Doç Dr Ödül Eğritaş Gürkan

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

20/10/2017

Pediatrik İBH ve Mikrobiyota

4.Ulusal Bağırsak Mikrobiyotası ve Probiyotik Kongresi

Sunum Planı

Pediatrik Yaş Grubunda GIS Mikrobiyota Oluşumu

Pediatrik Yaş Grubunda İBH ile İlişkisi

GIS 100 trilyon ?

1000 Bakteri türü

1 HC ….. 1.3 canlı bakteri

İnsan genomundan 150 kat gen yükü

Safra asitleri Pankreas Mide asiti

•Bakteri •Virus •Fungus •Protozoa

Maya

Aerobik gram pozitif…….Orofarengeal orjinlidir

Coliform

• Bacteroides

• Bifidobacteria

• Clostridi

• Lactobacilli

Metagenomik analiz 16S Ribozomal RNA gene sekans

İntestinal Mikrobiyota

• Kişiye özel….

• İnfantil Dönemde……. çok değişken

• Adölesan ve Yetişkin dönemde…..Genel popülasyonda stabil ve birbirine benzer

• Yaşlılarda………..çeşitliliği azalan

Sağlıklı Mikrobiyota ?

Genetik yapı

Gastrointestinal Sistem Mikrobiyotasını Etkileyen Etmenler

• Doğum Şekli NSVY/CS

• Anne Sütü/Formüla

• Antibiyotik kullanımı

• Beslenme şekli

• D vitamini

• NSVY…Vajinal/GIS flora…

• C/S…..Cilt flora

• Anne sütü ……Actinobacteria

• Mama…….proteobacteria…………yetişkin tipi mikrobiyota

• Anne sütü……… İBH riskini azaltıyor

• Anne sütü alınımının azalması..…IgA Mikrobiyotanın değişimi

Yetişkin tipi mikrobiyota

İBH

• Düşük Vit D düzeyi IBH artmış risk faktörü

• D vit Replasmanı mikrobiyotada tür zenginliğine (Alpha Diversty)

• Anti inflamatuvar etki

Bağırsak Mikrobiyota………….Simbiyotik

KH sindirimi Kısa zincirli yağ asitlerinin oluşumu Epitel hasarlanmasının önlenmesi Yağ metabolizmasının kontrolü Vitamin ve esansiyel aa sentezi (K,B12,folik asit sentezi) Konjuge safra asitlerinin biyotransformasyonu İntestinal motilite İntestinal anjiogenezis

Bağırsak Mikrobiyota Epitelde zararlı bakterinin kolonizasyonunu engeller

Bakteriyal aşırı çoğalmayı engeller

Antimikrobiyal ürünler

Konakçının enterik enfeksiyonlara karşı duyarlılığını azaltır

Disbiyozis ………. ……İBH

EOIBD………. 10 yaş

VEOIBD………..6 yaş

İnfantil IBD…..2 yaş

Mikrobiyota……………………………………………………………….IBH

CD Th1 TNF α IFN–Gama TH17

UC Th2 ……………….. Th17

• GWAS………163 locus IBD ilişkili 200

110 UC+CH 30 CH 23 UC

NOD2 (CARD 15)

ATG16L1

IRGM

Ortak Görüşler

Disbiyozis IBH

Tek mikrobiyom……………………..IBH????? Mikrobiyota

Biyoçeşitlilik azalma IBH

• Enterobacteriaceae

Escherichia coli

Fusobacterium • Firmicutes

• Bacteroidetes

Enterobacteriaceae

Pasteurellaceae

Veillonellaceae

Fusobacteriaceae

Bacteroidales

Clostridia

NOD2 (nucleotide-binding oligomerization domain containing 2)

intestinal mukozada Paneth hücreleri

anti mikrobiyal proteinlerin sentezlenmesi

NOD2

Mikrobiyom+ hücre duvarı+metabolom Konakçının epitel hücresi

Konakçının İmmünitesi

• NOD2 mutasyonu olanlarda……. IL10 antiinflamatuvar stokin

CROHN

• MicroRNA’s (miRNAs)

19-25 nükleotid

Eukaryotik hücrelerde (+)

Mantar (-)

Mikrobiyom Konakçı hücreler

MiRNA m-RNA

Olgu I

7 ay erkek

Makatta çatlak

İshal

İlk Başvuru Tarihi: 08.12.2014 (3 aylık)

İshal

Doğumunun 1. gününden itibaren

Mukuslu

Kan +

Dışkılama: 10-15 kez/gün

Makattaki çatlak

1 ayında başlamış

Dış Merkezde

Perianal bölgedeki lezyon bx:

“HAFİF HİPERKERATOZ HAFİF AKANTOZ GÖSTEREN ÇOK KATLI YASSI EPİTELLE ÖRTÜLÜ DOKU ÖRNEĞİNDE EPİTEL ALTINDA YER YER EPİTELİ DE İNFİLTRE EDEN KRONİK İLTİHABİ HÜCRE İNFİLTRASYONU, PROLİFERE DAMAR YAPILARI İZLENMİŞTİR.”

Dış Merkezde

İshale yönelik Çoklu Antibiyotik kullanımı

İnek sütü protein allerjisi düşünülerek

Mama başlanmış

Ancak Anneye diyet verilmemiş

Sistem Sorgulaması

Sebepsiz ateş:Φ

Döküntü:Φ

Eklem yakınması:Φ

Ağızda aftöz ülserler:Φ

Perianal bölgede aftöz ülserler:+

Özgeçmiş

PRENATAL: Takipli gebelik 3’lü test

4'LÜ test / Amniyosentez Φ

NATAL: 39 hafta,NSVY, 3150 gr

POSNATAL: Küvöz bakımı Φ

Allerji Φ

Aşıları tam

Soy Geçmiş

Anne:24 y, ss

Baba: 27y,ss

Akrabalık(+) ( hala -dayı çocukları)

G3p3y3

7y,erkek,ss

3y,erkek,ss

Ailede benzer hastalık φ

Allerji, astım, atopi, FMF, bağırsak hastalığı φ

Fizik Muayene

VA : 4800 gr (3-10p)

BOY : 55 cm (<3p)

BÇ : 38 cm (<3p)

Perianal bölgede çatlak, yaygın cilt katlantısı

Diğer sistem muayenesi normal

Problem

Doğumundan itibaren ishal (Mukuslu+Kanlı) Perianal bölgede lezyon Çoklu antibiyotik kullanım hikayesi (Annenin gözlemi antibiyotik tedavisi altında iyilik hali)

09/12/2014

• Hasta kronik kolit tipi ishal ayırıcı tanısı yapılmak ve tedavisinin planlanması üzerine yatırıldı

Yatış

Va:4800 gr

17/12/2014

Anneye diyet ve neocate mama

Ateş genel durum bozuk Nitrit (+) Lökosit 64

Akut faz rx ( sed CRP PLT BK )

Pyelonefrit ön tanısıyla :Seftriakson

Yatış Neocate Mama

VA:4900 gr

05/01/2015

• Doku CMV PCR: 300

• Streoid tedavisi başlandı (2 mg/kg/gün)

• Hastanedeki 3 günlük izleminde dışkı sayısında azalma gözlendi

• Kontrole gelmek üzere taburcu edildi

Va:5170 gr

Eosinofilik Enterokolit İmmun Yetmezlik?

Yatış Neocate Mama Taburculuk

İzlem Taburcu olduktan 10 gün sonra

Genel durumda kötüleşme

Ateş

Öksürük

Burun akıntısı

Dış merkezde sepsis olarak değerlendiriliyor

Seftriakson tedavisi başlanmış

4 aylık kontrol

Va:6300 gr (10-25p)

Boy: 60 cm (3-10p)

Bç:39 cm (25-50p)

Mukuslu ishalinde kayda değer gerileme yok

Makattaki lezyonlar gerilemiş

II. Kolonoskopi

IL10RA Sequencing

c.C349T, p.R117C

IBD_454 = patient

IBD_455 = mother

Erken başlangıçlı kolit tipi ishal

Anne-Baba akrabalığı

Sık enfeksiyon öyküsü

Antibiyotik aldığı dönemlerde genel durum iyiliği

Kolonoskopide derin ülserler

IL-10 Eksikliği

Olgu II

3,5 yaş E

İlk Başvuru Tarihi:09/04/2016, 2 yaş

Yakınma: Kanlı-Mukuslu ishal

10 aylık, ÜSYE ve AB kullanımı sonrası

Cl dif tok (+)

Amip Ag (+)

Çoklu AB kullanımı (+)

Öz Geçmiş: Hastaneye yatış

Akut faz rx (+), trombositoz (600,000-900,000IU/l)

AB (+)

Soy Geçmiş: Akrabalık (-)

Ailede Bağırsak hastalığı, FMF, Behçet (-)

FM

Va: 14kğ (50pr)

Boy:93cm (50pr)

Sistem muayenesi:Normal

(Perianal bakı:Normal )

• Doku CMV PCR: 200copy

• FMF : V726A+/-

• HLAB5 (-)

• Paterji :negatif

• Göz muayenesi: Doğal

VEOIBD İnfantil IBD

Steroid İmuran /Salofalk

Kc enzim yüksekliği …..İmuran kesildi Salofalk 80-100mg/kg/gün……. MTX…… Kolşisin….. . . Biyolojik TNFα 5mg/kg…….7mg/kg…….tedavi aralığı sıklaştırıldı….

• DUOX2 heterozigot mutasyon