Tinjauan Pustaka
Penyakit Thalasemia pada Anak Theresia102012165 /D816 April
2015Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana
Jl. Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax.
021-5631731
Email : [email protected]
Thalassemia adalah suatu penyakit kongenital herediter yang
diturunkan secara autosom, berdasarkan kelainan hemoglobin, di mana
satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin kurang atau tidak
terbentuk sehingga mengakibatkan terjadinya anemia hemolitik.
Dengan kata lain, thalassemia merupakan penyakit anemia hemolitik,
dimana terjadi kerusakan sel darah merah di dalam pembuluh darah
sehingga umur eritrosit menjadi pendek. Penyebab kerusakan tersebut
adalah hemoglobin yang tidak normal sebagai akibat dari gangguan
dalam pembentukan jumlah rantai globin atau struktur hemoglobin.
Talasemia banyak dijumpai pada bangsa sekitar Laut Tengah
(Mediterania), seperti Turki, Yunani, dll. Di Indonesia sendiri,
Talasemia cukup banyak dijumpai pada anak, bahkan merupakan
penyakit yang paling banyak diderita.
Pada skenario, dikatakan bahwa seorang laki-laki berusia 6 tahun
dibawa ke puskesmas dengan keluhan utama pucat sejak 1 bulan yang
lalu, mudah lelah, lesu, riwayat demam dann perdarahan tidak ada,
tekanan darah rendah, sclera dan kulit ikterik, konjungtiva anemis,
dan splenomegali. Pertama perlu dilakukan anamnesis dahulu kepada
pasien dan melakukan pemeriksaan fisik untuk menentukan diagnosis.
Setelah itu melakukan pemeriksaan penujang yang tepat untuk
memperkuat diagnosis tersebut.
Anamnesis
Sebagai seorang dokter harus menampilkan sikap hormat, sopan,
dan bersahabat saat pasien datang. Pertama-tama memberikan ucapan
selamat pagi / siang / sore dan berjabat tangan, serta
mempersilahkan duduk berhadapan dengan posisi duduk sopan. Usahakan
supaya suasana menyenangkan, relaks, bersahabat sehingga pasien
tidak merasa takut. Pertanyaan yang diberikan adalah: 11. Identitas
Pasien
Nama, tanggal lahir / umur, tempat lahir, pekerjaan, alamat,
jenis kelamin, suku bangsa, agama, dan pendidikan.2. Keluhan Utama
dan Penyerta
Keluhan apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak
napas, nyeri dada, atau tanpa gejala? Pada talasemia, umumnya
pasien muncul pada usia sekitar 3-6 bulan atau kurang lebih dalam
usia 1 tahun pertama, gejala diawali dengan pucat disusul
splenomegali, demam, dan sakit berat. Apakah gejala tersebut muncul
mendadak atau bertahap?
Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia? Kelelahan dan
berkurangnya kemampuan untuk mengerjakan pekerjaan berat biasanya
dapat disebabkan berkurangnya Hb yang beredar. Tanyakan apakah ada
rasa ingin memakan bahan yang tidak lazim seperti es, tanah, dan
sebagainya. Gejala tersebut dapat ditemukan pada anemia defisensi
Fe (pica). Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe,Folat dan
B12? Riwayat makanan penting ditanyakan. Tanyakan kecukupan makanan
dan kandungan Fe untuk menyingkirkan diagnosis bandingnya. Adakah
gejala yang konsisten dengan malabsorpsi? Adakah tanda-tanda
kehilangan darah dari saluran cerna (tinja gelap, darah per rektal,
muntah darah)?
Adakah terlihat warna kulit dan sclera mata yang kuning?
Adakah riwayat demam?
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Adakah riwayat penyakit kronis sebelumnya? Adakah tanda-tanda
perdarahan sebelumnya (memar, pendarahan, dan infeksi,
epistaksis)?
Adakah tanda-tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer
(pada defisiensi vitamin B12 subacute combined degeneration of the
cord [SACDOC])?
Adakah alasan untuk mencurigai adanya hemolisis (misalnya
ikterus, katub buatan yang diketahui bocor)?
Adakah riwayat anemia sebelumnya?
Apakah pernah mengkonsumsi obat-obatan?4. Riwayat Keluarga
Adakah riwayat anemia dalam keluarga? Khususnya penyakit sel
sabit, talasemia, dan anemia hemolitik yang diturunkan. Pada
talasemia merupakan penyakit yang diturunkan secara resesif.
5. Riwayat Bepergian
Tanyakan riwayat bepergian dan pertimbangkan kemungkinan infeksi
parasit (misalnya cacing tambang dan malaria).
6. Riwayat Sosial, Ekonomi
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi2
Keadaan kulit
Warnanya (ikterus, pucat, coklat, kehitaman). Pucat sering
terlihat pada penderita anemia. Penilaian paling baik adalah pada
telapak tangan atau kaki, kuku, mukosa mulut, dan konjungtiva.
Elastisitasnya (menurun pada orang tua dan dehidrasi), kering
(dehidrasi), lembab (asites). Adanya bekas-bekas garukan (penyakit
ginjal kronik, ikterus obstruktif), jaringan parut (tentukan
lokasinya), striae (gravidarum/ cushing syndrome), pelebaran
pembuluh darah vena (obstruksi vena kava inferior & kolateral
pada hipertensi portal).
Abdomen
Besar dan bentuk abdomen: rata, menonjol, atau scaphoid
(cekung).
Simetrisitas: adanya benjolan local (hernia, hepatomegali,
splenomegali, kista ovarii, hidronefrosis).
Gerakan dinding abdomen pada peritonitis terbatas.
Pembesaran organ atau tumor, dilihat lokasinya dapat
diperkirakan organ apa atau tumor apa.
Peristaltik: gerakan peristaltik usus meningkat pada obstruksi
ileus, tampak pada dinding abdomen dan bentuk usus juga tampak
(darm-contour).
Pulsasi: pembesaran ventrikel kanan dan aneurisma aorta sering
memberikan gambaran pulsasi di daerah epigastrium dan
umbilical.
Perhatikan juga gerakan pasien:
pasien sering merubah posisi ( adanya obstruksi usus.
pasien sering menghindari gerakan ( iritasi peritoneum
generalisata.
pasien sering melipat lutut ke atas agar tegangan abdomen
berkurang/ relaksasi ( peritonitis.
pasien melipat lutut sampai ke dada, berayun-ayun maju mundur
pada saat nyeri ( pankreatitis parah.
PalpasiPalpasi dilakukan dengan menggunakan palmar jari dan
telapak tangan. Sedangkan untuk menentukan batas tepi organ,
digunakan ujung jari. Diusahakan agar tidak melakukan penekanan
yang mendadak, agar tidak timbul tahanan pada dinding abdomen.
Palpasi dimulai dari daerah superficial, lalu ke bagian dalam. Bila
ada daerah yang dikeluhkan nyeri, sebaiknya bagian ini diperiksa
paling akhir. Setiap ada perabaan massa, dicari ukuran/ besarnya,
bentuknya, lokasinya, konsistensinya, tepinya, permukaannya,
fiksasi/ mobilitasnya, nyeri spontan/ tekan, dan warna kulit di
atasnya. Sebaiknya digambarkan skematisnya.2Pada perabaan hepar,
secara normal teraba 1-2 cm di bawah arkus kosta kanan pada bayi
dan anak kecil. Besarnya hepar diukur di bawah batas kosta di garis
midclavicula dan dari prosessus xiphoideus ke umbilikus.
Hepatomegali terdapat pada penyakit infeksi (hepatitis, sepsis),
anemia (thalasemia dan anemia sickle cell), gagal jantung
kongestif, sumbatan saluran empedu, keganasan.2Pada perabaan limpa
dapat dibedakan dari lobus kiri hepar karena bentuk limpa yg
seperti lidah yang menggantung ke bawah, ikut bergerak dalam
pernapasan, mempunyai incisura lienalis serta dapat didorong ke
medial, lateral, dan atas. Besarnya limpa diukur dengan cara
Schuffner: jarak maksimum dari pusat ke garis singgung pada arcus
costae kiri dibagi menjadi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan
kebawah sehingga memotong lipat paha, garis dari pusat ke lipat
paha ini pun dibagi menjadi 4 bagian yang sama. Pembesaran limpa
(splenomegali) dinyatakan dengan memproyeksikannya dalam
bagian-bagian ini. Limpa yang membesar samapai pusat dinyatakan
Schuffner IV, sampai lipat paha Schuffner VIII. Splenomegali
terdapat pada berbagai penyakit infeksi, penyakit darah (thalasemia
atau anemia sickle cell), serosis hepatis, hipertensi porta, gagal
jantung kongestif. 2PerkusiPerkusi menggambarkan batas-batas statik
antara jaringan-jaringan dengan kepadatan yang berbeda. Pada
pemeriksaan abdomen perkusi berguna untuk menilai keadaan abdomen
secara keseluruhan, menentukan besarnya hati, limpa, ada tidaknya
asites, adanya massa padat atau massa berisi cairan (kista), adanya
udara yang meningkat dalam lambung dan usus, serta adanya udara
bebas dalam rongga abdomen. Suara perkusi abdomen yang normal
adalah timpani (organ berongga yang berisi udara), kecuali di
daerah hati (redup; organ yang padat). 2Auskultasi
Dengan mendengar apakah terdapat kelainan suara baik pada
pemeriksaan abdomen (seperti peningkatan bising usus). 2Tanda
Vital
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Pemeriksaan denyut nadi dilakukan dengan palpasi pada arteri
radialis, arteri carotis, atau arteri radialis. Ujung-ujung jari
ditekan makin lama makin kuat di atas arteri sampai denyut maksimum
teraba. Hitunglah denyut nadi dalam satu menit penuh. Selain itu,
ketika memeriksa denyut nadi, kita juga harus memperhatikan
kecepatannya, iramanya, volumenya, dan konturnya. denyut nadi
normal untuk anak usia 2-10 tahun adalah 55-90 x /menit (waktu
istirahat) dan bisa sampai 200 x/menit pada saat aktif/ demam. 1
Frekuensi napas
Kecepatan pernafasan adalah jumlah inspirasi per menit. Selain
kecepatan pernafasan kita juga perlu memperhatikan volume, uasaha
bernafas, dan pola pernafasan. Rata-rata frekuensi normal
pernafasan pada anak 10 tahun atau lebih adalah 15-30 x/menit dan
pada waktu tidur 15 x/ menit. 1 Suhu tubuhPemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah Rutin Lengkap3Untuk melihat keadaan darah
secara umum, yaitu pemeriksaan Hb, Hematokrit (Ht), jumlah SDM,
leukosit, dan trombosit. Nilai normal Hb (laki-laki >13 g/dL
wanita >12g/dL), Ht (37-42%), SDM (4-6 juta sel/uL), leukosit
(4.500-11.000 sel/uL), dan trombosit (150.000-350.000 sel/uL). Dari
pemeriksaan keadaan umum darah terkadang sudah dapat menjawab
apakah seseorang menderita kelainan darah ataupun tidak. Anemia
biasannya berat, dengan kadar hemoglobin berkisar antara 3-9
g/dl.2. Sediaan Hapus Darah Tepi (SHDT) 3Apusan darah digunakan
untuk menilai ukuran/bentuk sel darah merah; gambaran dan
diferensial sel darah putih; sel abnormal; ukuran dan morfologi
trombosit, dan lainnya. Eritrosit memperlihatkan anisositosis,
poikilositosis, dan mikrositer hipokromia berat. Sering ditmukan
sel target dan tear drop cell. Normoblas (eritrosit berinti) banyak
ditemukan terutama pasca splenektomi. Leukosit dan trombosit
normal.3. Elektroforesis3Pemeriksaan ini digunakan hanya untuk
kasus-kasus hemoglobinopati seperti talasemia. Pemeriksaan ini
menggunakan agar elekroforesis dan darah, dengan bahan yang ada
akan dibentuk suatu gambaran kurva yang menunjukan kadar
masing-masing globin dalam suatu SDM. Petunjuk adanya talasemia
alfa adalah ditemukannya Hb Barts dan HbH. Pada talasemia beta,
kadar HbF bervariasi antara 10-90 %, sedangkan dalam keadaan normal
kadarnya tidak melebihi 1% .4. Pemeriksaan Hitung Besi
Serum/Ferritin dan Transferrin. 3Pemeriksaan yang menghitung jumlah
besi dalam serum dan protein aktif pengangkut zat besi dalam darah.
Pada beberapa kasus anemia, bisa disebabkan oleh karena kekurangan
asupan zat besi yang sangat lama. Sehingga hal ini membuat kadar
ferritin dalam plasma darah akan menurun sedangkan transferrin akan
meningkat.
5. Aspirasi Sumsum Tulang3Pemeriksaan ini jarang digunakan bila
tidak ada indikasi khusus karena pemeriksaan ini bersifat invasive
dan berisiko tinggi serta membuat pasien merasa tidak nyaman.
Pemeriksaan ini digunakan hanya pada pasien yang kooperatif dan
memiliki indikasi anemia defisiensi besi berat, anemia
sideroblastik, anemia aplastik, keganasan, limfoma, monitor pasca
kemoterapi, dan untuk melihat keadaan hematopoesis sumsum tulang.
Gambaran sumsung tulang memperlihatkan eritropoesis yang hiperaktif
sebanding dengan anemianya.Working Diagnosis
Genotip dan Fenotip Sindrom Thalasemia-
Thalasemia- dikelompokkan ke dalam empat bentuk genotip klasik
dengan fenotip yang berbeda, seperti berikut:4
1. Thalasemia-2- trait (- / )
Pada penderita hanya dijumpai delesi satu rantai (-), yang
diwarisi dari salah satu orang tuanya. Sedangkan rantai- lainnya
yang lengkap (), diwarisi dari pasangan orang tuanya dengan rantai-
normal. Penderita kelainan ini merupakan pembawa sifat yang
fenotipnya tidak memberikan gejala dan tanda (an asymptomatic,
silent carrier state). Kelainan ini ditemukan pada 15-20% populasi
keturunan Afrika.
2. Thalasemia-1- trait (- / - atau / - -)
Pada penderita ditemukan delesi dua loki. Delesi ini dapat
berbentuk thalasemia-2a- homozigot (- / -) dan thalasemia-1a-
heterozigot ( / - -). Fenotip thalasemia-1- trait menyerupai
fenotip thalasemia - minor.
3. Hemoglobin H disease (- - / -)
Pada penderita ditemukan delesi tiga loki, berbentuk heterozigot
ganda untuk thalasemia-2- dan thalasemia-1- (- -/-). Pada fetus
terjadi akumulasi beberapa rantai yang tidak ada pasangannya
(unpaired -chains). Sedangkan pada orang dewasa akumulasi unpaired-
chains yang mudah larut ini membentuk tetramer 4, yang disebut HbH.
HbH membentuk sejumlah kecil inklusi di dalam eritroblast, tetapi
tidak berpresipitasi dalam eritrosit yang beredar. Delesi tiga loki
ini memberikan fenotip yang lebih berat. Bentuk kelainan ini
disebut HbH disease. Fenotip HbH disease berupa thalasemia
intermedia, ditandai dengan anemia hemolitik sedang-berat, namun
dengan inefektivitas eritropoiesis yang lebih ringan.4. Hydrops
fetalis dengan Hb barts (- - / - -)
Pada fetus ditemukan delesi 4 loki. Pada keadaan embrional ini
sama sekali tidak diproduksi rantai globin . Akibatnya, produksi
rantai gamma globulin berlebihan dan membentuk gamma 4-tetramer,
yang disebut Hb Barts. Hb barts ini memiliki afinitas oksigen
tinggi yang menyebabkan oksigen tidak mencapai jaringan fetus,
sehingga terjadi asfiksia jaringan, edema (hydrops fetalis), gagal
jantung kongesif, dan meninggal dalam uterus.
Di samping itu thalasemia juga dibedakan berdasarkan jenis mayor
dan minor, diantaranya adalah : 41. Thalasemia beta mayor
Jenis thalasemia yang paling parah, penderita thalasemia jenis
ini harus melakukan transfusi darah terus menerus sejak diketahui
melalui diagnosa, meskipun sejak bayi. umumnya bayi yang lahir akan
sering mengalami sakit selama 1-2 tahun pertama kehidupannya.
sehingga mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangannya yang
mengakibatkan keterlambatan sirkulasi zat gizi yang kurang lancar
2. Thalasemia beta minor
Yakni jenis thalasemia yang menyebabkan penderitanya mengalami
anemia ringan dan ketidaknormalan sel darah minor. namun,
keuntungannya penderita thalsemia jenis ini tidak perlu melakukan
transfusi darah, cukup dengan menjaga pola makan yang banyak
mengandung zat besi serta kalsium
3. Thalasemia beta intermedia
Yakni penderita jenis ini hanya perlu melakukan transfusi darah
sewaktu-waktu jika diperlukan dilihat dari parah tidaknya
thalasemia yang diderita dan kebutuhannya menambah darah
4. Thalasemia alfa mayor
Jenis thalasemia satu ini umumnya terjadi pada bayi sejak masih
dalm masa kandungan. thalasemia ini terjadi apabila seseorang tidak
memiliki gen perintak produksi protein globin, keadaan ini akan
membuat janin atau bayi menderita anemia yang cukup parah, penyakit
jantung, dan penimbunan cairan tubuh. oleh karenanya, apabila bayi
yang sudah diketahui menderita thalasemia ini, bayi harus
mendapatkan transfusi darah sejak dalam kandungan dan setelah lahir
agar tetap sehat5. Thalasemia alfa minor
Termasuk jenis thalasemia ringan yang tidak menyebabkan gangguan
pada fungsi kesehatan tubuh. namun, jeni thalasemia ini umumnya
dimiliki oleh wanita dengan latar belakang memiliki penyakit anemia
ringan, kelainan gen ini kemudian diwariskan kepada anak.
keuntungan yang dimiliki dari thalasemia jenis ini satu ini tidak
memerlukan transfusi darah. Hanya disarankan untuk banyak
mengkonsumsi nilai gizi yang seimbang untuk menunjang kesehatan
tubuh, dan pengoptimalan sel darah merah yang sehat dari berbagai
sumber makanan yang banyak mengandung zat besi, kalsium, magnesium
dan lainnya.
Differential DiagnosisAnemia Defisiensi Besi
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat
berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis. Karena cadangan
besi kosong (deplated iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan
pembentukan hemoglobin berkurang. Anemia defisiensi besi ditandai
oleh anemia hiprokrom mikrositer dan hasil laboratorium yang
menentukan cadangan makanan besi dari system retikuloendotelial
berkurang, sedangkan cadangan besi masih normal. Anemia defisiensi
besi merupakan anemia yang paling sering dijumpai, terutama di
Negara Negara tropik karena sangat berkaitan dengan taraf sosial
ekonomi. Anemia ini mengenai lebih dari 1/3 penduduk dunia yang
memberikan dampak kesehatan yang sangat merugikan serta dampak
sosial yang cukup serius. Gejala anemia defisiensi besi digolongkan
menjadi 3 golongan besar, yaitu: 51. Gejala Umum Anemia5Gejala umum
anemia yang disebut juga sebagai sindrom anemia dijumpai pada
anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8
g/dL Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata
berkunang-kunang, dan telinga mendenging. Pada pemeriksaan fisik
dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan
di bawah kuku.
2. Gejala Khas Akibat Anemia Defisiensi Besi5 Koilonychia (kuku
sendok) : kuku menjadi rapuh ber garis-garis vertical dan menjadi
cekung sehingga mirip sendok
Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap
karena papillidah menghilang
Stomatitis angularis : adanya peradangan pada sudut mulut
sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan
Dysfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring
3. Gejala Penyakit Dasar 5Pada Anemia Defisiensi Besi dapat
dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia
defisiensi tersebut. Misalnya pada anemia akibat penyakit cacing
tambang dijumpai dyspepsia, karotis membengkak, dan kulit telapak
tangan berwarna kuning
Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnosis51. Penurunan kadar
hemoglobin mulai dari ringan sampai berat
2. MCV dan MCH menurun
3. MCHC menurun pada defisiensi yang lebih berat dan berlangsung
lama
4. Hapusan darah tepi menunjukkan anemia hipokromik mikrositer,
anisositosis, dan poikilositosis
5. Lekosit dan trombosit pada umumnya normal
6. Konsentrasi besi serum menurun
7. TIBC (total iron binding capacity) meningkat
Secara labatoris untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi
besi dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi
sebagai berikut : 5Anemia hipokrom mikrositer pada hapusan darah
tepi, atau MCV < 80 fl dan MCHC < 31 % dengan salah satu
criteria di bawah ini :
Dua dari tiga parameter di bawah ini :
* besi serum < 50 mg/dL7 * TIBC > 350 mg/dL
* saturasi transferin < 15 %, atau
Feritin serum < 20 mg/L, atau
Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia menunjukkan cadangan
besi (butir-butir hemosiderin) negative, atau
Dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/ hari selama 4 minggu
disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/ dL (hematologi
ukrida)
Anemia Penyakit Kronik
Anemia sering dijumpai pada pasien dengan infeksi atau inflamasi
kronis maupun keganasan. Anemia ini umumnya ringan atau sedang,
disertai oleh rasa lemah dan penurunan berat badan dan disebut
anemia pada penyakit kronis. 5Derajat anemia sebanding dengan berat
ringannya gejala, seperti demam, penurunan berat badan dan
debilitas umum. Untuk terjadinya anemia memerlukan waktu 1-2 bulan
setelah infeksi terjadi dan menetap, setelah terjadi keseimbangan
antara produksi dan penghancuran eritrosit dan Hb menjadi stabil.
5Salah satu anemia yang paling sering terjadi pada pasien yang
menderita berbagai penyakit keganasan dan radang kronik. Gambaran
khasnya adalah: 51. Indeks dan morfologi eritrosit normositik
normokrom atau hipokrom ringan (MCV jarang < 75 fL);
2. Anemia bersifat ringan dan tidak progresif (Hb jarang <
9,0 g/dL) beratnya anemia terkait dengan beratnya penyakit;
3. Baik kadar besi serum maupun TIBC menurun; kadar sTfR
normal;
4. Kadar ferritin serum normal atau meningkat; dan
5. Kadar besi cadangan di sumsum tulang (retikuloendotel) normal
tetapi kadar besi dalam eritroblas berkurang.
Patogenesis anemia ini tampaknya terkait dengan menurunnya
pelepasan besi dari makrofag ke plasma, memendeknya umur eritrosit,
dan respon eritropoietin yang tidak adekuat terhadap anemia yang
disebabkan oleh efek sitokin seperti IL-1 dan TNF pada
eritropoiesis. Anemia ini hanya terkoreksi dengan keberhasilan
pengobatan penyakit yang mendasari dan tidak berespons terhadap
terapi besi walaupun kadar besi serum rendah. Pemberian
eritropoietin rekombinan memperbaiki keadaan anemia pada beberapa
kasus. Pada banyak keadaan, anemia ini dipersulit oleh anemia yang
disebabkan oleh penyebab lain, seperti defisiensi besi, vitamin
B12, atau folat, gagal ginjal, kegagalan sumsum tulang,
hipersplenisme, kelainan endokrin, anemia leukoeritroblastik, dan
lain-lain. 5EtiologiSindrom talasemia akibat tidak adanya sintesis
satu atau lebih rantai polipeptida globin yang bergabung membentuk
hemoglobin. Sindrom thalassemia- biasanya disebabkan oleh delesi
satu gen globin atau lebih. Thalassemia-( dapat juga karena delesi
gen, tetapi lebih lazim merupakan akibat kelainan pembacaan atau
pemrosesan DNA. Pada tingkat molekular, sekurang-kurangnya
diketahui 100 mutasi yang mengakibatkan kelainan ini. Mutasi ini
dapat mengurangi produksi atau mengubah pemrosesan mRNA. Cara lain
pergeseran kerangka atau mutasi nonsense dapat menggambarkan mRNA
nonfungsional. Pada tingkat fenotip, tidak dibuat (-globin
(thalassemia-(0) atau pengurangan jumlah (-globin. normal yang
dihasilkan (thalassemia-(+). Hanya rantai globin normal yang
dihasilkan pada kelainan ini, tetapi ada bentuk thalassemia tidak
biasa lain yang secara struktural disintesis rantai globulin
abnormal.6Epidemiologi
Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari
thalassemia. Fakta ini mendukung thalassemia sebagai salah satu
penyakit turunan yang terbanyak; menyerang hampir semua golongan
etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia.7Yayasan
Thalassemia Indonesia menyebutkan bahwa setidaknya 100.000 anak
lahir di dunia dengan Thalassemia mayor. Di Indonesia sendiri,
tidak kurang dari 1.000 anak kecil menderita penyakit ini. Sedang
mereka yang tergolong thalassemia trait jumlahnya mencapai sekitar
200.000 orang. 8Di RSCM sampai dengan akhir tahun 2003 terdapat
1060 pasien thalassemia mayor yang berobat jalan di Pusat
Thalassemia Departemen Anak FKUI-RSCM yang terdiri dari 52,5 %
pasien thalassemia homozigot, 46,2 % pasien thalassemia HbE, serta
thalassemia 1,3%. Sekitar 70-80 pasien baru, datang tiap tahunnya.
8PatofisiologiSeperti yang telah dijelaskan sebelumnya, talasemia
merupakan suatu penyakit kelainan hemoglobinopati yang bersifat
herediter dan terkait autosomal kromosom. Jika seseorang menerima
gen dari orang tua yang sama-sama carrier atau bahkan salah satu
adalah penderita maka akan ada kemungkinan menjadi anak dengan
kromosom autosom yang homozigot & mengandung gen talasemia akan
terjadi keadaan yang disebut talasemia mayor. Kelainan ini
disebabkan adanya lesi/defek pada kromosom 11 atau 16, jika defek
terdapat pada 1 dari 200 titik gen pada kromosom 11 maka akan
menghasilkan orang dengan talasemia beta. Bila lesi tersebut
terdapat pada kromosom 16 maka akan menghasilkan orang dengan
talasemia alfa. 9
Gejala klinis talasemia pada anak-anak biasanya menimbulkan
anemia berat, ikterus karena peningkatan destruksi SDM oleh limpa,
hepatosplenomegali, pertumbuhan yang terlambat, dan terkadang ada
gambaran overload besi. 91. Thalassemia-( Heterozigot (Thalassemia
Minor/Ciri Bawaan)Sejumlah kelainan sintesis rantai (-globin yang
berbeda secara genetik dapat menghasilkan gambaran klinis
thalassemia minor. Derajat penekanan sintesis rantai (-globin
normal dan jumlah sisa sintesis rantai- tampak merupakan penentu
yang penting terhadap keparahan heterozigot Harapan hidup pada
talasemia-( minor normal.92. Adanya thalassemia biasanya dapat
dibedakan pada heterozigot dengan penentuan hemoglobin A2 dan F
kuantitatif, darah lengkap dengan indeks eritrosit dan pewarnaan
benda inklusi eritrosit. Tidak mungkin pemeriksaan sintesis in
vitro untuk membedakan ciri thalassemia-(0, tidak adanya rantai-(
yang disintesis, dari ciri thalassemia-(+, dengan beberapa rantai-(
disintesis. Namun, kedua orang tua mungkin mempunyai bentuk (0 ciri
thalassemia jika keturunan homozigot secara total tidak mampu
mensintesis rantai-(. 93. Thalassemia-
Delesi gen globin- menyebabkan sebagian besar kelainan ini.
Terdapat empat gen globin- pada individu normal, dan empat bentuk
thalassemia- yang berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi
satu, dua, tiga, atau semua empat gen ini. Delesi gen globin-
tunggal menghasilkan pengidap tenang fenotipe thalassemia- (silent
carrier). Biasanya tidak ada abnormalitas hematologi yang nyata,
kecuali mikrositosis ringan. 9Individu yang kekurangan dua gen
globin- memperlihatkan gambaran pengemban bakat thalassemia-,
dengan anemia mikrositik ringan. Pada bayi baru lahir yang terkena,
sejumlah kecil Hb Barts (4) dapat ditemukan pada elektroforesis Hb.
Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak lagi terlihat, dan kadar Hb
A2 dan Hb F secara khas normal. 9Bentuk thalassemia- yang paling
berat, disebabkan oleh delesi semua gen globin-, disertai dengan
tidak ada sintesis rantai sama sekali. Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2
semuanya mengandung rantai , maka tidak satupun dari Hb ini
terbentuk. Hb Barts (4) merupakan sebagian besar dari Hb pada bayi
yang menderita, dan karena 4 mempunyai afinitas oksigen yang
tinggi, maka bayi-bayi itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya
juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal yang berfungsi
sebagai pengangkut oksigen. Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir
mati dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup meninggal dalam
waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan gagal jantung
kongestif dan edema anasarka berat. 9Gejala Klinis
Bayi baru lahir dengan talasemia beta mayor tidak anemis. Gejala
awal pucat mulanya tidak jelas, biasanya menjadi lebih berat dalm
tahun pertama kehidupan dan pada kasus yang berat terjadi dalam
beberapa minggu setelah lahir. Bila penyakit ini tidak ditangani
dengan baik, maka tumbuh kembang anak akan terhambat. Anak tidak
nafsu makan, diare, kehilangan lemak tubuh, dan dapat disertai
dengan demam berulang akibat infeksi. Anemia berat dan lama
biasanya menyebabkan pembesaran jantung.3
Terdapat hepatosplenomegali. Ikterus ringan mungkin ada. Terjadi
perubahan pada tulang yang menetap, yaitu terjadinya bentuk muka
mongoid akibat sistem eritropoesis yang hiperaktif. Adanya
penipisan korteks tulang panjang, tangan dan kaki dapat menyebabkan
fraktur patologis. Penyimpangan pertumbuhan akibat anemia dan
kekurangan gizi menyebabkan perawakan pendek. Kadang-kadang
ditemukan epistaksis, pigmentasi kulit, koreng pada tungkai, dan
batu empedu. Pasien menjadi peka terhadap infeksi terutama bila
limpanya telah diangkat sebelum usia 5 tahun dan mudah mengalami
septisemia yang dapat menyebabkan kematian. Dapat timbul
pansitopenia akibat hipersplenisme. 3
Hemosiderosis terjadi pada kelenjar endokrin (keterlambatan
menars dan gangguan perkembangan sifat seks sekunder), pankreas
(diabetes), hati (sirosis), otot jantung (aritmia, gangguan
hantaran, gagal jantung), dan perikardium (perikarditis).
3Komplikasi
Komplikasi dari penyakit talasemia ialah lebih mengarah kepada
kerusakan multi organ sistemik seperti hepar dan limpa, anemia
berat kronis, mudahnya terjadi infeksi, ekspansi sumsum tulang yang
berlebihan sehingga terjadi osteoporosis, dan mengalami overload
zat besi karena destruksi SDM yang lebih cepat dari seharusnya.
Pertumbuhan lambat terutama, akibat kegagalan maturasi tulang,
terutama selama tahun-tahun remaja. Maturasi seksual juga
terlambat, atau tidak ada dan hipogonadisme lazim pada anak
laki-laki dan perempuan. Kelainan pertumbuhan dan perkembangan ini
diduga akibat hemosiderosis transfusi bukannya talasemia. Namun
pertumbuhan tinggi dan berat badan cukup normal selama umur 4-5
tahun pertama pada anak yang ditransfusi secara teratur dan
perkembangan intelektual normal. 4,6,9Kematian pada sebagian besar
penderita yang ditransfusi secara .teratur dianggap berasal dari
kelebihan besi. Penyerapan besi saluran cerna meningkat sebagai
akibat anemia hemolitik kronis. Lagi pula, terjadi peningkatan
beban besi tubuh yang progresif sekitar 250 mg pada setiap unit
darah yang ditransfusikan (besi tubuh total 3,5 g pada laki-laki
dewasa normal). Akumulasi besi menyebabkan penggelapan kulit karena
melanin dan besi diendapkan di dermis. Akumulasi besi pada jaringan
lain, terutama hati, pankreas, kelenjar endokrin, dan jantung,
dapat mengakibatkan fibrosis dan kerusakan organ permanen. Diabetes
melitus, insufisiensi hati, dan gangguan kelenjar endokrin dapat
terjadi. Komplikasi yang paling serius adalah gagal jantung yang
sering mematikan yang mengikuti aritmia atrium dan ventrikel yang
aneh pada beberapa remaja dan dewasa muda.4,6,9Penatalaksanaan1.
Transfusi Darah
Transfusi teratur sangat penting untuk ketahanan hidup
kebanyakan thalassemia-( homozigot. Terapi diberikan secara teratur
untuk mempertahankan kadar Hb di atas 10 g/dL. Regimen
"hipertransfusi" ini mempunyai keuntungan klinis yang nyata. Hal
memungkinkan pasien dapat lebih nyaman, mencegah ekspansi sumsum
tulang dan masalah kosmetik progresif yang terkait dengan perubahan
tulang-tulang muka, dan meminimalkan dilatasi jantung dan
osteoporosis. Transfusi dengan dosis 15-20 ml/kg sel darah merah
terpampat (PRC) biasanya diperlukan seliap 4-5 minggu. Uji silang
harus dikerjakan untuk mencegah alloimunisasi dan mencegah reaksi
transfusi. Lebih baik digunakan PRC yang relatif segar (kurang dari
1 minggu dalam antikoagulan CPD). Walapun dengan kehati-hatian yang
tinggi, reaksi demam akibat tranfusi lazim ada. Hal ini dapat
diminimalkan dengan penggunaan eritrosit yang direkonstitusi dari
darah beku atau penggunaan filter leukosit, dan dengan pem-berian
antipiretik sebelum transfusi.22. Terapi Khelasi BesiHemosiderosis
adalah akibat terapi transfusi jangka panjang yang tidak dapat
dihindari karena seliap 500 ml darah membawa kira-kira 200 mg besi
ke jaringan yang tidak dapat diekskreksikan secara fisiologis.
Hemosiderosis dapat diturunkan atau bahkan dicegah dengan pemberian
parenteral obat pengkhelasi besi (iron-chelating drugs),
deferoksamin, yang membentuk kompleks besi yang dapat diekskresikan
dalam urin. Obat ini diberikan subkutan dalam jangka 8-12 jam
dengan menggunakan pompa portabel kecil (selama tidur), 5 atau 6
malam/minggu. Penderita yang menerima regimen ini dapat
memperlahankan kadar feritin serum kurang dari 1.000 ng/mL, yang
benar-benar di bawah nilai toksik.6,93. SplenektomiSplenektomi
dipertimbangkan pada penderita yang kebutuhan transfusinya
bertambah di luar porporsi pertumbuhan atau proporsi yang
mengurangi gejala tekanan yang disebabkan oleh hipertrofi limpa
masif. Splenektomi meningkatkan risiko sepsis yang parah sekali,
dan oleh karena itu operasi harus dilakukan hanya untuk indikasi
yang jelas dan harus ditunda selama mungkin. Kebutuhan transfusi
me-ebihi 240 ml/kg PRC/tahun biasanya merupakan bukti
hipersplenisme dan merupakan indikasi untuk mempertimbangkan
splenektomi.94. Imunisasi Hepatitis BImunisasi hepatitis B harus
dilakukan pada semua pasien non-imun. Pada hepatitis C yang
ditularkan lewat transfusi, diobati dengan interferon-a dan
ribavirin apabila ditemukan genom virus dalam plasma.5,95. Cangkok
sumsum tulangCangkok sumsum tulang (CST) adalah kuratif pada
penderita ini dan telah terbukti keberhasilan yang meningkat,
meskipun pada penderita yang telah menerima transfusi sangat
banyak. Namun, prosedur ini membawa cukup risiko morbiditas dan
mortalitas dan biasanya hanya dapat digunakan untuk penderita yang
mempunyai saudara kandung yang sehat (yang tidak terkena) yang
histokampatibel.6,9Pencegahan
Tidak ada pengobatan definitif yang tersedia dengan luas untuk
talasemia, penekanan utama telah ditempatkan pada penapisan
populasi yang berisiko agar dapat diberikan konseling genetik. Ada
beberapa cara yaitu hindari menikah dengan orang yang memiliki
riwayat talasemia dan skrining sebelum menikah & ketika
memiliki anak. Penapisan pembawa sifat talasemia-( lebih berdaya
guna bila dikerjakan dengan penilaian indeks sel darah merah. 1Di
Indonesia program pencegahan thalassemia-( mayor telah dikaji oleh
Departemen Kesehatan melalui program "Health Technology Assesment"
(HTA), di mana beberapa butir rekomendasi, sebagai hasil kajian,
diusulkan dalam program prevensi talasemia, termasuk tekhnik dan
metoda uji saring laboratorium, strategi pelaksanaan, psikososial,
dan agama.1Prognosis
Prognosis tergantung tipe thalassemia yang menyerang seseorang.
Tanpa terapi penderita akan meninggal pada dekade pertama
kehidupan, pada umur, 2-6 tahun, dan selama hidupnya mengalami
kondisi kesehatan buruk. Dengan tranfusi saja penderita dapat
mencapai dekade ke dua, sekitar 17 tahun, tetapi akan meninggal
karena hemosiderosis, sedangkan dengan tranfusi dan iron chelating
agent penderita dapat mencapai usia dewasa meskipun kematangan
fungsi reproduksi tetap terlambat. Namun pada kasus dalam skenario
ini prognosis penderita adalah dubia at
malam.6,9KesimpulanTalasemia adalah salah satu penyakit darah yang
di warisi, umumnya menyerang anak anak di kalangan masyarakat,
berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa
terdapat sekurang kurangnya 2000 orang yang menderita talasemia di
seluruh Negara.
Berdasarkan hasil pembelajaran yang telah dijabarkan diatas,
maka dapat disimpulkan bahwa pasien anak usia 6 tahun pada kasus
tersebut didiagnosis menderita talasemia. Talasemia merupakan
kelainan sintesis hemoglobin dimana merupakan kelainan penyakit
anemia hemolitik herediter yang diturunkan secara resesif. Secara
molekuler talasemia dibedakan atas talasemia alfa dan beta,
sedangkan secara klinis dibedakan antara talasemia mayor dan minor.
Talasemia mayor sangat tergantung pada transfuse dan talasemia
minor (karier) biasa tanpa gejala. Talasemia diturunkan berdasarkan
Hukum Mendel, resesif atau ko-dominan. Heterozigot biasanya tanpa
gejala homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih berat
daripada talasemia alfa atau beta.
Namun untuk menyimpulkan thalassemia jenis apa, perlu dilakukan
anamnesis lebih lanjut, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lanjutan
yang lengkap dan terarah. Daftar Pustaka
1. Gleadle Jonathan, Mehta A, Hoffbrand V. Anemia dalam buku At
a Glance anamnesis dan pemeriksaan Fisik. Alih bahasa, Rahmalia
Annisa; editor, Safitri Amalia. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2005.
h.18-25,83-42. Latief A, Tumbuleka AR, Matondang CS, Chair I,
Bisanto J, Abdoerrachman MH, et all. Diagnosis fisis pada anak.
Jakarta: CV Sagung Seto; 2009.h.3-8, 35-8, 41, 115-7.3. Mansjoer A,
Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta kedokteran. Edisi ke 3.
Jlid 2. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2000.h.497-94. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, et
all, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed.5. Jakarta:
InternaPublishing; 2009, h.1379-93.5. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss
PAH. Kapita selekta hematologi; alih bahasa: Lyana Setiawan. Edisi
4. Jakarta: EGC; 2005.h. 67-876. Mentzer WC. Talasemia dalam Buku
Ajar Pediatrik Rudolf; editor, Abraham M. Rudolph, et all; alih
bahasa, A. Samik Wahab, Sugiarto; editor bahasa Indonesia, Natalia
Susi, et all. Ed.20 Vol.2. Jakarta: EGC; 2006. h. 1331-347. Yaish
Hassan M. Thalassemia. April 30, 2010. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/958850-overview.8. Permono,
Bambang H., Sutaryo, Ugrasena, IDG. Hemoglobin Abnormal: Talasemia.
Buku Ajar Hematologi- Onkologi Anak.. Cetakan ketiga. Ikatan Dokter
Indonesia. Jakarta : 2010. Hal 64-84.9. Honig GR. Kelainan
hemoglobin dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Nelson; editor
Richard E. Behrnab, et all; Alih bahasa, A. Samik Wahab; editor
bahasa Indonesia, A. Samik Wahab, et all. Ed.15 Vol.2. Jakarta:
EGC; 2000. h. 402-20Thalassemia pada Anak - AnakPage 19
