INFLUENZA VACCINE CONSENT FORM

Name: ______________________________________ M / F DOB: ____/____/____ AGE: ______________

State: _____________________ Zip: ___________ Phone: ______________________________

Please CIRCLE which vaccine you wish to receive: Nasal Flu Mist or Flu Shot

Please CIRCLE the appropriate response below.

Yes No you allergic to ?

Yes No ? Yes No Do you have a history of asthma ?

??

?

Yes No Have you had any accines in the past 4 weeks? (e.g. MMR or Varicella) )?

Yes No ?

Vaccine on the Vaccine Information Sheet. I

Vaccine and request that the Vy. My signature indicates that I hereby

release Little Spurs Pediatric Urgent Care from any and all liabilities from this vaccine.

_____________________________ _______________X ___________________________________ Signature of Patient or Parent/Legal Guardian Parent Printed Name Date

Vaccine Age Dosage Mfg Route NDC # Lot # Exp. Date Admin Site

Flu Mist 2-49 0.2ml MedImmune Nasal 66019-110-10 Each Nostril

Fluzone MDV 6-35mo36mo & up

0.25ml0.5ml Sanofi IM 49281-0390-15 L Deltoid / R Deltoid

Fluvirin MDV 4yr & up 0.5ml Novartis IM 66521-0115-10 L Deltoid / R Deltoid

Flulaval MDV 18yr & up 0.5ml GSK IM 19515-0889-07 L Deltoid / R Deltoid

Fluzone PFS 6-35mo36mo & up

0.25ml0.5ml

Sanofi IM 49281-0112-2549281-0012-50 L Deltoid / R Deltoid

Fluvirin PFS 4yr & up 0.5ml Novartis IM 66521-0115-02 L Deltoid / R Deltoid

Nurse Initial: _________________ Date: ____________

C _______________________

C #/ :_______________________

CC (l 4)/ _______________________

Rev. 9/2013

LITTLE SPURS

A Whole New Way To Treat Your ChildPEDIATRICUrgent Care

FORMA DE CONSENTIMIENTO PARA VUCUNA DE LA INFLUENZA (GRIPE)

Nombre de estudiante: ___________________________ Fecha nacimiento : ___/___/____ EDAD: ______

Dirección: ___________________________________________________ Cuidad:___________________

Estado: ________ Codigo Postal: _______________ Telefono: _______________________________

Solicito que mi hijo/hija este vacundo con (marque un circolo):

Flu Mist (Spray Nasal) o Flu Shot (Intramuscular)

Marque Si o No:Si No ¿Ha su hijo/hija allergia de heuvos?Si No ¿Ha tenidos su hijo/hija alguna reacion negativa de la vacuna de la influenza (la gripe)? Si No ¿Ha tenido su hijo/hija una historia de asthma en el pasado?Si No ¿Ha tenido algunas vacunas durante las 4 semanas pasadas? (e.g. MMR o Varicella)Si No Por favor, esriba si su hijo/hija tiene alguna enfermedad cronica. _______________________

documento y comprendo el riesgo y beneficio de las dos formas (activo-FluMist o inactivo-injection intramuscular) de la vacuna de influenza. Entiendo que si mi hijo/hija recibe la vacuna en la clinica en la escuela por los empleados de Little Spurs Pediatric Urgent Care, de ninguna manera va a constituir una relacion entre el paciente y el doctor de esta clinica. Comprendo que a veces efectos benignos pueden ocurrir con la vacuna y no culpo de el dano a la clinica o sus empleados de ninguna reaccion que pudiera ocurir. Entiendo que si mi hija/hijo no esta qualificado para recibir la vacuna de Flumist el o ella pueden recibir la vacuna intramuscular.

X _________________________________ _____________________________ ________ Firma de padre/Tutor Nombre de padre/Tutor Fecha

Vaccine Age Dosage Mfg Route NDC # Lot # Exp. Date Admin Site

Flu Mist 2-49 0.2ml MedImmune

Nasal 66019-110-10 Each Nostril

Fluzone MDV 6-35mo36mo & up

0.25ml0.5ml Sanofi IM 49281-0390-15 L Deltoid / R Deltoid

Fluvirin MDV 4yr & up 0.5ml Novartis IM 66521-0115-10 L Deltoid / R Deltoid

Flulaval MDV 18yr & up 0.5ml GSK IM 19515-0889-07 L Deltoid / R Deltoid

Fluzone PFS 6-35mo36mo & up

0.25ml0.5ml

Sanofi IM 49281-0112-2549281-0012-50 L Deltoid / R Deltoid

Fluvirin PFS 4yr & up 0.5ml Novartis IM 66521-0115-02 L Deltoid / R Deltoid

Nurse Initial: _________________ Date: ____________

ash

heck Amount

ast

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