PDF Dossiers Transversaux 2010

7/23/2019 PDF Dossiers Transversaux 2010

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Guide des Dossiers Transversaux

2009 - 2010

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p Directrice de la publication :Chlo LOYEZ

p Responsable de publication :Victoria LANVIN

p Coordination des Cas Cliniques :Pr Cassassus, Pr Potel

p Conception :Agence 3Com Services

p Chargs de partenariat :Mohammed Doulaki

p Impression :Agence 3Com Services

Dpt lgal en cours

ANEMF c/o FAGE

5, rue Frdrick Lematre75020 Paris

Tl. : 01 40 33 70 72Fax : 01 40 33 70 71

www.anemf.org

DOSSIERS CLINIQUES-09-10 1/12/09 8:41 Page 1


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Victoria Lanvin,VP Publications de l'ANEMF

Etudiante en DCEM2 Lyon Est - Laennec

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DITO

Bonjour toutes et tous,Vous avez entre vos mains la quatrime dition du Guide des DossiersTransversaux, ensemble de 70 cas cliniques rdigs avec l'aide de l'APNET(Association Pdagogique Nationale pour l'Enseignement de la Thrapeutique),et mis disposition des tudiants gratuitement par l'ANEMF.

Ce guide n'aurait jamais pu voir le jour sans le travail sur Pr Cassassus et du Pr Potel.Les dossiers transversaux ne sont en gnral abords que tard dans la prparationdes ECN, mais sont pourtant indispensable pour s'ntraner correctement pources preuves, aussi nous esprons que ce guide vous sera utile en temps voulu

pour apprhender sereinement un des examens les plus importants de votre vie!Si vous avez des remarques, des questions sur ce guide ou sur les ECN, vous pouvezcontacter l'ANEMF [email protected].

Toutes les informations utiles pour la prparation des ECN et du 3me cycle destudes mdicales se trouvent dans le Guide de l'Interne, guide dit par l'ANEMFet distribu gratuitement, disponible sur www.anemf.org.Je vous souhaite bon courage!



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(APNET ANEMF)

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Guide des cas cliniques

Prface On ne sait que ce que lon pratique !... .

Cette phrase de Montesquieu sadapte particulirement la mdecine, car nonseulement il y a souvent un foss entre les connaissances livresques et la ralitdes maladies, mais lexprience montre bien vite au jeune mdecin quel pointchaque malade, avec ses multiples particularits, est diffrent du prcdent !

Cest la raison pour laquelle les anciens que nous sommes ne cesserontdencourager les tudiants accorder le plus de temps quils peuvent lapprentissageau lit des malades, lors des stages et des gardes, plus quaux longues heures enbibliothque

Cest aussi pourquoi ils se rjouissent de constater que le CNCI tend privilgierlvaluation des connaissances non seulement partir dtudes de cas cliniques(qui valuent davantage la capacit du futur mdecin utiliser ses connaissancesque leur tendue brute), mais, depuis quelques annes, des cas complexes, portantsur des malades qui se rapprochent beaucoup plus de la pratique relle. Celaincite le candidat prendre en compte tous les lments quil doit avoir lespritavant darrter ses dcisions : antcdents, pathologies associes, interactionsmdicamenteuses, mode de vie, profil psychologique et souhaits du malade Lavolont par ailleurs de dvelopper les cas transversaux , ne portant pas que surune maladie, ou un organe, rappelle que tout mdecin ne doit pas sintresser

seulement la maladie , mais aussi et surtout au malade . Devant la pluralitdes symptmes cliniques ou paracliniques, il doit tre capable de hirarchiser ledegr durgence de la prise en charge, valuer le niveau de gravit, et proposerles investigations appropries et lorientation la plus adquate.Deux piliers doivent ainsi fonder la pratique du mdecin : le pilier scientifique, lesdcisions techniques fondes sur les preuves (ce quil est habituel de dnommerl EBM ) et le pilier humaniste, la prise en compte de la spcificit de chaqueindividu. Cest le sens de laction depuis toujours de lAssociation PdagogiqueNationale des Enseignants de Thrapeutique (APNET). Elle ne peut que se rjouirde lvolution de ces modalits dvaluation.

Mais, puisque lon ne sait que ce que lon pratique, il est aussi ncessaire desentraner tudier de tels dossiers de malades, souvent tirs dhistoires vraies, mises en forme pour des besoins pdagogiques, et rdiges par des praticiensde terrain. Cette 2e dition a t revue, corrige, enrichie dune dizaine de nouveauxcas en attendant nen doutons pas - la suivante !

Pr Gilles POTEL

Professeur de Thrapeutique

CHU de Nantes

Pr Philippe CASASSUS

Professeur de Thrapeutique

CHU de Bobigny



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SOMMAIRE

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DOSSIERS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES

(Ph. CASASSUS G. POTEL Mai 2005)

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Le retrait a perdu son ferLa pneumonie du maonTuberculose chez une travailleuse indpendanteGrosse phlbite et mini-pilulePremire pylonphriteLe cirrhotique a rompu sa variceMadame T a perdu sa connaissance.Un cardiaque indisciplinDans les vapes .Calcul douloureuxLhelicobacter dans lantreUn asthme qui saggraveUn vieil hypertendu bien fatiguLa vessie est gonfleAnorexieMaux de tte et manque de mots

Un enfant trs secouLe sigmode en criseDsoriente par le rgimeUn diabtique oublieuxToux fbrile, mais sans gravitLa vieille femme aux mninges fatiguesDes mdicaments qui font monter lureUn alcoolique bien confusUn alcoolique qui a du ventre"Un feuilleton arros

Une diabtique dans le comaFlapping chez un obse essoufflConfusion chez le diabtiqueInfection sur calculLe bcheron, le sucre et le vin blancLendemains dinfarctusBeaucoup trop dAnafranilPneumonie atypiqueHypertendue cherche grossesseLe fumeur respire trs mal

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SOMMAIRE

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DOSSIERS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES

(Ph. CASASSUS G. POTEL Mai 2005)

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Enfant morduSe pmer dans les grands magasinsMaxime a la diarrheLenfant suffoque pendant laproLa femme enceinte a mal au ventreUne rage de dents bien compliqueUne promenade vlo aux consquences fcheuses

Une hmatmse compliqueErysiple et facteurs de risqueUn hmatome mal placUn antcdent encombrantPetite piqre, grandes consquencesPas de roller aprs 50 ansVision glauqueDouleur osseuse et vomissementsConsquences dun viol

Espoir sur le mylomeAllo Maman boboQuitter lhpital ? OK mais pas tout de suite

Une situation chaude Le pneumocoque ne rate pas sa cibleMauvais calcul ?Un coma bien compliquTristesse Une association saignanteMre-Grand est trs chaude

Un souvenir de vacances encombrantDes mdicaments trop efficaces Un froid douloureuxQuestion ..autour dun cas de maltraitancePetit Pierre sagite La chute de lchelle socialeUne fivre qui traneQuand on va dans le mur

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195, 203, 219171, 181, 197, 219

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Cas clinique n1

Le retrait a perdu son ferUn homme de 70 ans, retrait mais encore trs actif, ressent depuis deux mois uneasthnie inhabituelle, une dyspne deffort pour monter ses deux tages et il asouffert de crises douloureuses la poitrine dans la dernire semaine en montantla pente qui menait sa maison : son mdecin traitant a diagnostiqu une anginede poitrine. Il reoit depuis 2 ans 250 mg daspirine (Aspegic) par jour viseantiagrgante plaquettaire cause dun incident qui avait fait voquer une ischmiecrbrale transitoire. Son mdecin la trouv trs ple et a prescrit une NFS : salecture, il vous ladresse.La NFS montre : GR : 3 Millions /mm3. PN : 68% Hb: 6 g/dl

PE: 3% Plaquettes: 580 000 / mm3 PB : 0% VGM: 69 3Lympho : 21% GB: 9 700 / mm3 Mono : 8%Son tat hmodynamique est correct. Lexamen clinique ne montre rien danormalen dehors de la pleur. Le toucher rectal est normal. Il est de groupe B (+).Il sagit donc dune anmie microcytaire typique que le bilan du fer (effondrementde la ferritinmie) confirmera comme tant due un puisement des rserves en fer

Quelles causes les plus probables sont envisager chez cet homme de 70 ans etquel(s) examens(s) prescrivez-vous ?

Ce patient est-il expos un risque grave li son anmie ? Si oui, lequel ? Quedcidez-vous dans limmdiat prcisment ?

Sans prjuger de lventuel traitement tiologique, quel traitement de fond prescrivez-vous concernant lanmie ? (indiquer la voie dadministration, la posologie et ladure sans ncessit de spcifier une spcialit)

Considrant que leffet de ce traitement ne sera pas immdiat et inquiet de sa

dyspne deffort, un collgue veut prescrire une transfusion rythrocytaire : quenpensez-vous ?

Prcisment, cause du terrain cardiaque, il prescrit pour le jour-mme, 4 culotsglobulaires B (+).Quen pensez-vous, sachant que le centre de transfusion, dmuni, adresse 2 culotsB (+), 1 culot B (-) et un culot O (-) ?

Quelle ordonnance remettez-vous au malade pour un bilan de surveillance raliser3 ou 4 mois plus tard ?

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Cas clinique n2

La pneumonie du maonUn homme de 45 ans, maon, a vu sinstaller en fin daprs-midi un point de ctbrutal et un grand frisson prcdant une monte thermique 39. La toux estsche et douloureuse.Lexamen constate une matit axillaire avec, lauscultation, des rles fins et un petitsouffle tubaire, mais les bases sont sonores avec un murmure vsiculaire bien peru.Linspection note une rythrose des pommettes et un tremblement confirme unthylisme connu. Le foie est hypertrophi, bord infrieur tranchant et il existe unecirculation collatrale sus-ombilicale. Il ny a cependant jamais eu de dcompensation

cirrhotique.La force musculaire et les rflexes des membres infrieurs sont normaux.La TA est 140/75 et le pouls 90/min.La NFS montre : GR : 3 Millions /mm3 VGM: 109 3 PE: 3%Hb: 12 g/dl Plaquettes: 50 000 / mm3 Lympho: 11% PN : 80%GB: 14 700 / mm3 Mono: 6%Le ionogramme est normal. La radiographie pulmonaire confirme le diagnostic depneumopathie aigu du lobe suprieur droit.

Quel diagnostic est envisager devant ce tableau, et quelles complications peut-oncraindre court terme, lies au terrain ou la maladie aigu ?

Quel traitement antibiotique proposez-vous en premire intention ? Justifier.

Quel traitement daccompagnement prescrivez-vous ?

Quels examens complmentaires demandez-vous dans limmdiat ? Justifiez-les.

Quels sont les lments cliniques de surveillance de lvolution ?

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Cas clinique n3

Tuberculose chez une travailleuse indpendanteOn a dcouvert, loccasion dun examen radiographique de collectivit, chezune femme de 46 ans, travailleuse indpendante, une anomalie pulmonaireconstitue par un infiltrat du lobe suprieur gauche.Linterrogatoire apprend que cette femme est trs fatigue depuis deux mois,quelle tousse souvent et quelle se sent fbrile en fin de journe. Son poids estde 58 kg pour 1, 67 m, ce qui correspond une baisse de 3 kg. Elle parat fatigue.Elle a un alcoolisme modr ; son foie est ferme et mesure 11 cm. La rate nest paspalpable. Le reste de la palpation abdominale est normale et il ny a notammentpas dascite. Elle est myope et porte des lentilles de contact. Le reste de lexamenest normal. Il ny a pas dautre antcdent.Des examens biologiques de routine, on retient:

VS : 67 mm la 1re heure Hb : 12 g/dl - Uricmie : 360 mmol/l.Les tests biologiques hpatiques, la glycmie, la cratininmie et lionogrammesanguin sont normaux.On suspecte le diagnostic de tuberculose pulmonaire.

Quels autres examens paracliniques doivent tre demands dans le cadre du bilanpr-thrapeutique? Justifiez votre rponse.

Quelle est votre attitude au sujet de la poursuite ou non des activits professionnelles,du repos, et de lindication ou non dune hospitalisation ?Quelles autres mesures mdico-sociales sont ncessaires ?

Vous mettez en route le traitement anti-tuberculeux. Quels produits utiliserez-vous,pour quelle dure prvisible de traitement ?Quels conseils donnez-vous la malade concernant sa vision ?

Indiquez les modalits prcises du traitement pour les 2 premiers mois.

Deux semaines aprs le dbut du traitement, la malade vous montre les rsultatsdun bilan hpatique de contrle : bilirubinmie totale = 19 mmol/l (Nle < 17) ;ASAT = 90 UI/l (Nle < 40) ; ALAT = 110 UI/l (Nle < 40). Que dcidez-vous au sujetdu traitement et de sa surveillance ?

A la fin du second mois, la situation est bonne, ltat gnral normalis. La maladea t vite apyrtique et a repris 2 kg. La radiographie montre une nette amliora-tion des images, les examens biologiques sont pratiquement normaux.Indiquez votre prescription pour le 3e mois.

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Cas clinique n4

Grosse phlbite et mini-piluleDans le service de mdecine o vous tes interne, une malade (32 ans, 165 cm, 60 kg)sans antcdent, sans autre mdicament quune contraception orale parMinidril, revient de radiologie 16 h 30 avec un compte-rendu dcho-dopplerveineux confirmant le diagnostic suspect de phlbothrombose du membre infrieurgauche remontant jusqu laine, mais sans caillot flottant. A midi, la dcision avaitt prise avec le chef de clinique de la mettre sous hparine de bas poids molculairesi le diagnostic tait confirm.

Faites les prescriptions dhparine et des modalits de surveillance

Quel est le but que vous vous fixez dans le schma danticoagulation et commenty parvenez-vous ?.

Quelles autres prescriptions faites-vous concernant le traitement et la surveillancede cette phlbothrombose pour les 16 prochaines heures ?

Le lendemain est envisag un relais par les antivitamines K. Faites les prescriptions

danticoagulants pour assurer ce relais..Au 6e jour, le relais est considr comme correctement tabli. La malade obtient sonautorisation de sortie. Mais auparavant, elle vous demande quelques indicationsgnrales sur les mdicaments quelle aura prendre, la dure des traitements,les prcautions quelle doit respecter. Que lui rpondez-vous ?

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Cas clinique n5

Premire pylonphriteUne femme de 28 ans, pesant 60kg pour 1,68 m, sans antcdent particulier en dehorsde cystites rptition, consulte aux urgences pour des brlures mictionnelles depuis3 jours et, depuis 24 heures, une fivre 39 avec frissons, mais sans signe de choc.Elle se plaint de douleurs lombaires droites peu intenses et on retrouve lexamenclinique un discret emptement de la fosse lombaire droite.Le reste de lexamen clinique est normal. La prsence de leucocytes et de nitrites labandelette urinaire vous fait fortement suspecter le diagnostic de pylonphrite aigu.La patiente ne prend aucun mdicament en dehors dune contraception oestro-progestative mini-dose.

Vous dcidez de lhospitaliser.

Quels examens complmentaires prescrivez-vous aux urgences ? Justifiez-les

Quelles sont vos prescriptions thrapeutiques pour les 24 premires heures ?

A la 48me heure, quels lments cliniques et paracliniques vous permettent de suspecterlinefficacit du traitement prescrit ?

Aprs gurison de la pylonphrite aigu, quels conseils et/ou prescriptionmdicamenteuse ferez-vous pour lui viter les rechutes ?

Quauriez-vous prescrit et non prescrit comme antibiotique pour traiter cettepylonphrite si la patiente tait enceinte de trois mois ?

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Cas clinique n6

Le cirrhotique a rompu sa variceUn homme de 60 ans, suivi pour une cirrhose alcoolique, est amen aux urgencespar le SAMU pour une hmorragie digestive de moyenne abondance. A lexamen,on note des signes dtat de choc avec hypotension 80/60 mm Hg, tachycardie 110/ mn et marbrures des genoux. Le malade est eupnque, ictrique,prsente une ascite de moyenne abondance et des signes patents dinsuffisancehpatocellulaire et dhypertension portale. Le TR ramne du mlaena.Les principaux examens biologiques montrent :Hb = 8 g/dl GB = 12 000 / mm3 Plaquettes = 90 000 /mm3

TP = 50% et facteur V = 45% Cratininmie = 140 mmol / lASAT = 3 x N ALAT = 2 x N Bilirubinmie = 70 mmol / l (mixte)Vous suspectez une hmorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes.

Quelles mesures de ranimation prconisez-vous avant la fibroscopie gastrique etquel traitement mdical spcifique de la rupture des varices oesophagiennesentreprenez-vous ?

Quelles mesures thrapeutiques complmentaires vise prventive prenez-vous ?

Le liquide dascite est infect par une bactrie Gram ngatif.Quel traitement de lascite prescrivez-vous ?

Sur quels lments cliniques et paracliniques surveillez-vous lvolution de lh-morragie digestive et de linfection du liquide dascite ?

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Cas clinique n7

Madame T a perdu sa connaissance.Aux urgences de lhpital, o vous tes interne de garde, Madame T, 83 ans, vousest amene par les pompiers pour deux premires pertes de connaissance brvesconstates par son entourage cet aprs-midi. Au domicile, son examen cliniquetait strictement normal tandis quun ECG post-critique objectivait les squellesdune ncrose myocardique antro-septale, un bloc de branche droit complet etun hmibloc antrieur gauche sur un rythme sinusal. Alors quelle tait parfaitementconsciente et oriente son admission et quelle vous disait son seul antcdentmajeur (un infarctus du myocarde dix ans plus tt, sans angor ni insuffisance cardiaquersiduels), elle perd brutalement connaissance. Elle na, alors, ni pouls carotidien,ni pouls fmoral.

Que faites-vous immdiatement ? Justifiez votre attitude

Vous avez t efficace. Mme T. a repris conscience rapidement. Son pouls fmoral estbien frapp. Sa pression artrielle est 120/70 mm de Hg et sa frquence cardiaque lauscultation est rgulire 70/mn.Quelles sont vos prescriptions immdiates ?

Cinq minutes plus tard, un ECG fait loccasion dune nouvelle perte de connaissancepermet de mettre en vidence un trac de bloc auriculo-ventriculaire du troisimedegr avec un rythme dchappement ventriculaire 28/mn . Que faites-vous ?

Votre prescription a t efficace. Vous dcidez de la transfrer dans une unitde soins intensifs cardiologiques. Quels lments tiologiques recherchez vous linterrogatoire avant le transfert ?

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Cas clinique n8

Un cardiaque indisciplinUn homme de 55 ans est connu depuis 1 an pour une cardio-myopathie dilate dtiologie indtermine, avec une dyspnedeffort stade II de la classification NYHA en priode destabilit mais et il a dj fait deux pisodes ddme aigudu poumon. Il na pas dautre antcdent.A 4 h du matin, il vous est amen par les pompiers dans leservice des urgences de lhpital, o vous tes interne degarde, pour lapparition brutale et spontane dune dyspne

qui la rveill et qui est alle croissante depuis une heure.Indiffrent aux rgles dittiques qui lui ont t conseilles, il a arrt par ailleurs,son traitement depuis 72 heures (furosmide-Lasilix, captopril-Lopril, drivsnitrs).Aux urgences, il a une polypne sifflante (FR : 30 / mn). Sa TA est 170/80 mmHg, safrquence cardiaque 100/mn ; il est discrtement cyanos ; il nest pas marbr,na ni tirage ni sueurs. Sa conscience est normale. Lauscultation pulmonaire trouvedes crpitants et des sibilants qui remontent jusqu la moiti infrieure des deuxchamps pulmonaires. Lauscultation cardiaque trouve des bruits du cur assourdis,rapides, sans souffle. LECG est sinusal 100/mn avec un bloc incomplet gauche.

Vous portez le diagnostic ddme aigu du poumon asthmatiforme.

Quelles sont vos prescriptions immdiates sur le plan thrapeutique ?

Commentez la radiographie pulmonaire

Quels autres examens complmentaires demandez-vous en urgence ? Justifiez-les.

Une heure aprs son admission aux urgences et aprs vos premires prescriptions,

il se sent mieux et sest mme assoupi : FR 20/mn ; TA 130/60 mmHg ; pouls 90/mn. Il a urin 500 cc. Lauscultation pulmonaire trouve encore des crpitantsaux deux bases.Que faites-vous ? Quelles sont vos prescriptions ?

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Cas clinique n8

Le lendemain de son admission, ltat clinique du patient continue de samliorermais vous tes intrigu par son ECG (cf). Quen pensez-vous ?

Trs peu de temps aprs votre visite, le patient se plaint de palpitations et vousconstatez un cur irrgulier lauscultation. Son ECG sinscrit en fibrillation auriculaire.

Vous recevez alors le rsultat de son ionogramme qui retrouve une natrmie 132mmol/l et une kalimie 2 mmol/l. Comment interprtez-vous cet vnement, etquelle est la premire mesure thrapeutique entreprendre ? Pourquoi ?

Malgr votre traitement, la fibrillation auriculaire persiste, et vous dcidez dadmi-nistrer de lamiodarone-Cordarone. Comment justifiez-vous de ne pas avoirprescrit demble ce mdicament, ds la constatation du trouble du rythme ?

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Cas clinique n9

Dans les vapes .Il a 22 ans. Il est toxicomane lhrone IV (0,5 g quatre fois par jour) et buvant 6 10demis de bire par jour. Il est retrouv par les vigiles de lhpital o vous tes interne,par terre, inconscient, la seringue dans le bras en myosis serr et en bradypneavec cyanose. Vous pensez tout de suite une surdose dhrone.

Quels traitements prescrivez-vous immdiatement ?

Grce cette thrapeutique, il se rveille, accepte lhospitalisation et fait unedemande de sevrage. Vous ladmettez dans la SAUV (Salle dAccueil des UrgencesVitales), dont vous avez la responsabilit en temps ordinaire. Au 2e jour, vous letrouvez trmulant, couvert de sueur, insomniaque et a des hallucinations. Vousposez le diagnostic de pre-delirium tremens.Quelles sont vos prescriptions de sdatifs, en supposant quil na pas de pathologieassocie, notamment hpatique ?

En dehors des sdatifs quelles sont vos autres prescriptions pour ce pre-deliriumtremens ?

A tous ces symptmes du sevrage alcoolique sassocient les signes de manquevis--vis de lhrone. Quelle prescription faites-vous pour les juguler ?

Quelle surveillance clinique et paraclinique instaurez-vous ?

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Cas clinique n10

Calcul douloureuxFaisant un remplacement en ville, vous tes appel le soir au chevet dun boucher de50 ans, d1m76, pesant 103 kg. Il y a une demi-heure, alors quil revenait de la campagneen voiture, il a ressenti une douleur lombaire gauche en coup de poignard, irradiationdescendante vers le flanc, la fosse iliaque gauche, laine, les bourses, avec nauses.

Vous lexaminez rapidement : tat gnral non altr ; douleur la percussion dela fosse lombaire gauche ; ventre respirant normalement ; orifices herniaires libres.Il vous dclare alors avoir dj prsent, il y a deux ans, des crises de coliquenphrtique et avoir mis cette occasion des cristaux durate.A lvidence, il sagit dune rcidive.La bandelette urinaire retrouve 3 croix de sang, pas de leucocyte ou de nitrite.

Que prescrivez-vous immdiatement ?

Quand et comment (=daprs quels signes prsents ou absents dans lnonc)jugez-vous quune hospitalisation est ncessaire ?

Si votre traitement se rvle efficace, que prescrivez-vous au malade pour les

prochaines 24 heures ?Trois jours aprs le dbut du traitement, il na toujours pas expuls de calcul, et ladouleur persiste. Que proposez-vous ?

Quel est le traitement prventif des rcidives chez ce malade ?

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Cas clinique n11

Lhelicobacter dans lantreUn homme de 46 ans se plaint de douleurs pigastriques post-prandiales depuis 8

jours. La fibroscopie rvle un ulcre bulbaire de 10 mm de diamtre, sans caractrehmorragique.

Rdigez votre prescription

Lhistologie des biopsies antrales pratiques lors de la fibroscopie rvle la prsence

dHlicobacter pylori.Quelle prescription supplmentaire ventuelle pourrait tre faite ?Rdigez cette prescription. Quel est son intrt ?

Vous revoyez 6 mois plus tard votre patient ; qui va bien. Il prend par ailleurs duDaonil (sulfamide hypoglycmiant) et de l Adalate (inhibiteur calcique). Il vousdemande de renouveler le Maalox quil prend la demande , lorsquil ressentde temps autre une gne pigastrique.De quel conseil doit saccompagner votre prescription ?

Huit mois aprs, votre patient vous consulte pour des lombalgies mcaniquesaigus (cest le premier pisode). Quelle est votre prescription ?

Quelques semaines plus tard, il vous consulte nouveau pour reprise de sa lombalgieavec une irradiation dans la fesse gauche. Un anti-inflammatoire serait utile.Comment agissez-vous ?

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Cas clinique n12

Un asthme qui saggraveUn homme de 30 ans, pesant 60 kg, asthmatique connu depuis lenfance, est hospitalisaux urgences pour une crise dasthme voluant depuis 48 heures et saggravantprogressivement.Avant darriver aux urgences, le patient a pris du salbutamol-Ventoline en spray(6 8 bouffes) et a reu une injection de Solumedrol de 40 mg en intramusculaire.Lorsque vous le voyez vous trouvez un malade assis, en sueurs, cyanos, polypnque(30/mn) avec un tirage, narrivant pas dire des phrases compltes. La mesure dudbit expiratoire de pointe (DEP) est de 60 l/mn.Linterrogatoire apprend que cette dcompensation asthmatique est survenuequelques jours aprs une rhinite purulente suivie dune toux et dune expectorationmuco-purulente sans fivre.De plus, le traitement habituel inhal par bta-2 mimtique et corticothrapieavait t interrompu il y a plus de 15 jours, sans avis mdical.

Sur quels lments cliniques et paracliniques jugez-vous de la gravit de lasthmeen urgence ?Dire pour chacun de ces lments ce que vous recherchez pour la dfinition dun

asthme grave.Les signes cliniques et paracliniques confirment le diagnostic dasthme aigu grave.Quelles mesures thrapeutiques prenez-vous dans les 24 premires heures ? (Ladiscussion de lindication dune ventilation assiste est exclue de cette question)

Comment expliquez-vous la survenue de cette crise aigu ?

Quel traitement de sortie prescrivez-vous sa sortie dhospitalisation ?

Quels signes dalerte prcdent la survenue dune crise grave ?

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Cas clinique n13

Un vieil hypertendu bien fatigu.Un homme de 75 ans a une hypertension artrielle depuis 5 ans traite par 1 cp par

jour d'Aldactazine (association dun diurtique thiazidique et de spironolactone).Malgr cela la pression artrielle reste 190/110 mm Hg et le mdecin a alorsdcid le traitement suivant :1) maintien de l'Aldactazine: 1 cp/jour2) Rnitec (nalapril) 20 mg: 1 cp/jour

Quelle surveillance biologique devrait accompagner cette prescription?Une semaine plus tard, la pression artrielle est la mme. Il est prescrit alors:1) Aldactazine (= altizide + spironolactone): 1cp/jour2) Rnitec 20 (= enalapril): 1 cp/jour3) Lopril 50 (= captopril): 1cp/jour4) Alpress 5 (= prazosine): 1cp/jour5) Rgime sans sel strict

Le patient est revu un mois plus tard. La pression artrielle est 175/100. Le patientest fatigu, il a maigri, et devant laltration de ltat gnral, il est hospitalis.

On trouve, dans le ionogramme sanguin :- Cratininmie : 140 mol/l - Na : 130 mmol/l - K : 5,8 mmol/l - Protides : 85g/l

Quelle explication donnez-vous laltration de ltat gnral ?

Concernant le choix des mdicaments anti-hypertenseurs, que pensez-vous delassociation spironolactone/hydrochlorothiazide-Aldactazine-Lopril-Renitec ?

Vous parait-elle cohrente ? Justifiez votre rponse.

Que pensez-vous de la prescription de prazosine chez ce malade ?

Que prescririez-vous ?o Q ue st io n n 5

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Cas clinique n14

La vessie est gonfleUn homme de 65 ans se prsente aux urgences pour une rtention aigu durineavec une fivre 40 C. Cest un patient dysurique depuis des mois, mais nayant

jamais consult en urologie.Il ne prsente aucun antcdent chirurgical, na pas de diabte, mais est trait parSectral pour une HTA bien contrle.Lexamen clinique confirme le globe vsical avec au toucher rectal une grosseprostate (50 grammes) trs douloureuse.

Quels sont votre diagnostic et votre dcision thrapeutique immdiats ?

Un cathtrisme urtral vous parat-il indiqu ou contre-indiqu ? Pourquoi ?

A distance, le patient a repris des mictions spontanes. Il demeure dysurique etpollakiurique diurne et nocturne (4 levers par nuit). Quels sont les deux examenset leurs rsultats qui vont tre indispensables pour poser lindication chirurgicale ?Quelle est la nature de cette intervention ?

Quelle est la seule squelle sexuelle post-opratoire que lon peut craindre etcomment peut-on en diminuer les consquences psychologiques ?

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Cas clinique n15

AnorexieMademoiselle D, ge de 24 ans, est vue en consultation pour trouble du comportementalimentaire voluant depuis lge de 15 ans.Son BMI (Indice de Masse Corporelle) est 12,5. Elle dclare ne plus avoir dapptitet manger deux repas par jour, compos de trois yaourts trs sucrs et boire 3litres de th. Elle est amnorrhique.A lexamen, outre sa maigreur impressionnante, on relve des cheveux et desongles cassants, et une acrocyanose des membres infrieurs. La temprature 17h est 362, le pouls 47, la tension artrielle 95/60 mm Hg.

Au cours de lvolution, Mlle D. aurait prsent des pisodes de boulimie avecvomissements et son BMI a vari entre 11, 5 et 23. Elle na jamais t hospitalise.Les examens en urgence montrent :Hb = 7, 5 g/dl avec VGM = 73 fl Plaquettes = 90 000 / mm3

GB = 1 900/mm3 avec PN = 14%, PE = 1% Lymphocytes = 75%Monocytes = 10%. NA = 140 mmol/l K = 2,8 mmol/lGlycmie = 3, 6 mmol/l Cholestrol = 1, 95 mmol/lTriglycridmie = 5, 7 mmol/l Protides totaux = 67 g/l.,Ph : 7,48, PaCo2 : 7,5kPa, PaO2 : 13Kpa, bicarbonates : 31 mmol/l

Sur quels critres faites-vous le diagnostic et apprciez-vous la gravit de cet tat ?

Comment expliquez-vous les anomalies de la NFS et comment les traitez-vous ?

Comment expliquez-vous les anomalies des gaz du sang et comment les traitez-vous ?

Quelles mesures thrapeutiques prconisez-vous pour le problme de fond ?

Quels sont les lments de pronostic long terme ?

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Cas clinique n16

Maux de tte et manque de motsUne femme de 35 ans consulte pour des cphales. Celles-ci ont dbut il y a cinqans, voluent par crises durant quelques heures une journe. Les cphales sontprcdes par des paresthsies de la main gauche, suivies dix minutes plus tardpar des paresthsies pri-buccales gauches, puis dix minutes plus tard, par destroubles du langage avec paraphasies qui durent environ quinze minutes. Apparatalors une cphale qui sige lhmicrane gauche, augmente progressivementdintensit pour atteindre son maximum en une deux heures. Les cphales sontpulsatiles et saccompagnent de vomissements et dune phonophobie lobligeant aller se coucher dans le noir et au calme.Son examen neurologique est normal. La frquence des crises, autrefois faible, aaugment depuis quelques mois. Actuellement, elle a trois crises par semaine etelle est trs gne dans ses activits professionnelles. Elle a essay de nombreuxantalgiques, en automdication. Elle tait souvent calme par laspirine et le caf,mais rarement avant deux heures. Leffet semble moins net actuellement.

Quel est votre diagnostic ? Enumrez, sans dtailler, les lments qui vous permettentde porter ce diagnostic. Elle craint davoir une tumeur et vous parle dun scanner.

Que lui dites-vous ?Elle vous demande de lui prescrire un antalgique plus efficace en priode de crise.Quels traitements lui conseillez-vous ?

Indiquez une autre classe thrapeutique qui peut tre utilise en association auxantalgiques, en dehors de la cafine.

Que conseillez-vous pour rduire lintensit et la dure des crises ?o Q ue st io n n 4

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Cas clinique n17

Un enfant trs secou.Eric a 5 ans. Depuis 2 mois, il prsente des crises qui se manifestent ainsi : avecune frquence qui est de lordre dune tous les deux jours, environ une deuxheures aprs quil sest endormi, les parents entendent une sorte de rle et ils letrouvent agit de secousses cloniques de lhmiface droite et du bras droit. Cescrises ne durent quune minute. Il arrive que lenfant ne se rveille pas. Le lendemain,il a un comportement tout--fait normal et son examen neurologique est normal.Il ne fait jamais de crise de ce type le jour.On apprend que le pre est rput avoir eu une pilepsie gnralise jusqulge de 18 ans, et que tout a disparu ensuite sans mdicament.

Le pdiatre qui voit lenfant en consultation constate un examen neurologiquenormal, de mme que son dveloppement psychomoteur.Mais, devant ce tableau, il pense quil sagit de crises Bravais-Jacksoniennes, et ilconseille de faire rapidement un lectro-encphalogramme (EEG) et un scanner la recherche dune lsion hmisphrique gauche.Que pensez-vous de cet avis ?

Les parents un peu inquiets de cette attitude consultent un pdiatre spcialis en

neurologie infantile, qui voque une pilepsie trs prcise et se contente dedemander un EEG de veille et de sommeil.A quoi pense-t-il et pourquoi ?

Le mdecin propose dessayer dabord de ne pas traiter lenfant ? Cette attitudevous parat-elle justifie ?Devant la persistance des crises, le pdiatre propose soit le valproate de sodium-Dpakine, soit le carbamazpine-TgrtolDonnez, pour ces deux produits, le mode dadministration, les effets secondaireset le mode de surveillance ?

Le mdecin fait appel au carnet de sant de l'enfant pour retracer son dveloppementpsychomoteur, les parents ne se souvenant pas avec prcision de toutes les informations.Quelles sont les principales acquisitions dans le dveloppement psychomoteurd'un nourrisson quil faut sattendre y trouver 4 mois, 9 mois et 18 mois ?

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Cas clinique n18

Le sigmode en criseUn homme de 55 ans est hospitalis en urgence pour un syndrome abdominaldouloureux avec une fivre 39 saccompagnant de frissons.Ce patient se plaint depuis 6 mois de douleurs modres et intermittentes de lafosse iliaque gauche (FIG) saccompagnant de priodes de constipation de 2 3

jours suivies de lmission de selles molles et malodorantes. Il ny a pas de notionde rectorragies ni de mlna.On note comme principal antcdent un infarctus du myocarde (limit antro-septal)il y a 10 ans pour lequel il est sous acenocoumarol (Sintrom) (1cp/j) depuis sonhospitalisation en cardiologie. Depuis cette poque, il est rgulirement suivi etsans problme particulier.Le tableau clinique en cours a dbut de la mme faon, 2 jours auparavant, maisles douleurs de la FIG persistent et une fivre est apparue. Les douleurs sont diffuses lhmi-abdomen gauche. Il prsente des nauses sans vomissements. Il na pasde selles depuis 2 jours mais un transit gazeux persiste qui soulage temporairementles douleurs abdominales.A lexamen clinique, labdomen est un peu mtoris mais souple dans sonensemble sauf dans la FIG o il existe une dfense nette. La temprature est 386. Le TR est indolore au cul-de-sac de Douglas. Il n'existe pas daltration de

ltat gnral. La TA est de 140/75 et le pouls 90/mn. Les orifices herniaires sontlibres.Le bilan biologique montre :NFS : GR : 4 750 000, Hb : 13g/dl, GB 17500/mm3 (80% de polynuclaires)Ionogramme sanguin normal, ure normale, cratinine 100 mol/l, glycmie normale.Coagulation : TP 37%, INR 2.5, TCA 32/33, Plaquettes 258 000/mm3

ECBU Examen direct ngatif .

Quels diagnostics principaux pouvez-vous envisager (numration) ? Quel est

celui qui vous parat le plus probable (en le motivant par des arguments extraitsdu texte) ?

Quels examens complmentaires (en les justifiant) vous semblent ncessairesdans un but diagnostique et pour la dcision thrapeutique ?

On dcide, au terme du bilan effectu, de ne pas oprer ce patient. Dcrivez lesmodalits pratiques de la mise en route du traitement mdical et des consignesgnrales qui accompagnent votre prescription.

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Cas clinique n19

Dsoriente par le rgimeUne femme de 72 ans est adresse aux urgences pour une altration rcente deltat gnral associe un tat confusionnel, sans contexte traumatique connu(pas de traumatisme crnien).Il sagit dune femme prsentant des antcdents de dpression chronique.Quinze jours auparavant, elle a t hospitalise en cardiologie pour une insuffisancecardiaque qui ntait pas connue jusqualors. Cette insuffisance cardiaque est doriginehypertensive, et elle est ressortie de lhpital avec un traitement comportant :enalapril (Rnitec 20) 1 comprim par jour (inhibiteur de lenzyme de conver-

sion), furosmide (Lasilix 40) 1 comprim le matin, rgime sans sel, et fluoxtine(Prozac, antidpresseur, inhibiteur de la recapture de la srotonine) : 1 comprimpar jour.Lexamen clinique de cette patiente son arrive aux urgences retrouve un tatdhydratation normal (absence de pli cutan), et un ralentissement intellectuelassoci une dsorientation. Lexamen neurologique est par ailleurs normal, et ilnexiste pas de signe de localisation.La tension artrielle est 150/95, le rythme respiratoire 20/mn, la temprature 373C, la frquence cardiaque 80/mn.Le bilan biologique pratiqu en urgence retrouve :

ure sanguine 2 mmol/l ; cratininmie 72 mmol/l, natrmie 111 mmol/l,kalimie 3,2 mmol/l, bicarbonates 28 mmol/l, protines 70 g/l.

Quelle(s) hypothse(s) diagnostique(s) formulez-vous pour expliquer lhyponatrmie ?

Quelle(s) hypothse(s) diagnostique(s) formulez-vous pour expliquer lhypokalimie ?

Indiquez la prise en charge immdiate de cette patiente (traitement et surveillance),en prcisant les risques volutifs dans les 48h qui suivent

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Cas clinique n20

Un diabtique oublieuxM. B..., 22 ans, est un diabtique insulinodpendant depuis lge de 13 ans. Il esthabituellement parfaitement quilibr par ladministration dune injection matin etsoir dinsuline NPH (insuline semi-lente) raison de 32 units le matin et 22 unitsle soir. Il est parfaitement duqu sur le plan de la prise en charge de sa maladie,et pour la premire fois depuis 10 ans alors quil se rend chez des amis un samedisoir 80 kms de son domicile, il saperoit quil a oubli demporter son insuline.Il dcide malgr tout de faire limpasse sur cette injection, en se disant quil mangeraraisonnablement et sabstiendra de toute boisson sucre dans la soire.Il sendort chez ses amis dans la nuit du samedi au dimanche. Le dimanche matin,il prsente une acidoctose diabtique typique, et il est adress aux urgences delhpital voisin.A son arrive, il est parfaitement conscient, mais il prsente une polypne 26/mn, il ny a pas de dsordre hmodynamique, et la bandelette urinaire retrouve++++ de sucre et ++++ dactone.Le bilan biologique retrouve les chiffres suivants :glycmie 37 mmol/l, ure 8,3 mmol/l, cratininmie 110 mmol/l,protines 80 g/l, kalimie 4 mmol/l natrmie 132 mmol/l, .PH : 7,25, PaCO2 : 2.2 Kpa, PaO2 : 13,4 Kpa,

bicarbonates : 7 mmol/l.

Quelle est la physiopathologie des dsordres observs de la gazomtrie artrielle ?

Quelle prescription vous permet dassurer la prise en charge des troubles delquilibre acido-basique ?

Dcrivez la prise en charge des troubles hydro-lectrolytiques pour les 24 premiresheures ?

Comment orientez-vous ultrieurement ce patient en cas dvolution rapidementfavorable ?

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Cas clinique n21

Toux fbrile, mais sans gravitMme M 35 ans, consulte son mdecin 24h aprs lapparition dune toux dans uncontexte fbrile. Il sagit dune jeune femme sans antcdent particulier, mre de2 enfants en bonne sant.Aprs lavoir examine, celui-ci conclut une probable bronchite et lui prescrit untraitement par amoxicilline (Clamoxyl) 1g matin, midi et soir.3 jours aprs le dbut de ce traitement, la toux de Mme M. persiste, elle retourne voirson mdecin comme celui-ci le lui avait indiqu en cas de persistance des troubles.Lexamen clinique constate une temprature 386, lauscultation broncho-pulmonaire

retrouve des rles bronchiques diffus, sans focalisation vidente. Le jour de laconsultation, son mdecin demande une numration formule sanguine et uneradiographie pulmonaire. Les rsultats obtenus le jour mme montrent :GB : 13 400/mm3, GR : 3 870 000/mm3, hmoglobine : 12.8 g/dl,plaquettes : 256 000/mm3.Radio pulmonaire : image de pneumopathie interstitielle bilatrale sans focalisationparticulire.Sachant quil nexiste aucun signe de gravit, et en faisant rfrence la confrencede consensus actualise sur la prise en charge des infections des voies respiratoires :

Quelle(s) critique(s) pouvez-vous formuler concernant la prise en charge initiale decette patiente ?

Quel(s) diagnostic(s) envisagez-vous chez cette patiente, compte tenu du contexteclinique qui est dcrit aprs 3 jours de traitement par Clamoxyl ?

Quel traitement proposez vous (traitement antibiotique et traitement adjuvant) ?Prcisez la dure du traitement.

Pensez-vous quil soit ncessaire dhospitaliser cette patiente ?

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Cas clinique n22

La vieille femme aux mninges fatiguesIl sagit dune femme de 76 ans admise aux Urgences pour un coma fbrile.- Antcdents : Polyarthrite rhumatode

Syndrome anxio-dpressif (vit seule, veuve depuis 10 ans)Sinusite tranante depuis 1 mois.

- Traitement habituel : Prednisolone (Cortancyl) 10 mg/j, piroxicam (Feldne) (AINS),amitriptyline (Laroxyl, antidpresseur), prazepam (Lysanxia, benzodiazpine).Pour sa sinusite, la patiente a reu plusieurs cures dantibiotiques dont la natureexacte nest pas prcise.- Histoire de la maladie : La patiente a t retrouve inconsciente dans sa chambrepar son neveu. Elle navait pas t vue depuis 4 jours.- Examen clinique ladmission aux Urgences :

* Coma avec score de Glasgow 7* TA 90/50 mmHg, pouls 130/min, marbrures* Frquence respiratoire 32/min, SaO2 89% en air ambiant* Temprature 40 C* Pas de raideur mninge franche* Pas de signe de localisation neurologique* Pas de purpura cutano-muqueux

* Plusieurs points de compression avec phlyctnes (dos, coude)

Quelle(s) hypothse(s) diagnostique(s) mettez-vous chez cette patiente ?

Quel(s) examen(s) complmentaire(s) ralisez-vous en urgence ? Justifiez-les.

Une ponction lombaire est ralise. Le LCR est trouble. Quelle est alors lhypothsediagnostique que vous retenez ?

Dtaillez votre attitude pratique (examens complmentaires, traitement) auxUrgences en attendant les rsultats du LCR.

Lanalyse du LCR montre : - 2700 leucocytes par mm3 (90% de polynuclaires)protinorachie 6,5 g/l, - glycorachie 1,8 mmol/l (glycmie 6 mmol/l)examen direct : nombreux cocci Gram positif en diplocoquesQuelle est votre conclusion diagnostique ?

Quel traitement proposez-vous ? Justifiez votre choix

Dans quel service hospitalisez-vous la patiente ?

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Cas clinique n23

Des mdicaments qui font monter lureMme X... 85 ans prsente des antcdents dinsuffisance cardiaque doriginehypertensive avec un pisode doedme pulmonaire en 1995.Son traitement ambulatoire comporte lassociation dun inhibiteur de lenzyme deconversion (Rnitec 20 : 1 comprim par jour), un diurtique de lanse (Lasilix20 : 1comprim le matin), un driv nitr transdermique (Nitriderm 10 :1 patchle matin), associs un rgime pauvre en sel.Une semaine avant son hospitalisation, Mme X... a pris des comprims dans sonarmoire pharmacie personnelle pour soulager une douleur lombaire aigu Elle a

pris ces comprims pendant quelques jours et appelle finalement son mdecinpour une altration brutale de ltat gnral et lapparition dune dyspne quiconduisent son hospitalisation aux Urgences.A larrive lhpital, lexamen clinique retrouve les donnes suivantes :- Temprature 373, RR 30/min, TA 120/80, FC 100/min.Le bilan biologique ralis en urgence retrouve :Na+ 138 mmol/l, K+ 7,5 mmol/l, Cl- 103 mol/l, protides 75 g/l,Ca++ 2,45 mmol/l, bicarbonates veineux 18 mmol/l, ure 29 mmol/l,cratininmie 250 mmol/lLa numration formule sanguine retrouve :

GB 9500/mm3

, GR 3 930 000/mm3

, Hb 10,5 g/100 ml, VGM 833

Llectrocardiogramme retrouve de grandes ondes T dans toutes les drivations, sanslargissement des complexes QRS ni troubles de la conduction auriculo-ventriculaire.

Dcrivez la physiopathologie vraisemblablement l'origine des troubles biologiquesobservs.

Indiquez votre stratgie immdiate de lutte contre lhyperkalimie

En cas d'volution favorable, quel conseil donnez vous la patiente ?

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Cas clinique n24

Un alcoolique bien confusM. P... 49 ans, est amen aux Urgences par les pompiers la suite dun malaise surla voie publique.Il sagit dun patient prsentant des antcdents dthylisme chronique et qui nesuit actuellement aucun traitement particulier.Lexamen clinique son arrive aux Urgences retrouve :Temprature : 382, frquence cardiaque 110/min, FR : 24/min,TA : 140/70.Sur le plan neurologique, le patient est conscient mais prsente une dsorientationdans le temps et dans lespace ainsi quune amnsie complte de lpisode. Onne retrouve par ailleurs aucun dficit moteur ni sensitif en dehors dune hypoesthsieen chaussettes ; les rflexes achillens sont absents. Le reste de lexamen retrouveun traumatisme facial avec une contusion frontale.

Compte tenu du contexte de survenue de ce malaise, compltez votre examen cliniqueet proposez des examens complmentaires en les justifiant.

Quelle est l'hypothse diagnostique la plus probable ?

Quel est votre traitement initial ?

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Cas clinique n25

Un alcoolique qui a du ventreUn homme de 58 ans est adress aux Urgences pour une asthnie rcente avecamaigrissement. Lexamen clinique retrouve des signes dimprgnation thyliqueque le malade reconnat et pour laquelle il dit avoir dj t hospitalis plusieursreprises.Lexamen clinique retrouve une hpatomgalie avec ascite et circulation veineusecollatrale. Le reste de lexamen est sans grande particularit, notamment lexamenneurologique est normal.Le bilan biologique pratiqu en urgence retrouve :

ure 2 mmol/l, cratininmie 65 mol/l, natrmie 122 mmol/l,protines 45 g/l, kalimie 3,2 mmol/l, bicarbonates 28 mmol/l.

Dcrivez les troubles hydro-lectrolytiques prsents par ce patient. Donnez-enles principaux lments de physiopathologie.

Quels examens complmentaires vous paraissent utiles pour la prise en charge dece patient, immdiatement ou dans les jours qui suivent ?

Rdigez votre ordonnance immdiate pour les premiers jours de lhospitalisation.

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Cas clinique n26

Un feuilleton arrosM. H. 75 ans, a prsent un malaise vers 22h alors qu'il regardait la tlvision. C'estsa femme qui a appell le mdecin aprs avoir constat que son mari s'est effon-dr sur son fauteuil, sans connaissance.Arriv sur les lieux, le mdecin traitant de M. H. constate une pleur gnralise, ilest couvert de sueurs et sa tension artrielle est 80-60, le pouls est 75/min, etM.H. rpond de faon symtrique et adapte aux fortes stimulations douloureuses.Le mdecin dcide alors l'hospitalisation.A l'arrive l'hpital, M.H. est conscient, et l'interrogatoire retrouve la notiond'une prescription de digoxine, de lasilix et d'un patch quotidien de Nitridermpour une insuffisance cardiaque. Il prend galement depuis quelques jours duDiantalvic (dextropropoxyphne + paractamol) pour des douleurs lombairesrebelles.

Compte tenu des donnes dj votre disposition, numrez les lments d'in-terrogatoire et les examens biologiques initiaux qui vous paraissent indispensables.

Les rsultats du bilan que vous avez propos la question 1 sont normaux, en

dehors d'une alcoolmie 2,5 g/l. Rsumez dans cette hypothse votre dmarchethrapeutique.

Quels conseils donnez-vous ce patient pour viter la rptition de ce genre demalaise ?

Quelles sont les complications immdiates qui peuvent survenir au cours dunmalaise vagal, ou son dcours immdiat ?

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Cas clinique n27

Une diabtique dans le comaUne femme de 73 ans est admise aux urgences pour un coma sans signe neurologiquede localisation. Il s'agit d'une femme prsentant un diabte ancien et non trait,dont l'examen clinique l'entre retrouve des ractions adaptes aux stimulationsdouloureuses, et sans rponse aux stimulations verbales. La tension artrielle est 80-60 (alors qu'elle est habituellement 145-90), le pouls est 120/mn, et onretrouve par ailleurs la persistance d'un pli cutan et des muqueuses sches. Latemprature est 397. La bandelette urinaire retrouve une glycosurie massive etdes traces d'actone.

Sur le plan biologique :gaz du sang : pH = 7,36, PaCO2 = 4,5 KPa, bicarbonates = 20 mmol/l,PaO2 = 10,8 KPa.Ionogramme : Na = 165 mmol/l, Cl- = 115 mmol/l, K = 3,3 mmol/l,protides = 80 g/l, ure = 25 mmol/l, glycmie = 65 mmol/l,cratininmie = 200 mol/l.

Compte tenu des lments cliniques et biologiques votre disposition, quel estvotre diagnostic ?

En dehors des examens dj votre disposition, prescrivez et justifiez les examensque vous souhaitez voir raliser en urgence .

Indiquez les grandes lignes de votre stratgie thrapeutique, y compris l'orientationde la patiente et sa surveillance.

Citez les principales complications volutives susceptibles de conduire au dcsde cette patiente.

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Cas clinique n28

Flapping chez un obse essoufflUn homme de 72 ans, obse (1m70 pour 110 kg) est hospitalis aux urgences pourdes troubles de la conscience d'installation progressive sur 3 jours.Les antcdents sont d'une part une dyspne d'effort n'ayant jamais t explore,chez un patient ne prenant aucun mdicament au long cours. Depuis quelques

jours est survenue une fivre 38 - 385, accompagne d'une toux et duneexpectoration purulente.A l'arrive aux urgences, l'examen clinique retrouve une somnolence, sans signeneurologique de localisation, et avec une ractivit adapte la douleur.L'examen cutan note une rythrose du visage et il existe un flapping tremor. Latemprature est 387, la tension artrielle 210-110 mmHg, le pouls 100/minet le rythme respiratoire 22 par minute. L'auscultation bronchique retrouve unepolypne superficielle et un encombrement bronchique diffus.

Le bilan biologique est le suivant :GR : 5 600 000/mm3, GB : 17 600/ mm3, Hb : 16 g/100 ml, VGM : 80 3

Ure : 6 mmol/l, Na : 135 mmol/l, K : 4,2 mmol/l,Cl : 102 mmol/l. PH : 7,28, PaCO2 : 10 KPa,bicarbonates : 34 mmol/l, PaO2 : 5 KPa, excs de base : + 9.

Commentez les gaz du sang et formulez une hypothse diagnostique, en reprenantles lments cliniques en faveur.

Sachant que la radiographie pulmonaire ne retrouve pas de foyer radiologiquesystmatis, numrez sans les dtailler les principales mesures thrapeutiquesque vous prenez (ranimation, antibiothrapie) et les principaux lments de

surveillance pour les premires heures.

Justifiez votre choix antibiotique

Prcisez lintrt dun dispositif de ventilation non invasive.

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Cas clinique n29

Confusion chez le diabtiqueUn patient de 59 ans est hospitalis aux urgences dans un tableau de confusionavec examen neurologique normal par ailleurs. Le reste de l'examen cliniqueretrouve l'absence de signes d'insuffisance cardiaque et une tension artrielle 21/10, une temprature 376 et un pli cutan. L'ECG montre une bradycardiesinusale 45/min. La radiographie du thorax est normale.L'interrogatoire de l'entourage retrouve la notion d'une HTA connue de longue date,traite par furosmide-Lasilix 40 mg et spironolactone-Aldactone 50 mg avec deschiffres habituels autour de 16/9. Il est galement diabtique non insulino-dpendant

quilibr par glibenclamide-Daonil 5 mg 2 fois/j et prsente aussi un asthme anciennon trait depuis plusieurs annes. Il prend par ailleurs du diltiazem-Bitildiem 90mg 2 fois par jour.Il y a une semaine, il a achet a la pharmacie de libuprofene-Advil, quil a prisen auto-mdication pour des douleurs darthrose.Le bilan biologique l'entre est le suivant :ure : 16,6 mmol/l (1g/l), cratininmie : 156 mol/l, Na : 138 mmol/l,K : 5.8 mmol/l, glycmie : 0,40 g/l.Il n'y a ni sucre, ni actone dans les urines.

Sachant qu'un bilan biologique datant de 6 mois tait normal, expliquez brivementle scnario l'origine de l'hospitalisation aux urgences

Indiquez vos prescriptions pour les 24 premires heures.

Quelle est l'volution la plus probable de ce patient sous traitement adapt?

Quels conseils donnez-vous au malade pour viter la rptition dune tellemsaventure ?

La reprise de linterrogatoire vous apprend quil prsente en outre une allergie laspirine. Quapporte cette information aux conseils que vous donnez ce patient ?

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Cas clinique n30

Infection sur calculMme A 46 ans, est adresse aux urgences par SOS Mdecins pour fivre 39 Cavec douleur de la fosse lombaire droite et frissons.Antcdents : 4 enfants, aucun antcdent pathologique connu.A l'examen clinique : Temprature : 385 (malgr un comprim de paractamol 1heure plus tt). Rythme respiratoire : 18/min, TA : 13/8.5, Pouls : 110/min.Il existe une douleur spontane de la fosse lombaire droite, renforce par l'branlementlombaire, remontant 4 jours, et ayant initialement cd sous diclofenac-Voltarneen automdication.Le bilan biologique est le suivant :NFS = GB : 16 500/mm3, TP : 95%, GR : 4 380 000/mm3,TCA : 35"/33" Hb : 12,8g, VGM : 88 3.Ure : 7 mmol/l, cratininmie : 95 mol/l, Na : 134 mmol/l,K : 4.2 mmol/l, Cl : 95 mmol/l, protides : 72 g/l,Ca : 2.50 mmol/lRadio pulmonaire : normaleBandelette urinaire : sang ++, leucocytes ++, nitrites +++.

Quels examens complmentaires prescrivez-vous en urgence, et pour tayerquel(s) diagnostic(s) ?

La reprise de l'interrogatoire vous apprend que la douleur initiale tait insupportableet qu'elle est survenue dans un contexte non fbrile. Comment interprtez-vouscette nouvelle information ?

Rdigez votre ordonnance pour les 24 premires heures, en fonction des 2 rsultatspossibles de votre bilan radiologique.

Lvolution a t favorable en 24 heures sans complication. Rdigez votre ordonnancede sortie.

Quels conseils donnez-vous la patiente pour tenter dviter les rcidives ?

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Cas clinique n31

Le bcheron, le sucre et le vin blancUn retrait de 72 ans, porteur d'un diabte non insulino-dpendant trait parhypoglycmiants oraux, est hospitalis en urgence pour perte de connaissanceconscutive une hypoglycmie aigu (glycmie capillaire : 1.1 mmol/l).Il y a quelques jours, le carbutamide-Glucidoral a t remplac par glibenclamide-Daonil 2 cps/jour et metformine-Glucophage 3 cps/jour.Quelques heures avant la perte de connaissance, le patient a rentr du bois pour l'hiver,puis s'est "rconfort" avec une bouteille de vin blanc rgional Un bilan biologiquepratiqu 3 mois plus tt retrouve la notion d'une cratininmie 159 mol/l (N : 75-100).

Quel est votre geste thrapeutique immdiat ?

Sur quels paramtres porte la surveillance des 24 premires heures ?

Que proposez-vous au malade sa sortie de l'hpital pour tenter d'viter la rcidive ?

Quelques mois plus tard, son mdecin traitant lui prescrit un dosage dhmoglobineglyque. Le rsultat est 7,5%. Quelle dmarche de prise en charge vous parat

adapte de la part du mdecin gnraliste ?

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Cas clinique n32

Lendemains dinfarctusM. C. 55 ans, chef d'entreprise, vous consulte ds sa sortie de l'hpital. Vous apprenezqu'il a fait un infarctus myocardique infrieur 15 jours plus tt. Une prise en chargerapide a permis une thrombolyse la 3me heure. L'volution a t simple.L'chocardiographie a mis en vidence une fonction ventriculaire gauche modrmentaltre (fraction d'jection 45%). Aprs une preuve d'effort couple une scintigraphiemyocardique au Thallium, il n'a pas t jug ncessaire de faire de coronarographieen labsence dischmie significative.Il fume 20 cigarettes par jour depuis l'ge de 20 ans. Le bilan biologique fait encours d'hospitalisation apporte les donnes suivantes :cholestrol total : 6,5 mmol/l (2,50 g/l); LDL-cholestrol :1,80 g/l ;HDL-cholestrol : 0,35 g/l ; triglycrides : 2 mmol/l (1,75 g/l);glycmie jen : 5,5 mmol/l; cratininmie : 90mol/l.A l'examen vous notez un poids de 85 kg pour 1,70m, une TA 13/8.La frquence cardiaque est 85. L'ordonnance remise sa sortie de l'hpital associe :un btabloquant (Tenormine 1/2 cp/j), Aspegic 250mg/j, un IEC (Renitec 20mg/j) et un driv nitr retard.

Le traitement de sortie vous semble-t-il bien adapt ? Faites-en une analyse critiqueet ventuellement modifiez l'ordonnance.

Le texte de l'ordonnance ayant t confirm ou modifi, voyez-vous des conseils donner au patient ? Si oui lesquels ?

Aprs son infarctus, M. C. est trs motiv pour changer ses mauvaises habitudes .Il souhaite notamment reprendre le tennis quil pratiquait un bon niveau quandil tait plus jeune. Quen pensez-vous ?

M. C. reste asymptomatique pendant 3 ans mais il relche petit petit ses effortshygino-dittiques . Il ne fait plus de sport car il a une hanche douloureuse et ila repris du poids (92 Kg) et la cigaretteIl souhaite tre opr de son arthrose dehanche. Donnez-vous votre feu vert pour lintervention sachant quen chographie,la fonction systolique ventriculaire gauche sest plutt amliore (FEVG 50%) ?

Lexamen que vous avez demand confirme vos craintes en objectivant une ischmiesvre dans le territoire antrieur. Que proposez-vous M.C. sachant quil est toujoursasymptomatique ?

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Cas clinique n33

Beaucoup trop dAnafranilUne femme de 35 ans, est adresse par SOS aux urgences vers 23h, 2 heures aprsl'ingestion de 3 boites d'Anafranil et de Temesta (1 boite). Dans ses antcdents,on note 3 pisodes d'intoxication volontaire. Elle est suivie par un psychiatre enville. Son traitement est Anafranil 75 mg : 1 cp/j, Temesta 1 mg, 3 cps/j,Equanil 400, 3 cps/j. Elle n'a pas d'autre antcdent.A l'entre, elle est somnolente, le score de Glasgow est 10, la TA 108/75, frquencecardiaque 130/min, frquence respiratoire 30/min et elle prsente une crisecomitiale gnralise.

Quels sont les premiers gestes faire ?

Quels sont les examens complmentaires que vous demandez ? Justifiez les.

Choisissez-vous d'effectuer une mthode d'puration ? Si oui laquelle, et dansquelles conditions ? Justifiez votre rponse.

Quelle doit tre l'orientation de cette patiente ?

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Cas clinique n34

Pneumonie atypiqueMme M. 58 ans, est adresse aux urgences par son mdecin traitant car elle prsentedepuis une huitaine de jours un tat fbrile 38-385, accompagn d'une touxpersistante. Depuis 8 jours, elle est traite par Amoxicilline (Clamoxyl) la dosede 3 g/j. C'est devant l'absence d'amlioration sous traitement que son mdecindcide l'hospitalisation.A l'arrive aux urgences, l'examen clinique retrouve une temprature 383, l'tatde conscience est parfaitement normal et le rythme respiratoire est 20 cycles parminute. La tension artrielle est 135-85 et la frquence cardiaque 110/min,rgulire. L'auscultation retrouve quelques rles bronchiques bilatraux, et laradiographie pulmonaire note des images interstitielles bilatrales et quelquesimages alvolaires prdominant au niveau de la base pulmonaire droite.La numration formule sanguine retrouve une hyperleucocytose 17 500 GB/mm3

et les gaz du sang retrouvent une discrte hypoxmie 10,5 KPa. Les mollets sontsouples, l'lectrocardiogramme ne retrouve qu'une tachycardie sinusale et lesenzymes cardiaques reviennent normales.

Dans l'hypothse d'une pneumopathie aigu, quels sont les signes de gravit que

vous auriez recherchs, mme s'ils sont absents dans le tableau clinique dcrit ?Rdigez vos prescriptions pour les 3 jours qui suivent : traitement antibiotique,traitements adjuvants si vous l'estimez ncessaire, surveillance.

Quelle dure totale d'antibiothrapie recommanderiez-vous au cas o celle quevous proposez se rvle efficace 48 h aprs sa mise en route ?

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Cas clinique n35

Hypertendue cherche grossesseMme V, 35 ans, prsente une hypertension artrielle modre, traite jusqu' prsentpar lisipronil (Zestril) raison d'1 comprim par jour, associ de la spironolactone(Aldactone) 1 cp par jour. Elle souhaite entreprendre une grossesse et vient vousdemander conseil.

Quelle remarque indpendante du contexte gravidique faites-vous concernantl'association inhibiteur de l'enzyme de conversion + diurtique pargneur de

potassium pour le traitement d'une hypertension artrielle modre ?Quel traitement de relais proposez-vous dans ce contexte de grossesse souhaite la place du traitement dj institu ?

Vous avez procd au remplacement du traitement anti-hypertenseur et Mme V.tombe enceinte 3 mois aprs vous avoir vu. Au 6 mois de sa grossesse, elle prsenteune infection urinaire fbrile faisant suite une cystite mal traite.Dcidez-vous l'hospitalisation ?Quel traitement antibiotique proposez-vous ? Pendant combien de temps ?

Quelle surveillance proposez-vous jusqu' la fin de la grossesse concernant le risqued'infection urinaire ?

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Cas clinique n36

Le fumeur respire trs malVous tes appel au domicile de M. Y 51 ans, pour une dyspne au moindreeffort. Ce patient n'a aucun suivi mdial.Antcdents : tabagisme 40 paquets.annes, thylisme chronique.Traitement habituel : nantHistoire de la maladie : toux grasse avec expectoration purulente depuis 1semaine, dyspne au moindre effort et asthnie intense depuis 2 jours. Dyspned'effort de plus en plus invalidante voluant depuis au moins 1 an.Examen clinique : tension artrielle 165/90 mmHg, pouls rgulier 110/min, frquencerespiratoire 32/min avec cyanose ++, sueurs ++, patient logorrhique avec proposincohrents, ronchi et sibilants bilatraux l'auscultation pulmonaire. Turgescencedes veines jugulaires, hpatomgalie douloureuse la palpation, oedmes desmembres infrieurs indolores, remontant jusqu'aux genoux, pas de signe cliniquede phlbite.

Quels sont les signes de gravit que vous notez chez ce patient ?

Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?

Comment expliquez-vous l'hpatomgalie douloureuse ?

Faut-il hospitaliser ce patient ? Pourquoi ?

Le patient est adress aux urgences. Les constantes vitales et les donnes de l'examenclinique sont les mmes que celles notes domicile. De plus la temprature est 382 et la saturation 83% en air ambiant. La radiographie pulmonaire montreune distension thoracique, le parenchyme pulmonaire est htrogne et la tramerarfie.

Quel traitement proposez-vous ?Une gazomtrie artrielle en air ambiant a t ralise.Elle montre : pH 7,28, PaO2 55 mmHg (7,3 KPa), PaCO2 60 mmHg (8 KPa) etbicarbonates 32 mmol/l.Comment interprtez-vous ce bilan ?

Sous oxygnothrapie, le patient est de plus en plus somnolent. Comment expliquez-vous cette somnolence ? Que proposez-vous ?

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Cas clinique n37

Enfant morduLenfant Maxime, 12 ans vous consulte car il a t mordu lavant bras par un chienerrant. Maxime na aucun antcdent particulier, son calendrier vaccinal est jour.La morsure est survenue il y a 48 heures, provoque par un chien errant qui na past identifi ni retrouv. Il existait initialement une morsure nette avec effractionde la peau et deux traces de dent visibles. Le traitement initial ralis par lesparents de la victime a comport une dsinfection avec de la Btadine.A lexamen, les constantes sont les suivantes : temprature : 38.2C, Frquencecardiaque 110/min, Frquence respiratoire : 16/min, TA : 110/70 mm Hg. La plaie

est purulente avec un placard inflammatoire douloureux de la partie infrieure delavant bras. Il existe une adnopathie satellite axillaire. Par ailleurs, la motricit etla sensibilit des doigts est normale, ltat gnral est modrment altr.

Quels germes suspectez vous du fait de laspect clinique et du dlai dapparition ?

Quelle antibiothrapie prescrivez vous en premire intention ?

Quelle surveillance mettez vous en uvre ?

Quelle est votre attitude vis vis du risque rabique ?

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Cas clinique n38

Se pmer dans les grands magasinsUne jeune femme de 21 ans est adresse aux urgences par les pompiers pour unmalaise dans un grand magasin. Elle n'a pas perdu connaissance, se voit dfailliret craint de mourir. Ce n'est pas le premier pisode de ce type. L'examen nervle aucune anomalie hormis une tachycardie sinusale. Le bilan effectu cartetoute cause mdicale, chirurgicale ou toxique ce malaise.

Quelle hypothse diagnostique peut tre faite ?

Comment la confirmer ?

Quels diagnostics doivent tre d'abord carts ?

Quels sont les volutions pjoratives possibles ?

Que faire en urgence lors de la crise ?

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Cas clinique n39

Maxime a la diarrheMaxime, 6 mois, vous est amen en consultation pour une diarrhe fbrile (39C)voluant depuis 24 heures. Il a vomi 3 reprises. Lenfant a reu jusqualors un traitementpar Imodium (lopramide) et Doliprane suppositoire ( paractamol).

Quel est le signe clinique le plus important rechercher ? Quels autres signes degravit recherchez vous chez cet enfant ?Lors de lexamen de lenfant, on note un tat gnral conserv, un tonus et un veil

normaux. Ltat hmodynamique est normal, la perte de poids est valu 5% du poidsdu corps. Il nexiste pas dautre foyer infectieux dcelable (ORL, pulmonaire, urinaire).

Quel est le premier traitement proposer cet enfant ? Faut- il modifier sonrgime ? Faut-il poursuivre le traitement par Imodium (lopramide) ?

Proposez-vous une prise en charge symptomatique de la fivre ?Vous revoyez cet enfant en consultation 24 heures plus tard car il prsente des

vomissements incoercibles. Lexamen met en vidence une somnolence, des cernessous orbitaires, un teint gris. La temprature est 38,7C, la frquence cardiaqueest a 200/min, la tension artrielle est normale (75/43 mmHg).

La normalit des chiffres tensionnels est-elle rassurante ? Quelle nouvelle prise encharge proposez vous ?

A son arrive, lquipe du SAMU confirme le collapsus, mais ne parvient pas

trouver de voie veineuse chez ce nourrisson jusqualors floride. Quelle solutionproposez vous dans cette situation durgence ?

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Cas clinique n40

Lenfant suffoque pendant laproUn enfant de 3 ans est amen par ses parents car il a prsent il y a quelques heuresun accs de suffocation impressionnant alors que les parents prenaient lapritif.Lenfant est trs dtendu, il respire normalement, il est bien color et sest arrtde tousser.

Quel diagnostic voquez-vous ?

Que cherchez-vous lexamen clinique ?

Demandez-vous des examens radiologiques ? Dans laffirmative lequel ?Quattendez-vous ventuellement de cet examen ?

Lexamen clinique est rassurant. Que dcidez-vous :- vous rassurez les parents , et tout le monde rentre la maison- ou vous adressez lenfant un centre spcialis ?

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Cas clinique n41

La femme enceinte a mal au ventreUne jeune femme de 29 ans, enceinte pour la 3me fois (une petite fille de 3 ansne par voie basse de 3650 g sans complication, et une IVG) consulte aux urgencesobsttricales pour une douleur abdominale aigu 29 semaines damnorrhe.

Quels sont les signes cliniques ou paracliniques que vous devez rechercher quiseraient en faveur du diagnostic dhmatome rtro-placentaire ?

En labsence dargument plaidant pour un Hmatome Rtro-Placentaire, indiquezles arguments quil faut rechercher pour aboutir au diagnostic de pylonphriteaigu.

Pour les 2 diagnostics voqus ici, dites brivement ce que vous proposez sur leplan thrapeutique.

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Cas clinique n42

Une rage de dents bien compliqueUn homme de 53 ans, alcoolo-tabagique, est amen par les pompiers pour troubles deconscience. Lentourage prcise quil consomme 3 l de bire /j, quil prend du Tranxene(clorazpate dipotassique) de faon irrgulire et du paractamol raison de 6g/j depuistrois jours pour une rage de dents. Il a une pression artrielle 132/78, un pouls 110/min,la temprature est 379. Il est confus. Il ny a pas de dficit moteur, la nuque est souple.Il a une hpatomgalie. Il na pas de circulation veineuse collatrale, ni dangiomestellaire ni dictre. Le retour la conscience et la disparition de la confusion se faiten une quinzaine de minutes et il ne se souvient pas du dbut du malaise.Les examens biologiques montrent une polynuclose 10.000/mm3, un TP 75%,une natrmie 122 mmol/l, une kalimie 3,4mmol/l, des bicarbonates 17mmol/l, une protidmie 72g/l, une urmie 5mmol /l, une glycmie 4mmol/let une alcoolmie 0,2g/l. Les ASAT sont 7N et les ALAT 2N, les CPK sont 5N. La radiographie de thorax est normale.

Quelle est lexplication la plus probable aux troubles de conscience initiaux ?

Quelle est lexplication la plus probable lhyponatrmie et quel est ltat dhydratation

de ce malade ?Quelle classe mdicamenteuse utilisez vous pour prvenir une rcidive et sur quelcritres adaptez-vous la posologie ? Quels sont les principes qui rglent lesapports hydriques ?

Le malade est hospitalis en unit dhospitalisation de courte dure. Le lendemain,il a une fivre 38 5, une toux avec un foyer de crpitants la base droite.Quelle complication suspectez-vous chez le malade, et quel traitement proposez-vous ?

Soixante douze heures aprs larrive du malade, vous constatez une augmentationdes transaminases (ASAT 15N et ALAT 14N) et une baisse du TP 48%, les CPKsont 2N. Il ny a pas dtat de choc et le syndrome infectieux parat bien contrl.Quel diagnostic portez-vous et quelle en est la cause et le(s) facteur(s) favorisant(s) ?

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Cas clinique n43

Une promenade vlo aux consquences fcheusesMme X, ge de 51 ans vient aux urgences pour un accident de la voie publique.Elle circulait vlo et a percut violemment une voiture. A larrive aux urgences,elle prsente un traumatisme crnien avec une plaie du cuir chevelu profonde etlarge de 4 cm. Elle a dans ses antcdents une hypertension artrielle essentielletraite par atnolol (beta-bloquant)et un diabte non insulino-dpendant traitpar sulfamides. Elle a une frquence respiratoire 22/min. Elle a un Glasgow 15,une pression artrielle 125/78 mmHg, un pouls 78/min. Elle aurait perduconnaissance initialement. Elle a une fracture ouverte au niveau du tiers moyen du

tibia avec une mesure de la douleur par chelle analogique 8 sur une chelle de10. La glycmie capillaire est 9 mmol/L.

Quels examens biologiques indispensables demandez-vous en urgence ?

Quels examens radiologiques demandez-vous en urgence ?

Quelles sont les mesures thrapeutiques ncessaires larrive de la malade quina pas t pralablement mdicalise ?

Les rsultats biologiques ne montrent pas danomalies particulires et juste aprsla RX de thorax qui est normale, vous tres appel car la malade va mal. Vousconstatez une pression artrielle 83/ 60 mmHg et un pouls 80/min ; elle est agite.Quelle est votre premire hypothse diagnostique ? Que pensez-vous de labsencede tachycardie ?

Quels sont vos objectifs de remplissage vasculaire ?

Quels examens complmentaires proposez-vous dans la mesure o les traitements

immdiats ont permis de stabiliser la situation ?

Quelle est la priorit dans la prise en charge thrapeutique de cette malade ?

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Cas clinique n44

Une hmatmse compliqueUn homme de 62 ans est hospitalis pour une hmatmse. Linterrogatoire nervle aucune douleur pigastrique rcente ni prise danti-inflammatoires. Ilexiste, par contre, une consommation ancienne, excessive, de boissons alcoolises.Lexamen objective une hpatomgalie ferme, bord infrieur tranchant, une circulationcollatrale paritale abdominale, de nombreux angiomes stellaires prsternaux.La tension artrielle est 110/60mmHg. La frquence cardiaque est de 112 /min.Des examens biologiques ont retient : hmoglobine 8g/dl, hmatocrite 23%, tauxde prothrombine 46%, transaminases ASAT 127 U, ALAT 58 U.

Quel traitement mdicamenteux conseillez-vous dans un but hmostatique avantlexploration endoscopique ? Justifier votre rponse.

En dehors des rcidives hmorragiques particulirement frquentes au cours descinq premiers jours dvolution, quelles complications peuvent survenir ?Comment pouvez-vous les prvenir ?

La fibroscopie confirme labsence de lsion gastrique ou duodnale. Il existe des

varices oesophagiennes sans signe rouge. Un programme dradication des varicespar ligatures endoscopiques est mis en place.Quel traitement mdicamenteux peut galement prvenir une rcidive hmorragique ?Prciser les contre-indications lutilisation de cette mdication.

Le patient est revenu en consultation au dcours de son hospitalisation. Il existeune augmentation de volume de labdomen symptomatique dun panchementascitique qui reste peu important, la ponction confirme la pauvret en protides eten cellules du liquide : albumine 8g/l, cellules nucles 40/mm3, polynuclairesneutrophiles 20%.

Quel traitement proposez-vous ? Quels critres defficacit et de tolrance du traitementutiliserez-vous ?

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Cas clinique n45

Erysiple et facteurs de risqueMme G 73 ans appelle son mdecin car elle prsente depuis 24 H une fivre 39C accompagne d'une douleur et d'une rougeur de la face antro-interne dela jambe droite. Il s'agit d'une femme obse (83 kg pour 1,68m) qui prsente unlymphoedme de cette jambe depuis plusieurs annes. Elle suit habituellementun traitement par Daonil (sulfamide hypoglycmiant) pour un diabte de type IImis en vidence depuis 15 ans.L'examen clinique est sans particularit en dehors du placard inflammatoire trsdouloureux au toucher, notamment la tension artrielle est normale, il n' existe ni

trouble de conscience, ni troubles respiratoires. Le mdecin pose le diagnosticd'rysiple. Aucune porte d'entre n'est retrouve.

Quels sont les facteurs favorisant la survenue d'un rysiple chez cette patiente ?

Quels sont les lments dcrits dans le tableau clinique ou rechercher quicontraindraient l'hospitalisation ?

Indiquez votre stratgie thrapeutique, en distinguant les 2 cas de figure : hospitalisation

ou traitement domicile, et en envisageant la possibilit d'une allergie aux antibiotiques.Justifiez votre choix.

Quelle est la place des anticoagulants titre de prvention de la maladiethromboembolique ?

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Cas clinique n46

Un hmatome mal placUne femme de 82 ans appelle son mdecin pour l'apparition d'une violente douleurdu flanc droit irradiant vers la face antrieure de la cuisse. Il s'agit d'une femmeporteuse d'une valve aortique mcanique depuis

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PDF Dossiers Transversaux 2010