Retirada do depósito de cálcio
FISIOTERÁPICO
A utilização do gelo a cada duas horas é prescrita nestes casos. A conduta é semelhante a do Síndrome do Impacto, para os casos não-cirúrgicos
Pós-cirúrgico: dependerá do tipo de cirurgia preconizado Via transdeltóidea Descompressão subacromial (exerese do lig. coracoacromial, osteotomia,
porção ântero-inferior do acrômio, bursectomia)
3) LESÕES DO TENDÃO BICIPITAL
A) Anatomia
O tendão da cabeça longa do bíceps sai da tuberosidade na borda superior da fossa glenóide e passa próximo a superfície articular da cabeça umeral, em direção ao sulco
bicipital. O tendão é recoberto pelo ligamento umeral transverso, sendo envolvido por uma membrana sinovial.
O sulco bicipital é recoberto por extensões fasciais, que permite o deslizamento normal do tendão.
B) Patologia
Com o decorrer dos anos, as estruturas tendinosas sofrem um processo de degeneração natural, assim como, alterações degenerativas podem ocorrer por eventos traumáticos ou de “overuse”.
Normalmente, o tendão da cabeça longa do bíceps desliza dentro do sulco sem a ocorrência de eventos degenerativos. Porém, anormalidades de desenvolvimento da cabeça umeral podem predispor esta estrutura a lesões:
Crista supratubercular de Meyer : em condições normais, esta crista evita que o tendão se desloque, provocando uma subluxação
Crista bicipital ou sulco bicipital: quando estas estruturas são rasas, permitem a compressão excessiva do tendão contra o tubérculo menor e a parede interna do sulco.
Essas anormalidades predispõem o tendão a patologias como:
01. Tendinite Bicipital
02. Ruptura da cabeça longa do bícepsOcorre devido à fricção constantes do tendão no sulco irregular, à
compressão excessiva(do tendão com o lig. umeral transv.) e fatores traumáticos. O tendão bicipital sofre microrupturas, tornando-se fino e delgado, não resistindo as forças tensionais normais realizadas pelo músculo. Resulta, então, num tendão alongado e num músculo ineficiente.
Segundo alguns autores, o reparo cirúrgico é indicado somente quando ocorre lesão associada do manguito rotador.
C) Tratamento
FISIOTERÁPICO
1ª FASE Objetivos: diminuir dor, controlar quadro inflamatório
Condutas: Crioterapia Eletroterapia Repouso
2ª FASE Objetivos: aumento da flexibilidade e manter conduta anterior, ganho de adm.
Condutas: Manter a conduta anterior Exercícios de alongamento graduais ( passivo, passivo-assistido, ativo),
codman, bastão ,polias.
3ª FASE Objetivos: aumentar flexibilidade, força e resistência muscular
Condutas: Alongamentos Exercícios concêntricos e excêntricos (graduais)
exercícios: semelhantes a da Síndrome do Impacto
CIRÚRGICO
Se o tendão está alongado mas não rompido, a porção intra-articular é removida e o tendão extra-articular é transplantado para o processo coracóide.
Com a ruptura do tendão, ele é encontrado enovelado sobre a extremidade distal do ventre muscular no terço distal do braço. A ruptura do manguito pode estar freqüentemente associada.
o ombro é explorado, o tendão intra-articular é removido, o manguito reparado, o tendão distal é fixado sob tensão ao sulco bicipital ou coracóide.
FISIOTERÁPICO PÓS-CIRÚRGICO Imobilização com cotovelo em flexão por 06 semanas (Turek?) Prescrição de exercícios graduais de cotovelo e ombro
1ª FASE (imobilização)
Objetivos: diminuir dor e edema, controlar quadro inflamatório
Condutas: Crioterapia, laser
2ªFASE (pós-imobilização)
Objetivos: diminuir dor, aumento ADM, aumento flexibilidade e força Condutas:
Recursos Mobilização passiva, ativo-assistido e ativa (bastão, polias, pendulares...) Exercícios de alongamento Exercícios de fortalecimento concêntrico e excêntrico (halteres, theraband...)
4) CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO (Ombro Congelado)
A capsulite adesiva do ombro é definida como limitação dos movimentos da articulação gleno-umeral, basicamente a abdução e rotação externa, associada ou não a outros processos patológicos.
A)Etiologia
Uma variedade de afecções, intrínsecas e extrínsecas ao ombro, pode conduzir ao desenvolvimento de uma capsulite.
Síndrome do Impacto Rupturas do manguito Tendinite calcárea ou bicipital Imobilização prolongada Patologias cardíacas ou pulmonares Distrofia Simpático-reflexa
B)Patogenia
A cápsula, posteriormente a uma patologia, torna-se inflamada e aderente à cabeça do úmero (como e fosse uma fita adesiva) retraindo e sofrendo contratura. O fator obscuro reside em saber como essa retração e aderência ocorrem.
(Figs 23-7 e 23-8/ p. 1056 – Turek)
C)Quadro Clínico
Mais freqüente em mulheres após 40 anos Processo lento e insidioso de dor e rigidez, paciente só percebe limitação quando o
bloqueio atinge um grau acentuado. Inicialmente, ocorre a compensação do movimento pela articulação escápulo-torácica.
Dor presente (variável) à movimentação passiva forçada Espasmo muscular Limitação da ADM ( + rotação externa e abdução) Hipotrofia Ritmo escápulo-umeral invertido
Obs: a capsulite adesiva pós-imobilização tem evolução favorável com tratamento fisioterápico; quando existe a instalação de uma patologia de base (AR) o tratamento torna-se mais difícil
D)Tratamento
CONSERVADOR
01. Clínico Combate da dor (analgésicos)
02. Fisioterápico
Medidas visando aumentar a ADM , flexibilidade de tecidos moles e diminuir dor Crioterapia após exercícios
03. Manipulação sob anestesia
Em casos rebelde utiliza-se a técnica manipulativa: Cuidados com avulsões e fraturas Crioterapia após Exercícios passivos a cada duas horas
CIRÚRGICO Indicação rara Alguns autores relatam desbridamento intra-articular por via artroscópica Outros relatam a utilização de uma via de acesso anterior, com descompressão
subacromial, retirada da porção intra-articular do bíceps, abertura do ligamento coracoacromial e espaço entre o supraespinhoso e subescapular. Capsulotomia pode ser necessária.
5) LESÕES ACROMIOCLAVICULARES
As lesões da articulação acrômio-clavicular resultam, em geral, de forças aplicada sobre a mesma, em sentido inferior, ocasionadas por trauma direto na face póstero-superior do ombro (queda sobre o ápice do ombro, com forças direcionadas inferiormente e para frente).
A tensão inicial dirige-se para os ligamentos acromioclaviculares e, em casos mais graves, atinge o ligamentos coracoclaviculares.
(fig. 23.22/ p. 1079 – Turek) (fig. 33.25/ p. 499-Xavier)
A ) Classificação
GRAU I: entorse (“torção”) que não produz qualquer frouxidão ou perda de continuidade dos ligamentos; acomete cápsula e ligamentos.
GRAU II: ruptura completa do ligamento acromioclavicular; superfície e menisco articular lesados; ligamentos coracoclaviculares estirados, mas sem ruptura; extremidade da clavícula parcialmente deslocada para cima e para trás. (subluxação)
GRAU III: separação completa dos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular e cápsula ; rompimento parcial do deltóide e trapézio (Fig. 33.26/ p. 500 – Xavier)
B) Quadro Clínico
Os sintomas dependem da gravidade da lesão.
Grau I (distensão): dor e sensibilidade sobre a art. acromioclavicular, edema Grau II : evidência de deslocamento para cima da borda externa da clavícula,
particularmente quando o braço é puxado para baixo. A compressão digital para baixo revela excessiva mobilidade do osso. Abdução acima de 90º aumenta a dor.
Grau III: ombro pendente para frente e para dentro, com clavícula proeminente para cima e para trás (atrás da faceta acromial).
C) Tratamento
CONSERVADOR
Realizada a redução e imobilização (durante este período há regeneração dos ligamentos)
CIRÚRGICO Fixação da articulação e rafia das estruturas lesadas
FISIOTERÁPICO
GRAU I Crioterapia ADM progressiva Alongamento (limite de dor)
GRAU II Redução com imobilização (4 a 6 sem) Gelo e isométricos até a tolerância Após 06 semanas: aumento de ADM e alongamentos
GRAU III 6º PO : imoblização e isométricos leves 7º/10º PO : ADM passiva até 90º 4/6 sem: ativos livres (ADM total), alongamentos e isotônicos progressivos exercícios gerais : pendulares, bastão, polias....
6) LUXAÇÕES DE OMBRO
Constitui-se na perda de relação anatômica entre a cavidade glenóide e a cabeça do úmero, representando cerca de 50% das luxações do nosso corpo.
Devemos lembrar que a articulação escápulo-umeral é considerada a mais instável devido ao pequeno contato de superfície articular entre a glenóide (rasa e pequena) e a cabeça do úmero ( cuja superfície articular é 3 vezes maior que a cavidade glenóide).
O lábio Glenóide aux. na estabilidade.
A) Etiologia
01. Traumática:
Causada por forças violentas (impacto direto, queda, etc) na articulação, geralmente, com ruptura do lábio glenóide, ligamentos gleno-umerais e da cápsula.
02. Não-traumática:
São conhecidas como instabilidades, acometendo todo o conjunto capsular e ligamentar. Estas estruturas estão anormalmente aumentadas (são maiores) e frouxas, permitindo um movimento articular excessivo de translação.
03. Recidivantes:
Cerca de 50% dos casos de luxação traumática, invariavelmente progridem para um quadro de novas luxações, mesmo com mecanismos traumáticos de pequena intensidade.
B) Complicações
Arrancamento da cápsula (avulsão) Laceração ou ruptura do lábio glenóide Estiramento ou ruptura dos ligamentos gleno-umerais Ruptura do manguito rotador, principalmente do subescapular e supraespinhoso Descolamento do tendão do bíceps Lesão do nervo axilar, por compressão direta, levando a fraqueza ou paralisia do
deltóide.
C) Quadro Clínico
Dor Deformidade em “cabide Ïncapacidade funcional
6.1. Luxações Traumáticas
A)Classificação
01 . ANTERIOR
Dentro das luxações, este tipo representa cerca de 95% dos casos. É provocada por movimentos que forçam o úmero em abdução, rotação externa e extensão (lesão de
Bankart), ou, por traumatismos diretos que atuam na cabeça umeral em sentido póstero-anterior. Ocorre ruptura do lábio glenóide.
02. POSTERIOR
É um tipo raro de luxação, sendo provocada por movimentos que forçam o úmero em adução, rotação interna e flexão, ou, por traumatismos diretos que atuem na cabeça umeral em sentido ântero-posterior.
03. INFERIOR
Decorrem de uma força violenta com membro superior em abdução máxima, de maneira que a cabeça umeral desce até a axila.
B)Tratamento
01. CONSERVADOR
LUXAÇÃO ANTERIOR CLÍNICO
Redução e imobilização de 2-4 semanas com tipóia (rotação interna) ou faixa tóraco-braquial
FISIOTERÁPICO Dim dor, ganho de adm e FM 2-4 SEM: isométricos suaves + recursos anti-inflamatórios (crio, laser....) Pós-imobilização: ganho ADM, flexibilidade e FM do manguito.
rotadores internos e adutores
LUXAÇÃO POSTERIOR
CLÍNICO Redução e imobilização por 03 semanas
FISIOTERÁPICO Conduta semelhante a da luxação anterior FM dos rotadores externos (infra e redondo menor) e abdutores (deltóide e
supraespinhoso)
LUXAÇÃO INFERIOR
CLÍNICO
Redução e imobilização de 2-3 sem em tipóia
FISIOTERÁPICO Dim. dor, ganho de adm e F.M FM de adutores, manguito e deltóide
02. CIRÚRGICO
CAPSULOPLASTIA Bankart Sutura do lábio glenóide (reinserção) Reinserção da cápsula Sutura subescapular
Putti-Platt Produção de uma forte barreira à saída da cabeça do úmero anteriormente, com
restrição permanente dos extremos de movimento que permitem a luxação Encurtamento e reforço da cápsula e rotadores externos
FISIOTERÁPICO1ª sem
ADM ativo : pendulares Exercícios isométricos Proibir alongamentos e mecanismo de luxação
3ª sem Manter conduta anterior FM progressivo (1/2 ADM) Evitar mecanismo de lesão
6ª sem Iniciar ex. excêntricos
12ª sem Iniciar movimento de rotação externa FM com carga máxima : 10% peso corporal
16ª sem Retorno as AVDs
6.2. Luxações Recidivantes
Após uma luxação aguda do ombro, particularmente em pessoas jovens, as recidivas são prováveis se o episódio inicial não for seguido de imobilização adequada, que permita aos tecidos lesados cicatrizarem, e se não forem realizados exercícios de fortalecimento muscular. Cada luxação subsequente ocorre com maior facilidade, menor dor e a redução torna-se mais fácil.
Para casos de luxação recidivante os tratamentos preconizados são diversos. Sob ponto de vista da patologia, o objetivo da cirurgia é o de corrigir a desinserção do lábio glenóide. Para tal finalidade a cirurgia de Bankart seria suficiente. Esta foi popularizada a partir de 1970. Atualmente, a artroscopia com uso de âncoras facilitou tal procedimento.
O paciente permanece hospitalizado por 02 dias, com tipóia por 02 a 03 semanas( exercícios isométricos). Em torno de 20 dias a imobilização é descontinuada, e inicia-se os exercícios para ADM completa, sem restrição de movimentos de rotação externa. (fig. 23-12/ p. 1062- Turek)
7) FRATURAS
7.1. Fraturas da Diáfise do Úmero
A) Definição
Segundo Rockwoodd, as fraturas da diáfise do úmero se localizam entre a borda superior da inserção do peitoral maior e da crista supracondiliana.
B) Etiologia
Mecanismos Direto: Trauma direto, acidentes automobilísticos, queda, projétil de arma de fogo.
Mecanismo Indireto: Queda sobre o cotovelo ou mão espalmada.
Obs: classificação estudada anteriormente em lesões de tecidos ósseos
C)Tratamento Conservador
Para fraturas simples e estáveis (não desviadas). Imobilização(tipóia simples, gesso, órteses.)
D)Tratamento Cirúrgico
Fixadores Externos e Internos (osteossínteses)
E)Tratamento Fisioterápico Conservador
Mobilização das articulações adjacentes durante a fase de imobilização Após consolidação clínica (calo fibroso) exercícios mais intensos.
F)Tratamento Fisioterápico Pós-cirúrgico
O tratamento é basicamente o mesmo , porém, existe uma maior liberdade de movimento.
7.1. Fraturas Proximais do Úmero
As fraturas nesta região são de difícil tratamento, pois há uma grande quantidade de complicações associadas como lesões nervosas e necrose avascular (artéria circunflexa post. e ant. do úmero)
A) Mecanismo de lesão
Trauma direto Queda com a mão espalmada ou com o cotovelo contra o solo.
B) Classificação
A classificação de Charles Neer (1970) baseia-se no conceito dos 04 fragmentos proximais do úmero, considerados sob o ponto de vista do caráter anatômico, que são a diáfise, tuberosidades maior e menor e cabeça umeral.
(quadro 33-5/ p.504 – Xavier)
1ª) Fraturas com deslocamento mínimo
Fraturas com deslocamento menor que 01 cm ou 45ºde inclinação, independente do número de fragmentos (cerca de 80% dos casos)
Tto: repouso do membro em tipóia ou Velpeau ( faixa envolvendo tronco e braço) por 2-3 sem, promovendo diminuição de dor e edema. Após esse período, inicia-se um programa de reabilitação com exercícios para manter a mobilidade.
2º) Fraturas e fraturas-luxações de duas partes
Fragmentos deslocados mais de 01 cm ou com mais de 45º de angulação. Locais de ocorrência :
Colo anatômico e no colo cirúrgico: É realizado a redução fechada se estável. Nas fraturas instáveis pode-se usar redução fechada com fios metálicos percutâneos, ou redução aberta com banda de compressão associada a um pino intramedular
É iniciada a mobilizaçao assim que o calo fibroso estiver instalado.Obs: os fragmentos podem ser deslocados pelo músculo peitoral maior
Tuberosidade Maior : Manutenção da redução incruenta é difícil. Quando a grande tuberosidade estiver deslocada deve-se realizar a redução cirúrgica com fixação interna (cerclagem e/ou amarria com fio metálico ou Ethibond) e reparação do manguito.Obs: os fragmentos podem ser deslocados pelo supra e infraespinhoso (fig. 33.33/ p. 505 – Xavier)
Tuberosidade Menor: Ocorrência rara. Cirurgia apenas se houver bloqueio de rotação interna, optando-se pela redução cirúrgica com fixação do fragmento ou ressecção do mesmo e reinserção do subescapular.
3º) Fraturas e fraturas-luxações em três partes
Envolvem colo cirúrgico e a grande ou pequena tuberosidade, tendo um ou mais fragmentos deslocados mais de 01 cm ou mais de 45º de angulação
Tto: Instáveis, com necessidade de realização de redução cirúrgica, amarrias ao redor dos pinos intramedulares, com fio de aço ou Ethibond4º) Fraturas e fraturas-luxações em quatro partes
Cabeça umeral não se articula com a glenóide e está totalmente desvascularizada. Comum em idosos (osteoporose) e, atualmente em jovens (acidentes automobilísticos) Tto: convencionalmente é feita a redução cirúrgica e fixação interna, artrodese e
ressecção da cabeça umeral (Cirurgia de Jones), entretanto, a melhor indicação é a substituição parcial da articulação (artroplastias de ombro)
Além desses quatro tipos de fraturas existem as fraturas especiais:
Fratura Impactada da cabeça umeral (Impression Fracture)
Geralmente acompanha a luxação posterior, cam a cabeça comprimida contra o rebordo posterior da glenóide
Tto: 20% de envolvimento da cabeça : redução incruenta e imobilização do membro
superior em leve rotação externa 20% a 50% : transferência da tuberosidade menor com o subescapular para a área
de defeito (Cirurgia de McLaughlin, modificada por Neer) mais que 50%: prótese (artroplastia)
(fig. 23-25/ p.1086- Turek)
Protocolos de Tratamento
A) Artroplastia do Ombro (HCUSP- FMRP)
FASE I Fase de mobilização imediata (5º PO até 04 semanas) Objetivos: aumentar a mobilidade passiva, diminuir dor e retardar a atrofia muscular Condutas:
Realizar exercícios passivos no limite da dorFlexão de 0 a 90ºRotação externa de 0 a 20º, com 30º de abduçãoRotação interna de 0 a 30º, com 30º de abdução
Pendulares assistidos Mobilização ativo-assistida de dedos, punho e cotovelo Exercício isométricos (1ª semana se houver boa fixação) Iniciar ativo-assistidos quando paciente sentir-se capaz
FASE II Fase de mobilização ativa (04 a 12 semanas) Objetivos: melhorar FM do ombro, melhorar ADM (aumento da atividade funcional),
diminuir dor e controlar processo inflamatório Condutas:
Iniciar exercícios ativos-assistidos com bastão no limite da dor após 04 ou 05 semanas ou quando for tolerável (flexão, rotação interna e externa)
Continuar o uso do bastão e da polia Continuar exercícios pendulares Realização de exercícios ativos: flexão sentado (45º a 90º); flexão em supino (no
limite); abdução sentado (0 a 90º); exercícios com bastão em rotação interna e externa (04 a 06 semanas); halteres de 01 kg para bíceps e tríceps; mobilização moderada da articulação (06 a 08 semanas).
Iniciar exercícios resistidos com faixa elástica, se possível.
FASE III Fase de fortalecimento Critérios para evoulir para a fase III: na mobilização passiva
Flexão de 0 a 120º Rotação externa entre 30º a 40º para uma abdução de 90º Rotação interna entre 45º e 55º para uma abdução de 90º Nível de fortalecimento (RE/RI e ABD) 80% do membro superior envolvido
Objetivos: fortalecimento muscular e retorno às AVDs
Condutas: Continuar exercícios com bastão (RE/RI) Fortalecimento com halteres : abdutores e flexores Exercícios de alongamento
Evoluções:
1º dia a 1ª semana: mobilização passiva com progressão (supino, sentado e em pé) 2ª a 3ª semana: exercícios ativos contra a gravidade 4ª a 6ª semana: exercícios ativos (FM de cotovelo, punho e dedos) 6ª semana: continuar exercícios 8ª a 10ª semana: evoluções de exercícios ativos 4 meses a 01 ano: continuação do fortalecimento com reavaliações a cada três ou
quatro semanas
B) Reabilitação dos traumatismos do ombro (USP-SP)
Júlia Maria D’Andrea Greve (USP- SP)
A reabilitação de traumatismos envolve alguns princípios básicos:
Reconhecimento adequado das alterações fisiopatológicas do traumatismo Prevenção das alterações secundárias a imobilização Respeito biomecânico articular
01.Agentes Físicos
1.1 Calor
Ultra-som: possui um bom efeito nas síndrome decorrentes de imobilização prolongada por sua ação específica sobre o tecido colágeno fibrótico, aumentando a sua distensibilidade em aproximadamente 20% ( logo após a aplicação), facilitando o estiramento.
Ondas curtas e micro-ondas: agentes de aquecimento profundo
Calor superficial e hidroterapia: relaxamento muscular e sedação com mais eficácia
02.Cinesioterapia
A articulação do ombro sofre limitações de movimento se imobilizado por muito tempo (rotação externa e flexão), com retração da cápsula articular e ligamentos gleno-umerais.
O início precoce da mobilização passiva articular é um dos principais fatores do sucesso, prevenindo a retração capsular, auxiliando na cicatrização de partes moles (reorganização do colágeno), reeducação dos movimentos ativos, fortalecimento muscular e reeducação funcional.
2.1. FASE I : prevenção da retração capsular
Exercícios Pendulares: desde a fase inicial, respeitando o limite de dor e, se possível, com pesos de 0,5 a 1,0 Kg para se obter o alongamento das estruturas capsulares.Exercícios Passivos: inicia-se pela flexão, seguida de abdução (plano da escápula), abdução (plano horizontal). Não se recomenda a rotação para evitar rupturas indesejáveis de tecidos moles (principalmente manguito). Exercícios com bastões podem ser iniciados precocemente.
O uso de tipóias para repouso pode ser necessária na fase inicial (3 sem).
2.2. FASE II: cicatrização e reeducação da movimentação
Exercícios isométricos: a contração isométrica do deltóide (todas as suas porções) precocemente (2ª semana) pode ser realizada, preferencialmente em posição de decúbito supino.
Exercícios isotônicos sem resistência: (3ª semana) principal músculo trabalhado é o deltóide (porções anterior e médio) em decúbito supino e cotovelo fletido. O peitoral maior e trapézio são trabalhados também. A rotação externa (infra e redondo menor) e rotação interna (subescapular) podem ser realizadas em decúbito supino.
2.3. FASE III: fortalecimento muscular
Inicia-se após ganho de ADM de 90º de flexão e recuperação do ritmo escápulo-umeral.
Exercícios isotônicos concêntricos: deltóide (03 porções) supra e infra espinhoso, subescapular, redondo maior e menor, peitoral maior, grande dorsal, trapézio, serrátil anterior. Todos os movimentos são permitidos com ADM máxima (de acordo com o paciente). Utilização de tensores elásticos.
Recomenda-se que as rotações sejam executadas sem elevação do ombro (flexão e abdução), mantendo-se o cotovelo na linha da cintura. Paciente pode realizar exercícios em posição ortostática.
2.4. FASE IV: recuperação funcional
Treinamento específico e aumento da resistência (endurance0
ROTEIRO01. Início no PO imediato – 24 a 48h02. Pendulares – 1ª semana03. Alongamentos ativos e passivos – 1ª semana04. Reeducação muscular – 2ª semana05. Início fortalecimento – 3ª semana06. Recuperação funcional – 4ª semana
C) Tratamento clínico da Síndrome do Impacto (USP-SP)
FASE AGUDA
01. Repouso articular02. AINH03. Crioterapia04. Terapia contra-irritativa
FASE DE REABILITAÇÃO
01. Analgesia02. Exercícios de ADM03. Fortalecimento muscular04. Reeducação Funcional
D) Reabilitação pós-descompressão subacromial (USP-SP)
1ª semana
01. Analgesia02. Recuperação ADM03. Reeducação muscular
2ª semana
01. Exercícios de FM: isométrico e isotônicos Duração : 6/8 semanas
Carga máxima: 5% peso corporal
E) Reabilitação pós-reparo de manguito
1ª semana
01. Analgesia02. Recuperação ADM03. Reeducação muscular – movimentação ativa04. Exercícios isométricos05. Evitar abdução ativa
Duração: 3 semanas
4ª semana
01. Manter conduta anterior02. Iniciar FM – exercícios concêntricos03. Reeducação Postural
Duração: 3 semanas
7ª semana
01. Manter conduta anterior02. Iniciar FM de abdutores03. FM com exercícios excêntricos
Duração: 5 semanas
A ARTICULAÇÃO DO COTOVELO
I. INTRODUÇÃO
A) Aspectos anatômicos do cotovelo
A articulação do cotovelo (cubital) é formada pela extremidade inferior do úmero e as extremidades superiores do rádio e da ulna, constituindo-se num tipo articular gínglimo diartroidal ou pivô.
A1. Articulações Úmero-radial Rádio-ulnar Úmero-ulnar (fig.01/ p.36- Hoppenfeld)
A2. Músculos
01.Grupo extensor
Extensor radial longo do carpoO: crista supracondilar lateal do úmeroI: base do 2º metacarpianoA: extensão e abdução da mão
Extensor radial curto do carpoO : epicôndilo lateralI: base do 3º metacarpianoA: extensão e abdução da mão
Trícpes braquialO: longa- tubérculo infraglenoidal da escápula/ lateral- face posterior do olécrano/ medial- face posterior do úmeroI : face posterior do olécrano da ulnaA: extensor do antebraço
AncôneoO : face posterior do epicôndilo medialI: face lateral do olécranoA: auxiliar na extensão do anterbraço
Obs:(“chumaço triplo”- apesar do braquioradial ser um flexor, sua origem é no epicôndilo lateral, juntamente com os extensores)
02.Grupo flexor
Pronador redondoO: umeral- crista supracondiliana do úmero/ ulnar- processo coronóide da ulnaI : 1/3 médio da face lateral do rádioA: pronação e auxiliar na flexão do antebraço
Flexor radial do carpoO: epicôndilo medialI: base do 2º metacarpianoA: flexor do antebraço e abdutor da mão
Palmar longoO: epicôndilo medialI : aponeurose palmarA: auxiliar na flexão do antebraço e mão
Flexor ulnar do carpo
O : epicôndilo medialI: osso pisiformeA: flexor e adutor da mão
BraquialO : 2/3 distais da face anterior do úmeroI : tuberosidade da ulnaA: flexor do antebraço
BraquioradialO: crista supracondiliana lateral do úmeroI : face lateral do rádio (acima da processo estilóide do rádio)A: flexor do antebraço
Bíceps braquialO: longa- tubérculo supra-glenóide/ curta- processo coracóideI : tuberosidade do rádioA : flexor potente e auxiliar na supinação do antebraço
03.Supinadores
SupinadorO : epicôndilo lateral do úmero, ligg. colateral e anular do rádio (ulna proximal)I: face lateral do rádioA: supinação
A3. Bursas
Pode-se observar a presença de duas bursas:
Entre o tendão do tríceps e a superfície do olécrano Entre a pele e a superfície dorsal do olécrano
II . PATOLOGIAS DO COTOVELO
1) EPICONDILITE LATERAL (Cotovelo de Tenista)
Esta patologia foi descrita pela primeira vez por Runge (1873) sendo que o termo “cotovelo de tenista” surgiu na Inglaterra em 1882, decorrente da grande incidência em jogadores de tênis.
Caracteriza-se como uma síndrome de dor crônica e incapacitante do cotovelo, particularmente sobre a articulação rádio-umeral. Observa-se a existência de rupturas
(micro ou macro) das fibras tendinosas dos extensores na sua inserção, levando a um quadro inflamatório.
O extensor radial curto é o mais acometido. (fig. 10.52/ p. 148- Xavier)
A) Etiologia
A causa real do surgimento desta patologia é obscura. Observa-se que está relacionada a traumas e lesões de esforços repetitivos, na maioria dos casos, que requeiram a utilização de movimentos rotatórios frequentes de antebraço, levando a alterações degenerativas.
Entretanto, algumas teorias foram preconizadas no sentido de tentar esclarecer o fator causal:
01. microruptura degenerativa da origem dos músculos devido ao envelhecimento biológico
02. microruptura traumática do origem dos músculos devido a um trauma direto ou esforço repetitivo
03. degeneração do ligamento anular (teoria em desuso)
B) Classificação (Cyriax)
Aguda: surge repentinamente após uma ação violenta
Subaguda: surge após exercícios físicos vigorosos; a dor melhora com o repouso e reaparece com a retomada da atividade; encontrada, em gereal, em indivíduos jovens.
Crônica: tem caráter ocupacional; desenvolve-se em um curso de alguns meses; mais comum em pessoas idosas.
C) Quadro Clínico
Dor sobre o epicôndilo lateral que irrdia para os extensores Início insidioso, tornando-se intensa e persistente. Pode afetar nas atividades diárias que necessitem do movimento de preensão e
rotação (abrir a porta, escrever, escovar os dentes...) Edema é raro ADM de cotovelo é normal (passiva), o punho está comprometido
RX: pode ser observado, ocasionalmente, calcificação em origem tendinosa ou avulsão
D) Tratamento
CONSERVADOR
repouso para cicatrização dos tecidos lesados, com órteses para evitar extensão do punho
AINH e analgésicos Infiltrações para casos persistentes e rebeldes
CIRÚRGICO
Indicação restrita (várias recidivas)
01. Liberação da origem dos extensores e epicondilectomia lateral02. Bosworth – ressecção parcial do ligamento anular03. Nirschl – ressecção do tecido angiofibroblástico na inserção do extensor radial
curto, com múltiplas perfurações do epicôndilo lateral para aumento do aporte sangüíneo.
04. Liberação do nervo radial no túnel do músculo supinador05. Thomas Wolff – fasciotomias múltiplas
FISIOTERÁPICO
FASE I
Objetivos: diminuir dor e edema, limitar a ADM completa, evitar rigidez Condutas:
Repouso relativo em tala no dorso do antebraço em posição funcional Crioterapia e eletroterapia (US) Massagem da musculatura extensora Mobilização suave de cotovelo e punho
FASE II
Objetivos: diminuir dor e edema, iniciar trabalho progressivo de ADM
Condutas: US : elevação gradual de potência Termoterapia + massagem Fricção suave em epicôndilo lateral para evitar aderências Exercícios isométricos suaves para extensão do punho Exercícios isotônicos com cotovelo fletido FM de todo o membro superior
Obs: uso de uma cinta/faixa de contenção elástica para cotovelo de tenista durante a realização dos exercícios; após exercícios recolocar a tala em casos crônicosEsta cinta dim. a tensão no tendão.
FASE III
Objetivos: Ganho de ADM, aumento da FM e retorno às AVDs Condutas:
Termoterapia Alongamento para membro superior, principalmente do extensores de punho (+
radial curto) Fortalecimento de membro superior: exercícios progressivos concêntrico e
excêntricos
Obs: uso da contenção elástica por seis meses, evitando recidivas
2) EPICONDILITE MEDIAL (Cotovelo de Golfista)
Essa patologia vem caracterizada por dor e aumento da sensibilidade sobre o epicôndilo medial (tendão dos flexores e pronador redondo).
Assim como no “cotovelo de tenista” , provavelmente essa patologia vem associad a atividades que impõem esforços repetitivos na origem tendinosa dos flexores e pronador redondo.
Ocorrem, inicialmente, alterações degenerativas, devido à idade, que predispõem o indivíduo ao parecimento de um quadro inflamatório da região.
A) Quadro Clínico
Dor em epicôndilo medial com irradiação para grupo flexor ADM de cotovelo passiva é normal, ADM de punho é limitada (flexão) Dor à flexão resistida do punho, pronação resistida e alongamento passivo dos
flexores
B) Tratamento
CONSERVADOR
AINH e analgésicos Infiltrações quando persistente
FISIOTERÁPICO
FASE I
Objetivos: diminuir dor e edema, limitar ADM completa, evitar rigidez Condutas:
Crioterapia Repouso relativo com tala para evitar flexão de punho Eletroterapia Massagem em grupo flexor Mobilização de punho (com cotovelo fletido) e cotovelo
FASE II
Objetivos: diminuir dor e edema, iniciar trabalho progressivo de ADM Condutas:
US : elevação gradual de potência Termoterapia + massagem Fricção suave em epicôndilo medial para evitar aderências Exercícios isométricos suaves para flexão do punho Exercícios isotônicos com cotovelo fletido FM de todo o membro superior
Obs: uso de tala após exercícios
FASE III
Objetivos: Ganho de ADM, aumento da FM e retorno às AVDs Condutas:
Termoterapia Alongamento para membro superior, principalmente dos flexores de punho Fortalecimento de membro superior : exercícios progressivos concêntricos e
excêntricos Programar retorno as AVDs
3)SÍNDROME COMPRESSIVA DO NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR
(SNIP)
A) Anatomia aplicada
O nervo radial se origina do fascículo posterior do plexo braquial, contornando o úmero posteriormente, entre as cabeças lateral e medial do tríceps, posicionando-se lateralmente ao osso em seu terço distal. A partir daí, o nervo perfura o septo intermuscular lateral do braço e passa a ocupar uma posição mais anterior ao côndilo umeral , entre os músculos braquial, braquio-radial e extensor radial longo do carpo. O nervo se bifurca, formando um ramo superficial sensitivo e um ramo profundo motor (nervo interósseo posterior ), conhecido como NIP( na Arcada de Frohse)., que passa entre as cabeças do músculo supinador
(fig. 10.58/ p. 152- Xavier)
Logo após a sua formação o NIP é recoberto pela borda da aponeurose do músculo extensor radial curto do carpo. O NIP emite ramos para a região do epicôndilo lateral e penetra no músculo supinador. Prossegue o seu trajeto até o punho, onde inerva a articulação rádio-cárpica, junto ao escafóide e emite ramos sensitivos para o dorso do carpo, até a base dos ossos metacárpicos.
B) Locais de Compressão
Existem cinco locais de compressão desse nervo:
01. bandas fibrosas localizadas junto à cabeça do rádio, na entrada do túnel02. conjunto arteriovenoso de Henry (leash of Henry) que vasculariza os músculos
braquio-radial e extensor radiaL longo do carpo03. parte tendínea do músculo extensor radial curto do carpo, que comprime o NIP contra
o rádio04. arcada de Frohse, na borda proximal do músculo supinador05. banda fibrosa na borda distal do músculo supinador
C) Quadro Clínico
Dor no terço proximal e volar do antebraço Dor na palpação no supinador e trajeto do radial (dor irradiada)
Diminuição de força dos músculos inervados pelo radial Dor persistente e que piora à noite. Dor em repouso Dor ao real. Os testes específicos( sup. Resist./ ext. do dedo médio) . O nip inerva
princ. O dedo médio.
Obs: diagnóstico diferencial importante, para não confundir com outras patologias (epicondilite lateral). NIP: dor repouso/ dor a sup e ext. dedo médio(resist)/ não diminueCom aplic. De anéstésicos à nível do ep. lat.)
D) Tratamento
CONSERVADOR Nas fases iniciais, o uso de AINH, infiltração local e imobilização são medidas
satisfatórias
CIRÚRGICO
Recidivas devem ser tratadas cirurgicamente, com exploração do nervo radial e sua descompressão
FISIOTERÁPICO
Objetivos: diminuir dor, controlar quadro inflamatório, aumentar flexibilidade Condutas:
Repouso com talas e órteses US no supinador Laser no trajeto radial Tratar epicôndilo se houver sintomas na região Alongamentos Massoterapia
Obs: não utilizar a cinta de contenção, para não comprimir a Arcada de Frohse
4)ENTORSE DO COTOVELO
Ocorre em decorrência de movimentos forçados de hiperextensão, abdução ou adução do antebraço, com rompimento de cápsula e ligamentos.
4.1. Lesão do ligamento colateral radial
Hipersensibilidade abaixo do epicôndilo lateral
Dor acentuada pelo estresse em varo
4.2. Lesão do ligamento colateral ulnar
Hipersensibilidade abaixo do epicôndilo medial Dor acentuada pelo estresse em valgoObs: pode ocorrer avulsões ósseas
A) Tratamento
CONSERVADOR
Repouso e imobilização com cotovelo em flexão (3 a 6 semanas) Analgésicos
FISIOTERÁPICO
Lembrar tratamento para entorses ligamentares (lesões tecidos moles)5)COTOVELO TRACIONADO (Pronação Dolorosa)
Constitui-se numa subluxação transitória da cabeça radial, distal ao ligamento anular, que torna-se interposto entre a cabeça do rádio e o capitélio (tróclea) do úmero (penetra na articulação rádio-umeral).
A) Mecanismo
Crianças em idade pré-escolar são particularmente mais vulneráveis a um súbito “puxão” pelo braço, tração com cotovelo estendido e pronado. (fig. 16.36 e 16.37/p. 421 – Salter)
B) Quadro Clínico
Mais comum em crianças de 02 anos de idade, pois a inserção do ligamento anular distal é mais fraca (após 08 anos de idade é improvável)
Criança chora e evita usar o braço que fica acomodado ao lado do corpo, em posição neutra ou pronação parcial
Sensibilidade aumentada sobre a cabeça do rádio
C) Tratamento
CONSERVADOR
Redução e imobilização por duas semanas para evitar recidivas
6)LUXAÇÃO POSTERIOR DO COTOVELO
Observa-se o deslocamento anterior do úmero distal através da cápsula, rompendo-a, e o deslocamento do rádio e ulna para trás, após um mecanismo traumático incial.
A) Mecanismo
Queda sobre a mão com o cotovelo fletido Queda com hiperextensão do cotovelo
B) Quadro Clínico
Edema decorrente de lesão dos tecidos moles Olécrano proeminete e palpável Cotovelo posicionado em semi-flexão
RX: verificar avulsão, fraturas e controle pós-redução
C) Complicações
Lesões capsulares (capsuloplastias) Rupturas do músculo braquial (inserido no processo coronóide) Lesão da artéria braquial e do nervo mediano Fratura da cabeça do rádio e processo coronóide
D) Tratamento
CONSERVADOR
Redução e imobilização por 03 semanas com o cotovelo fletido a 90º
FISIOTERÁPICO
Objetivos: tratar a rigidez articular, diminuir dor e edema, controlar quadro inflamatório Condutas:
Termoterapia Eletroterapia Exercícios progressivos (isométricos, isotônicos concêntricos, isotônicos
excêntricos) Tratar sequelas como paralisia nervosa
7)FRATURAS DO OLÉCRANO
A) Mecanismo
Queda sobre o cotovelo fletido combinado com uma contração súbita do tríceps braquial, resultando em uma avulsão
B) Quadro Clínico Edema pronunciado devido ao envolvimento de tecidos moles Incapacidade de estender o cotovelo ativamente contra a gravidade
RX: fragmentos desviados e bem separados
C) Tratamento
CIRÚRGICO
Considerando-se que não existe meio de realizar a redução fechada e tratamento conservador, a cirurgia é necessária
Fixação dos fragmentos com fios metálicos grossos (cerclagem) permitindo o início da fisioterapia precoce, sem colocação de gesso
Em casos nos quais a fixação não é suficientemente rígida, imobilização gessada por 03 semanas (cotovelo a 90º) e depois iniciar a fisioterapia
FISIOTERÁPICO
Objetivos: tratar rigidez, diminuir dor e edema Condutas:
Termoterapia superficial
Eletro Exercícios para ganho de ADM; polias, bastão..... Exercícios para FM
PATOLOGIAS DO OMBRO E COTOVELO
Referências Bibliográficas:. Brotzman,S.B., Clinical Orthopaedic Rehabilitation, Ed. Mosby, USA, 1996. Fattini, C.A . & Dângelo, J.G., Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar – para o
estudante de Medicina, Ed. Livraria Atheneu, São Paulo e Rio de Janeiro, 2ª edição, 1988.
Gould, J.A. , Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte, Ed. Manole, São Paulo, 2ª edição, 1993.
Kisner, C. & Colby,L.A ., Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas, Ed. Manole, 2ª edição, 1992.
Lech, O., Fundamentos em Cirurgia do Ombro, Ed. Harbra, São Paulo, 1ª edição, 1995.
Salter, R.B.,Distúrbios e Lesões do Sistema Músculo-Esquelético, Ed. Medsi, Rio de Janeiro, 2ª edição, 1985.
Turek,S.L., Ortopedia – Princípios e sua Aplicação, Ed. Manole, São Paulo, 4ª edição, 1991.
Xavier, R.; Herbert, S. & colaboradores, Ortopedia e Traumatologia – Princípios e Prática, Ed. Artmed, Porto Alegre, 2ª edição, 1998.
Profª Vanessa Vilela Monte Raso
A ARTICULAÇÃO DO OMBRO
I. INTRODUÇÃO
A) Aspectos anatômicos do ombro
A1. Articulações: 05
A2. Músculos:
01. Escápulo-umeral
Supra-espinhoso
Infra-espinhoso
Subescapular
Redondo menor
Redondo maior Coracobraquial Deltóide
02. Escápulo-radial e escápulo-ulnar
Bíceps Tríceps
03. Áxio-escapular
Trapézio Grande dorsal Serrátil anterior Rombóides maior e menor Peitoral menor Elevador da escápula
04. Áxio-umeral
Grande dorsal Peitorais maior e menor
B) Biomecânica
B1. Ritmo escápulo-umeral (2:1) Neer / Codman
2 = gleno-umeral 1= escápulo-torácica
B2. Mecanismo clavículo-umeral
Articulação esternoclavicular
90º ABD clavícula (eleva) = 0 4º p/ cada 10º ABD Além de 90ºNulo
Articulação acrômio-clavicular
até 30º ( abd) após 100º (total de 20º)
B3. Estabilidade da cabeça umeral
01. Mecanismos ativos
Equilíbrio de forças musculares
02. Mecanismos passivos
A . Morfologia Articular
B . Volume da articulação + Pressão negativa
C . Forças de adesão e coesão
D . Cápsula e ligamentos
E . Lábio glenóide
F . Anteparos ósseos
II- PATOLOGIAS DO OMBRO:
1)LESÕES DO MANGUITO ROTADOR (Síndrome do Impacto)
O QUE É?
O QUE É O MANGUITO ROTADOR ????
Músculos que compõem o Manguito Função do Manguito Atuação conjunta de outros músculos
FATORES ETIOLÓGICOS
Trauma Hipovascularização Impacto primário
Curvatura do Acrômio.
PATOGENIA
Três estágios, segundo Neer :
FASE I Edema e hemorragia reversíveis (LER)
FASE II Surgimento de fibrose e tendinite
FASE IV Ruptura completa do manguito com alterações ósseas
QUADRO CLÍNICO
Dor Arco doloroso Crepitações Força muscular
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
CLÍNICO CONSERVADOR (fases I , II)
CIRÚRGICO
FISIOTERÁPICO
FASE I E II Objetivos Conduta
PÓS-OPERATÓRIO
JAMES A . GOULD
01. Pós-operatório após descompressão (acromioplastia)
Passivos: 1ª e 2ª semanas Flexão e abdução abaixo de 80º Movimentos acima de 80º iniciam-se após, em geral, 02 semanas
Ativos: após 02 semanas
A rotação externa deve retornar completamente, antes de promover atividades acima da cabeça, para permitir que a tuberosidade maior rode externamente
Resistidos: 3ª e 4ª semanas isométricos 6ª semana isotônicos
cargas progressivas, evitando-se, inicialmente, posições que provoquem o impacto – 80º a 120º de elevação
assegurar que os estabilizadores laterais (serrátil anterior, rombóides e elevador da escápula) estejam fortalecidos para permitir um bom ritmo escápulo-umeral
Crioterapia
02. Pós-operatório após acromioplastia e reparo de estruturas
Splint de abdução por 04 a 06 semanas
Movimentação passiva nas 02 primeiras semanas – splint posicionado e paciente em posição supina (relaxado) - abdução/extensão/flexão do ombro
Movimentação ativa com 06 semanas, permitindo os movimentos de adução horizontal/rotação interna/ adução Exercícios de caráter progressivo
Exercícios resistidos após 07 semanas
ARNALDO FILHO ( USP – Dep. De Ortopedia e Traumatologia)
01)ausência de ruptura 2º PO – mobilização passiva + pendulares (Exercícios de Codman ) 10º PO – fortalecimento do manguito
02)ruptura com reparação firme 2º PO – mobilização passiva + pendulares 22º PO – ativos isotônicos 40º PO – ex. ativos excêntricos
tipóia nos 21 primeiros dias
03)ruptura cuja reparação exige grandes descolamentos, transferências ou enxertos tendíneos 2º/3º PO – mobilização passiva + pendulares 40º PO – ex. ativos excêntricos
imobilização a 45º de abdução (30 a 40 dias)
2)TENDINITE CALCÁRIA
O QUE É?
3 Fases :
Silenciosa Aguda Subaguda
FATORES ETIOLÓGICOS
FISIOPATOLOGIA (Neer)
Depósito calcáreo
Edema Local
Fibrose, espessamento de tendão e bursa
Ombro Congelado
QUADRO CLÍNICO
Dor à palpação inserção do supraespinhoso Arco doloroso Dor pode ser referida Aguda:
50 anos posição antálgica (adução do ombro)
Crônica Dor de caráter crônico, irritante durante o dia e que atrapalha o sono
RX:
TRATAMENTO
CLÍNICO CONSERVADOR
CIRÚRGICO
FISIOTERÁPICO
?????????????????????
Pós-cirúrgico: dependerá do tipo de cirurgia preconizado
Via transdeltóidea Descompressão subacromial (exerese do lig. coracoacromial, osteotomia,
porção ântero-inferior do acrômio, bursectomia)
3) LESÕES DO TENDÃO BICIPITAL
ASPECTOS ANATÔMICOS
ligamento umeral transverso e membrana sinovial extensões fasciais deslizamento
PATOLOGIA
Crista Supratubercular de Meyer Crista bicipital e sulco
01. Tendinite Bicipital
02. Ruptura da cabeça longa do bíceps fatores pedisponentes
TRATAMENTO
FISIOTERÁPICO (03 fases) Objetivos Condutas
CIRÚRGICO Realizado quando associado a lesão de manguito
FISIOTERÁPICO PÓS-CIRÚRGICO Imobilização em flexão por 06 semanas
1ª FASE (imobilização)
2ªFASE (pós-imobilização)
4) CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO (Ombro Congelado)
O QUE É?
FATORES ETIOLÓGICOS
PATOGENIA
QUADRO CLÍNICO
Obs: pós-imobilização evolução favorável com tratamento fisioterápico; patologia de base (AR) mais difícil
TRATAMENTO
CONSERVADOR
01. Clínico
02. Fisioterápico
03. Manipulação sob anestesia
CIRÚRGICO
5)LESÕES ACROMIOCLAVICULARES
O QUE É?
CLASSIFICAÇÃO:
Grau I: (Entorse)
Grau II: (Subluxação)
Grau III: (Luxação)
QUADRO CLÍNICO:
Grau I: (DISTENSÃO) : dor, edema.
Grau II: Mob. Óssea,desl. Para cima da borda externa da clavícula,(abd dor)
Grau III: Clavícula proeminente, ombro pendente.
TRATAMENTO
CONSERVADOR
CIRÚRGICO
FISIOTERÁPICO
GRAU I
GRAU II
GRAU III
6) LUXAÇÕES DE OMBRO
O QUE É?
ETIOLOGIA:
01.Traumática:
02.Não-traumática:
03.Recidivantes:
50% dos casos de luxação traumática
COMPLICAÇÕES:
QUADRO CLÍNICO:
6.1. Luxações Traumáticas
A)Classificação
01. ANTERIOR
02.POSTERIOR
03.INFERIOR
B)Tratamento
01.CONSERVADOR
LUXAÇÃO ANTERIOR
CLÍNICO
Redução e imobilização de 2-4 semanas com tipóia (rotação interna) ou faixa tóraco-braquial
FISIOTERÁPICO Fort. Manguito rotadores internos e adutores
LUXAÇÃO POSTERIOR
CLÍNICO Redução e imobilização por 03 semanas
FISIOTERÁPICOrotadores externos (infra e redondo menor) e abdutores (deltóide posterior e supraespinhoso)
LUXAÇÃO INFERIOR
CLÍNICO
Redução e imobilização de 2-3 sem em tipóia
FISIOTERÁPICO FM de adutores, manguito e deltóide
02.CIRÚRGICO
CAPSULOPLASTIA Bankart Sutura do lábio glenóide (reinserção) Reinserção da cápsula Sutura subescapular
Putti-Platt Produção de uma forte barreira à saída da cabeça do úmero anteriormente, com
restrição permanente dos extremos de movimento que permitem a luxação Encurtamento e reforço da cápsula e rotadores externos
FISIOTERÁPICO1ª sem
ADM ativo : pendulares Exercícios isométricos Proibir alongamentos e mecanismo de luxação
3ª sem Manter conduta anterior FM progressivo (1/2 ADM) Evitar mecanismo de lesão
6ª sem Iniciar ex. excêntricos
12ª sem
Iniciar movimento de rotação externa FM com carga máxima : 10% peso corporal
16ª sem Retorno as AVDs
6.2. Luxações Recidivantes
Bankart artroscopia com uso de âncoras. pacte hospitalizado por 02 dias, com tipóia por 02 a 03 semanas( exerc.isom). Pós Imob. A.D.M
7)FRATURAS
7.1. Fraturas da Diáfise do Úmero
A) Definição
Rockwoodd borda sup. da inserção do peitoral > e da crista supracondiliana.
B) Etiologia
Mecanismos Direto: Mecanismo Indireto:.
Obs: Classificação
C)Tratamento Conservador
D)Tratamento Cirúrgico
E)Tratamento Fisioterápico Conservador
F)Tratamento Fisioterápico Pós-cirúrgico
.
7.2. Fraturas Proximais do Úmero
Difícil tratamento complicações associadas
C) Mecanismo de lesão
Mecanismo direto:
Mecanismo Indireto:.
D) Classificação
Neer (1970) 04 fragmentos proximais do úmero :
diáfise, tuberosidades > e < ,cabeça umeral.
1ª) Fraturas com deslocamento mínimo
80% dos casosTto: tipóia ou Velpeau por 2-3 semTto Fisioterápico:
2º) Fraturas e fraturas-luxações de duas partes
Locais de ocorrência :
Colo anatômico e no colo cirúrgico: se estável :
fraturas instáveis:
Tto Fisioterápico: mobilizaçao assim que o calo fibroso estiver instalado.
Obs: os fragmentos podem ser deslocados pelo músculo peitoral maior
Tuberosidade Maior :
redução cirúrgica com fixação interna (cerclagem e/ou amarria com fio metálico ou Ethibond) e reparação do manguito.
Obs: os fragmentos podem ser deslocados pelo supra e infraespinhoso
Tuberosidade Menor: Rara. Cirurgia apenas se houver bloqueio de rotação interna, optando-se pela redução
cirúrgica com fixação do fragmento ou ressecção do mesmo e reinserção do subescapular.
3º) Fraturas e fraturas-luxações em três partes
colo cirúrgico e a grande ou pequena tuberosidade, Tto: red.cirúrgica, pinos intramedulares, com amarrias (fios de aço,ethibond...
4º) Fraturas e fraturas-luxações em quatro partes
Cabeça umeral não se articula com a glenóide e está total/e desvascularizada. Idosos (osteoporose) e, atualmente em jovens (acidentes automobilísticos) Tto:
convencionalmente é feita a redução cirúrgica e fixação interna, artrodese e ressecção da cabeça umeral (Cirurgia de Jones)
melhor indicação é a substituição parcial da articulação (artoplastias de ombro)
FRATURAS ESPECIAIS:
Fratura Impactada da cabeça umeral (Impression Fracture)
Acompanha a luxação posterior.
Tto:
20% de envolvimento da cabeça : redução incruenta e imob.em leve Rot. Ext
mais que 50%: prótese (artroplastia)
A ARTICULAÇÃO DO COTOVELO
I. INTRODUÇÃO
A)Aspectos anatômicos do cotovelo
A1. Articulações Úmero-radial Rádio-ulnar Úmero-ulnar
A2. Músculos
01-Grupo extensor
Extensor radial longo do carpo
Extensor radial curto do carpo
Trícpes braquial
Ancôneo
02Grupo flexor
Pronador redondo
Flexor radial do carpo / Flexor ulnar do carpo
Braquioradial
Bíceps braquial
03.Supinadores
Supinador
A3. Bursas
Entre o tendão do tríceps e a superfície do olécrano Entre a pele e a superfície dorsal do olécrano
II . PATOLOGIAS DO COTOVELO
1)EPICONDILITE LATERAL (Cotovelo de Tenista)
O Quê é ??????????????
A)Etiologia
Obscura.
Algumas teorias:
B)Classificação: (Cyriax)
Aguda: Subaguda: Crônica:
C)Quadro Clínico
RX:
D)Tratamento:
CONSERVADOR:
CIRÚRGICO:
Indicação restrita (várias recidivas)
FISIOTERÁPICO:
FASE I Objetivos:
Condutas:
Obs: uso de tala
FASE II
Objetivos: Condutas:
Obs: uso de cinta/ faixa de contenção elástica para o cotovelo de tenista durante a realização dos exercícios;após exercícios , recolocar a tala
FASE III
Objetivos:
Condutas:
Obs: uso da contenção elástica por seis meses, evitando recidivas
2)EPICONDILITE MEDIAL (Cotovelo de Golfista)
A)O Quê é?
B)Quadro Clínico
C)Tratamento
CONSERVADOR
FISIOTERÁPICO
FASES:
Obs: uso de tala após os exercícios.
3)SÍNDROME COMPRESSIVA DO NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR
(SNIP)
A)Anatomia aplicada
B)Locais de Compressão 5 locais:
bandas fibrosas localizadas junto à cabeça do rádio, na entrada do túnel
conjunto arteriovenoso de Henry (leash of Henry) que vasculariza os músculos braquio-radial e extensor radiaL longo do carpo
parte tendínea do músculo extensor radial curto do carpo, que comprime o NIP contra o rádio
arcada de Frohse, na borda proximal do músculo supinador
banda fibrosa na borda distal do músculo supinador
C)Quadro Clínico
Obs: diagnóstico diferencial importante, para não confundir com outras patologias
D)Tratamento
CONSERVADOR
CIRÚRGICO
FISIOTERÁPICO
Objetivos: Condutas:
Obs: não utilizar a cinta de contenção, para não comprimir a Arcada de Frohse
4)ENTORSE DO COTOVELO
Como ocorre?
4.1. Lesão do ligamento colateral radial
4.2. Lesão do ligamento colateral ulnar
D) Tratamento
CONSERVADOR
Repouso e imobilização com cotovelo em flexão (3 a 6 semanas) Analgésicos
FISIOTERÁPICO
5)COTOVELO TRACIONADO (Pronação Dolorosa)
A) Mecanismo
Crianças ( “puxão” pelo braço, tração com cotovelo estendido e pronado.)
B)Quadro Clínico
C)Tratamento
CONSERVADOR
Redução e imobilização por duas semanas para evitar recidivas
6)LUXAÇÃO POSTERIOR DO COTOVELO
A)Mecanismo
B)Quadro Clínico
C)Complicações
D)Tratamento
CONSERVADOR
Redução e imobilização por 03 semanas com o cotovelo fletido a 90º
FISIOTERÁPICO
Objetivos: Condutas:
Tratar sequelas como paralisia nervosa
7)FRATURAS DO OLÉCRANO
A)Mecanismo
B)Quadro Clínico
RX: fragmentos desviados e bem separados
C)Tratamento
CIRÚRGICO
FISIOTERÁPICO
Aula Prática de Patologias do Ombro e Cotovelo (1)AVALIAÇÃO:
INSPEÇÃO: À partir que o pcte entra no consultório: Simetria Atitude de despir Movimentação ( pcte poupa o MS acometido Observar superfície cor , temperatura, diferença de pele(enrugada,lisa cicatriz,dor) Se há algo diferente pino, placa...............
PALPAÇÃO ÓSSEA: Fisioterapeuta atrás:
Acromio(face ant, post .elat.)
Tuberosidade Maior
Incisura bicipital( roda ext)
Artic. Esterno Clavicular
Clávicula
Processo Coracóide( 2 dedos abaixo dac cl.)
Articulação Acromio Clavicular Espinha Escapular Borda Medial da Escápula
PALPAÇÃO DE TECIDOS MOLES:1) Bainha Rotatória: Supra Espinhoso Todos palpáveis na tub. > ( Supra ,logo abaixo do acrômio e Infra Espinhoso os demais logo posteriormente ) , c/ a ext. passiva do ombro Redondo Menor Ps: O Subescapular é localizado anterior e não é palpável
2) bolsa Subacromial e Bola subdeltoídea
3)Axila: Ganlios linfáticos- adenomegalias, Art. Braquial (Prox. Ao córaco braq.) Gde dorsal Peitoral >
3) Músculos Proeminentes da Cintura Escapular: Esternocleidomastoideo Peitoral> Biceps ( porção longa- art. Glen.) Deltóide Trapézio Romboides > e < ( rot int c/ add,e faça uma forca em direção ao tronco) T3 Serratil Ant ( parte medial da axila , descendo até a 8ª costela) Gde dorsal
MOVIMENTAÇÃO ( ADM)
Teste de mobilidade Ativa:
1)Teste de Apley (teste da coçadura)
Objetivo: Avaliar a a extensão de movimento do pcte.
Demonstração:A) Para testar abd. c/ rot. Ext., peça ao pcte, alcançar por trás da cabeça o Aº sup. Da
escápula contralateralB) Para testar Add c/ rot. Int,, peça ao pcte para ,tocar o acrômio contralateral passando
o braço pela face ant. do Tórax.
C) Como testes adicionais:
Add c/ rot int. : Tocar o Aº inf da escápula c/ o braço atrás das costas Abd : (alcance de movimento) : Faz abd à 90º, roda a palma da mão para cima e
continua o movimento até a 2 mãos se encontrarem Abd c/ rot ext.
Testes Especiais :
2)teste de Neer: (teste para Síndrome do Impácto)
Objetivo: Se há ou não compressão das estruturas moles à nível do acrômio.
Neer refere que o impácto está intimamente relacionado a Flexão do ombro que irá causar o ancoramento do tecidos do manguito no1/3 ant. do acrômio se o braço estiver em posição anatômica; contra o ligg coracoacromial se o Úmero estiver rod. Int.
Demonstração: Elevação( flexão) forçada do úmero contra o acrômio ant.(+) dor Úmero fletido à 90º ( anteb.para o teto) faz rot. Int. ( direciona tub>, ao ligg córaco
acromial Manobra descrita por Hawkins e Kennedy (manobra semelhante a Neer
Obs1: O Manguito é formado por mm que se fundem fornando um manguito ( fixa a cabeça do úmero) .
- Ex: Deltóide abd os mm do manguito fixam a glenóide
Obs2: Na elevação (flexão) do braço há do espaço subacromial (mov. Dinâmica) estes tendões são atritados em decorrência dado espaço. Funcionalmente estaregião trabalha em espaço diminuido pela própria movimentação
3)Teste de queda de braço: (teste para ruptura completa do tendão do supraespinhoso)
Objetivo: testar a rup.
Demonstração: Terapeuta faz a Abd do braço do pcte à 90º ,peça para o pcte abaixar o braço lenyamenteResultado: ( +) ocore a queda do braço
4) Teste de Yergason:Objetivo: Observar a estabilidade da poção longa do tendão do bíceps no sulco bicipitalDemonstração: Pcte c/ cotovelo fletido à 90º Terapeuta fica lat. ao pcte , c/ uma mão fixa o cotovelo a outra o punho . Rode ext. o braço do pcte até encontrar resistência , simultaneamente puxe o cotovelo do pcte para baixoResultados: (+) se o tendão estiver instável ele resaltará do sulco e provocará dor. (-) permanecerá na posição e o pcte nâo queixará de qqer desconforto.
4.1) Teste de Yergason: (para tendinite bicipital) Gould
Objetivo: Demonstração: Pcte com cotovelo à 90 º em posição neutra Terapeuta: lateral/e ao pcte , com uma mão anteriormente ao cotovelo, outra abraça o pcte resistindo na mão do pcte. O cotovelo é mantido à 90 º e o pcte faz a supinaçâo e o terap. Resiste.Resultado: (+) : dor na superfície ant. int. do ombro
5) Teste de Apreensão:
Objetivo: (Teste para luxação ant. da glenoumeral.).Cilliet, refer q. a causa + comum Queda sobre o braço estendido.Ps: Na suspeita de lux. Deve-se realizar exame neurológico e vascular.
Demonstração: 90º de abd. lenta e rot. Ext. do úmero .A cabeça do únero é empurrado ant. com o polegar.
Resultado (+) : (face apreensiva). Pcte não deixa realizar o testePs: este mov. Nunca deve ser forçado visto que pode resultar em subsequente luxação.
6) Teste de apreensão para instabilidade post. (Gould) Objetivo: Detectar luxação post do úmero que pode ser causada com o ombro fletido,como ocorre quando o indivíduo cai sobre a bola ou empurra anteriormente
Ps:- A luxação crõnica irá resultar no acometimento do redondo< e infra espinhoso ,em função de sua localização na inserção do úmero.
- A subluxação post pode ser confundida com tendinite .
Demonstração:- Terapeuta: fica com uma mão post.(escápula) outra no anteb. prox. ao cotovelo. É realizada a transmissão de uma força post. com o úmero em diferentes angulos de flexão e rotação interna.
Resultados: (+) dor,lux. (-) nada
7)teste para Síndrome da Saída Torácica. Adson : já visto anteriormente.
Ps: Cuidado, fratura e luxação: exame neurológico e vascular.
Aula Prática de Patologias do Ombro e Cotovelo (2)
Inspeção:
Palpação:
Adm:
Teste de FM / Reflexos
TESTES ESPECIAIS :
1) Teste de estabilidade ligamentar:
Objetivo: É empregado para assegurar a estabilidade dos ligg. Medial e lateral colateral do cotovelo.
Demonstração: -Abrace a face post. do cotovelo com uma das mãos , com a outra segure o punho do paciente .
-A mão entorno do cotovelo funcionará como um fulcro sobre o qual a outra mão concumitantemente forçará o antebraço durante o exame ( Peça ao paciente p/ fletir um pouco o cotovelo.
1º) Force o antebraço lateralmente produza um esforço em valgo na face medial da articulaçãoResultado: (+) : observe se há alguma brecha (lacuna) na face medial.
2º) Force o antebraço medialmente produz um esforço no sentido varo sobre a face lateral do cotovelo.Resultado: (+): procure alguma lacuna na face lateral.
Ps: A mão nesta posição além de atuar como estabilizadora e como fulcro,tem oportunidade de palpar o ligg colateral durante o exame
2) Teste para o cotovelo de Tenista : (Epic. Lat.)
Objetivo: Propõe reproduzir a dor do cotovelo de tenista.
Demonstração: Fixa o antebraço ( + ou – à 90º) com o polegar próximo ao tendão . Peça para o pcte serrar e ext. o punho enquanto o terapeuta com a outra mão resiste o movimento.
Resultado: (+) dor ao nível da origem comum dos ext. do punho (epic. Lat.)
(alongamento passivo) : a flexão passiva causará dor.
A medida de força de preensão ( dinamômetro) tbém causará dor.3) Teste para ( SCNIP):
Objetivo: Detectar se há compressão do NIP ( na Arcada de Frohse, ao nível do sup.)
Demonstração: - Supinação resistida. - Ext. do dedo Médio
Resultado : (+) Dor ao nível do Interósseo.
PS: Os sintomas da snip e ep. Lat. se sobrepõem , pois antes de entrar no sup. o Nip emite ramos para o Ep. Lat.
4) Teste para Epicondilite Medial:
Objetivo: Propõe reproduzir dor no cotovelo de golfista. Esta patologia caracteriza por dor no ep. medial, T. L , Pronador.
Demonstração: Flexão resistida do punho Pronação resistida do antebraço Alongamento passivo dos flexores.
5) Teste de Tinel:
Objetivo: Propõe avaliar a sensibilidade de um neuroma no interior do nervo
Demonstrção: Percurtir entre( sulco entre o olécrano e ep. med.)
Resultado: Sensação de formigamento pelo antebraço abaixo até a distribuição do nervo ulnar na mão .
