PCIPCI 患者围术期的抗血小板治疗患者围术期的抗血小板治疗武警浙江总队医院心血管内科武警浙江总队医院心血管内科

赵新国赵新国

血栓形成与血小板活化密切相关血栓形成与血小板活化密切相关

抗血小板治疗是 ACS 二级预防的基本措施

Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.

动脉粥样硬化血栓形成（ AT ）： 动脉粥样硬化（ AS ）斑块上形成的血栓

Pathophysiology of ACSPathophysiology of ACS

Courtesy A Gitt

0.7

0.8

0.9

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15ACS 后的时间（月）

生存率NSTEMI

STEMI

虽然虽然 STEMISTEMI 的院内死亡率较高的院内死亡率较高 但但 NSTEMINSTEMI 长期危险与长期危险与 STEMISTEMI 相当相当

STEMI 与 NSTEMI 比较的 1 年累积死亡率

COX ( 环氧化酶 )ADP ( 二磷酸腺苷 )TXA2 ( 血栓素 A2)

波立维

ASA COX

ADP

ADP

C

GPllb/llla( 纤维蛋白原受体 ) TXA 2

激活

TXA2

抗血小板制剂作用模式抗血小板制剂作用模式 ¹¹

1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209.

NSTE-ACSNSTE-ACS 的治疗：的治疗：– 抗缺血药物– 抗凝药物 – 抗血小板药物

• 阿司匹林• 氯吡格雷• 糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂

– 血运重建

ATCATC 荟萃分析荟萃分析阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益

0 0.5 1.0 1.5 2.0

不稳定心绞痛冠状动脉血运重建

稳定型心绞痛

总体

危险比（可信区间）阿司匹林 vs. 对照组 危险降低％

P<0.0001

46%

53%

33%

37%

有利于阿司匹林 有利于对照组Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86

急性冠脉综合征阿司匹林初始剂量阿司匹林初始剂量 150-300mg/d150-300mg/d ，， 1-71-7 天后天后100mg/d100mg/d （（ 75-150mg/d75-150mg/d ）长期应用。）长期应用。

阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 －阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 － 2005 中国专家共识

慢性稳定型心绞痛、既往心肌梗死阿司匹林 阿司匹林 100mg/d100mg/d （（ 75-150 mg/d75-150 mg/d ），长期应用），长期应用

阿司匹林在动脉硬化性心血管阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 –中国专家共识疾病中的临床应用 –中国专家共识

冠状动脉旁路移植术建议术前不必停用阿司匹林，术后 24 小时开始口服阿司匹林 100mg/d （ 75-150mg/d ），长期服用

阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 －阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 － 2005 中国专家共识

择期 PCI建议阿司匹林口服 100-300mg/d 预处理 2-3d 术后阿司匹林 100 － 300 mg/d 继续长期服用

阿司匹林在动脉硬化性心血管阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 –中国专家共识疾病中的临床应用 –中国专家共识

氯吡格雷显著降低氯吡格雷显著降低 NSTE-NSTE-ACSACS 患者的患者的死亡死亡 // 心梗心梗 // 卒中发生率卒中发生率

NEJM 2001; 345: 494

CURE 研究： 12,563 例病人 RRR 20%, p<0.001

氯吡格雷(9.3%)

安慰剂(11.4%)

死亡、心

梗和卒中

随访时间 （月） 0 3 6 9 12

0.0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗

PCIPCI 前前 3-243-24 小时氯吡格雷 小时氯吡格雷 300mg300mg 预处理预处理给予负荷剂量的时间越早，受益越大给予负荷剂量的时间越早，受益越大

UTVR: 紧急目标血管血运重建 Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 – 2420, JACC 2006; 47:939-943

38.6 % RRR p = 0.05

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

5.8%

8.3%7.9%

随机化后天数0 7 14 21 28

死亡/心

梗/U

TVR

(%)

无波立维预处理提前 3-6 小时给予负荷剂量

提前 6-24 小时给予负荷剂量提前 15-24 小时给予负荷剂量

3.5%

58.8 % RRR p = 0.0028

PCIPCI 围手术期抗栓治疗的标准方案 围手术期抗栓治疗的标准方案 • ESC 推荐稳定冠心病拟行 PCI 患者，至少术前 6小时服用负荷量 300mg ， STEMI 直接 PCI 、 N

STE-ACS 即刻 PCI 立即口服负荷量 600mg ；• ACC/AHA/SCAI 推荐在 PCI 术前或 PCI 开始时，给予 600mg 负荷量，对术前 12-24 小时内接受了溶栓治疗者，可给予 300mg 负荷量；• 我国指南建议术前 6 小时或更早服用者可给予 30

0mg 负荷量。

PCIPCI 前氯吡格雷负荷量是否应该更多？前氯吡格雷负荷量是否应该更多？ 国外一项荟萃分析表明，氯吡格雷 600mg 负荷量与 300mg 相比，可显著降低 30d 死亡和 MI 风险 50% ，并不显著增加出血风险。• 但 ISAR-REACT 研究表明 600mg 氯吡格雷负荷量与阿昔单抗合用增加出血风险，提示高剂量的氯吡格雷（ 600mg 以上）与其他抗凝血药物合用时要小心出血并发症。• RELOAD 研究将氯吡格雷剂量提高到 900mg ，实验室指标显示了更强的抗血小板聚集作用，没有增加出血事件发生率，但临床获益并未增加。

高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集103 名 NSTE ACS 患者随机接受 300, 600 or 900 mg 氯吡格雷治疗

600mg 负荷剂量在服药 2 小时后即达到 300mg5 小时后的血小板抑制率Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8

血小板聚

集抑制率

(%) 5 mol/L ADP

50

40

30

20

10

00 1 2 3 4 5 6

*p<0.05 vs 300 mg

300 mg

600 mg900 mg

时间 ( 小时 )

**

***

*

高负荷剂量高负荷剂量 600mg600mg 明显降低主要终点事件明显降低主要终点事件率率 ARMYDA-2 TrialARMYDA-2 Trial

p = 0.041

4%

12%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

600mg 300mg

死亡、心

梗及靶血

管血运重

建%• 255 例 SA / NSTE-ACAS 病人，随机分组， PCI 术前 4-8 小时分别给300mg 或 600mg 氯吡格雷负荷剂量；比较 30 天死亡 /MI/ 靶血管重建，

Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106

长期服用氯吡格雷的患者长期服用氯吡格雷的患者 PCIPCI 术前术前加服负荷量有必要吗？ 加服负荷量有必要吗？ • ARMYDA-4 研究是一项长期（至少 10 天以上）服用氯吡格雷患者 PCI 术前再次负荷量能否改善预后的多中心、前瞻性、双盲对照研究，共纳入 464例患者，结果表明对于长期服用氯吡格雷患者， PCI 术前再次服用负荷量不能进一步增加获益，但也不增加出血并发症。

氯吡格雷负荷量给予时机氯吡格雷负荷量给予时机• ARMYDA-5 研究入选 438例稳定冠心病和 NSTE-ACS 患者，随机于术前 4-8 小时或 PCI 术前即刻接受氯吡格雷 600mg ，结果两组 30

dMACE 发生率、出血事件和心肌酶升高的比列并无差异。

低危患者冠脉造影前如何使用氯吡低危患者冠脉造影前如何使用氯吡格雷？ 格雷？ • Pregue-8 研究将 1028例稳定心绞痛患者分为两组，一组于造影前 6 小时以上服用 6

00mg 氯吡格雷，另一组仅对需行 PCI 的患者在造影后服用 600mg 负荷量，观察两组术后 7 天死亡率、围手术期 MI 、卒中及再次介入治疗的发生率，结果上述指标两组间无差异，但在冠脉造影前给予氯吡格雷 600mg 负荷量会增加出血风险。

DESDES 后的双联抗血小板治疗 后的双联抗血小板治疗 • DES 后迟发支架内血栓是目前广泛关注的问题，发生的因素很多，包括患者因素（老年、糖尿病、肾功能衰竭）、病变特点（分支病变）和介入技术（支架贴壁不良）等方面，但过早停用双联抗血小板药物是支架内迟发血栓最好的预测指标。

CURECURE试验中停止服用试验药物的患者分析试验中停止服用试验药物的患者分析停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失

Bertrand. In press. - 氯吡格雷组的患者平均用药时间为 3 个月

氯吡格雷安慰剂

氯吡格雷安慰剂

停用双重抗血小板药物是患者发生晚期支架血停用双重抗血小板药物是患者发生晚期支架血栓的主要原因栓的主要原因发生支架血栓患者中抗血小板药物使用状况

P<0.0001

Daemen J, Wenaweser P et al, Lancet 2007 369: 667–78

Bern – Rotterdam 队列研究：血管造影的药物支架血栓

86.7

23

8.9

50.8

4.426.2

0%

20%

40%

60%

80%

100%无抗血小板药物治疗单一抗血小板药物治疗双重抗血小板药物治疗

药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益 DES + 氯吡格雷 >6 个月 (n=637) ，： DES + 氯吡格雷 < 6 个月 (n=579)

Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)

2.0%

5.3%

-3.3%RRR 62%（ p=0.03)

药物洗脱支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷

裸金属支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷

月

死亡率累计

事件率

抗血小板药物抵抗 抗血小板药物抵抗 • 即使按指南进行标准的抗血小板治疗，仍有 10%左右的患者发生血栓事件，提示血小板治疗的反应性存在个体差异，低反应或无反应者血小板集聚和活化得不到充分抑制，该类患者发生临床事件的风险显著增高。在更加强效安全的抗血小板药物问世之前，强化抗栓治疗可能是最有效的方法。

增加氯吡格雷剂量增加氯吡格雷剂量• Bonello 医师以血管舒张剂刺激磷酸蛋白（ VASP ）≥ 50% 作为氯吡格雷抵抗的指标将 PCI 患者分组（ 162例）， VASP 指导组通过每 24 小时增加一次负荷量（ 600

mg ）直至 VASP达到要求，结果该组无一例发生 MACE ，而对照组发生 8例，两组均无严重出血事件， Paganelli 医师也发表了类似研究（ 429例），上述研究表明以血小板功能检测为指导的个体化抗血小板治疗安全有效。

增加氯吡格雷维持量增加氯吡格雷维持量• 氯吡格雷 75mg/d 是各国普遍采用的临床常规维持剂量，是基于正常人群研究得出的剂量 - 疗效平衡点，对于 ACS 患者、糖尿病等高危患者可能并不合适。 VASP-02 研究入选 153例 PCI 患者，随即接受 150mg/

d 或 75mg/d 氯吡格雷维持量治疗 4周，结果发现两组氯吡格雷抵抗的比例为 8.6% ：33.7% ；此后对 75mg/d 组氯吡格雷反应不佳的再行 150mg/d 维持 2周，其中 64.5%的患者转变为治疗敏感。

联合作用机制不同的药物联合作用机制不同的药物• 欧洲 10个心脏中心采用床旁血小板功能检测仪从

1277例选择性 PCI 中筛选出 93例阿司匹林抵抗、147例氯吡格雷抵抗及 23例双抵抗患者，在常规双联抗血小板治疗基础上随机接受替罗非班或安慰剂，结果替罗非班组术后 30 天 MACE 有明显下降；

• ACCEL-RESISTANCE 研究入选 60例实验室诊断为氯吡格雷抵抗患者，随机接受 150mg/d 氯吡格雷或三联抗血小板（阿司匹林 + 氯吡格雷 +西洛他唑）治疗，结果三联治疗组进一步抑制血小板集聚的作用更明显。

关于关于 GP b/ aⅡ ⅢGP b/ aⅡ Ⅲ 受体拮抗剂受体拮抗剂• 用于 ACS 显示出良好疗效。• 用于 STEMI最佳给药途径需进一步研究。• 和高负荷剂量氯吡格雷合用出血风险可能增加。• 和溶栓剂合用增加出血风险。• 国内只有替罗非班，既往研究多用于 NSTE

ACS 。

谢 谢！谢 谢！