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Patricio Cancino Erisse
Investigador de Accidentes
Club Aéreo SMSClub Aéreo SMSSafety Management Systems
El Imperativo del Cambio
La aviación contemporánea enfrenta cambios
– técnicos
– económicos
– sociales
incompatibles con nuestros modelos tradicionales de operación y gestión.
Principales Cambios
• Enfoque sistémico• Desarrollo de una cultura
organizacional fuerte orientada a la:• Seguridad• Administración del Error• Eficiencia• Excelencia
• Gestión de Procesos para el logro de objetivos
Cultura de Seguridad del
CLUB
Comité de Seguridad Operacional
Metas
Objetivos
Líneas de acciónEstratégica
Valores
Principios
Visión
Misión PILOTOS
Aeródromo
MantenimientoAeronaves
Operación Aeronaves
CHECK
Cent. Aeronav.
Bencina.
Arribos.
2007
0
5
10
15
20
25
30
2007 HRDS QEPD
Clubes
Comercial
Particulares
TOTAL
A quién
carajo
le importa!
A quién
carajo
le importa!
SUCESOS OCURRIDOS EN TOBALABA 1999 - 2007
3
2 2 2 2
1
0
1
0
3
1
3 3
2 2
0
2 2
0 0 0
2
1
0 0 0 00 0 0 0
1
0 0 0 00
1
2
3
4
ACCIDENTES INCIDENTES HERIDOS MUERTOS
ACCIDENTES 3 2 2 2 2 1 0 1 0
INCIDENTES 3 1 3 3 2 2 0 2 2
HERIDOS 0 0 0 2 1 0 0 0 0
MUERTOS 0 0 0 0 1 0 0 0 0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
¿Qué ven?
• Identifica Peligros?• Analiza Consecuencias• Efectúa Mitigación?
• Conoce• Reduce• Elimina
¿CÓMO EL CLUB GESTIONA LA SEGURIDAD?
Peligros - Consecuencias
Dos definiciones• Peligro – Condición, objeto o actividad que
potencialmente puede causar lesiones al personal, daños al equipamiento o estructuras, pérdida de material, o reducción de la habilidad de desempeñar una función determinada.
• Consecuencia – Resultado potencial de un peligro.– Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro. – La posibilidad de que el piloto no pueda controlar la
aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del peligro.
Entender los peligros
• Hay una tendencia natural en describir los peligros como una de sus consecuencias.– “Incursión de pista” vs. “señalamiento
deficiente de aeródromo”.• Describir los peligros como consecuencias
– oculta la naturaleza de los peligros– interfiere con la identificación de otras
consecuencias importantes.• Los peligros bien identificados
– permiten inferir sus fuentes o los mecanismos que los generan
– permite evaluar magnitud de las consecuencias.
CONSECUENCIASCONSECUENCIAS
PELIGROSPELIGROS
Gestionar los Riesgos OperacionalesGestionar los Riesgos Operacionales
IDENTIFICARLOS
Mitigación
NIVEL del RIESGONIVEL del RIESGO
SAFETYSAFETY
DECISIÖN
TRES
T R E S
¿AERÓDROMO?
Identificación de los peligros
• A fin de poder identificar los peligros A fin de poder identificar los peligros deben considerarse:deben considerarse:
– Factores de Factores de diseñodiseño,, incluyendo el diseño incluyendo el diseño de equipamiento y de las tareas.de equipamiento y de las tareas.
– Procedimientos y prácticas Procedimientos y prácticas operacionalesoperacionales,, incluyendo su incluyendo su documentación y listas de verificación.documentación y listas de verificación.
– ComunicacionesComunicaciones,, incluyendo medios, incluyendo medios, terminología y lenguaje…terminología y lenguaje…
• … … deben considerarse:deben considerarse:
– Factores organizacionales,Factores organizacionales, tales como las tales como las políticas del CLUB para la selección, políticas del CLUB para la selección, entrenamiento y la asignación de recursos.entrenamiento y la asignación de recursos.
– Factores ambientales de trabajo,Factores ambientales de trabajo, tales tales como el ruido ambiente y las vibraciones, como el ruido ambiente y las vibraciones, temperatura, iluminación y la disponibilidad temperatura, iluminación y la disponibilidad de ropa y equipo de protección…de ropa y equipo de protección…
Identificación de los peligros
• … … deben considerarse:deben considerarse:
– Factores reglamentarios,Factores reglamentarios, incluyendo la incluyendo la aplicabilidad y cumplimiento de los reglamentos, aplicabilidad y cumplimiento de los reglamentos, la certificación del equipamiento, personal y la certificación del equipamiento, personal y procedimientos, y una supervisión adecuada.procedimientos, y una supervisión adecuada.
– DefensasDefensas incluyendo factores tales como la incluyendo factores tales como la provisión de sistemas de detección y alarmas, y provisión de sistemas de detección y alarmas, y hasta dónde el equipamiento resistente y a hasta dónde el equipamiento resistente y a prueba de errores y fallas. prueba de errores y fallas.
– Performance humana,Performance humana, incluyendo condiciones incluyendo condiciones de salud y limitaciones físicas.de salud y limitaciones físicas.
Identificación de los peligros
RESPONSABILIDADSOCIAL Y CIVIL
FLT LOCAL:
¿PELIGROS?
Cuadro 001 – Identificación de los peligros
Tipo de operación o actividad
PeligroS Consecuencias relacionadas con el peligro
N°
1
2
3
4
5
TRESmitigación
•CHECK DE PREVUELO•CARGUIO AVGAS•GPH•REGLA GRADUADA•MARCADORES•CONSUMO HISTORICO•CHECK REMANENTE•CONSEJOS•ESTADISTICAS•CARTAS•AMENAZAS
EL ERROR
El error es al sistema de aviación lo que la fiebre al organismo humano.El error es un síntoma, no una enfermedad. El error es una advertencia de deficiencias en la arquitectura del sistema.El error es componente una componente normal de la conducta humana.
¿GESTIÓN DE RIESGOS? %
CONCLUSIONES
•PELIGRO•CONSECUENCIA•MITIGACION•GESTION DEL RIESGO•NARO del Club.
•SMS