PATOMEKANISME HEPATITIS B

Virus hepatitis B sendiri tidak secara langsung menyebabkan kerusakkan pada hati. Agaknya,

respon imun tubuh pada virus secara bertentangan menyebabkan kerusakkan. Jadi, pada suatu

infeksi virus hepatitis B, respon imun tubuh pada virus bertanggunga jawab untuk kedua-duanya,

eliminasi (penghilangan) virus hepatitis B dari tubuh dan kesembuhan dari infeksi. Namun, pada

saat yang bersamaan, luka pada sel-sel hati disebabkan oleh respon imun yang sama itu pada

virus hepatitis B dalam sel-sel hati.

Oleh karenanya, ada suatu keseimbangan antara efek-efek yang melindungi dan yang merusak

dari respon sistim imun pada virus hepatitis B. Bagaimana keseimbangan ini dicapai menentukan

hasil akhir pada seorang individu yang terinfeksi dengan virus hepatitis. Makanya, suatu infeksi

virus hepatitis B akut dapat menjurus pada kesembuhan (hasil yang umum), pada gagal hati akut

(jarang), dan adakalanya pada infeksi kronis. Infeksi kronis dapat berakibat pada suatu keadaan

pengidap sehat (healthy carrier, dimana orang yang terpengaruhi mengandung virus namun tetap

sehat) atau berlanjut ke sirosis (luka parut yang berat, atau fibrosis dari hati) dan komplikasi-

komplikasinya, termasuk kanker hati.

Secara makroskopik , terlihat degenerasi sel parenkim yang tidak menyeluruh, dengan nekrosis hepatosit, suatu reaksi peradangan lobuler yang difus, serta kerusakan pada rangkaian sel hati. Perubahan parenkim ini diikuti hiperplasia sel retikuloendotial (Kupffer), infiltrasi periportal oleh sel mononuklir, dan generasi sel. Daerah nekrosis yang terbatas yang terbatas dengan badan asidosifilik sering terlihat. Kemudian dalam perkembangan penyakit terjadi penimbunan makrofag yang mengandung lipofusin di dekat hepatosit yang berdegenerasi. Gangguan pada saluran empedu atau sumbatan ekskresi empedu dapat terjadi setelah pembesaran sel-sel hati atau nekrosis. Lesi awal pada 5-15% penderita adalah nekrosis hati yang merata dengan gangguan regenerasi, sehingga menyebabkan runtuhnya stroma. Timbulnya lesi ini pada penderita berusia diatas 40 tahun sering menandai suatu keadaan klinik yang gawat dan menuju pada fibrosis, sirosis dan kematian.

Fibrosis.Setelah membengkak, hati mencoba memperbaiki dengan membentuk bekasluk atau parut kecil. Parut ini disebut "fibrosis", yang membuat hati lebih sulit melakukan fungsinya. Sewaktu kerusakan berjalan, semakin banyak parut terbentuk dan mulai menyatu, dalam tahap selanjutnya disebut "sirosis".

Sirosis.Kerusakan yang berulang, area besar hati yang rusak dapat menjadi permanen dan menjadi koreng. Darah tidak dapat mengalir dengan baik pada jaringan hati yang rusak. Hati mulai menciut dan menjadi keras. Penyakit ini biasanya dapat menyebabkan sirosis sama seperti kelebihan mengkonsumsi minuman beralkohol.

Fungsi hati rusak.Sewaktu sirosis bertambah parah, hati tidak dapat menyaring kotoran, racun, dan obat yang ada dalam darah. Hati tidak lagi dapat memproduksi “clotting factor” untuk menghentikan pendarahan. Cairan tubuh terbentuk pada abdomen dan kaki, pendarahan pada usus sering terjadi, dan biasanya fungsi mental menjadi lambat. Pada titik ini, transplantasi hati adalah pilihan satu-satunya.

Kanker hati.Kadang kala kerusakan sel hati diikuti dengan perubahan gen sel yang mana dapat menjadi kanker. Pasien memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita "hepatocellular carcinoma", suatu tipe tumor hati.

II. Hepatitis Virus BMerupakan virus DNA bercangkang ganda yang memiliki ukuran 42 nm. Virus ini memiliki lapisan permukaan dan bagian inti. Pertanda serologic pertama yang dipakai untuk identifikasi HBV adalah antigen permukaan, yang positif kira-kira 2 minggu sebelum timbulnya gejala klinis, dan biasanya menghilang pada masa konvalesen dini tetapi dapat pula bertahan selama 4-6 bulan. Adanya HBsAg menadakan penderita dapat menularkan HBV ke orang lain dan menginfeksi mereka. Pertanda yang muncul berikutnya biasanya merupakan antibody terhadap antigen inti, anti HBc. Antibodi anti HBc dapat terdeteksi segera setelah gamabaran klinis hepatitis muncul dan menetap untuk seterusnya. Antibodi anti HBc selanjutnya dapat dipilah lagi menjadi fragmen IgM dan IgG. Antibodi IgM anti HBc terlihat dini selama terjadi infeksi dan bertahan lebih lama dari 6 bulan. Adanya predominansi antibody IgG anti HBc menunjukan kesembuhan dari HBV di masa lampau atau infeksi HBV kronik. Antibodi yang muncul berikutnya adalah antibody terhadap antigen permukaan, anti HBs. Antibodi anti HBs timbul setelah infeksi membaik dan berguna untuk memberikan kekebalan jangka panjang. Antigen e, HBeAg timbul bersamaan atau segera setelah HBsAg dan menghilang beberapa minggu sebelum HBsAg menghilang. HBeAg selau ditemukan pada semua infeksi akut. Inveksi HBV merupakan penyebab utama dari hepatitis akut dan krinik, sirosis dan kanker hati di seluruh dunia. Terutama menyerang dewasa muda. Cara utama penularan HBV adalah melalui parenteral dan menembus membrane mukosa, terutama melalui hubungan seksual. Masa inkubasi rata-rata adalah sekitar 120 hari

KOMPLIKASI

Hepatitis B kronis

Diagnosis hepatitis B kronis dapat dibuat, menurut definisi, hanya setelah enam bulan dari

timbulnya hepatitis B akut. Adalah seringkali sulit untuk mencurigai diagnosis hepatits B kronis

berdasarkan hanya pada gejala-gejala pasien. Penyebab untuk kesulitan ini adalah bahwa

individu-individu yang mengembangkan hepatitis B kronis, seperti diindikasikan sebelumnya,

adalah biasanya individu-individu yang sama yang mempunyai sedikit atau tidak ada gejala-

gejala untuk mengisyaratkan timbulnya hepatitis B akut mereka.

Lebih dari itu, kebanyakan individu-individu dengan infeksi hepatitis B kronis tetap bebas gejala

(asimptomatik) bertahun-tahun, bahkan sampai dua atau tiga dekade. Selama waktu ini, tes-tes

darah pasien ini biasanya paling banyak abnormalnya ringan dan peradangan dan luka parut

(fibrosis) hati majunya sedikit, jika memang ada. Adakalanya, bagaimanapun, individu-individu

ini yang jika tidak dengan hepatitis B kronis yang tidak aktif mungkin mengembangkan

pengaktifan-pengaktifan kembali (flares) dari gejala-gejala akut, tes-tes darah hati yang

meningkat, dan peradangan hati. Pengaktifan-pengaktifan kembali ini menyerupai hepatitis akut,

namun mereka dapat menyebabkan kemajuan dari luka parut (fibrosis) hati yang kronis. Mereka

cenderung terjadi pada pria-pria yang mendapat infeksi kronis pada umur mudanya.

Sirosis hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B

Pada beberapa titik, bagaimanapun, hepatitis kronis dapat maju ke sirosis (luka parut atau

fibrosis yang parah) hati. Pasien-pasien ini kemudian dapat mengembangkan gejala-gejala dan

tanda-tanda (penemuan-penemuan yang abnormal pada pemeriksaan fisik) dari sirosis.

Contohnya, mereka dapat menjadi lemah, lelah, dan peka terhadap infeksi-infeksi. Mereka dapat

juga kehilangan massa otot, terutama pada pundak-pundak dan kaki-kaki bagian atas. Faktanya,

mereka dapat mengembangkan nutrisi yang buruk dan kehilangan berat badan dari pencernaan

yang abnormal, penyerapan yang kurang baik/malabsorpsi, atau metabolisme nutrisi hati yang

abnormal. Jadi, kekurangan-kekurangan dapat terjadi, contohnya, dari vitamin A, yang

menyebabkan gangguan penglihatan waktu malam, atau dari vitamin D, yang menyebabkan

penipisan tulang belakang (spine)atau tulang-tulang pinggul (osteopenia). Pasien-pasien

dengan sirosis juga seringkali mengembangkan bukti yang nyata (stigmata) dari sirosis, termasuk

payudara-payudara yang bengkak (gynecomastia), buah-buah pelir yang kecil (atrophic),

telapak-telapak tangan yang merah (palmar erythema), dan pembuluh-pembuluh yang

membesar secara karakteristik pada kulit (spider angioma).

Sirosis hati yang lanjut yang disebabkan oleh virus hepatitis B

Akhirnya, kemajuan dari sirosis menjurus pada apa yang disebut sirosis yang telah lanjut, yang

dikarakteristikan oleh perkembangan dari komplikasi-komplikasi tertentu. Sirosis yang telah

lanjut adakalanya dirujuk sebagai stadium akhir sirosis atau gagal hati kronis. Beberapa dari para

ahli juga menggunakan istilah, decompensated cirrhosis, sebagai yang bersinonim dengan sirosis

yang telah lanjut. Yang lainnya, bagaimanapun, mencadangkan istilah, decompensated cirrhosis,

untuk sirosis yang telah lanjut yang termasuk secara spesifik komplikasi-komplikasi apa saja

yang berakibat terutama dari hipertensi portal (didiskusikan dibawah). Beberapa dari komplikasi-

komplikasi sirosis yang telah lanjut dapat mempunyai beragam penyebab-penyebab. Perbedaan

dalam terminologi ini berarti sedikit karena pertimbangan yang penting dalam segala kasus

tertentu adalah hanya untuk menetapkan mana dari komplikasi-komplikasi sirosis yang dipakai.

Sesuai dengan itu, komplikasi-komplikasi sirosis yang mengindikasikan kehadiran sirosis yang

telah lanjut didiskusikan dalam dua paragraf berikutnya. Komplikasi-komplikasi ini termasuk

yang berakibat terutama dari hipertensi portal (penahanan cairan, encephalopathy, perdarahan

saluran pencernaan, hypersplenism, dan sindrom hepatorenal), dan juga coagulopathy, jaundice,

dan sindrom hepatopulmonary.

Hipertensi portal adalah istilah untuk tekanan yang meningkat dalam sistim vena portal yang

terjadi pada pasien-pasien dengan sirosis yang telah lanjut. (Sistim vena portal mengalirkan

darah dari organ-organ usus dan perut ke hati). Komplikasi-komplikasi sirosis yang paling umum

yang berasal terutama dari hipertensi portal adalah penahanan cairan, hepatic (hati)

encephalopathy, dan perdarahan saluran pencernaan/gastrointestinal (GI). Penahanan cairan

menjurus pada pergelangan-pergelangan kaki yang bengkak (edema) dan suatu perut yang

bengkak (ascites). Adakalanya, ciaran didalam perut menjadi terinfeksi (spontaneous bacterial

peritonitis) dan menyebabkan demam dan sakit perut. Hepatic encephalopathy menyebabkan

keadaan mengantuk, kebingungan, dan bahkan koma. Vena-vena yang membesar (varices)

dalam kerongkongan dan lambung yang pecah dapat menyebabkan perdarahan saluran

pencernaan. Sebagai akibatnya, pasien mungkin muntah darah merah yang segar atau

mengeluarkan darah yang berwarna gelap.

Beberapa pasien-pasien mengembangkan hypersplenism, suatu komplikasi yang disebabkan,

paling sedikit sebagian, oleh hipertensi portal. Pasien-pasien mempunyai suatu limpa yang

membesar (splenomegaly), pengurangan sel-sel darah merah (anemia), pengurangan sel-sel

darah puth (leucopenia), dan pengurangan platelet-platelet (thrombocytopenia). Anemia

menyebabkan kelemahan; leucopenia menyumbang pada infeksi-infeksi; dan thrombocytopenia

mengganggu pembekuan darah. Pasien-pasien dengan hipertensi portal juga dapat

mengembangkan suatu persoalan yang serius dengan kefungsian ginjal-ginjal mereka tanpa

kerusakan yang sesungguhnya pada ginjal-ginjal itu sendiri (hepatorenal syndrome).

Pada sirosis yang telah lanjut, seperti yang telah disebutkan, komplikasi-komplikasi penting

lainnya dapat terjadi diluar dari yang terutama disebabkan oleh hipertensi portal. Contohnya,

beberapa pasien-pasien cenderung mendapat memar dan perdarahan, sebagian besar karena

gangguan fungsi hati menyebabkan kelainan-kelainan dalam proses pembekuan darah

(coagulopathy). Pasien-pasien dengan sirosis yang telah lanjut dapat juga mengembangkan

jaundice karena hati nyang rusak tidak mampu untuk mengeliminasi/menghilangkan secara

memadai suatu senyawa kuning yang disebut bilirubin. Lebih jarang lagi, beberapa pasien-pasien

dapat mengembangkan kesulitan bernapas karena hormon-hormon tertentu yang dilepas pada

sirosis yang telah lanjut menyebabkan berfungsinya paru-paru yang abnormal

(hepatopulmonary syndrome).

Kanker Hati Primer Virus Hepatitis B (hepatocellular carcinoma)

Akhirnya, kanker hati dapat berkembang pada pasien-pasien yang terinfeksi virus hepatitis B

kronis sebagai suatu komplikasi dari sirosis yang telah lanjut. Kanker hati primer (berasal dari

hati) ini paling mungkin terjadi pada orang-orang dengan reproduksi virus hepatitia B yang aktif,

terutama pada individu-individu Chinese dan Hitam. Cara bagaimana kanker berkembang tidak

dimengerti sepenuhnya. Diperkirakan, bagaimanapun, bahwa DNA virus hepatitis B entah

bagaimana menjadi menyatu kedalam DNA sel hati pasien.

Gejala-gejala dan tanda-tanda yang paling umum dari kanker hati adalah sakit perut dan suatu

hati yang bengkak dan membesar, kehilangan berat badan, dan demam. Sebagai tambahan,

tumor-tumor hati dapat menghasilkan dan melepaskan sejumlah senyawa-senyawa, termasuk

satu yang menyebabkan peningkatan sel-sel darah merah (erythrocytosis), gula darah yang

rendah (hypoglycemia), dan kalsium darah yang tinggi (hypercalcemia). Tes-tes penyaringan

(screening) diagnostik yang paling bermanfaat untuk kanker hati adalah suatu tes darah alpha-

fetoprotein dan suatu studi gambar ultrasound dari hati.

Kelibatan virus hepatitis B dari organ-organ diluar hati (extra-hepatic)

Jarang, infeksi hepatitis B kronis dapat menjurus pada kelainan-kelainan yang mempengaruhi

organ-organ lain daripada hati. Endapan dari kompleks-kompleks imun virus hepatitis B pada

beragam organ-organ biasanya menyebabkan kelainan-kelainan ini. Suatu kompleks imun virus

hepatitis B adalah suatu kesatuan yang berakibat dari pengikatan bersama dari suatu antibodi

virus hepatitis B dan suatu antigen virus hepatitis B. (Suatu antigen adalah suatu senyawa yang

adalah asing untuk tubuh dan suatu antibodi adalah suatu protein khusus yang dihasilkan oleh

sel-sel darah putih dalam merespon pada antigen).

Kompleks-kompleks imun virus hepatitis B yang menempati atau mengendap dalam arteri-arteri

kecil diseluruh tubuh dapat berakibat pada suatu peradangan pembuluh-pembuluh ini

(vasculitis), disebut polyarteritis nodosa. Kondisi ini dapat menyebabkan suatu batasan yang

lebar dari gejala-gejala, termasuk kelemahan otot, kerusakkan syaraf (neuropathy), borok-borok

kulit yang dalam, persoalan-persoalan ginjal dengan kehilangan protein dalam urin

(proteinuria), dan adakalanya gagal ginjal, hipertensi, demam-demam yang tidak dapat

dijelaskan, dan sakit perut. Kompleks-kompleks imun virus hepatitis B dapat menyebabkan

kerusakkan pada ginjal-ginjal dalam cara yang lain. Yaitu, kompleks-kompleks imun dapat

diendapkan dalam glomeruli (elemen-elemen penyaring) dari ginjal,

menyebabkan glomeronephritis, yang adalah suatu penyakit yang berbeda dari polyarteritis

nodosa.

PROGNOSIS

Infeksi hepatitits B dikatakan mempunyai mortalitas tertinggi. Pasien yang agak tua atau kesehatan umumnya jelek mempunyai prognosis jelek

Setiap tahun diperkirakan sebuah 150.000 orang di Amerika Serikat mendapatkan hepatitis B.

Lebih dari 10.000 akan memerlukan perawatan di rumah sakit, dan sebanyak 5.000 akan mati

akibat komplikasi infeksi. Sekitar 90% dari semua orang terinfeksi akan memiliki penyakit akut

saja. Sebagian sangat besar dari pasien akan sembuh dalam waktu tiga bulan. Ini adalah 10%,

dengan infeksi kronis, yang menjelaskan komplikasi paling serius dan kematian akibat infeksi

VHB. Di Amerika Serikat, mungkin hanya 2% dari semua orang yang terinfeksi akan menjadi

sakit kronis. Kursus infeksi HBV kronis dalam setiap pasien tertentu tidak dapat

diprediksi. Beberapa pasien yang baik pada pertama kemudian dapat mengalami komplikasi

serius. Bahkan bila tidak ada gejala penyakit hati berkembang, carrier kronis tetap menjadi

ancaman bagi orang lain dengan melayani sebagai sumber infeksi.

DIAGNOSIS

Hepatitis B kronis ditandai dengan HBsAg positif (lebih dari 6 bulan) di dalam serum, tingginya kadar HBV DNA dan berlangsungnya proses nekroinflamasi kronis hati. Carrier HBsAg inaktif diartikan sebagai infeksi HBV persisten hati tanpa nekroinflamasi. Sedangkan Hepatitis B kronis eksaserbasi adalah keadaan klinis yang ditandai dengan peningkatan intermiten ALT lebih dari 10 kali batas atas nilai normal. Diagnosis infeksi Hepatitis B kronis didasarkan pada pemeriksaan serologi, petanda virologi, biokimiawi dan histologi. Secara serologi, pemeriksaan yang dianjurkan untuk diagnosis dan evaluasi infeksi Hepatitis B kronis adalah : HBsAg, HBeAg, anti HBe dan HBV DNA. Pemeriksaan virologi, dilakukan untuk mengukur jumlah HBV DNA serum sangat penting karena dapat menggambarkan tingkat replikasi virus. Pemeriksaan biokimiawi yang penting untuk menentukan keputusan terapi adalah kadar ALT. Peningkatan kadar ALT menggambarkan adanya aktifitas kroinflamasi. Oleh karena itu pemeriksaan ini dipertimbangkan sebagai prediksi gambaran histologi. Pasien dengan kadar ALT yang menunjukkan proses nekroinflamasi yang lebih berat dibandingkan pada ALT yang normal. Pasien dengan kadar ALT normal memiliki respon serologi yang kurang baik pada terapi antiviral. Oleh sebab itu pasien dengan kadar ALT normal dipertimbangkan untuk tidak diterapi, kecuali bila hasil pemeriksaan histologi menunjukkan proses nekroinflamasi aktif. Sedangkan tujuan pemeriksaan histologi adalah untuk menilai tingkat kerusakan hati, menyisihkan diagnosis penyakit hati lain, prognosis dan menentukan manajemen anti viral.

Pada umumnya, gejala penyakit Hepatitis B ringan. Gejala tersebut dapat berupa selera makan hilang, rasa tidak enak di perut, mual sampai muntah, demam ringan, kadang-kadang disertai nyeri sendi dan bengkak pada perut kanan atas. Setelah satu minggu akan timbul gejala utama seperti bagian putih pada mata tampak kuning, kulit seluruh tubuh tampak kuning dan air seni berwarna seperti teh. 

Ada 3 kemungkinan tanggapan kekebalan yang diberikan oleh tubuh terhadap virus Hepatitis B pasca periode akut. Kemungkinan pertama, jika tanggapan kekebalan tubuh adekuat maka akan terjadi pembersihan virus, pasien sembuh. Kedua, jika tanggapan kekebalan tubuh lemah maka pasien tersebut akan menjadi carrier inaktif. Ketiga, jika tanggapan tubuh bersifat intermediate (antara dua hal di atas) maka penyakit terus berkembang menjadi hepatitis B kronis.