Paweł Nawara, MOW NFZ Warszawa, 17 czerwca 2011 r

Zmiany w finansowaniu Ambulatoryjnej Opieki

Specjalistycznej – Zarządzenie Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ

Paweł Nawara, MOW NFZ Warszawa, 17 czerwca 2011 r.

Założenia podstawowe nowego systemu finansowania AOS

Konieczność realizacji zapisów nowelizacji (27 maja br.) rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Założenie podwyższenia poziomu finansowania tych świadczeń, które wymagają złożonej diagnostyki, przy założeniu, że lekarz kierujący finansuje badania diagnostyczne.

Umożliwienie realizacji świadczeń zabiegowych dotąd realizowanych w szpitalach przez tych świadczeniodawców, którzy spełniają odpowiednie, określone przez Ministra Zdrowia warunki.

Finansowanie kontynuacji opieki nad pacjentem po hospitalizacji przez ten sam zespół specjalistów, w tym samym miejscu (poradnia przyszpitalna).

Podstawowe źródła informacji dla poprawnego wykazywania świadczeń

ICD-9: aktualny słownik procedur publikowany jest w serwisie internetowym Centrali NFZ: www.nfz.gov.pl

ICD-10: Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków, t. 1-3.

UWAGA! Trzeci tom Klasyfikacji zawiera indeks alfabetyczny, dzięki któremu – nie znając kodu – można go odnaleźć wyszukując alfabetycznie chorobę / problem zdrowotny.

Załączniki nr 5a (katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych), 5b (katalog

specjalistycznych świadczeń odrębnych) i 7 (charakterystyka grup ambulatoryjnych świadczeń

specjalistycznych) do Zarządzenia Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ

http://www.nfz.gov.pl/

Rozdział Podrozdział Kategoria główna Kategoria szczegółowanr tytuł nr tytuł nr tytuł nr tytuł

Słownik procedur – ICD-9 PL

Aktualna (16 czerwca 2011 r.) wersja słownika to: 5.10.

Słownik ICD-9 PL, oprócz kodów, zawiera także zakładkę uwagi oraz włączenia / wyłączenia konkretnych procedur przy określonym kodzie (obejmuje / nie obejmuje).

Konstrukcja słownika:

Do rozliczenia wykazywany jest ostatni kod w wierszu, np.:

86 Zabiegi w zakresie skóry i tkanki podskórnej 86.2 Wycięcie lub zniszczenie zmiany

lub tkanki skóry i tkanki podskórnej 86.28 Oczyszczenie rany, zakażenia, oparzenia bez wycinania 86.282

Usunięcie zdewitalizowanej tkanki, martwicy lub wilgotnej tkanki martwiczej przez irygację pod ciśnieniem

Słownik procedur laboratoryjnych – ICD-9 PL

Ministerstwo Zdrowia określiło zakres procedur laboratoryjnych według listy trzyznakowej, alfanumerycznej (np. A01 – badanie ogólne moczu).

Rozporządzenie AOS nie wskazuje, z jakiego materiału i jaką metodą badanie jest realizowane.

Do rozliczenia wykazywany jest kod trzyznakowy określający wyłącznie rodzaj badania z zakresu analityki lekarskiej, hematologii, chemii klinicznej, toksykologii i monitorowania stężenia leków, bakteriologii, wirusologii, mykologii, parazytologii.

Możliwość wykorzystania III-go tomu ICD-10

Ważne uwagi

We wszystkich zakresach można realizować świadczenia zachowawcze, których trzyznakowy symbol zaczyna się literą W (nie dotyczy poradni logopedycznej).

Specjalistyczne świadczenia zabiegowe, których trzyznakowy symbol zaczyna się literą Z, mogą być realizowane w określonych w załączniku 5a zakresach, w zależności od specjalności medycznej oraz warunków określonych w rozporządzeniu AOS

WAŻNE!!! – art. 16 Ustawy:1. Świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują:

1) orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie świadczeniobiorcy, jeżeli nie są one związane

z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów

w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej, orzecznictwa o niepełnosprawności, uzyskania zasiłku

pielęgnacyjnego, dodatku z tytułu urodzenia dziecka lub jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka;

2) świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

Świadczenia zabiegowe

Definicja określona w § 2. pkt. 1 ust. 16 Zarządzenia 29/2011/DSOZ:

Specjalistyczne świadczenie zabiegowe –

procedura zabiegowa rozumiana jako czynność realizowana na narządach lub tkankach ciała z naruszeniem ciągłości tkanek, procedura diagnostyczna lub terapeutyczna, wraz z koniecznymi czynnościami uzupełniającymi, realizowanymi komplementarnie w stosunku do procedur: zabiegowych, diagnostycznych, terapeutycznych.

Warunki realizacji świadczeń zabiegowych (np. konieczność posiadania gabinetu diagnostyczno-zabiegowego) określone są w rozporządzeniu AOS.

Świadczenia zabiegowe – co można realizowaćZ katalogu 5a należy wybrać właściwy (określony w umowie – „zakontraktowany”) zakres świadczeń, np:

Świadczenia zabiegowe – co można realizowaćW ramach wysortowanego zakresu świadczeń (chirurgia onkologiczna) można realizować między innymi następujące świadczenia:

Z01 5.31.00.0000001 Z01 Świadczenia zabiegowe - grupa 1 15,0








Procedury wchodzące w skład grupy można sprawdzić w załączniku nr 7:

Z07 Świadczenia zabiegowe - grupa 7wymagane wskazanie procedury z listy Z07

ICD-986.384 Radykalne wycięcie powyżej 4 zmian skóry

Świadczenia zabiegowe – jak szukać kodu zrealizowanej procedury

W załączniku nr 7 znajdują się kody procedur: zabiegowych, terapeutycznych, diagnostycznych, w tym laboratoryjnych. Jeśli szukany kod procedury znajduje się w sekcji Z Specjalistyczne świadczenia zabiegowe do rozliczenia wykazywana jest grupa zabiegowa zgodnie z warunkami określonymi w etykiecie grupy oraz zgodnie z możliwościami realizacyjnymi (realizacja świadczeń w określonym umową z NFZ zakresie, spełnianie warunków rozporządzenia AOS). Przykład:

Z05 Świadczenia zabiegowe - grupa 5wymagane wskazanie procedury z listy Z05

ICD-900.9600 Elektrokoagulacja zmian powierzchownych00.9601 Krioterapia zmian powierzchownych00.9602 Laseroterapia zmian powierzchownych

86.32 Kriochirurgiczne zniszczenie skóry86.34 Zniszczenie skóry laserem

86.382 Radykalne wycięcie pojedynczej zmiany skóry, średnica wycięcia powyżej 4,0 cm

Warunek grupy

Procedura

Nazwa grupy

Zgodnie z warunkiem grupy, do jej wykazania do rozliczenia wystarczy wskazanie 1 procedury z listy. Zgodnie z załącznikiem 5a, grupę Z05 można realizować w 20 zakresach, między innymi: diabetologii, chorób naczyń, dermatologii i wenerologii, chirurgii ogólnej …

Grupy: logopedyczna i ortoptyczna

Z74 Świadczenia ortoptyczno-pleoptycznewymagane wskazanie procedury z listy Z74

ICD-995.35 Ćwiczenia ortoptyczne93.3999 Zabiegi fizjoterapeutyczne - inne

Z75 Świadczenia logopedycznewymagane wskazanie procedury z listy Z75

ICD-993.72 Terapia afazji (i dysfazji)93.73 Ćwiczenie mowy przełykowej93.74 Terapia defektów wymowy93.75 Leczenie/ćwiczenia wymowy - inne

!!! w kolumnie: uwagi załącznika 5a wskazano czas realizacji świadczeń (30 minut)

pobudzanie obszaru dołeczkowego bodźcami świetlnymi

Jeśli nie znaleziono procedury w sekcji Z…

Należy wykazać świadczenie zachowawcze, wybierając z następujących:

W01 5.30.00.0000001 W01 Świadczenie pohospitalizacyjne 4,0

W11 5.30.00.0000011 W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu 3,5




W21 5.30.00.0000021 W21 Świadczenie kompleksowe 1-go typu 6,0




W31 5.30.00.0000031 W31 Porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy 7,5

Jeśli nie znaleziono procedury w sekcji Z…

Bądź wybierając z następujących (załącznik 5b):

1 5.05.00.0000062badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry wykonywane dodatkowo w trakcie porady realizowanej z innych przyczyn 1) 1

2 5.05.00.0000061 badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry stanowiące jedyny cel porady 1) 4

3 5.05.00.0000077badanie wzroku w kierunku retinopatii u wcześniaków urodzonych przed 32 tyg. ciąży lub z masą urodzeniową poniżej 1500 g lub niemowląt urodzonych przed 36 tyg. ciąży, z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu leczonych z zastosowaniem intensywnej tlenoterapii

15

4 5.05.00.0000060 pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego 2) 3

5 5.05.00.0000064 monitorowanie chorych zakwalifikowanych do przeszczepu nerki/trzustki/wątroby 3) 20

6 5.05.00.0000051 wstępna kompleksowa kwalifikacja do uprawiania sportu 20

7 5.05.00.0000052 kompleksowa kwalifikacja do dalszego - po 12 miesiącach - uprawiania sportu 12

8 5.05.00.0000047 monitorowanie skutków leczenia u chorego po przeszczepie nerki 22

9 5.05.00.0000048monitorowanie skutków leczenia u chorego po przeszczepie szpiku lub wątroby lub serca i/lub płuca lub trzustki 29

10 5.05.00.0000050 uroflometria cewkowa 611 5.05.00.0000721 badanie urodynamiczne kompleksowe z profilometrią cewkową 4512 5.05.00.0000079 kwalifikacja do przeszczepienia nerki - badania wstępne 130

13 5.05.00.0000080kwalifikacja potencjalnego biorcy do zabiegu przeszczepienia z określeniem pilności wykonania zabiegu 10

14 5.05.00.0000081 świadczenie wykonywane u kobiet w okresie ciąży fizjologicznej 15

UWAGA!!!

Wybierając świadczenie z sekcji W Świadczenia specjalistyczne załącznika 5a konieczne jest spełnienie warunków „sterujących” grupą.

Wybierając świadczenie z katalogu określonego w załączniku 5b (specjalistyczne świadczenia odrębne) konieczne jest spełnienie warunków określonych w kolumnie „UWAGI”.

Świadczenie specjalistyczne kompleksoweświadczenie polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia pacjenta (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujące: a) podjęcie decyzji diagnostycznej – określenie jednostki

chorobowej według obowiązującej klasyfikacji ICD-10, oraz

b) podjęcie decyzji terapeutycznej – określenie postępowania terapeutycznego, poprzez wskazanie procedur medycznych (diagnostycznych, w tym laboratoryjnych, terapeutycznych, rehabilitacyjnych) według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9.

Świadczenie specjalistyczne kompleksowe1. Świadczenie dotyczy przypadków, gdy pacjent z

określonym problemem zdrowotnym zgłasza się do lekarza po raz pierwszy.

2. W ramach świadczenia wszystkie badania diagnostyczne finansowane są przez lekarza prowadzącego.

3. Nie są finansowane odrębnie kolejne wizyty związane z dostarczaniem badań.

4. Świadczenie kompleksowe nie może być poprzedzone innym świadczeniem specjalistycznym związanym z określonym problemem zdrowotnym w ciągu 30-stu dni poprzedzających świadczenie kompleksowe.

Świadczenie specjalistyczne kompleksowe - typy

W21 Świadczenie kompleksowe 1-go typu

zgodnie z definicją świadczenia


konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz 3 procedur z listy W2


konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 4 procedur z listy W2

lub

konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz 1 procedury z listy W3


konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 3 procedur z listy W3

lub

konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 1 procedury z listy W4

Brak warunku grupy

Warunek konieczny

Warunki konieczne alternatywne

Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 2-go typu - przykład

Warunek konieczny: co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz 3 procedury z listy W2

Przykład: Diagnostyka bólu jamy brzusznej

W1 Lista podstawowa

W2 Badania dodatkowe - grupa 1

A13 Erytrocyty/ hemoglobina w moczuA14 Leukocyty w moczu

A12 Ciężar właściwy moczu 88.191 Rtg jamy brzusznej - przeglądowe

88.752 USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego

88.761 USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej


Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 4 procedur z listy W2

Przykład: Diagnostyka schorzeń tarczycy

W1 Lista podstawowa


O55 Trijodotyronina wolna (FT3)

O67 Tyroksyna całkowita (TT4)

O69 Tyroksyna wolna (FT4)N29 Parathormon (PTH)

M11 Kalcytonina

88.713 USG tarczycy i przytarczyc

O18 Przeciwciała przeciw tyreoglobulinie


Warunek konieczny alternatywny 2: konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 1 procedury z listy W3

Przykład: Diagnostyka schorzeń tarczycy

W1 Lista podstawowa

W3 Badania dodatkowe – grupa 2

O55 Trijodotyronina wolna (FT3)

O67 Tyroksyna całkowita (TT4)

O69 Tyroksyna wolna (FT4)

O09 Przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej


Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz co najmniej 3 procedury z listy W3

Przykład: Diagnostyka nadciśnienia

W1 Lista podstawowa


A07 Białko w moczu

A12 Ciężar właściwy moczu

A19 Osad moczu

88.721 Echokardiografia

89.501 Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi przy pomocy urządzeń analogowych (typu Holter) - Holter RR

89.502 Monitorowanie czynności serca przy pomocy urządzeń analogowych (typu Holter) - Holter EKG


Warunek konieczny alternatywny 2: co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz co najmniej 1 procedura z listy W4

Przykład: Diagnostyka gruźlicy

W1 Lista podstawowa


U37 Mycobacterium tuberculosis complex DNA

99.592 Próba tuberkulinowa

C59 Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB)

C32 Leukocyty – obraz odsetkowy

Świadczenie specjalistyczne

świadczenie obejmujące ocenę stanu zdrowia świadczeniobiorcy w zakresie zidentyfikowanego problemu zdrowotnego lub ocenę przebiegu leczenia wobec postawionego wcześniej rozpoznania, w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych.

Świadczenie specjalistyczne - typy

W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typuzgodnie z definicją świadczenia

W12 Świadczenie specjalistyczne 2-go typukonieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1

lub

jednej procedury z listy W2


lub

jednej procedury z listy W3


lub

co najmniej jednej procedury z listy W4

Brak warunku grupy

Warunki konieczne alternatywne

Świadczenie specjalistyczne2-go typu - przykład

Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 3 procedury z listy W1

Przykład: niewydolność nerek w cukrzycy

W1 Lista podstawowa

A13 Erytrocyty/ hemoglobina w moczu

L43 Glukoza

A01 Badanie ogólne moczu (profil)


Warunek konieczny alternatywny 2: 1 procedura z listy W2

Przykład: niewydolność nerek w cukrzycy


91.821 Badanie materiału biologicznego – posiew jakościowy i ilościowy



Przykład: podejrzenie zapalenia płuc w zaburzeniach odporności


87.440 Rtg klatki piersiowej

F23 Cytomegalovirus (CMV) Przeciwciała IgM (anty-Cytomegalovirus IgM)


Warunek konieczny alternatywny 2: co najmniej 1 procedura z listy W3

Przykład: podejrzenie zapalenia płuc w zaburzeniach odporności


U44 Mycoplasma pneumoniae Przeciwciała IgM - test potwierdzenia



Przykład: Diagnostyka WZW typu C


V53 Wirus zapalenia wątroby typu C Przeciwciała IgG - test potwierdzenia

V51 Wirus zapalenia wątroby typu C Przeciwciała IgM - test potwierdzenia


Warunek konieczny alternatywny 2: co najmniej 1 procedura z listy W4

Przykład: Diagnostyka WZW typu C


V55 Wirus zapalenia wątroby typu C HCV-RNA

Pozostałe świadczenia specjalistyczne

Świadczenie pohospitalizacyjne –

świadczenie realizowane w okresie do trzydziestu dni od dnia zakończenia hospitalizacji przez tego świadczeniodawcę, który udzielił danemu świadczeniobiorcy świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego, związane z nią przyczynowo (ICD-10), obejmujące ocenę przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych.

Porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy –

porada udzielana w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy albo miejscu jego czasowego pobytu.

Świadczenia odrębne - przykład

Termin badania

do 10 tygodnia ciąży

11-14 tydzień ciąży






po 40 tygodniu ciąży

świadczenie wykonywane u kobiet w okresie ciąży fizjologicznej –

Świadczenie finansowane ryczałtową wartością punktową (15 pkt.)UWAGI

świadczenie wykonywane zgodnie z zapisami określonymi w: "Standardy

postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń

zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad

kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz

opieki nad noworodkiem" stanowiącymi załącznik do rozporządzenia o opiece

okołoporodowej. Rozliczenie świadczenia możliwe jest po wykazaniu

w raporcie statystycznym świadczeń profilaktycznych, badań

diagnostycznych i konsultacji medycznych przypisanych właściwemu

terminowi badania wskazanego w rozporządzeniu.

Termin rozliczenia








po zakończeniu ciąży

Dziękuję za uwagę

Documents

Paweł Nawara, MOW NFZ Warszawa, 17 czerwca 2011 r