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Umgang mit Umgang mit schwierigen schwierigen PatientenPatientenProf. Dr. med. Peter Keel

Klinik für Psychiatrie & PsychosomatikBethesda-Spital Basel

Vorlesung Zahnmedizin 2011

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Erfahrungsgemäss Erfahrungsgemäss können schwierig seinkönnen schwierig sein

• Persönlichkeitsstörungen• Somatoforme Störungen,

Fibromyalgie („ohne Befund“)• Depressive Patienten (Hilflosigkeit)• Suchtpatienten (echte, verdächtigte)• Kommunikationsstörungen

(widersprüchliche oder mangelhafte resp. verheimlichte Informationen)

• Infauste Prognose (unheilbare, terminale Leiden)

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InteraktionspersönlichInteraktionspersönlichkeitkeit

• Jeder Interaktionspartner aktiviert (durch Übertragungsphänomene) bei einem Menschen unterschiedliche Persönlichkeitsanteile.

Führt zu wechselndem Verhalten je nach Situation und Bezugsperson.

• Bsp.: Im Kreis seiner Cliquenkollegen ein arrogantes Grossmaul, vor seiner Chefin, die ihn an seine strenge Mutter erinnert, ganz unterwürfig und kleinlaut.

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Persönlichkeitsstörungen: Persönlichkeitsstörungen: Allgemeine MerkmaleAllgemeine Merkmale

• übernehmen keine Verantwortung für Fehler: immer die anderen sind schuld

• überempfindlich, reagieren auf Kritik schnell beleidigt, nehmen alles persönlich.

• reagieren aggressiv, wenn andere sich nicht wunschgemäss verhalten

• können sich nicht in andere einfühlen, die eigenen Bedürfnisse sind immer zuvorderst

• nützen andere Menschen aus und manipulieren sie zum eigenen Vorteil

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Persönlichkeitsstörungen: Persönlichkeitsstörungen: TypenTypen

• zwanghaft (anankastisch)• histrionisch (hysterisch, infantil, unreif) • schizoid (distanziert, kühl, isoliert, einsam)• paranoid (misstrauisch, rechthaberisch, kränkbar) • passiv-aggressiv / ängstlich-vermeidend • abhängig (anklammernd, unselbständig,

schwach)• dissozial (soziopathisch, delinquent,

rücksichtslos)• emotional instabil, Borderlinetypus• narzisstisch (exzentrisch) • depressiv (zyklothym, thymopathisch)

Depression

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Emotional instabile Emotional instabile PersönlichkeitenPersönlichkeiten

(Borderlinestörung): Merkmale(Borderlinestörung): Merkmale• impulsives Verhalten, starke Emotionen• können Erfahrungen nicht sachlich

einordnen • ertragen keine Kritik, verletzlich, stur• Wahrnehmung anderer Menschen

schwankt unberechenbar zwischen Idealisierung und totaler Entwertung (Beziehungsstörungen)

• leiden unter Gefühlen von Leere und Langeweile

• haben massive Angst, verlassen zu werden (Anklammern oder Isolation), Misstrauen

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Emotional instabile PersönlichkeitenEmotional instabile Persönlichkeiten (Borderlinestörung): Verhalten(Borderlinestörung): Verhalten

• breite Streuung von sozial integriert (anscheinend normal mit abgespalteten pathologischen Anteilen) bis mehrheitlich schwer gestört, isoliert, misstrauisch bis paranoid

• Impulsdurchbrüche: fremdaggressiv oder selbstschädigend (Schneiden, Brennen), Substanzmissbrauch, Selbstgefährdung

• polyneurotisches Bild: Phobien, Zwänge, dissoziative Störungen, depressive Symptome

• kurzdauernde psychotische Episoden (meist paranoid; „Grenze zu Schizophrenie“)

• teilweise sehr bedürftig, appellativ mit häufigen suizidalen Krisen, Selbstbeschädigung oder Intoxikationen

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Kommunikationsstörung?Kommunikationsstörung?

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Es gehören immer Es gehören immer mindestens zwei dazumindestens zwei dazu

• In der Begegnung mit dem Helfer reagiert der Patient natürlich nicht nur auf seine wahrnehmbaren Äusserungen und Verhaltensweisen, sondern ebenfalls auf die ihm unterstellten Motive, d.h. Patienten reagieren auch auf die unbewussten Motive der Helfer.

• Interaktion zwischen Patient und Helfer

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Übertragung/Übertragung/GegenübertragungGegenübertragung

• Unbewusster Vorgang, bei dem Gefühle, Einstellungen und Erwartungen, die der Patient seinen früheren Bezugspersonen, vor allem den Eltern, entgegengebracht hatte, auf den Helfer übertragen werden.

• Die Gegenübertragung beschreibt die Gefühlsreaktionen, die im Helfer durch das (dieses) Verhalten des Pat. ausgelöst werden.

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Rolle der ÜbertragungRolle der Übertragung

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KommunikationstechniKommunikationstechnikenken

• „Man kann nicht nicht kommunizieren!“

• 4 Ebenen der Kommunikation

• WWSZ-Regeln• Umgang mit Emotionen

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4 4 KommunikationsebnenKommunikationsebnen

• Selbstaussage Was ich Dir über mich damit

mitteilen will

• SachaussageWas ich Dir damit über die

Sache sagen will

• AppellWas ich damit von Dir erwarte

• BeziehungsaussageWas ich Dir damit über unsere

Beziehung sagen will

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WWSZ (Aktives WWSZ (Aktives Zuhören)Zuhören)

Warten, (aktives) Zuhören, Zeit lasssen

kein vorschnelles Reagieren (Antworten), offene Fragen

Wiederholen, bestätigen

gleichen Wortlaut wiederholen, „mhm“, „vestehe“, nicken

Spiegeln Spiegeln von Inhalten oder Emotionen

Zusammenfassen Pat. hört was man verstanden hat.

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Gesprächsführung:Gesprächsführung:

Gezielte Gezielte FragenFragen (offen/geschlossen)(offen/geschlossen)

Fragetyp Beispiel

Offen Wie war es? Was geschah?

Direkt Wann hat es angefangen?

Katalogfrage/Alternativfrage(geschlossen)

Sind die Schmerzen eher im Kreuz, (im Gesäss) oder in den Beinen?

Suggestivfrage(do.)

Mit ihrer Arbeitssituation sind sie doch zufrieden, oder?

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Gesprächsführung:Gesprächsführung:

Offen oder geschlossen?Offen oder geschlossen?

• so offen wie möglich• so geschlossen (direktiv) wie

nötig• unterstützend

(„Auswahlfragen“)! aber nicht suggestiv

reden lassen, aber echt bleiben

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Gesprächsführung:Gesprächsführung:

Antworten, ReaktionenAntworten, Reaktionen

• keine Urteile, Wertungen, Vertröstungen und vorschnelle Ratschläge

• ermuntern, selbständig Lösungsmöglichkeiten zu erwägen

• Möglichkeiten neutral aufzeigen, Entscheidung Klient überlassen

• ev. Problem bis später offen lassen

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Umgang mit Umgang mit EmotionenEmotionen

Naming Emotionen benennen

Understanding Verständnis zeigen

Respecting Respekt äussern

Supporting Unterstützung anbieten

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Grundlagen hilfreicher Grundlagen hilfreicher Begegnungen mit PatientenBegegnungen mit Patienten

• Empathie: kein Mitleid(en), sondern Mitfühlen, einfühlend nicht wertend

• Akzeptanz: Wertschätzung, Achtung (bedingungslos)

• Echtheit: Sei Dich selbst. Nicht hinter einer Fassade verstecken. Unzuläng-lichkeiten zeigen, damit der Pat. spüren kann, dass er es mit dieser Person zu tun hat.

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TherapeutischeTherapeutische

Grundhaltung (PERLS)Grundhaltung (PERLS)

• Partnerschaft• Empathie• Respekt• Legitimation• Support Förderung von Autonomie

und Selbsteffizienz

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PartnerschaftPartnerschaftbedeutet, dass der Berater ...bedeutet, dass der Berater ...

• die Massnahmen zur Lösung der Probleme des Klienten gemeinsam mit diesem planen, entscheiden und umsetzen will.

• sich mehr wie ein helfender Berater verhält, statt als "potenter Macher".

• dem Klienten dabei eine aktive Rolle überträgt und erwartet, dass dieser selbst seinen Teil zur Lösung der Probleme beitragen muss.

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Empathie (Einfühlung) Empathie (Einfühlung) zeigt ein Berater ...zeigt ein Berater ...

• der in der Lage ist sich in die Situation des Klienten zu versetzen und nachzuempfinden, wie dieser sich fühlt.

• der die offen gezeigten und die verdeckten, nonverbal ausgedrückten Gefühle des Klienten beachtet.

• der diese Gefühle so spiegeln kann, dass der Klient sich verstanden fühlt.

• der durch das Ansprechen seiner Gefühle dem Klienten hilft, sich dieser besser bewusst zu werden.

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RespektRespektzeigt ein Berater, der ...zeigt ein Berater, der ...

sich vom Informationsstand des Klienten ein Bild macht.

dessen Selbstverantwortung und Mitbestimmung bei der Lösung der Probleme respektiert und dies durch angemessene Information fördert.

die Bedürfnisse, Erwartungen, Ideen und Erfahrungen des Klienten klärt, respektiert und ihn diese nutzbar machen lässt.

ihn als eigene Persönlichkeit, statt als Fall wahrnimmt ( Einfühlung).

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LegitimationLegitimationdrückt aus ...drückt aus ...

• wer das Verhalten und die Gefühle des Klienten primär als einfühlbar und verständlich annimmt ohne Vorbehalte oder Vorurteile (der Klient handelt aus "guten Gründen" so).

• wer grundsätzlich guten Willen und Aufrichtigkeit bei jedem Klienten annimmt, so lange sich dies nicht klar als unberechtigt erwiesen hat.

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Support (Unterstützung)Support (Unterstützung) anbieten heisst, Klienten...anbieten heisst, Klienten...

• mit dem zur Verfügung stehenden Fachwissen zu beraten.

• die möglichen Hilfen anbieten oder vermitteln.

• Informationen zeitgerecht, in einer verständlichen Sprache und allenfalls wiederholt zu vermitteln.

• helfen, Schwierigkeiten und Hindernisse im Umgang mit dem Leiden zu überwinden.

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KommunikationsstörungenKommunikationsstörungen

• Widersprüche zwischen Inhalts- und Beziehungsaspekt (mit saurer Miene): Ich habe ja nichts dagegen, dass Du heute Abend Deine alten Kollegen treffen willst!

• Paradoxe Aufforderungen (unmögliche Aufträge): Sei nicht so folgsam!

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Kommunikationstraining: Kommunikationstraining: ProblemlösenProblemlösen

• Problem sachlich (Ich-Form) darstellen: Ich stelle fest, dass ... Dabei stört mich, dass Du ...

• Keine (globalen) Vorwürfe (Angriffe): Du lässt immer Deine ...

• Klare (realisierbare) Forderungen stellen: Ich erwarte, dass Du ...

• Allenfalls Sanktionen ankündigen: Falls Du nichts änderst, werde ich ...

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Ich-Botschaften: TransaktionsanalyseIch-Botschaften: Transaktionsanalyse

Eltern-Ich

Erwachsenen-Ich

Kind-Ich

EL

ER

K

EL

ER

Ksymmetrisch/komplementär

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RollenspieleRollenspiele

• Jemand spielt „seinen schwierigen Patienten“.

• Sie haben die Aufgabe ihm eine unangenehme Botschaft zu überbringen.

• Spielen Sie dies zu dritt oder viert (je eine Beobachterin für Patient und Zahnarzt). Besprechen Sie, wie es Ihnen in den verschiedenen Rollen ging.

• Versuchen Sie es erneut.

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Für hartnäckige Fälle?Für hartnäckige Fälle?

• Klassische Verhaltenstherapie:Zuckerbrot und Peitsche –

Belohnung / Bestrafung – Lob und Tadel

Wirkt in der Erziehung von Kindern und Erwachsenen, Menschen und Tieren

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Pawlow‘sches ExperimentPawlow‘sches Experiment

Licht

Konditionierung des Speichelflusses durch Koppelung von Licht und Futtergabe: Fliesst auch ohne Futter nur bei Licht!

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Für schwierige Situationen oder ganz Für schwierige Situationen oder ganz einfach: Zuckerbrot und Peitsche! einfach: Zuckerbrot und Peitsche!

Klassische Verhaltenstherapie Klassische Verhaltenstherapie (Dressur, (Dressur, Erziehung)Erziehung)

Bedingter Reflex

Extinktion Operante Konditio-nierung

Operante Konditio-nierung

Stimulus erlernter Reiz(erwartetes Signal)

fehlender Reiz(fehlendes Signal)

positiver Verstärker(Belohnung)

aversiver Reiz (Strafe)

Response gewünschte Reaktion

keine Reaktion

vermehrte Reaktion

Abge-schwächte Reaktion

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Belohnung/Bestrafung wirkt erstaunlichBelohnung/Bestrafung wirkt erstaunlich

... dank Sackgebühren

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The EndThe End