8/20/2019 Pbl blok 22 F9 2

1/12

Kejang Demam Sederhana pada Anak 

Disusun oleh :

Yunistin Ambeua 102010269

Yoda Desika Kolim 102011014

hristian Adiputra !ija"a 10201104#

$aria Anita %rin&ella 1020111'(

$oni&a "nthia De)i 1020112''

*io +ano ,- K- .aihonam 10201126(

atherina /s)ari 102011'61

!ega .anda $arissa 10201141

Ass"ia Aiah 3ernendes 102012#2'

ni5ersitas Kristen Krida !a&ana

3akultas Kedokteran

2014

1

8/20/2019 Pbl blok 22 F9 2

2/12

%endahuluan

Kejang demam merupakan penyakit kejang yang paling sering dijumpai di bidang

neurologi khususnya anak. Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang

tua, sehingga bagi dokter kita wajib mengatasi kejang demam dengan tepat dan cepat. Kejang

demam pada umumnya dianggap tidak berbahaya dan sering tidak menimbulkan gejala sisa;

akan tetapi bila kejang berlangsung lama sehingga menimbulkan hipoksia pada jaringan

Susunan Saraf Pusat (SSP), dapat menyebabkan adanya gejala sisa di kemudian hari.

rekuensi dan lamanya kejang sangat penting untuk diagnosa serta tata laksana

kejang, ditanyakan kapan kejang terjadi, apakah kejang itu baru pertama kali terjadi atau

sudah pernah sebelumnya, bila sudah pernah berapa kali dan waktu anak berumur berapa .

Sifat kejang perlu ditanyakan, apakah kejang bersifat klonik, tonik, umum atau fokal. !itanya pula lama serangan, kesadaran pada waktu kejang dan pasca kejang. "ejala lain yang

menyertai diteliti, termasuk demam, muntah, lumpuh, penurunan kesadaran atau kemunduran

kepandaian. Pada neonatus perlu diteliti riwayat kehamilan ibu serta kelahiran bayi. #

Anamnesis

$namnesis pasien dilakukan secara allo%anamnesis kepada orang terdekat dari pasien.

&al ' hal yang perlu ditanyakan saat anamnesis yaitu adanya kejang, jenis kejang (umum

atau fokal), kesadaran, lama atau durasi kejang. Suhu sebelumsaat kejang, frekuensi dalam

*+ jam, interal, keadaan anak pasca kejang. Penyebab demam di luar infeksi susunan saraf 

 pusat (gejala infeksi saluran napas akut-SP$, infeksi saluran kemih-SK. titis media

akut/$, dll). 0iwayat perkembangan, riwayat kejang demam dan epilepsi dalam keluarga.

Singkirkan penyebab kejang yang lain (misalnya diaremuntah yang mengakibatkan

gangguan elektrolit, sesak yang mengakibatkan hipoksemia, asupan kurang yang dapat

menyebabkan hipoglikemia).*

Selain itu ada beberapa hal juga yang perlu ditanyakan saat anamnesis adalah faktor 

resiko terjadinya kejang demam yang merupakan perkiraan diagnosis dari skenario. 0iwayat

keluarga akan adanya kejang demam perlu ditanyakan. Selain itu, demam tinggi diatas 12 3,

gagal tumbuh, konsumsi alkohol dan rokok selama kehamilan, perawatan di rumah sakit

selama lebih dari *2 hari kelahiran dan penitipan anak pada jasa penitipan anak perlu

dikumpulkan dalam anamnesis. $danya * faktor positif dari faktor diatas dapat meningkatkan

kejadian kejang demam pertama sebanyak 145 pada anak.*

2

8/20/2019 Pbl blok 22 F9 2

3/12

%emeriksaan 3isik

Pada pemeriksaan fisik yang pertama kali dilakukan adalah penilaian kesadaran dan

didapatkan kesadaran pasien compos mentis dan pasien tampak aktif. Pemeriksaan berikutnya

yaitu tanda%tanda ital terutama suhu karena pasien ini mengalami demam. Pemeriksaan fisik 

dalam batas normal. 6anda rangsang meningeal negatif dengan pemeriksaan saraf kranial,

fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal.1

6anda rangsang meningeal yang merupakan suatu tanda adanya iritasi meningeal,

secara klasik terdiri dari kaku kuduk, tanda 7rud8inski dan tanda Kernig. 6anda 7rud8inski

adalah tanda dimana adanya fleksi pasif dari tengkuk menyebabkan fleksi dari pinggul dan

lutut. Pada pasien dengan positifnya tanda rangsang meningeal, sugestif untuk adanya

meningitis terutama meningitis bakterialis. 9adi pemeriksaan tanda rangsang meningeal ini

dapat digunakan sebagai salah satu indikator untuk menyingkirkan diagnosis meningitis.+

%emeriksaan %enunjang

 Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam, tetapi

dapat dikerjakan untuk mengealuasi sumber infeksi penyebab demam, atau keadaan lain

misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam. Pemeriksaan laboratorium yang dapat

dikerjakan misalnya darah perifer, elektrolit dan gula darah.:

 Pemeriksaan cairan serebrospinal

!ilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. 0esiko

terjadinya meningitis bakterialis adalah 4,5%, bulan tidak rutin. 7ila

yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal.:

 Elektroensefalografi (EEG)

Pemeriksaan elektroensefalografi (??") tidak dapat memprediksi berulangnya kejang

atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam. leh

karenanya tidak direkomendasikan. Pemeriksaan ??" masih dapat dilakukan pada keadaan

kejang demam tidak khas misalnya kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari

tahun atau kejang demam fokal.:

 Pencitraan

3

8/20/2019 Pbl blok 22 F9 2

4/12

oto @% ray kepala dan pencitraan seperti computed tomography scan (36%scan) atau

magnetic resonance imaging (/0-) jarang sekali dikerjakan, tidak rutin dan hanya atas

indikasi seperti ; kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis), paresis nerus A-,

 papil edema.:

Diagnosis Kerja

 Kejang Demam Sederhana

Kejang demam terjadi pada *%+5 anak usia dibawah tahun. Kriteria diagnostik 

mencakup kejang pertama yang dialami oleh anak lebih tinggi dari 12 derajat celcius, anak 

 berusia kurang dari tahun, tidak ada tanda infeksi atau peradangan susunan saraf pusat, dan

anak tidak menderita gangguan metabolik sistemik akut. Kejang demam dapat

diklasifikasikan dalam kejang demam sederhana apabila berlangsung kurang dari #: menit,

tidak memperlihatkan gambaran fokal yang signifikan, dan tidak berlangsung dalam suatu

rangkaian yang memiliki durasi total lebih dari 14 menit. Sedangkan kejang demam

kompleks memiliki durasi lebih lama, ada tanda fokal, dan terjadi dalam rangkaian yang

 berkepanjangan. Kejang demam bersifat dependen%usia, biasanya terjadi pada anak berusia >

hingga *4 bulan dan kejang jarang dimulai sebelum usia bulan.

Sebagian besar kejang demam terjadi dalam *+ jam pertama sakit, sering sewaktutubuh meningkat cepat, tetapi pada sebagian anak, tanda pertama penyakit mungkin kejang

dan pada yang lain, kejang terjadi saat demam menurun. !erajat demam bukan merupakan

faktor kunci yang memicu kejang. Selama suatu penyakit, setelah demam turun dan naik 

kembali sebagian anak tidak kembali kejang walalupun tercapai tingkatan suhu yang sama,

dan sbeagian anak lain tidak lagi mengalami kejang pada penyakit demam berikutnya

walaupun mencapai tingkatan suhu yang sama.

pidemiologi

-nsiden terjadinya kejang demam terutama pada golongan anak umur bulan sampai

+ tahun. &ampir 1 5 dari anak yang berumur di bawah : tahun pernah menderita kejang

demam. Kejang demam lebih sering didapatkan pada laki%laki daripada perempuan. &al

tersebut disebabkan karena pada wanita didapatkan maturasi serebral yang lebih cepat

dibandingkan laki%laki.#

7erdasarkan laporan dari daftar diagnosa dari lab.S/ -lmu Kesehatan $nak 0SB!

!r. Soetomo Surabaya didapatkan data adanya peningkatan insiden kejang demam. Pada

tahun #>>> ditemukan pasien kejang demam sebanyak 21 orang dan tidak didapatkan angka

4

8/20/2019 Pbl blok 22 F9 2

5/12

kematian (4 5). Pada tahun *444 ditemukan pasien kejang demam #1* orang dan tidak 

didapatkan angka kematian (4 5). !ari data di atas menunjukkan adanya peningkatan insiden

kejadian sebesar 1

8/20/2019 Pbl blok 22 F9 2

6/12

dan pada yang lain, kejang terjadi saat demam menurun. !erajat demam bukan merupakan

faktor kunci yang memicu kejang. Selama suatu penyakit, setelah demam turun dan naik 

kembali sebagian anak tidak kembali kejang walalupun tercapai tingkatan suhu yang sama,

dan sbeagian anak lain tidak lagi mengalami kejang pada penyakit demam berikutnya

walaupun mencapai tingkatan suhu yang sama.

%atoisiologi

!alam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion

kalium (KE) dan sangat sulit dilalui oleh natrium (CaE). $kibatnya konsentrasi KE dalam sel

neuron tinggi dan konsentrasi CaE rendah. Keadaan sebaliknya terjadi di luar sel neuron.

Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel maka terdapat perbedaan

 potensial yang disebut potensial membran dari sel neuron. Bntuk menjaga keseimbangan

 potensial membran ini diperlukan energi yang berasal dari glukosa yang melalui proses

oksidasi oleh oksigen.<

Pada keadaan demam, kenaikan suhu #F3 akan mengakibatkan kenaikan metabolisme

 basal #45%#:5 dan meningkatnya kebutuhan oksigen sebanyak *45. $kibatnya terjadi

 perubahan keseimbangan dari membran sel otak dan dalam waktu singkat terjadi difusi dari

ion kalium dan ion natrium melalui membran, sehingga terjadi lepasnya muatan listrik.Depasnya muatan listrik yang cukup besar dapat meluas ke seluruh sel maupun membran sel

di dekatnya dengan bantuan neurotransmiter dan menyebabkan terjadinya kejang.<

Setiap anak memiliki ambang kejang yang berbeda tergantung dari tinggi rendahnya

ambang kejang seorang anak menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu. Pada anak 

dengan ambang kejang yang rendah, kejang dapat terjadi pada suhu 12F3, sedangkan pada

anak dengan ambang kejang tinggi kejang baru dapat terjadi pada suhu +4F3 atau lebih.<

Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya. 6etapi

 pada kejang yang berlangsung lama biasanya disertai terjadinya apnoe sehingga kebutuhan

oksigen untuk otak meningkat dan menyebabkan terjadinya kerusakan sel neuron otak yang

 berdampak pada terjadinya kelainan neurologis.<

Diagnosis ,anding

 Kejang Demam Kompleks. Kejang demam kompleks pada umumnya tidak berbeda

dari kejang demam sederhana yang dialami oleh pasien diatas. Perbedaannya adalah pada

kejang demam kompleks memiliki durasi lebih lama dari #: menit, memiliki gambaran fokal,dan terjadi dalam rangkaian yang berkepanjangan. Sedangkan pada manifestasi klinis,

6

8/20/2019 Pbl blok 22 F9 2

7/12

 pemeriksaan fisik dan penunjang tidak memperlihatkan adanya perbedaan dari kejang demam

sederhana.

 Epilepsi . Status epileptikus didefinisikan sebagai kejang yang berlangung dalam

waktu lebih dari 14 menit dan merupakan suatu emergensi neurologis. Kejang ini dapat

 berlangsung terus menerus maupun intermiten dengan kembalinya kesadaran dari pasien

antara satu fase kejang dengan fase kejang lainnya. 7iasanya sebelum dimulainya epilepsi,

terdapat fase aura, dan kemudian kerjadi fase kejang epilepsi yang terdiri dari : jenis, yakni

status epileptikus sederhana, kompleks, absen, nonkonulsif dan mioklonik. Pada umumnya,

kondisi ini merupakan kejang tonik%klonik yang terdiri dari 1 fase dimulai dari kejang fokal

yang lama%kelamaan menyatu menjadi seluruh tubuh. Sedangkan pada kejang nonkonulsif 

 pasien menjadi tidak sadar, dengan atau tanpa gerakan klonik pada ekstremitas atas maupun

kelopak mata. Pemeriksaan darah rutin dapat menunjukkan adanya peningkatan leukosit pada

 pasien dengan demam dengan elektrolit yang normal. Sedangkan pada pemeriksaan

radiologis lebih dianjurkan penggunaan /0- dengan adanya peningkatan 6* dan untuk 

melihat adanya gangguan anatomis lainnya. Pada ??" dapat terlihat kejang ??" parsial

yang kemudian menyatu menjadi kejang kontinu.2

 Meningitis. /erupakan suatu infeksi susunan saraf pusat yang menyerang membran

 pelapis otak dan medulla spinalis, yakni meninges. "ejala klasik dari meningitis adalah

demam, sakit kepala dan kaku kuduk. "ejala lain meliputi mual, muntah, fotofobia,

somnolen, bingung, iritabel, delirium dan koma. Pada anak%anak dapat meliputi ubun%ubun

menggembung, hipotonia dan menangis dengan nada yang tinggi seperti pada dehidrasi. Pada

 pemeriksaan darah lengkap dapat menunjukkan leukositosis dominan P/C. Sedangkan

 pemeriksaan radiologis tidak diindikasikan pada kondisi ini. Pada beberapa pasien dapat

menunjukkan adanya meningeal enchancement . Sedangkan /0- dapat menunjukkan

entrikulomegali pada potongan 6*. Peningkatan tekanan intra kranial juga didapatkan pada

kasus meningitis terutama bakterial akibat adanya edema. Pada pungsi lumbal dapat

ditemukan peningkatan leukosit (diatas :44 per mikroliter), peningkatan kadar laktat (diatas

sama dengan 1#.:1 mgdD) dan penurunan ratio glukosa 3S dibandingkan dengan plasma

menjadi dibawah sama dengan 4.+. Pada kasus meningitis bakterialis, predominansi selnya

adalah P/C. Sedangkan pada meningitis tuberculosis dan irus, predominan sel limfosit.

Pada meningitis bakterialis ditemukan warna cairan purulen, pada tuberkulosis serosa

sedangkan pada irus cairan jernih.>

%enatalaksanaan

7

8/20/2019 Pbl blok 22 F9 2

8/12

!alam penanggulangan kejang demam ada + faktor yang perlu dikerjakan, yaitu

1 Mengatasi kejang secepat mungkin

7iasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu datang, kejang sudah

 berhenti. $pabila pasien dating dalam keadaan kejang, obat paling cepat untuk menghentikan

kejang adalah dia8epam yang diberikan secara intraena dengan dosis 4,1%4,: mmkg77

 perlahan%lahan dengan kecepatan #%*mg.menit atau dalam waktu 1%: menit. bat yang

 praktis dan dapat diberikan oleh orang tua di rumah atau yang sering digunakan di rumah

sakit adalah dia8epam rektal. !osis dia8epam rektal adalah 4,:%4,

8/20/2019 Pbl blok 22 F9 2

9/12

sehingga menyebabkan proses penguapan panas dari tubuh pasien menjadi lebih terganggu.

Kompres hangat juga tidak digunakan karena walaupun bisa menyebabkan asodilatasi pada

 pembuluh darah perifer, tetapi sepanjang waktu anak dikompres, anak menjadi tidak selesa

karena dirasakan tubuh menjadi semakin panas, anak menjadi semakin rewel dan gelisah.

/enurut penelitian, apabila suhu penderita tinggi (hiperpireksi), diberikan kompres air biasa.

!engan ini, proses penguapan bisa terjadi dan suhu tubuh akan menurun perlahan%lahan.

6idak ditemukan bukti bahwa penggunaan antipiretik mengurangi resiko terjadinya kejang

demam, namun para ahli di -ndonesia sepakat bahwa antipiretik tetap dapat diberikan. !osis

 parasetamol yang digunakan adalah #4 ' #: mgkg77kali diberikan + kali sehari dan tidak 

lebih dari : kali. !osis ibuprofen : ' #4 mgkg77kali, 1 ' + kali sehari.#4

# Memberikan pengobatan rumat

Setelah kejang diatasi harus disusul dengan pengobatan rumat dengan cara mengirim

 penderita ke rumah sakit untuk memperoleh perawatan lebih lanjut. Kejang demam kompleks

merupakan salah satu indikasi seorang pasien untuk dirawat di rumah sakit selain adanya

hiperpireksia, pasien G bulan, kejang demam yang pertama kali, dan terdapat kelainan

neurologis. Pengobatan ini dibagi atas dua bagian, yaitu

 Profilaksis intermitten

Bntuk mencegah terulangnya kejang di kemudian hari, penderita kejang demam

diberikan obat campuran anti konulsan dan antipiretika yang harus diberikan kepada anak 

selama episode demam. $ntipiretik yang diberikan adalah paracetamol dengan dosis #4%

#:mgkgkali diberikan + kali sehari atau ibuprofen dengan dosis :%#4mgkgkali, 1%+ kali

sehari. $ntikonulsan yang ampuh dan banyak dipergunakan untuk mencegah terulangnya

kejang demam ialah dia8epam, baik diberikan secara rectal dengan dosis : mg pada anak 

dengan berat di bawah #4kg dan #4 mg pada anak dengan berat di atas #4kg, maupun oral

dengan dosis 4,1 mgkg setiap 2 jam pada saat tubuh H 12,:43. Profilaksis intermitten ini

sebaiknya diberikan sampai kemungkinan anak untuk menderita kejang demam sedehana

sangat kecil yaitu sampai sekitar umur + tahun. enobarbital, karbama8epin dan fenition pada

saat demam tidak berguna untuk mencegah kejang demam.#4

 Profilaksis jangka panjang

Profilaksis jangka panjang gunanya untuk menjamin terdapatnya dosis teurapetik 

yang stabil dan cukup di dalam darah penderita untuk mencegah terulangnya kejang di

kemudian hari. Pengobatan jangka panjang dapat dipertimbangan jika terjadi hal berikut

kejang demam H * kali dalam *+ jam, kejang demam terjadi pada umur G #* bulan, kejang

demam H + kali per tahun.#4

9

8/20/2019 Pbl blok 22 F9 2

10/12

bat yang dipakai untuk profilaksis jangka panjang ialah

$enobarbital

!osis +%: mgkg77hari. ?fek samping dari pemakaian fenobarbital jangka panjang

ialah perubahan sifat anak menjadi hiperaktif, perubahan siklus tidur dan kadang%kadang

gangguan kognitif atau fungsi luhur.#4

 Sodium %alproat & asam %alproat

!osisnya ialah *4%14 mgkg77hari dibagi dalam 1 dosis selama #%* tahun dan

dihentikan secara bertahap selama #%* bulan. ?fek samping yang dapat terjadi adalah gejala

toksik berupa rasa mual, kerusakan hepar, pankreatitis.#4

$enitoin

!iberikan pada anak yang sebelumnya sudah menunjukkan gangguan sifat berupa

hiperaktif sebagai pengganti fenobarbital. &asilnya tidak atau kurang memuaskan. Pemberian

antikonulsan pada profilaksis jangka panjang ini dilanjutkan sekurang%kurangnya 1 tahun

seperti mengobati epilepsi. /enghentikan pemberian antikonulsi kelak harus perlahan%lahan

dengan jalan mengurangi dosis selama 1 atau bulan.#4

' Mencari dan mengobati penebab

Penyebab dari kejang demam baik sederhana maupun kompleks biasanya infeksi

traktus respiratorius bagian atas dan otitis media akut. Pemberian antibiotik yang tepat dan

kuat perlu untuk mengobati infeksi tersebut. Secara akademis pada anak dengan kejang

demam yang datang untuk pertama kali sebaiknya dikerjakan pemeriksaan pungsi lumbal.

&al ini perlu untuk menyingkirkan faktor infeksi di dalam otak misalnya meningitis. $pabila

menghadapi penderita dengan kejang lama, pemeriksaan yang intensif perlu dilakukan, yaitu

 pemeriksaan pungsi lumbal, darah lengkap, misalnya gula darah, kalium, magnesium,

kalsium, natrium, nitrogen, dan faal hati.#4

Komplikasi

"angguan belajar dan perilaku, retardasi mental, defisit koordinasi dan motorik, status

epileptikus, dan kematian pernah dilaporkan sebagai sekuele kejang demam.1

%rognosis

10

8/20/2019 Pbl blok 22 F9 2

11/12

!engan penanganan kejang yang cepat dan tepat, prognosa biasanya baik, tidak 

sampai terjadi kematian. !alam penelitian ditemukan angka kematian kejang demam

sederhana sebesar 4,+ 5 sd 4, 5 dari kejang

demam sederhana dan >< 5 dari kejang demam kompleks. Kejang demam sederhana pada

umumnya tidak menyebabkan kerusakan otak yang permanen dan tidak menyebabkan

terjadinya penyakit epilepsi pada kehidupan dewasa anak tersebut. Sedangkan pada anak%

anak yang memiliki riwayat kejang demam kompleks, riwayat penyakit keluarga dengan

kejang yang tidak didahului dengan demam, dan memiliki riwayat gangguan neurologis

maupun keterlambatan pertumbuhan, memiliki resiko tinggi untuk menderita epilepsi pada

kehidupan dewasa mereka.<

dukasi Kepada /rang 7ua

Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua. Pada saat kejang

sebagian besar orang tua beranggapan bahwa anaknya telah meninggal. Kecemasan ini harus

dikurangidengan cara yang diantaranya meyakinkan bahwa kejang demam umumnya

mempunyai prognosis baik, memberitahukan cara penanganan kejang, memberikan informasi

mengenai kemungkinan kejang kembali, pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang

efektif tetapi harus diingat adanya efek samping obat.#4

Kesimpulan

Seorang anak perempuan berusia 1 tahun dibawa ibunya ke B"! 0S karena kejang%

kejang diseluruh tubuhnya 14 menit yang lalu. Kejang kelojotan seluruh tubuh, mata

mendelik keatas, kejang berlangsung selama : menit dan hanya #I. Kejang diawali demam

tinggi +4⁰3 dan batuk pilek. $yah pasien pernah kejang disertai demam saat usia + tahun,

riwayat kejang serupa saat usia anak * tahun. Pada pemeriksaan fisik didapati Keadaan umum

aktif, kesadaran compos mentis, lain%lain dalam batas normal,pemeriksaan neurologis (%),

saraf cranial dalam batas normal. 7erdasarkan data%data yang ada maka pasien didiagnosis

menderita kejang demam sederhana.

Kejang demam sederhana terjadi pada anak usia dibawah tahun. Kriteria diagnostik 

mencakup kejang pertama yang dialami oleh anak lebih tinggi dari 12 derajat celcius, anak 

 berusia kurang dari tahun, tidak ada tanda infeksi atau peradangan susunan saraf pusat, dan

anak tidak menderita gangguan metabolik sistemik akut. Kejang demam dapat

diklasifikasikan dalam kejang demam sederhana apabila berlangsung kurang dari #: menit,

tidak memperlihatkan gambaran fokal yang signifikan, dan tidak berlangsung dalam suatu

11

8/20/2019 Pbl blok 22 F9 2

12/12

rangkaian yang memiliki durasi total lebih dari 14 menit. Bntuk itu diperlukam diagnosis dini

yang tepat agar bisa ditangani dengan baik, sehingga dapat diminimalisasikan efeknya dalam

mengganggu kehidupan dan aktifitas anak dan juga orang tua.

Datar %ustaka

#. 7ehrman 0?, Kliegman 0/, $rio, Celson ilmu kesehatan anak, Aol 1, ?d #:.

9akarta ?"3; *44:. h. *4:>%.

*. Pudjaji $&, &egar 7, &andryastuti, -dris CS, "andaputra ?P, &armoniati ?!.

Pedoman pelayanan medis. 9akarta -katan !okter $nak -ndonesia; *4#4. h. #:4%*

1. 6ejani C0, Slapper !, Jindle /D, Jolfram J, &alamka 9!, 7achur 0". ebrile

sei8ures. !iunduh dari /edscape. > !esember *4#1.+. Scheld J/, Jhitley 09, /arra 3/. -nfections of the central nerous system. 1rd ?d.

Philadelphia Dippincott Jilliams Jilkins; *44