PBM Sesión Serivicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Tenerife. Julio 2015

Primer Pilar del “Patient Blood Management”:

Manejo de la Anemia Perioperatoria

Sesión Servicio de Hematología y Hemoterapia Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria

Santa Cruz de Tenerife (Canarias)Miércoles 1 de juliode 2015

Dr José Antonio García-ErceServicio Hematología. H San Jorge (Huesca). GIEMSA. AWGE. IdiPAz 49

Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”

Conflictos de interésAsesor externo - AMGEN Oncología 2010/2012- Roche Anemia 2009- Ditassa-Ferrer 2004

Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos-Vifor-Uriach/Ferralinze-Janssen-Cilag/Braun-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN OncologiaMiembro del CAT 2002-2005Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”Miembro del Documento LatinoAmericano de la AnemiaMiembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATAEditor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.orgMiembro Comité Científico NATA y TATMRepresentante de la SEHH en la ONTMiembro del Choosing Wisely en HemoterapiaGrupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”

http://www.revistaanemia.org/

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN EL PACIENTE CRÍTICO

OPTIMIZACIÓN DEL USO DE

COMPONENTES SANGUÍNEOS

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Y

ANTICOAGULACIÓN

Prof. Manolo Muñoz GómezGIEMSA. Facultad de Medicina Universidad de Málaga

Dr. Jorge Cuenca EspiérrezDepartment of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza

Prof. Antonio Herrera RodríguezCátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza

Dr Manuel Quintana DíazServicio de Urgencias de Adultos. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Dra Dª Elvira Bisbe Vives Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de La Esperanza, Barcelona

Dra Dª Mendaza Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospita Miguel Servet, Zaragoza

Agradecimientos

LEGISLACIÓN

Comisión de TransfusiónHospital San Jorge. HuescaJueves 12 marzo de 2015

LEGISLACIÓN

MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA

Prevalencia

PBM: Manejo de la anemia

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.00

10

20

30

Male Female

6.0%

8.7%

1.5%

12.2%

4.4%

6.8%7.8%

8.5%

15.7%

10.3%

26.1%

20.1%

1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+

Age group (years)

Per

cen

t w

ho

hav

e an

emia

26,372 individualsWHO criteria

MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia


MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia

Wen-Chih Wu et al. JAMA 2007; 297: 2481 – 2488

Haematocrit < 39% Procedure Patients (n) n % General surgery 106 340 45 478 42.8 Urology 59 157 21 408 36.2 Orthopaedics 57 636 25 131 43.6 Periferic vascular 47 734 24 865 52.1 Thoracic 14 051 6 780 48.3 Others 25 393 9 308 36.7 Overall 310 311 132 970 42.8

Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz

“Anemia prequirúrgica”


30% - 75%

ANEMIA Y dolencias gastrointestinales

MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia“Cáncer Colon”

N: 1189

MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMAPrevalenciaEtiología


Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624

Datos de 187 países (1990 – 2010)

1990 2010HombresMujeres

1990 2010

Prev

alen

cia

(x10

0,00

0 ha

bita

ntes

) 50

40

30

20

10

Sangrado

MalariaAnquilostomaEsquistosoma

C. falciformesTalasemias

IRC DiabetesIRC HipertensiónOtras IRC

Deficiencia de hierro

MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología



130 pacientes cáncer colon-rectal (período 12-meses)• 41% déficit de hierro con anemia (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL)• 60% déficit de hierro (77/130) (Ferritina <15 ng/L ± TSI <14%)

Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402

358 pacientes con cáncer colon-rectal cancer • 23% anemia (82/358) (Hb <10 g/dL)• 40% deficiencia hierro (70/173) (Fe <40 mg/dL)

Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94

63 pacientes con cáncer colon-rectal• 70% anemia (Hb <12 – 14 g/dL)• 80% low serum iron (Fe <12.5 – 14.3 mmol/L)• 40% low ferritin (<20 ng/L) or low MCH (< 27 pg)

Prutki et al. Cancer Lett. 2006;238:188-96.

“Anemia en cáncer de colon”Muñoz M, Campos A, García-Erce JA. Intravenous iron in colorectal cancer surgery. Seminars in hematology 2006; 43, S36-S38





Incidencia de ferropenia o déficit funcionalDe Castro J, Gascon P, Casas A, Muñoz Langa, Alberola V, Cucala M, Barón F. IRON DEFICIENCY IN PATIENTS WITH SOLID TUMOURS: PREVALENCE AND MANAGEMENT IN CLINICAL PRACTICE. Clin Transl Oncol 2013

Multicente, prospective and observational study in newly diagnosed cancer patients during 4 months. Prevalence of anaemia at baseline, in incidence during cancer treatment and prevalencie of absolute and functional iron deficiency prior to chemotehrapy initiation.

N: 295 pacientes y 6 hospitales fueron incluidos en el estudio.Anemia presente al diagnóstico en el 38,6%, pero fue tratado sólo el 32,6%.49,4% gastrointestinal, 35,7% pulmón y 27,9% mama.

106 (60,2%) sin anemia al debut desarrollaron anemia durante el tratamiento

Sólo se analizó el metabolismo del hierro a 151 (51,2%): - 48 (31,8%) presentaban anemia ferropénica: 64,7% acumulada- 41 (37,3%) presentaban déficit funcional de hierro: 73,3% acumulada


Dependiendo de:• Año de publicación

– 1993: 34%, grave 6%– 2003: 17%, grave 6%

• Selección de pacientes– Hospitalizados versus

ambulatorios• Etiología (EC > CU)• Definición de anemia

Gisbert & Gomollón. Am J Gastroenterol 2008; 103:1299–1307

6% - 73%


MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia“Enfermedad

Inflmatoria Intestinal”


Anemia preoperatoria y status férrico en pacientes programados para cirugía mayor electiva no cardiaca: resultados del análisis de una cohorte multicéntrica de 2699 pacientes.Susana Gómez Ramírez, María José Núñez Matas, Raquel Duarte Estrada, María Jesús Laso Morales, José Antonio García Erce, Manuel Muñoz Gómez. Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario, Málaga; Ginecología y Obstetricia, Hospital Regional Universitario, Málaga; Anestesiología, Parc Taulí, Sabadell; Hematología y Hemoterapia, Hospital San Jorge, Huesca; Medicina Transfusional Perioperatoria, Facultad de Medicina, Málaga.

Cuatro centros. cirugía ortopédica (CO, n=1286), ginecológica (CG, n=207), urológica (CU, n=381), de resección de cáncer de colon (RCC, n=678) y de resección de metástasis hepáticas (RMH, n=147).

Un total de 947 (35%) pacientes presentaban anemia preoperatoria, aunque hubo diferencias en función de la patología quirúrgica: CO, 26%; CG, 63%; CU, 9%; RCC, 58%; RMH, 38%. De los pacientes con AP el 70% fueron mujeres (p<0.001). Las alteraciones del status férrico observadas en el grupo con AP fueron: 43% ferritina <30, 77% ferritina <100 ng/mL, 66% SAT <20 ng/mL, 37% PCR >5 mg/L.

Por el contrario, de los pacientes sin AP, solo el 35% fueron mujeres, aunque presencia de valores anormales en los parámetros férricos fue también frecuente en este grupo: 15% ferritina <15 ng/mL, 57% ferritina <100 ng/mL; 47% SAT <20%, 26% PCR >5 mg/L.


RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA


RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICAA

um

ento

de

l rie

sg

o




239286 patiens 65 years of older who underwent noncardiac surgery in 1997 to 2004 at veteran hospitals nationwide; 9,4 % who received intraoperative blood transfusions.

Wu WC et al Ann Surg 2010; 252: 11-17


Anemia* PacientesN (%)

MortalidadOR (IC 95%)

Morbilidad** OR (IC 95%)

No-anémicos 158196 (69.4) 1 1

Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40)

• Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36)

• Moderado - grave 11359 (5.0)

1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66)

Total: 227425 pacientes* Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%.** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications, sepsis or deep venous thrombosis (30d postOP).

© Modifficada/Cortesía Prof. M. Muñoz









“TRANSFUSIONAL”


RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”

Rosencher et al. OSTHEO Study. Transfusion 2003.

Hemoglobina (g/dL)

Prob

abili

dad

tran

sfus

ión

(%)

Mujeres

Hombres

1680 PTC, PTR

31.2%

Paci

ente

s (%

)

Hemoglobina (g/dL)

↑10% TSA por ↓1 g/dL Hb

Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz


PBM. Manejo de la anemia


Anemia OR ajustada [IC 95%] PTransfusión alogénica 4.7 [3.8 – 5.8] <0.001Estancia >5 días 2.5 [1.9 – 3.4] <0.001Readmisión 90 días 1.4 [1.1 – 1.9] <0.005

5165 prótesis de rodilla o cadera6 centros fast-track daneses (Enero 2010 – Diciembre 2011)662 anémicos (13%), según criterio OMS



Blood loss (mL)

ι 0

ι 500

ι 1000

ι 1500

ι 2000

ι 2500

ι 3000

Anemia aguda

Transfusion

Hem

oglo

bina

(g/d

L)

9 –

11 –

13 –

7 –

5 –

15 –

Pérdida de Hemoglobina

(hierro)

Sangrado

25% 45%Masa eritrocitaria

Procedicimientos quirúrgicos mayores (ortopédicos, trauma, cardiaca, cáncer, etc)




PrevalenciaEtiología

Riesgos de la anemia prequirúrgica

RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN PERIQUIRÚRGICA


Regan y Taylor, BMJ 2002Shander, Semin Hematol 2004

Muñoz et al, Med Clin 2007Shander, Farmer y Hoffman, Oncologist 2011

Costes de producción y administración elevados (350€) Sangre humana: un recurso limitado

TSA no está libre de riesgos: Errores de identificación (1/16.000) Daño pulmonar (TRALI) (1/5000) Sobrecarga de fluidos (TACO) (1/100) Recidiva de cáncer (TRIM) Infección postoperatoria (TRIM) Prolongación de la estancia

Dudosa eficacia Legislación vigente


RIESGOS TRANSFUSIÓN

12. Patients should be informed of the known risks and benefits of blood transfusion and/or alternative therapies and have the right to accept or refuse the procedure. Any valid advance directive should be respected.

Principle of patient’s autonomy

15. Genuine clinical need should be the only basis for transfusion therapy.

Ethical principles of beneficence and justice

Legislación vigente





Carson JL. et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49-58.

Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks.Risk is depicted on a logarithmic scale.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Carson%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22751760



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22751760

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22751760


ERRORES Y REACCCIONES ADVERSAS


Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion

Período 2009-2013: 190 fallecimientos documentados2009: 44; ’10: 40; ’11: 30; ’12: 38; y ’13: 38


72 45



Anestesiology 2015:1-2





TRANSFUSIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

The findings of the 1998 meta-analysis were confirmed, with small variations in some estimates. Identification of 237 references. Thirty-six studies on 12,127 patients were included: 23 showed a detrimental effect of PBT; 22 used also multivariable analyses, and 14 found PBT to be an independent prognostic factor.

Pooled estimates of PBT effect on colorectal cancer recurrence yielded overall OR of 1.42 (95% CI, 1.20 to 1.67) against transfused patients in randomized controlled studies.

Stratified meta-analyses confirmed these findings, also when stratifying patients by site and stage of disease. The PBT effect was observed regardless of timing, type, and in a dose-related fashion, although heterogeneity was detected. Data on surgical techniques was not available for further analysis.


Eighteen studies (9120 GC patients) were included, of which 36.3% received transfusions. ABT was associated with increased all-cause mortality (OR, 2.17; 95% confidence interval [CI], 1.72-2.74; p < 0.001).

Dose response meta-analysis revealed that all-cause mortality was significantly lower in patients transfused with 800 mL of blood than those transfused with >800 mL (OR, 0.58; 95% CI, 0.37e0.92; p ¼ 0.02; I2 ¼ 54%). ABT was also associated with increased cancer-related mortality (OR, 2.57, p ¼ 0.011) and recurrence (OR, 1.52, p ¼ 0.017).

Conclusions: In GC patients undergoing curative surgeries, ABTs are associated with a worse prognosis, including all-cause mortality, cancer-related mortality and recurrence. PATIENT BLOOD MANAGEMENT should be investigated further to minimize use of ABT.


RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN

¿RIESGOS DE LA ANEMIA O DE LA TRANSFUSIÓN?


?


¿RIESGOS DE LA ANEMIA O DE LA TRANSFUSIÓN?






Riesgos de la transfusión periquirúrgica

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE






Riesgos de la transfusión periquirúrgica

“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE

The outcome, optimal use of blood is defined as:The safe, clinically effective and efficient use of donated human blood

Safe: No adverse reactions or infectionsClinically effective: Benefits the patientEfficient: No unnecessary transfusions.Transfusion at the time the patient needs it

2010


Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a menudo de forma inapropiada, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.

Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los errores de transfusión comprometerán gravemente la seguridad exponiendo a los enfermas al riesgo de sufrir reacciones transfusionales graves e infecciones transmitidas.

El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan.

http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/


http://www.who.int/en/

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT

It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be achieved through the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs for transfusion and use of alternatives to transfusion.

The commitment of the health authorities, health care providers and clinicians are important in prevention, early diagnosis and treatment of diseases/conditions that could lead to the need for blood transfusion.

http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/

Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it can save life and improve health. However, as with any therapeutic intervention, it may result in acute or delayed complications and carries the risk of transmission of infectious agents.


http://www.who.int/en/


Optimización de la eritropoyesis

Minimización de las pérdidas sanguíneas

Optimización de la tolerancia a la

anemia

Los Servicios de Salud deben establecer Programas Multidisciplinares y Multimodales

para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:

WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.





SANGRE AUTÓLOGA• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria

CRITERIOS TRANSFUSIONAL “RESTRICTIVO”

Hb <70-80 g/L

REDUCCIÓN SANGRADO

• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa

ESTIMULACIÓNERITROPOYESIS

• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro

Alternativasa la TSA

Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.


Criterios generales de indicación

Uso adecuado:• Presencia de signos o síntomas de hipoxia tisular• Ausencia de tratamiento específico de la anemia• Refractariedad al tratamiento específico• La situación clínica del paciente precisa una reposición inmediata de la masa eritrocitaria

Tratamiento transfusional


CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES







NEJM 1 Octubre 2014

998 pacientes críticos en shock séptico.Estrategia transfusión restrictiva: No diferencia en mortalidad

Hb 7 g/dL : evidencia nuevo umbral transfusional


CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALESNEJM 1 Octubre 2014

¡¡Es que tiene 3 g de Hb!!

Que no es por no transfundir....

Si hay que trasfundir, se trasfunde,

pero trasfundirpa ná es tontería

Agradecimento Dr Arturo Campos



“DE UNO EN UNO”


http://www.choosingwisely.org/

Choosing Wisely aims to choose care that is:-Supported by evidence-Not duplicative of other tests or procedures already received-Free from harm-Truly necessary

In response to this challenge, national organizations representing medical specialists asked their providers to “choose wisely” by identifying tests or procedures commonly used in their field whose necessity should be questioned and discussed.


http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/

CONCENTRADOS DE HEMATÍES



CONCENTRADOS DE HEMATÍES




Things Physicians and Patients Should Question



PBM. RIESGOS TRANSFUSIÓN




Hb <70-80 g/L

REDUCCIÓN SANGRADO





Spaniard PBM




ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

Preoperatorio





Preoperatorio


Esta indicación tiene en cuenta varios factores, como: Intolerancia, resistencia ó contraindicación al hierro oral

(eg, EII, úlcera gastro intestinal, sangrado digestivo

activo, etc). Poco tiempo antes de la cirugía. Anemia peri-operatoria moderada-grave. Uso de estimuladores de la eritropoyesis Estado inflamatorio del paciente. Sangrado perioperatorio estimado. Preferencia del paciente

¿Cúal es el papel del hierro EV?


Enfermedad Inflamatoria Intestinal Cirugía Gastro-intestinal (Obesidad mórbida, gastrectomía, etc) Ulcus péptico, hemorragia activa Hipertensión portal…. Angiodisplasias Anemia perioperatoria (ginecológica, cáncer colon, urológica, etc) Programas de autotransfusión predepósito Anemia en paciente nefrológico Anemia asociada a neoplasias o a quimioterapia Anemia durante el embarazo ó el puerperio Anemia e insuficiencia cardíaca; Síndrome de anemia cardiorrenal Síndrome de piernas inquietas

¿Indicaciones del hierro EV?



20-30mg/día

Músculo(250 mg)

Médula ósea(300 mg)

Eritrocitos(2.000 mg)

Macrófagos SRE(500 mg)

Hígado(1000 mg)

Absorción intestinal de hierro(1-2 mg/día)

Transferrina(3 mg)

Pérdidas de hierro(1-2 mg/día)

Hierro IV

IRON LOST!IRON BLOCK!IRON GIVEN!!!


Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28

días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.

Clasificación de la anemia para implementar el mejor

tratamiento posible, siempre que sea posible.

Manejo "ORTODOXO "

Goodnough et al. NATA guidelines. BJA 2011;106:13-22.Seville Document Update. Blood Transfusion 2013. © CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz



"Whenever clinically feasible, patients undergoing elective surgery with a high risk of severe postoperative anaemia should have their haemoglobin level and iron status tested, preferably at least 28 days before the surgical procedure. For patients >60 yr old, vitamin B12 and folic acid should also be measured".




Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28

días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.

Clasificación de la anemia para implementar el mejor

tratamiento posible, siempre que sea posible.

Manejo "ORTODOXO"


Anemia “inexplicable” debería ser investigada más

específicamente y el procedimiento quirúrgico

retrasado, si es posible.

Los déficits hematínicos, aún sin anemia, deberían

ser suplementados/tratados para permitir:• La mjoer optimización de la Hb Preoperatoria• Hastening the recovery from postoperative anaemia.



PBM. Manejo de la anemia preoperatoria

© Prof. M. Muñoz



Muñoz M et al.

PROTOCOLO OPTIMIZACION ANEMIA PERIOPERATORIA EN LA NEOPLASIA DE COLONConsenso: Dra L. Mora (Coloproctología), Dra I. Roig (Hematología), Dra M Queralt Gorgas (Farmacia), Dra Ch. Laso (Anestesiología)

1- Los pacientes con neoplasia de colon que presentan Hb < 13g/dl ó metabolismo de Fe alterado en el momento del diagnóstico de la neoplasia son tratados con Fe IV (200mg/48h) en Hospital de Día de Hematología durante las 4-6 semanas que suelen preceder a la cirugía.

2- Los pacientes que no pueden desplazarse al hospital para recibir tratamiento IV se tratan con Fe OR (100 mg/d=Ferogradumet®, u 80mg/d=Tardyferon) hasta el día de la cirugía

5- El dia 30 de postoperatorio acuden a Consultas Externas de Cirugía con control analítico que contiene Hb y metabolismo de Fe.

- Hb < 11g/dl, Fe EV 1g (Hospital de día Hematología)

- Hb 11-13 g/dl, seguir con Fe OR hasta conseguir Hb=13g/dl (control por médico de cabecera)

- Hb > 13g/dl, nada

3- El día de la cirugía, todos los pacientes (independientemente del valor de la Hb) reciben 200mg de Fe IV en postoperatorio inmediato (URPA)(dosis equivalentes a las pérdidas de Fe por la cirugía, aprox. 300-400cc de sangre)

4- El dia 1 de postoperatorio, en sala hospitalización, el cirujano solicita y valora control analítico con Hb y metabolismo del Fe.

- Hb < 11 g/dl, recibe Fe IV 1g, dosis única. Se repite dosis (500-1000mg) según déficit calculado (Ganzoni)

- Hb 11 - 13 g/dl, recibe Fe EV 200mg/48h durante el ingreso (hasta cubrir déficit) (si no se cubre el déficit porque es alta hospitalaria, se sigue con Fe oral en domicilio)

- Hb > 13 g/dl, nada

Actualización noviembre 2014



Método "ORTODOXO"


Método "PRAGMÁTICO"



A PRAGMATIC APPROACH Balgrist University Hospital, Zurich. A 4-years audit (2008-2011)

Transfusion rates according to period, anaemia status and type of surgery- PBM, control (2008, n:2150); + PBM, study period (2009-2011, n:6721)

Anaemia on day of surgery decreased from 15.4% vs 9% (*); 17.6% to 12.9 % (*) in THR and 15.5% to 7.8% (*) in TKR. Transfusion rates decreased from 20.7% vs 12.8%(*);, 21.8% to 15.7% (*) in THR, from 19.3% to 4.9% (*) in TKR.

Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203

Non-anaemic patients on DS Anaemic patients on DS

Modified: © Prof. M. Muñoz

(*) p<0.001)



Método "ORTODOXO"


Método "PRAGMÁTICO"

Método por "OPORTUNIDAD"

Very short-term perioperative IV iron ± ESA

What can we do if this time-frame in not available?


PBM. Manejo de la anemia perioperatoria

- Grade of recommendation: . “For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron administration during the perioperative period”.

For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made. We strongly recommend that large prospective randomised controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop severe post operative anaemia.



Transfusion. 2013 Apr 15. doi: 10.1111/trf.12195. [Epub ahead of print]

4 Spanish hospitals (October 2002 – December 2011)

Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.



Respect to control, very short-term perioperative IV iron administration, with or without rHuEPO, significantly reduced (*p<0.01):

No clinically relevant AEs were observed.

The scheduled IV iron dose (200-600 mg) may not cover total iron loss, especially in patients with preoperative iron deficiency.

Preoperative rHuEPO was only administered in 351 out of 1059 patients presenting with Hb level <13 g/dL and no contraindication.

Transfusión y resultados postoperatorios

Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.

Tran

sfus

ion

(%)

P

ostO

P in

fecti

on (%

)

3

0d m

orta

lity

(%)

H

ospi

tal s

tay

(day

s)


Actualización Documento Sevilla 2013

Como adyuvante del tratamiento con AEEs en la anemia inducida por quimioterapia (GRADE 1A).

Mujeres con anemia debido a sangrado ginecológico (GRADE 1B).

Anemia postparto moderada-a-grave (GRADE 1B).

Anemia en enfermedad inflamatoria intestinal (GRADE 1B).

Como tratamiento único en la anemia del cáncer (GRADE 2B).

En período pre- o peri-operatorio de la cirugía mayor sangrante (ortopédica, ginecológica, cáncer, etc.) (GRADE 2B)

RB

RB

RB

RB

R B

R B


PBM. Manejo de la anemia postoperatoria



Postoperatorio



Seville’s Document Update

We do not recommend the use of (classical) oral iron in the early postoperative period for reducing ABT rate or hastening the recovery from anemia

- Postoperative oral iron

1B

• In 6 out of 7 RCTs of non iron deficiency patients who underwent elective or non elective orthopedic surgery or cardiac surgery, oral iron supplementation for 4-10 weeks did not improve Hb levels with respect to placebo.

• Moreover, only 1 out of 7 RCTs patients recovered baseline Hb levels after 8 weeks on oral iron.

• Up to 30% of patients experienced adverse side effect to oral iron (mostly gastrointestinal). Up to 10% of patients discontinued therapy due to side effects.


Muñoz M et al. Effects of postoperative IV iron on transfusion requirements after lower

limbarthroplasty. Br J Anaesth. 2012 Mar;108(3):532

PBM: Manejo de la anemia postoperatoria

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mu%C3%B1oz%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22337966

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Effects%20of%20postoperative%20intravenous%20iron%20on%20transfusion%20requirements%20after%20lower%20limb%20arthroplasty



Blood loss (mL)

ι 0

ι 500

ι 1000

ι 1500

ι 2000

ι 2500

ι 3000

Tratamiento Anemia

TransfusionHem

oglo

bina

(g/d

L)

9 –

11 –

13 –

7 –

5 –

15 –

Pérdida de Hemoglobina

(hierro)

Sangrado






Blood loss (mL)

ι 0

ι 500

ι 1000

ι 1500

ι 2000

ι 2500

ι 3000

Hem

oglo

bina

(g/d

L)

9 –

11 –

13 –

7 –

5 –

15 –

Pérdida de sanguínea

Sangrado




Auto -Transfusión

Hem

oglo

bina

(g/d

L)

9 –

11 –

13 –

7 –

5 –

15 –

REDUCCIÓNSANGRADO





Hb <70-80 g/L

REDUCCIÓN SANGRADO







Fármacos para reducir el sangrado

Fármacos antifibrinolíticos

- El ácido tranexámico reduce el número de unidades transfundidas y/o el porcentaje de pacientes transfundidos en:

Cirugía cardíaca (Grade +1A)

Trauma sangrante (Grade +1A).

Transplante hepático (Grade +1B)

Cirugía ortopédica mayor (Grade +2A)

Fractura de cadera (Grade -1C)

- No existe evidencia clara de la utilidad del ácido epsilón-aminocapróico en cirugía cardíaca o no cardíaca (Grade +2B)

Actualización Documento Sevilla 2013

“EVITAR EL VAMPIRISMO”



ANALÍTICAS/EXTRACCIONES


PBM: Trabajo multidisciplinar

No se puede hacer en solitario !!


GerenciaHospitalApoyo

Organización

Compromiso Anestesiólogos GeneralistasHematólogosCirujanos

Liderazgo Coordinador del programa de PBM

Conocimiento Sangrado Alternativas CostesTransfusiónAnemia

AutoridadesSanitarias

Fondos

Legislación

SociedadesMedicas

Guías de práctica

clínica

Consejo

Planificación Implementación Evaluación

PBM: Trabajo multidisciplinar

No se puede hacer en solitario !!


“The safest blood transfusión is….the one don´t given”

Please!, DO SOMETHING! TREAT THE ANAEMIA WISE AND NICELY!

https://www.youtube.com/watch?v=cDbvjcFixuM






AWGE

Legislación vigente

AWGE

Consentimiento Informado: LGS14/1986

TITULO I: Del sistema de salud; CAPITULO I: De los principios generales ; Art.10. Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias:

5. A que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento.

LEGISLACIÓN

¿POR QUÉ DEBE HACERSE?

AWGE

CAPÍTULO IVPrescripción y administración de sangre y componentes

Artículo 16. Solicitud de transfusión.

Las solicitudes de transfusión de sangre total o de sus componentes contendrán información suficiente para la identificación del receptor y del médico que la ha prescrito, así como las razones médicas en las que se basa su indicación.

LEGISLACIÓN

AWGE


Artículo 17. Muestras de sangre del receptor.

Las muestras de sangre deberán estar identificadas de forma inequívoca con los datos del receptor. Existirá, asimismo, un mecanismo que permita la identificación de la persona que realizó la toma de la muestra y la fecha en que fue obtenida.

LEGISLACIÓN


LEGISLACIÓN


LEGISLACIÓN

1.-2.-3.-


Artículo 18. Pruebas en la sangre del receptor

LEGISLACIÓN

LEGISLACIÓN

Documents

PBM Sesión Serivicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Tenerife. Julio 2015