PATOLOGIE  DELLA  TIROIDE  DURANTE  LA  

GRAVIDANZA  

Gestazione  e  8reopa8e:  overview  

La  patologia  *roidea  in  gravidanza  rappresenta  un  importante  problema  clinico  per  la  sua  discreta  diffusione  nel  sesso  femminile,  il  suo  frequente  misconoscimento,  i  potenziali  effe:  sul  feto  e  sul  neonato  e  una  certa  tendenza  all’over  o  down-­‐treatment.    

Si  s*ma  che  la  prevalenza  delle  patologie  *roidee  in  gravidanza  possa  variare  dallo  0,2%  dell’iper*roidismo  al  2,5%  dell’ipo*roidismo  (con  complicanze  fetali-­‐neonatali  anche  gravi),  al  4-­‐5%  per  quanto  riguarda  i  noduli  *roidei  (da*  Linee  Guida  Nazionali  SIGO).  

Ipo8roidismo  in  gravidanza  (1)  

Definizione  L’ipo*roidismo  è  una  condizione  clinica  caraMerizzata  da  un  generale  rallentamento  delle  funzioni  metaboliche  per  insufficiente  azione  degli  ormoni  *roidei  sui  tessu*.  Nella  maggior  parte  dei  casi,  è  dovuto  a  un  deficit  di  produzione  degli  ormoni  da  parte  della  *roide  e  solo  raramente  è  conseguenza  di  un  ridoMo  effeMo  degli  ormoni  *roidei  sui  tessu*  periferici.    

Epidemiologia  La  prevalenza  dell’ipo*roidismo  subclinico  è  s*mata  aMorno  al  2-­‐2,5%  delle  donne  in  età  fer*le,  mentre  la  forma  conclamata  si  aMesta  tra  lo  0,3%  e  lo  0,5%.  

Cause  di  ipo8roidismo  La  *roidite  autoimmune  è  la  causa  più  comune  di  ipo*roidismo,  mentre  la  *roidectomia  e  il  traMamento  radiometabolico  rappresentano  le  forme  iatrogene  più  frequen*.    Molto  raramente,  l’ipo*roidismo  è  secondario  (alterazioni  ipofisarie  o  ipotalamiche).    

Ipo8roidismo  in  gravidanza  (2)  

Diagnosi  dell’ipo8roidismo  In  gravidanza  la  diagnosi  clinica  è  spesso  difficile.    I  sintomi  più  comuni  sono:    • astenia  • difficoltà  di  concentrazione  • intolleranza  al  freddo  • perdita  di  capelli  

Alcuni  da8  anamnes8ci  possono  far  sospeMare  la  presenza  dell’ipo*roidismo:  • familiarità  per  *reopa*e  autoimmuni  o  ipo*roidismo  • storia  di  *reopa*a  • presenza  di  an*corpi  an*-­‐*roide  e/o  gozzo  • diabete  di  *po  1  • assunzione  di  farmaci  ad  azione  an**roidea  

Indagini  di  laboratorio  e  strumentali  Gli  esami  di  supporto  alla  diagnosi  comprendono:  • dosaggio  di  FT3,  FT4,  TSH  • ricerca  di  an*corpi  an*-­‐Tg,  an*-­‐TPO,  an*-­‐receMore  del  TSH  (TRAb)  • ecografia  della  *roide  

TraLamento  dell’ipo8roidismo  in  gravidanza  (1)  

Conseguenze  dell’ipo8roidismo  non  traLato  in  gravidanza  L’ipo*roidismo  nelle  gestan*  è  causa  di  complicanze  quali  un  aumentato  rischio  di  interruzione  di  gravidanza,  nascita  pre-­‐termine,  basso  peso  alla  nascita.  Tale  condizione,  inoltre,  determina  effe:  nega*vi  sullo  sviluppo  cerebrale  del  feto  che  si  manifestano  con  la  comparsa  di  alterazioni  neurocogni*ve  dopo  la  nascita.    

TraLamento  dell’ipo8roidismo  in  gravidanza  Tu:  i  casi  di  ipo*roidismo  in  gravidanza  vanno  avvia*  al  traMamento,  sia  che  si  tra:  di  donne    con  valori  di  TSH  superiori  alla  norma  e  con  rido:  livelli  di  FT4,  sia  che  si  tra:  di  donne  con  valori  di  TSH  >10,0  mUI/l,  indipendentemente  dai  livelli  di  FT4.    

Il  traMamento  d’elezione  consiste  nella  somministrazione  di  LT4  per  via  orale,  il  cui  obie:vo    terapeu*co  è  la  rapida  normalizzazione  dei  valori  di  TSH  materni  (primo  trimestre:  0,1-­‐2,5  mUI/l;    secondo  trimestre:  0,2-­‐3,0  mUI/l,  terzo  trimestre:  0,3-­‐3,0  mUI/l).  

Nel  50-­‐85%  dei  casi,  le  dosi  di  LT4  vanno  aggiustate  (aumentate)  nel  corso  del  traMamento,  sopraMuMo  nelle  donne  con  ridoMa  funzionalità  *roidea  derivante  da  traMamen*  chirurgici  abla*vi  o  da  terapia  con  radioiodio.  

TraLamento  dell’ipo8roidismo  in  gravidanza  (2)  

Nel  caso  di  donne  in  traMamento  con  LT4  che  intraprendono  una  gravidanza,  la  dose  di  levo*roxina  va  aumentata  per  sopperire  all’aumentato  fabbisogno  dovuto  alla  gestazione.    L’incremento  della  dose  è  mediamente  del  25-­‐30%  della  terapia  abituale.    

Monitoraggio  • Durante  la  gestazione,  le  donne  con  ipo*roidismo  e  traMate  con  LT4  vanno  soMoposte  a  controlli  periodici  con  valutazione  dei  livelli  di  TSH  materni  ogni  4  se:mane  durante  la  prima  metà  della  gravidanza.  Può  essere  infa:  necessario  eseguire  un  aggiustamento  del  traMamento.    • Dopo  il  parto,  le  dosi  di  LT4  vanno  riportate  ai  livelli  pre-­‐gravidanza  e  il  dosaggio  del  TSH  va  effeMuato  nell’arco  di  6  se:mane.  Nelle  donne  con  *roidite  di  Hashimoto,  nel  50%  dei  casi  le  dosi  di  LT4  post-­‐partum  sono  più  elevate  di  quelle  usate  prima  della  gravidanza,  a  causa  di  un  peggioramento  della  patologia.    

Iper8roidismo  in  gravidanza  (1)  

Definizione  La  *reotossicosi  è  una  condizione  clinica  dovuta  a  un  eccesso  di  ormoni  *roidei  circolan*  e  dalla  conseguente  accelerazione  dei  processi  metabolici  dell’organismo.  Quando  la  *reotossicosi  è  derivante  da  un’iperfunzione  *roidea  si  definisce  iper*roidismo.  

Cause  di  iper8roidismo  • Frequen'.  Presente  nello  0,1-­‐1%  delle  gestan*,  il  morbo  di  Graves  è  la  causa  più  comune  di  iper*roidismo  autoimmune  in  gravidanza.  Più  frequentemente,  l’iper*roidismo  può  essere  transitorio  e  non  di  natura  autoimmune.  In  questo  caso  si  traMa  di  iper*roidismo  gestazionale,  dovuto  a  un  eccesso  di  hGC  (1-­‐3%  delle  gravidanze),  come  avviene  nella  mola  ida*forme  e  nel  coriocarcinoma.    • Poco  frequen'.  Comprendono  il  gozzo  mul*nodulare  tossico,  l’adenoma  tossico  e  la  *reotossicosi  fac**a.  

Anamnesi  e  sintomi  I  da*  anamnes*ci  e  le  manifestazioni  cliniche  che  possono  far  sospeMare  una  *reotossicosi  in  gravidanza  sono:  • storia  familiare  o  personale  posi*va  per  *reopa*e  autoimmuni  o  preceden*  episodi  di  iper*roidismo  • presenza  di  sintomi  specifici  di  iper*roidismo  (perdita  di  peso,  frequenza  cardiaca  >100  bpm,  gozzo,  stanchezza  muscolare  prossimale)  • manifestazioni  *piche  del  morbo  di  Graves  (ogalmopa*a,  mixedema  pre*biale,  onicolisi)  • accentuazione  di  alcuni  sintomi  normali  della  gravidanza  (ipersudorazione,  intolleranza  al  caldo,  affa*cabilità)  

Iper8roidismo  in  gravidanza  (2)  

Esami  di  laboratorio  La  diagnosi  di  iper*roidismo  è  supportata  dai  riscontri  di  laboratorio:  • valori  di  TSH  inferiori  a  0,1  mUI/l  • valori  di  FT4  e  FT3  superiori  alla  norma  

Il  dosaggio  dei  TRAb  ha  un’indicazione  specifica  in  gravidanza,  in  quanto  al*  *toli  di  tali  an*corpi  possono  essere  predi:vi  di  un  iper*roidismo  fetale  con  *reotossicosi  neonatale.    

Nelle  donne  che  all’inizio  della  gravidanza  hanno  vomito,  perdita  di  peso,  tachicardia  e  indici  biochimici  di  iper*roidismo,  la  diagnosi  differenziale  tra  iperemesi  gravidica  e  morbo  di  Graves  può  risultare  difficoltosa.  Nell’iperemesi  gravidica,  normalmente  non  sono  presen*  episodi  pregressi  di  *reopa*a,  an*corpi  an**roide  e  la  *roide  risulta  di  dimensioni  normali.    

Conseguenze  della  8reotossicosi  in  gravidanza  • Complicanze  materne:  ipertensione  gravidica,  preeclampsia,  distacco  di  placenta,  aborto  spontaneo,  parto  prematuro,  scompenso  cardiaco,  anemia,  crisi  *reotossica.  • Complicanze  fetali-­‐neonatali:  basso  peso  alla  nascita,  prematurità,  morte  endouterina,  morte  neonatale,  malformazioni  congenite,  iper*roidismo  fetale,  iper*roidismo  neonatale.  

TraLamento  dell’iper8roidismo  in  gravidanza  (1)  

Il  controllo  dell’iper*roidismo  con  la  terapia  an**roidea  correla  con  una  minor  frequenza  di  complicanze.  Un  traMamento  precoce  o:mizza  il  raggiungimento  dell’obie:vo  terapeu*co.  I  risulta*  più  soddisfacen*  si  oMengono  con  una  diagnosi  e  la  correzione  dell’iper*roidismo  prima  della  gravidanza.  

La  terapia  di  prima  scelta  in  gravidanza  prevede:  • l’impiego  dei  farmaci  an**roidei  (ATD):  propil*ouracile  (PTU)  nel  primo  trimestre,  eventuale  switch  a  me*mazolo  (MMI)  successivamente  • l’intervento  chirurgico  (solo  in  rari  casi  eccezionali,  ad  es.  allergia  agli  ATD)  

L’uso  dello  radio-­‐iodio  è  assolutamente  controindicato  in  gravidanza.  

Le  dosi  dei  farmaci  dipendono  dalla  gravità  dei  sintomi  e  dal  grado  di  iper*roxinemia.  Le  dosi  iniziali  raccomandate  sono:  • MMI,  5-­‐15  mg/die  • PTU,  50-­‐300  mg/die  in  diverse  frazioni  giornaliere  

Nel  20-­‐30%  delle  pazien*,  è  ipo*zzabile  la  sospensione  di  tu:  gli  ATD  nell’ul*mo  trimestre  di  gestazione.  

TraLamento  dell’iper8roidismo  in  gravidanza  (2)  

L’uso  di  beta-­‐bloccan*  (ad  es.  propanololo,  20-­‐40  mg  ogni  6-­‐8h)  per  controllare  i  sintomi  di    ipermetabolismo  è  consen*to  solo  per  periodi  brevi  a  causa  della  tossicità  fetale  di  ques*  farmaci.    

L’associazione  LT4  e  ATD  è  indicata  solo  nei  rari  casi  di  iper*roidismo  fetale.    Gli  ATD  aMraversano  la  placenta  e  vanno  impiega*  alle  dosi  minime  per  mantenere  i  valori  di  FT4  ai  limi*  superiori  della  norma,  con  un  monitoraggio  frequente  di  tali  valori  (ogni  2-­‐4  se:mane  prima  del  raggiungimento  del  target,  poi  ogni  4-­‐6  se:mane).    

L’iper*roidismo  gestazionale  viene  traMato  con:  • terapia  di  supporto  • reidratazione    • ospedalizzazione,  se  necessario  

Per  l’iper*roidismo  gestazionale,  non  sono  indica*  i  farmaci  an**roidei.    

Tireotossicosi  post-­‐partum  

La  causa  più  comune  di  *reotossicosi  dopo  il  parto  è  la  *roidite  post-­‐partum  (PPT,  prevalenza  4,1%),  seguita  in  termini  di  frequenza  dal  morbo  di  Graves  (0,2%).    La  PPT  può  manifestarsi  con  una  fase  di  iper*roidismo  che  insorge  entro  i  primi  6  mesi  dal  parto,  con  una  successiva  remissione  spontanea.  Spesso  segue  una  fase  di  ipo*roidismo,  prima  di  tornare  a  una  condizione  di  eu*roidismo,  solitamente  entro  1  anno  dopo  il  parto.    

Talvolta,  in  presenza  di  sintomi  di  ipermetabolismo,  può  essere  indicato  un  breve  traMamento  con  beta-­‐bloccan*.  

Una  diagnosi  differenziale  con  il  morbo  di  Graves  è  finalizzata  alla  definizione  del  traMamento  che  è  specifico  per  ciascuna  en*tà  nosologica.    

AllaLamento  Nel  corso  dell’allaMamento  possono  essere  impiegate  dosi  moderate  di  farmaci  an**roidei,  sicure  per  la  madre  e  per  il  neonato:  • MMI,  dosi  fino  a  20-­‐30  mg/die    • PTU,  dosi  fino  a  300  mg/die,  come  farmaco  di  seconda  scelta  per  la  sua  epatotossicità  

Tali  farmaci  vanno  somministra*  in  dosi  frazionate  e  dopo  l’allaMamento.    

Noduli  8roidei  in  gravidanza  (1)  

Epidemiologia  La  prevalenza  di  noduli  alla  *roide  è  variabile  nel  corso  della  gravidanza  (3-­‐21%),  aumenta  con  il  numero  delle  gravidanze  e  con  l’età.  Solo  una  minoranza  dei  noduli  è  maligna.  La  gravidanza  non  modifica  la  storia  naturale  del  carcinoma  della  *roide,  che  più  spesso  consiste  in  neoplasie  papillari  differenziate  e  scarsamente  aggressive,  le  quali  non  richiedono  provvedimen*  chirurgici  urgen*  ed  eventuale  interruzione  della  gestazione.    

Diagnosi  Nell’ambito  del  percorso  diagnos*co,  è  necessario  definire:  • un’accurata  anamnesi  rela*va  a  familiarità  per  *reopa*e,  a  traMamen*  e  irraggiamen*  pregressi  del  collo    • la  velocità  di  insorgenza  del  nodulo  • la  presenza  di  tosse  o  disfonia  • la  morfologia  della  *roide  mediante  palpazione  e  strumentalmente  

Esami  strumentali  e  di  laboratorio  • L’ecografia  della  *roide  è  l’esame  d’elezione  per  definire  la  morfologia  dei  noduli,  per  monitorare  la  velocità  di  crescita  e  per  esaminare  lo  stato  dei  linfonodi.  • Parametri  ecografici  sugges*vi  di  malignità  comprendono:  paMern  ipoecogeno,  margini  irregolari,  spot  vascolari  intranodulari  cao*ci,  noduli  sviluppa*  sopraMuMo  in  altezza,  micro-­‐calcificazioni.  • L’analisi  citologica  mediante  agoaspirazione  con  ago  so:le  è  indicata  se  vi  sono  sospe:  di  malignità  in  base  ai  da*  ecografici,  in  caso  contrario  va  pos*cipata  a  dopo  il  parto.    

Noduli  8roidei  in  gravidanza  (2)  

Esami  funzionali  della  8roide  Vanno  esegui*  i  dosaggi  di  FT4  e  TSH.    

TraLamento  dei  tumori    La  *roidectomia  totale  è  l’intervento  d’elezione  per  i  carcinomi  differenzia*  della  *roide.    Vanno  faMe  però  alcune  considerazioni:  • La  prognosi  non  peggiora  se  l’intervento  viene  pos*cipato  a  dopo  il  parto  • Va  effeMuata  un’aMenta  valutazione  dei  pro  e  dei  contro  per  madre  e  feto  che  un  eventuale  intervento  chirurgico  comporta  • Nel  caso  si  decida  di  intervenire  chirurgicamente,  le  operazioni  eseguite  nel  secondo  trimestre  di  gestazione  sono  associate  a  un  minor  rischio  materno  o  fetale  • Va  contemplata  la  possibile  comparsa  di  ipo*roidismo  e  ipopara*roidismo  materno  post-­‐chirurgico  • Nei  tumori  maligni  con  intervento  pos*cipato  a  dopo  il  parto,  va  intrapresa  una  terapia  con  LT4  per  mantenere  i  valori  di  TSH  tra  0,1-­‐0,5  MU/l  • Il  coinvolgimento  linfonodale  in  caso  di  carcinoma  è  un  faMore  a  favore  dell’intervento  durante  la  gravidanza  • Nei  tumori  benigni,  la  terapia  chirurgica  va  intrapresa  solo  in  caso  di  noduli  di  grandi  dimensioni  a  rapida  crescita  con  compressione  di  trachea  o  esofago  

Algoritmo  per  la  ges8one  dei  noduli  8roidei    durante  la  gravidanza  

Algoritmo  per  la  ges8one  dei  noduli  8roidei    durante  la  gravidanza  

con'nuazione  

Modificata  da  Bahn  R,  et  al.  Thyroid  2011;6:593-­‐646.