Patologické složení močePatologické složení moče

mirka.rovenska@lfmotol.cuni.czmirka.rovenska@lfmotol.cuni.cz

Vyšetření močeVyšetření moče

FyzikálníFyzikální – objem, hustota, barva, zápach, zákal – objem, hustota, barva, zápach, zákal

ChemickéChemické

Analýza Analýza močového sedimentumočového sedimentu

Chemické vyšetření močeChemické vyšetření moče

Obecný soubor:Obecný soubor:

pHpH proteiny proteiny ketolátky ketolátky glukosaglukosa krev v močikrev v moči nitrity nitrity leukocyty leukocyty

Cílené parametry:Cílené parametry:

bilirubin, urobilinogenbilirubin, urobilinogen metabolity aminokyselinmetabolity aminokyselin hormony (kortisol, pohlavní hormony (kortisol, pohlavní

hormony, somatotropin)hormony, somatotropin)

pH močepH moče Fyziologické rozmezí: Fyziologické rozmezí: 5,5 – 7,0 5,5 – 7,0 (maximální rozsah:(maximální rozsah: 4,5 – 7,5 4,5 – 7,5))

Acidurie – Acidurie – pH pH << 5,4 5,4 Příčiny: Příčiny:

strava bohatá na živočišné bílkoviny (vázaná síra a fosfor se strava bohatá na živočišné bílkoviny (vázaná síra a fosfor se metabolizují na sulfáty a fosfáty)metabolizují na sulfáty a fosfáty)

kompenzace metabolické a respirační acidózykompenzace metabolické a respirační acidózy v kombinaci s ketonurií svědčí o hladovění/nedostatku sacharidů; v kombinaci s ketonurií svědčí o hladovění/nedostatku sacharidů;

přidá-li se i glukosurie, svědčí o dekompenzovaném DMpřidá-li se i glukosurie, svědčí o dekompenzovaném DM

Alkaliurie – Alkaliurie – pH pH >> 6,5 6,5 Příčiny:Příčiny:

laktovegetabilní stravalaktovegetabilní strava infekce močových cest (bakteriální ureasa)infekce močových cest (bakteriální ureasa) kompenzace respirační a metabolické alkalózykompenzace respirační a metabolické alkalózy na počátku poruchy

Proteiny v močiProteiny v moči

ProteinurieProteinurie = zvýšené vylučování bílkovin močí: = zvýšené vylučování bílkovin močí: >>150 mg/d. 150 mg/d. Příčiny:Příčiny:

fyziologické: proteinurie po značné tělesné námazefyziologické: proteinurie po značné tělesné námaze patologické:patologické:

renální proteinurierenální proteinurie – nefropatie; podle místa původu: – nefropatie; podle místa původu: glomerulární proteinurieglomerulární proteinurie tubulární proteinurietubulární proteinurie glomerulo-tubulární proteinurieglomerulo-tubulární proteinurie

postrenální proteinuriepostrenální proteinurie – bílkoviny se dostávají do moče buď z – bílkoviny se dostávají do moče buď z krvácení do močových cest, nebo při lokální sekreci imunoglobulinukrvácení do močových cest, nebo při lokální sekreci imunoglobulinu

prerenální proteinurieprerenální proteinurie – vlivem – vlivem zvýšenézvýšené plazmatick plazmatickéé koncentrac koncentracee nízkomolekulárních bílkovinnízkomolekulárních bílkovin ( ( unikají do moče ve větším množství) unikají do moče ve větším množství)

KetolátkyKetolátky Aceton, acetoacetát, Aceton, acetoacetát, -hydroxybutyrát-hydroxybutyrát Vznik: z Vznik: z acetyl-CoAacetyl-CoA, jehož zdrojem je , jehož zdrojem je -oxidace mastných kyselin-oxidace mastných kyselin Hladovění/nedostatek sacharidů, námaha, stres Hladovění/nedostatek sacharidů, námaha, stres lipolýza a lipolýza a -oxidace -oxidace

FA a uvolněný acetyl-CoA je využit přednostně pro syntézu ketolátekFA a uvolněný acetyl-CoA je využit přednostně pro syntézu ketolátek

KetonurieKetonurie

hladina ketolátek v moči (normálně – velmi nízká)hladina ketolátek v moči (normálně – velmi nízká) Příčiny: Příčiny:

těžký DMtěžký DM dlouhodobé hladovění, drastické omezení sacharidů v potravědlouhodobé hladovění, drastické omezení sacharidů v potravě úporné zvraceníúporné zvracení

Testovací proužky: acetoacetát (ne Testovací proužky: acetoacetát (ne -HB!) tvoří s nitroprusidem v -HB!) tvoří s nitroprusidem v alkalickém prostředí fialové komplexy (Legalova zkouška)alkalickém prostředí fialové komplexy (Legalova zkouška)

Glukosa v močiGlukosa v moči

Fyziologické rozmezí: Fyziologické rozmezí: 0,1 – 1,4 mmol/l0,1 – 1,4 mmol/l Testovací proužky: glukosa je oxidována glukosaoxidasou za vzniku Testovací proužky: glukosa je oxidována glukosaoxidasou za vzniku

HH22OO22, který oxiduje bezbarvý chromogen na barevný komplex, který oxiduje bezbarvý chromogen na barevný komplex

(Hyper)glukosurie – příčiny: (Hyper)glukosurie – příčiny: všechny stavy s všechny stavy s hyperglykémií nad 10 mmol/lhyperglykémií nad 10 mmol/l (DM, hepatopatie, (DM, hepatopatie,

akutní pankreatitida)akutní pankreatitida) renální glykosurie renální glykosurie zvýšená resorpce ze střevazvýšená resorpce ze střeva

Krev v močiKrev v moči

A) A) hematuriehematurie (erytrocyturie) – příčiny: (erytrocyturie) – příčiny: onemocnění ledvin (glomerulonefritida, nádory ledvin)onemocnění ledvin (glomerulonefritida, nádory ledvin) onemocnění močových cestonemocnění močových cest hemoragická diatéza (např. trombocytopatie, hemofilie)hemoragická diatéza (např. trombocytopatie, hemofilie)

B) B) hemoglobinuriehemoglobinurie – při nadměrné intravaskulární hemolýze (hemolytické – při nadměrné intravaskulární hemolýze (hemolytické anémie, např. autoimunitní nebo po nevhodné transfúzi)anémie, např. autoimunitní nebo po nevhodné transfúzi)

Test: Test: i) testovací proužek na Hb: využívá se tzv. i) testovací proužek na Hb: využívá se tzv. pseudoperoxidasová aktivitapseudoperoxidasová aktivita

hemoglobinu: Hb oxiduje substrát peroxidem na barevný produkthemoglobinu: Hb oxiduje substrát peroxidem na barevný produkt ii) vyšetření přítomnosti erythrocytů v močovém sedimentu ii) vyšetření přítomnosti erythrocytů v močovém sedimentu

Dusitany v močiDusitany v moči

Dusičnany obsažené v moči se mohou působením některých Dusičnany obsažené v moči se mohou působením některých patogenních patogenních bakterií redukovat na dusitanybakterií redukovat na dusitany, které jsou tak nepřímým , které jsou tak nepřímým důkazem infekce močového ústrojí důkazem infekce močového ústrojí

Pozitivní reakci dávají: Pozitivní reakci dávají: E. Coli, Klebsiella, Salmonella, Proteus, E. Coli, Klebsiella, Salmonella, Proteus, Aerobacter, CitrobacterAerobacter, Citrobacter, některé kmeny , některé kmeny enterokoků, stafylokoků, enterokoků, stafylokoků, pseudomonaspseudomonas

Leukocyty v močiLeukocyty v moči

Zvýšené množství leukocytů (nad 20/µl) – Zvýšené množství leukocytů (nad 20/µl) – pyuriepyurie – je příznakem – je příznakem zánětu ledvin nebo močových cestzánětu ledvin nebo močových cest

Důkaz: prokazuje se aktivita esterasy granulocytůDůkaz: prokazuje se aktivita esterasy granulocytů

Příčiny:Příčiny:

pyelonefritidapyelonefritida záněty močových cestzáněty močových cest nádorová onemocnění nádorová onemocnění

Urobilinogen a bilirubin v močiUrobilinogen a bilirubin v moči

hem → biliverdin → bilirubin

transport do jater (albumin)

konjugace glukuronátem bilirubindiglukuronid

vyloučen do žluče

bakterie v tlustém střevě uvolňují bilirubin z diglukuronidu a přeměňují ho na bezbarvé urobilinogeny

malá část je ledvinami vyloučena do moče

většina je oxidována na pigmenty, které se vylučují stolicí (urobilin, sterkobilin)

část je ve střevechreabsorbována, dostáváse zpět do jater a opětje vyloučena do žluče

Různé příčiny ikteruRůzné příčiny ikteru

Ikterus (žloutenka): bilirubinemie Ikterus (žloutenka): bilirubinemie >>10 mg/l10 mg/l bilirubin difunduje do tkání a ty bilirubin difunduje do tkání a ty žloutnoužloutnou

PrehepatálníPrehepatální – uvolňuje se více hemu – uvolňuje se více hemu nadměrná tvorba bilirubinu, nadměrná tvorba bilirubinu, převyšující kapacitu jater (hemolytická anemie, novorozenecký ikterus) převyšující kapacitu jater (hemolytická anemie, novorozenecký ikterus) nekonjugovaný bilirubin v krvi a urobilinogen v moči nekonjugovaný bilirubin v krvi a urobilinogen v moči

HepatálníHepatální – poškození jater (hepatitida, cirhóza, otravy) – poškození jater (hepatitida, cirhóza, otravy) schopnost schopnost zpracovávat bilirubin (vychytávání, konjugace, exkrece)zpracovávat bilirubin (vychytávání, konjugace, exkrece) konj. i konj. i nekonj. bilirubin v krvi, při mikroobstrukci může nekonj. bilirubin v krvi, při mikroobstrukci může urobilinogen v moči, urobilinogen v moči, jinak stoupá jinak stoupá (narušení enterohepatálního oběhu)(narušení enterohepatálního oběhu)

PosthepatálníPosthepatální – obstrukční: blokáda žlučových cest (žlučové kameny, – obstrukční: blokáda žlučových cest (žlučové kameny, nádory) nádory) konj. birubin přestupuje do jaterních žil a lymfatických cév konj. birubin přestupuje do jaterních žil a lymfatických cév konj. bilirubin v krvi, chybí urobilinogen v močikonj. bilirubin v krvi, chybí urobilinogen v moči (netvoří se) (netvoří se)

Urobilinogen v močiUrobilinogen v moči

Urobilinogen: patologický nález v moči je od Urobilinogen: patologický nález v moči je od 10 mg/l10 mg/l

Příčiny urobilinogenurie:Příčiny urobilinogenurie: zvýšené odbourávání hemoglobinu (hemolytický ikterus)zvýšené odbourávání hemoglobinu (hemolytický ikterus) onemocnění jater interferující s enterohepatálním cyklem urobilino-onemocnění jater interferující s enterohepatálním cyklem urobilino-

genu (hepatitis, nádory jater)genu (hepatitis, nádory jater)

Příčiny nepřítomnosti urobilinogenu v moči: Příčiny nepřítomnosti urobilinogenu v moči: kompletní obstrukce žlučových cestkompletní obstrukce žlučových cest selhání produkce žluče v játrechselhání produkce žluče v játrech absence bakteriální flóry ve střevechabsence bakteriální flóry ve střevech

Bilirubin přímý x nepřímýBilirubin přímý x nepřímý

Konjugovaný bilirubin = Konjugovaný bilirubin = přímýpřímý bilirubin x nekonjugovaný = bilirubin x nekonjugovaný = nepřímýnepřímý

Při normální funkci glomerulů pronikáPři normální funkci glomerulů proniká do moče jen (rozpustný) do moče jen (rozpustný) konjugovaný bilirubinkonjugovaný bilirubin hladina se patologicky zvyšuje v případech, hladina se patologicky zvyšuje v případech, kdy se kdy se zvyšuje hladina konjugovaného bilirubinu v plasmě zvyšuje hladina konjugovaného bilirubinu v plasmě

Nekonjugovaný Nekonjugovaný bilirubin neprochází do moče, ale ubilirubin neprochází do moče, ale u může procházet může procházet BBB BBB (u novorozeneckého ikteru (u novorozeneckého ikteru hrozí encefalopatie) hrozí encefalopatie)

Bilirubin v krvi a v močiBilirubin v krvi a v moči

konj. konj. bilirubin v krvibilirubin v krvi objevuje se objevuje se bilirubin v močibilirubin v moči::

poškození jater, mikroobstrukce poškození jater, mikroobstrukce (hepatitida, cirhóza)(hepatitida, cirhóza)

Dubinův-Johnsonův syndrom: Dubinův-Johnsonův syndrom: defekt v sekreci konj. bilirubinu defekt v sekreci konj. bilirubinu z hepatocytů do žlučez hepatocytů do žluče

obstrukční ikterusobstrukční ikterus

nekonj. nekonj. bilirubin v krvi bilirubin v krvi NENÍ NENÍ bilirubin v močibilirubin v moči::

hemolytická anemiehemolytická anemie

novorozenecký ikterus: vyšší novorozenecký ikterus: vyšší hemolýza, a přitom ještě hemolýza, a přitom ještě nezralá játra (nízká aktivita nezralá játra (nízká aktivita UDP-glukuronosyltransferasy)UDP-glukuronosyltransferasy)

Criglerův-Najjarův syndrom: Criglerův-Najjarův syndrom: aktivita UDP-glukuronosyl- aktivita UDP-glukuronosyl-transferasytransferasy

Klinické parametry u různých příčin ikteruKlinické parametry u různých příčin ikteru

stavstav sérový bilirubinsérový bilirubin urobilinogen v urobilinogen v močimoči

bilirubin bilirubin v močiv moči

urobilinogen urobilinogen ve stolicive stolici

normálnínormální přímý: 0,1-0,4 mg/dlpřímý: 0,1-0,4 mg/dl

nepřímý: 0,2-0,7 mg/dlnepřímý: 0,2-0,7 mg/dl

0-4 mg/24h0-4 mg/24h nenínení 40-280 mg/24h40-280 mg/24h

hemolytická hemolytická anémieanémie

nepřímýnepřímý nenínení

hepatitidahepatitida přímý i nepřímýpřímý i nepřímý v případě v případě mikroobstrukcemikroobstrukce

+ u mikro-+ u mikro-obstrukceobstrukce

obstrukční obstrukční ikterusikterus

přímýpřímý nenínení ++ ve stopovém ve stopovém množství/vůbecmnožství/vůbec

FenylketonurieFenylketonurie

Chybí fenylalaninhydroxylasa Chybí fenylalaninhydroxylasa Phe Phe nemůže být přeměňován na Tyr, nemůže být přeměňován na Tyr, akumuluje se a je metabolizován na fenyl-akumuluje se a je metabolizován na fenyl-acetát, fenyllaktát a fenylacetylglutamin. acetát, fenyllaktát a fenylacetylglutamin. Zvyšuje se hladina Zvyšuje se hladina fenylpyruvátufenylpyruvátu v moči. v moči.

Není-li rozpoznána, vede k mentální Není-li rozpoznána, vede k mentální retardaciretardaci

Prevence: dieta s nízkým obsahem Phe Prevence: dieta s nízkým obsahem Phe

Screening: Phe v plasmě Screening: Phe v plasmě → genetický test→ genetický test

UrolitiázaUrolitiáza

Tvorba konkrementů v ledvinách a/nebo močových cestáchTvorba konkrementů v ledvinách a/nebo močových cestách 80-90% případů = ledvinové konkrementy z vápenatých solí (oxalát, fosfát)80-90% případů = ledvinové konkrementy z vápenatých solí (oxalát, fosfát)

Faktory predisponující ke vzniku močových konkrementů:Faktory predisponující ke vzniku močových konkrementů: vysoce koncentrovaná moč (např. při dehydrataci organismu)vysoce koncentrovaná moč (např. při dehydrataci organismu) do moči se vylučuje větší množství:do moči se vylučuje větší množství:

fosfátů, vápníkufosfátů, vápníku (např. při zvýšeném odbourávání kostí) (např. při zvýšeném odbourávání kostí) oxalátůoxalátů (hyperoxalurie) (hyperoxalurie) kys. močovékys. močové (hyperurikosurie) (hyperurikosurie) cystinucystinu (cystinurie – asi vlivem defektní reabsorpce v ledvinách ) (cystinurie – asi vlivem defektní reabsorpce v ledvinách )

alkalizace moče v případě vylučování vápníku, fosfátů a oxalátůalkalizace moče v případě vylučování vápníku, fosfátů a oxalátů acidifikace moče (pHacidifikace moče (pH<<5,5) v případě vylučování kys. močové5,5) v případě vylučování kys. močové

HyperurikosurieHyperurikosurie

Vylučování Vylučování >>700-800 mg700-800 mg kys. močové do moči /24h; stoupá i hladina kys. močové do moči /24h; stoupá i hladina kys. močové v séru (hyperurikemie)kys. močové v séru (hyperurikemie)

Příčiny:Příčiny:

dnadna

nádorová onemocnění, zvláště po léčbě cytostatiky či ozářením nádorová onemocnění, zvláště po léčbě cytostatiky či ozářením (( rozpad buněk, a tedy i degradace nukleových kys.) rozpad buněk, a tedy i degradace nukleových kys.)

onemocnění ledvinonemocnění ledvin

vysoký příjem purinů v potravěvysoký příjem purinů v potravě

dehydratacedehydratace

Op.: katabolismus Op.: katabolismus purinůpurinů

DnaDna Enzymový defekt PRPP-synthasy nebo HGPRTasy Enzymový defekt PRPP-synthasy nebo HGPRTasy nadprodukce nadprodukce

purinůpurinů, a tím i kys. močové , a tím i kys. močové krystalizace urátů v měkkých tkáních a krystalizace urátů v měkkých tkáních a kloubech kloubech zánět (artritida). zánět (artritida).

Léčba: Léčba: allopurinolallopurinol – je xanthinoxidasou přeměňován na alloxanthin, který – je xanthinoxidasou přeměňován na alloxanthin, který tento enzym inhibuje tento enzym inhibuje syntéza kys. močové, vylučují se rozpustnější syntéza kys. močové, vylučují se rozpustnější xanthin a hypoxanthinxanthin a hypoxanthin

PRPPS a HGPRT v metabolismu purinůPRPPS a HGPRT v metabolismu purinů

(„salvage pathway“)

(1. krok)

Močový sedimentMočový sediment

Močový sediment: Močový sediment: orgánovýorgánový neorgánový – krystalické látky (oxaláty, uráty, fosfáty)neorgánový – krystalické látky (oxaláty, uráty, fosfáty)

Vyšetření orgánového sedimentu:Vyšetření orgánového sedimentu: důkaz krvedůkaz krve – erythrocyturie ( – erythrocyturie (>>5 ery/µl); příčiny: narušená permeabilita 5 ery/µl); příčiny: narušená permeabilita

glomerulární membrány, infekce, krvácení do močových cest, urolitiázaglomerulární membrány, infekce, krvácení do močových cest, urolitiáza důkaz leukocytůdůkaz leukocytů – pyurie ( – pyurie (>>10 leuko/µl); příčiny: infekce močového 10 leuko/µl); příčiny: infekce močového

ústrojí, glomerulonefritidaústrojí, glomerulonefritida důkaz válců důkaz válců – válce pocházejí z ledvin (matrix tvoří protein produko-– válce pocházejí z ledvin (matrix tvoří protein produko-

vaný tubuly, dále obsahují plasmatické proteiny, lipidové kapénky…), vaný tubuly, dále obsahují plasmatické proteiny, lipidové kapénky…), nikoli z močových cest nikoli z močových cest indikují onemocnění ledvin (různé typy válců indikují onemocnění ledvin (různé typy válců indikují různé choroby)indikují různé choroby)

vyšetření vyšetření epitelových buněkepitelových buněk (ne)přítomnost mikroorganismů(ne)přítomnost mikroorganismů

Orgánový sedimentOrgánový sediment

a…granulocyt; b…bakterie

hyalinníválec

makrofág

erythrocyty

a…buňka tubulárního epitelu uvnitř hyalinního válceb…2 buňky přechodného epitelu

buňka dlaždicovéhoepitelu

hyalinní válec

granulovanýválec

voskový válec (uvnitř – buňkyrenálního tubulárního epitelu)

šipky označují kvasinky

granulocyt

tukový válec