Pay-for-Performance: Illusion oder · Kleines Beispiel für versteckte Kosten… 0 50 100 150 200 250 Dankeschön 1% vom Ergebnis 10% vom Ergebnis Krebshilfesammelaktion von Schülern

Pay-for-Performance: Illusion oder zukünftige Lösung für die Abgeltung von medizinischen Leistungen?8. Health Insurance Days, InterlakenOliver Reich, PhD, Helsana Versicherungen AG, 21. April 2017

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Wo führen Fehlanreize zu Ineffizienzen im Gesundheitswesen?

Quelle: Effizienz, Nutzung und Finanzierung des Gesundheitswesens, Akademien der Wissenschaften Schweiz, 2012

Über-/Unter-versorgung

Falsche Preise und Tarifstrukturen,

ungerechtfertigte Gewinnmargen

Ineffizienzen in der Produktion

Qualitäts-nachweis

Fehlallokation Fehlsignale Mehrkosten Minderqualität

21.4.2017 Health Insurance Days, Oliver Reich

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Eliminating unnecessary medical care

2012: US

2014: Switzerland


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Welches sind mögliche Schritte zur Beseitigung von Fehlanreizen?

• Verbesserung Risikoausgleich zwischen Krankenversicherern

• Aufhebung Kontrahierungszwang

• Monistische Finanzierung auch der stationären Leistungen

• Förderung der Sozial- und Präventivmedizin(Public Health, beispielsweise Gesundheitskompetenz)

• Förderung der integrierten Versorgung für eine verbesserte Koordination

"Neue" Alternative: Pay-for-Performance


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Abundant evidence shows that people will in fact start to behave differently if you make a large proportion of their remuneration dependent on some measure of performance. But it will not be in a way you want them to behave.

Quelle: Cable D. and Vermeulen F. (2016): Stop Paying Executives for Performance. Harvard Business Review


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Boni, Akkordlöhne, Prämien: Leistungssteigernd oder –senkend?

• Unter welchen Bedingungen wirkt leistungsvariabler Lohn positiv auf Leistung und wann negativ?

– Positiv bei einfachen/repetitiven Tätigkeiten

– Negativ bei komplexen/interessanten Tätigkeiten

• Warum wirkt leistungsvariabler Lohn manchmal negativ?

– Weil leistungsvariabler Lohn die intrinsische Motivation für eine Tätigkeit reduziert

• Was sind versteckte Kosten leistungsvariabler Löhne?

– Vorher unbezahlte Eigeninitiative muss durch leistungsvariable Löhne überkompensiert werden


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Kleines Beispiel für versteckte Kosten…

0

50

100

150

200

250

Dankeschön 1% vom Ergebnis

10% vom Ergebnis

Krebshilfesammelaktion von Schülern(Gneezy/Rustichini, 2000)

Ges

amm

elte

Sp

ende

n in

US$

US$ 238.60

US$ 153.60

US$ 219.30


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Pay-for-Performance Konzept: Der erste Schritt…

Einführung von Vergütungssystemen,

welche sich an vordefinierten transparenten

Leistungszielen orientieren

Förderung der Transparenz


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Pay-for-Performance: Erfahrungen und Erwartungen -ein Balanceakt

• Viele Modelle sind wissenschaftlich mehr oder weniger durchgefallen

• Wenig Evidenz hinsichtlich der beabsich-tigten Wirkungen auf Qualität und Kosten

• Unerwünschte Nebenwirkungen

- Fokussierung auf performance-relevanten Indikatoren

- Manipulation von Messungen, um dieeigene Vergütung zu maximieren

NATURE BIOTECHNOLOGY VOLUME 26 NUMBER 8 AUGUST 2008 867

can be used off-label, there’s less incentive for patients to enroll in randomized, controlled clinical trials because there’s the chance they will get a placebo or a drug potentially less effec-tive than the experimental one. This reduces the opportunity to develop the rigorous data needed to assess the drug’s safety and useful-ness in those as-yet-unapproved settings. Some argue that companies similarly lose the incen-tive to pursue new and expanded indications for their compounds because they are already commercially available.

“It’s a matter of individual autonomy ver-sus societal benefit,” explains Christopher Thomas Scott of the Stanford University Center for Biomedical Ethics in California. A similar phenomenon exists for offshore interventions (medical tourism), he notes: a person may well choose to opt out of a randomized clinical trial in favor of a riskier treatment or one not bound by a protocol because they are sick, perhaps dying and want help now; because they don’t buy into the societal benefit approach; or because they are suspicious of the bureaucracy associated with FDA-approved trials.

Indeed, the suspicions Scott alludes to—not just of a clinical trials bureaucracy, but of the overall ineffectiveness of regulators and of com-panies that have built-in incentives to breach appropriate standards of conduct in their pur-suit of profits—infuse much of the common perceptions of the off-label phenomenon.

“There’s a notion that there’s something criminal about it,” notes Michael McCaughan, senior editor of Elsevier publications’ The RPM Report (Washington, DC, USA). People recog-nize there’s a huge compliance issue going on, he says—the potential for companies to cross the line. “You get a strong sense there’s something wrong with off-label prescribing, even though it’s perfectly legal….The belief is that any off-label prescription must be somehow suspi-cious and that there must be an evil pharma

not to wear a seat belt. In that sense, it’s a fundamental freedom and a posture unlikely to be swayed by analysis. But it also has its subtleties: in some ways, the debate over off-label use evokes the more complicated one over where the FDA should draw the line between safety and access in deciding whether to initially approve a drug—an ana-lysis that requires a case-by-case review of the degree of risk and reward depending on the nature of the drug, the disease being treated and the patient population receiving it.

Another nuance is that unlike in the seat-belt analogy, where the activity presumably only affects the individual wearer, off-label drug use raises a significant additional issue of poten-tially denying or delaying a collective benefit—the opportunity to make scientific progress in the best way possible. That’s because if a drug

It has long been held that physicians, not reg-ulators, decide when to prescribe drugs, and

for what medical uses. In fact, in the United States, the Food and Drug Administration (FDA) has no authority to regulate so-called ‘off-label’ use—that is, the perfectly allowable practice of prescribing drugs to treat condi-tions other than those formally approved by FDA and set out on the label. That said, off-label use may nonetheless be the most misunderstood phenomenon in healthcare. In the United States, it raises complex issues ranging from fundamental social philoso-phy to First Amendment rights to allocation of government resources to the ultimate unpredictability of clinical science. It is also among the most politically manipulated topics in the current drug safety discussion, especially when blended with its evil twin, the promotion of off-label use by companies, which, with only a handful of exceptions, is a wholly improper activity that constitutes fraud. And the problem is international; in Europe, comparable proportions of off-label use are reported as in North America (Box 1). With a controversial new draft FDA guidance proposing to allow the circulation of peer-reviewed literature on off-label uses as edu-cational material receiving a mixed reception, it remains unclear how the system of drug oversight can best expedite the process of bringing valuable new uses of existing drugs to the patients that need them.

Mixed messagesTo some, using a drug off-label is a matter of personal choice and in keeping with the right to assume whatever the risk without govern-ment interference—like choosing whether or

Off-label or off-limits?Mark Ratner & Trisha Gura

Off-label prescribing is a fundamental fact of life of healthcare systems, but the promotion of off-label uses by drug sponsors is a fundamental sin. Regulators, legislators and drug makers are wrestling to find the right balance.

Mark Ratner is a contributing writer to FDC-Windhover and a contributing editor to Nature Biotechnology. Trisha Gura is a Boston-based writer and former Knight fellow.

A new proposal would allow companies greater leeway in their use of peer-reviewed literature containing studies of off-label uses for drugs. It is one way the US Food & Drug Administration is attempting to strike a balance between information dissemination and the potential for abusive marketing practices.

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Es ist wie mit allen Vergütungssystemen, d.h. alle

• sind schlecht, nur welche sind schlechter?

• setzen Anreize, nur welche weniger Fehlanreize?

Erfahrungen Erwartungen


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Lichtblick ACOein vielversprechender Ansatz für die Schweiz?

• Integrierte Versorgungsmodelle

• Gesamte Behandlungs- und Betreuungsprozesse imFokus

• Grundsätzliche Fehlanreize in den Vergütungsformenwerden mit der vertraglich vereinbarten Budgetmit-verantwortung des Ärztenetzes deutlich abgeschwächt

• Transparente Messung & Darstellung von klarenPerformance-Indikatoren einführen (Potenzial fürQualitätssteigerungen)

• Integration der Performance-Indikatorenals Vergütungsbestandteil


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Sind Performance-orientierte Vergütungsformen in der Schweiz überhaupt möglich?

Health Insurance Days, Oliver Reich21.4.2017

• Die bevölkerungs-basierte Vergütung (Population-based payment) umfasst die ganze Population einer Region oder einzelne Bevölkerungsgruppen. Im Vordergrund stehen (komplexe) Versorgungssituationen, nicht einzelne Krankheiten. Die bevölkerungs-basierte Vergütung ist eine Weiterentwicklung der in der Schweiz geläufigen Budgetmitverantwortung der Ärztenetze, erweitert um eine Performance-Mitverantwortung.

• Komplexpauschalen (Bundled payment) legen das Augenmerk auf einzelne Krankheiten oder Krankheitsgruppen und nicht – wie bei bevölkerungs-basierten Vergütungs- und Performance-Modellen – auf Populationen oder bestimmte Personengruppen. Die Vergütung erstreckt sich über den gesamten Betreuungs- und Behandlungszyklus (Bundles) und schliesst sämtliche Einzelleistungen der beteiligten Gesundheitsversorger ein.

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Darum macht Helsana VersorgungsforschungBeispiel Performance-relevanten Parameter für Diabetes

Quelle: Huber CA, Brandle M, Rapold R, Reich O, Rosemann T: Patient Prefer Adherence 2016, 10:223-231.

Je höher die Adhärenz, desto tiefer das Spitalrisiko

30%24%

37%

4% 5%

Level 0 Level 1 Level 2 Level 3 Level 4

Zentrales Qualitätsmerkmal Diabetes Adhärenz zu den Richtlinien


Stages of Facing Reality… (Wennberg)

Stage 1: "The data are wrong."



Stage 2: "The data are right, but it's not a problem."





Stage 3: "The data are right; it is a problem, but it is not my problem."

Schweiz

Bestes Netz: 93% aller Diabetiker adhärentSchlechtestes Netz: 56% aller Diabetiker adhärent

Aber, die meisten Netze liegen über dem CH-Durchschnitt.

Grosse Variation der Performance nach Netz…




Stage 3: "The data are right; it is a problem, but it is not my problem."

Stage 4: "I accept the burden of improvement."

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Weitere Performance-Indikatoren sind geplant…

• Chronic care management– Diabetes– Kardiovaskuläre Erkrankungen

• Medikamentenmanagement– Polymedikation– Potenziell problematischer Wirkstoffe

• Potentiell vermeidbare Leistungen– Krankheitsspezifische Hospitalisationen bei chronischen Krankheiten

"Think beyond the pill": Erste P4P-Gehversuche mit Pharmaunternehmen


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Erste P4P-Vereinbarung mit Pharma

Health Insurance Days, Oliver Reich21.4.2017

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Unsere Vorbehalte gegenüber P4P im Medikamentenbereich

§ Ein Arzneimittel ist letztlich lediglich ein Bestandteil eines ganzen Behandlungskonzeptes (Kombinationspräparate?)

§ Es ist nicht immer einwandfrei klar, wieso die (erwünschte/beobachtete) Wirkung eingetreten ist

§ Was ist bei ungenügender Compliance?

§ Wer beurteilt den «Erfolg» / wer «misst»?

§ Administrativ aufwändige Rückabwicklung

§ Vorleistung der Industrie?

P4P ist ein «Werbe-Gag» und löst das Grundproblem nicht:Wir brauchen transparent nachvollziehbar «angemessene» Medikamente-Preise


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Ohne Transparenz keine

… vernünftige Weiterentwicklung unseres Gesundheitswesens

… selbständig entscheidenden Kunden

… sinnvolle performance-basierte Vergütung für Gesundheits-Leistungen

Umsetzung gelingt nur gemeinsam!21.4.2017 Health Insurance Days, Oliver Reich

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Vielen Dank!Fragen?KontaktDr. Oliver Reich, Mitglied der Direktion, Leiter [email protected]


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Unerwünschter Effekt: Nach Einführung einer Busse holen doppelt so viele Eltern ihre Kinder zu spät vom Hort ab …


Average number of late-coming parents, per week (Gneezy/Rustichini, 2000)

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Förderung der Transparenz der Versorgungsqualität

Erfahrung zum Teil negativ

Massnahme: Vergütung an Qualitäts- & Leistungszielen ausrichten

Effekt: Verbesserung Effizienz &

Eindämmung Angebotsinduzierung


Documents

Pay-for-Performance: Illusion oder · Kleines Beispiel für versteckte Kosten… 0 50 100 150 200 250 Dankeschön 1% vom Ergebnis 10% vom Ergebnis Krebshilfesammelaktion von Schülern