Upload
zhanarie4246
View
65
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PEDOMAN PELAKSANAAN
BANTUAN BEASISWAMAHASISWA
OTORITA ASAHAN
TAHUN 2010/2011
OTORITA ASAHAN
i
KATA PENGANTAR
Sebagai salah satu program Otorita Asahan dalam upaya meningkatkan kemampuansumber daya manusia dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarianlingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis ProyekAsahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa OtoritaAsahan untuk mahasiswa program Strata 1 dan Strata 2.
Pada tahun akademis 2009/2010 Otorita Asahan menyediakan bantuan beasiswa bagi120 mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 dari kabupaten/kota yang termasuk dalamdaerah/wilayah EKDT dan WiSPA tersebut. Dalam pelaksanaannya dari ± 120 pemohonhanya 74 orang mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 yang memenuhi syarat dan mendapatpersetujuan Bupati/Walikota dari kabupaten/kota asal mahasiswa.
Untuk tahun akademis 2010/2011 Otorita Asahan akan lebih mengintensifkanpemberitaan tentang bantuan beasiswa ini melalui berbagai media massa yang tersediadan meningkatkan alokasi bantuan yang disediakan menjadi 140 mahasiswa Strata 1 danStrata 2. Jumlah bantuan beasiswa keseluruhannya adalah ± 260 orang, termasuk yangmemperoleh perpanjangan bantuan beasiswa.
Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswauntuk mahasiswa Strata 1 dan Starat 2 yang harus diikuti agar program Otorita Asahanterlaksana secara efektif dan efisien serta sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Keberhasilan Program ini diharapkan akan memberikan manfaat baik bagi masyarakat didalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun Otorita Asahan dan ProyekAsahan, serta sebagai sumbangan bagi pembangunan secara nasional.
Jakarta, Juni 2010
KETUA OTORITA ASAHAN
Ir. EFFENDI SIRAIT
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
1. LATAR BELAKANG 1
2. DASAR HUKUM 3
3. RUANG LINGKUP 4
4. TUJUAN 5
5. SASARAN 6
6. NILAI BANTUAN BEASISWA 8
7. KETENTUAN BANTUAN BEASISWA 9
8. PROSEDUR 12
9. JADWAL 14
LAMPIRAN
- Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1
- Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2
- Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 danS2
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 1
LATAR BELAKANG
1. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai
Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pusat Listrik Tenaga Air
di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium di Kuala Tanjung. Tujuan
akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia.
2. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani
Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975.
3. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi Pembangkit
Listrik Tenaga Air (PLTA) dan Pabrik Peleburan Aluminium (PPA), pada tanggal
6 Januari 1976 dibentuk PT. Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara
Pemerintah R.I. dengan Investor Jepang.
Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. Inalum,
dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo, Jepang.
Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan
dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No.5
Tahun 1976).
4. PT. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium
ingot 225.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW.
Pemasaran aluminium adalah ekspor dan sebagian untuk memenuhi kebutuhan
dalam negeri.
1
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 2
Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. Inalum telah mampu memberikan
kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan
masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek
Asahan (WiSPA), dan diharapkan akan terus berlanjut dimasa yang akan datang.
5. Proyek Asahan/PT. Inalum sangat tergantung pada tersedianya debit air Sungai
Asahan/Danau Toba yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga
yang selanjutnya memasok listrik ke PPA, Kuala Tanjung. Sedangkan debit air Sungai
Asahan/Danau Toba sangat tergantung pada daya dukung Ekosistem Kawasan Danau
Toba (EKDT) yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah
Aliran Sungai (DAS) Asahan.
Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat perlu
mendapat perhatian di kawasan ini. Selain itu kawasan strategis sekitar PPA Kuala
Tanjung, termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA
Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung, dan fasilitas lainnya perlu mendapat
perhatian guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran
pengoperasian PPA.
6. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas, Otorita Asahan bersama
pemangku kepentingan memandang perlu mensuskeskan dan meningkatkan upaya-
upaya pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di EKDT dan WiSPA.
Salah satu program yang penting dalam hal ini adalah pemberdayaan sumber daya
manusia melalui pendidikan. Dengan adanya peningkatan pendidikan masyarakat
akan mendukung upaya-upaya peningkatan kesejahteraan masyarakat.
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 3
DASAR HUKUM
1. UU. No.2 tahun 2006, tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Keputusan Presiden RI No. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita
Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan
Aluminium Asahan.
3. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the
Investors for Hydroelectric and Aluminum Project, tanggal 7 Juli 1975.
4. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. Inalum,
6 Oktober 1999.
5. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal
7 Desember 1999.
6. Peraturan Ketua Otorita Asahan No.:03/K-OA/P/VI/2009, tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Otorita Asahan.
7. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan, Dairi,
Karo, Simalungun, Tapanuli Utara dan Toba Samosir, Tanggal
3 Maret 2002, Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan
Ekonomi Masyarakat.
2
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 4
8. Rencana Strategis Otorita Asahan 2003-2013.
9. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba, 6 Juni 2004.
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 5
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup bantuan beasiswa Otorita Asahan meliputi wilayah administratif yang
terkait dengan Proyek Asahan, mencakup 10 Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara
yang berada di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek
Asahan (WiSPA), yaitu:
1 Kabupaten Asahan
2 Kabupaten Batubara
3 Kabupaten Dairi
4 Kabupaten Humbang Hasundutan
5 Kabupaten Karo
6 Kabupaten Samosir
7 Kabupaten Simalungun
8 Kabupaten Tapanuli Utara
9 Kabupaten Toba Samosir
10 Kota Tanjung Balai
3
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 6
TUJUAN
Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa berprestasi yang
orang tuanya berdomisili di dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah
Strategis Proyek Asahan (WiSPA), namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam
melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya
meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan.
4
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 7
SASARAN
Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa Program Strata 1 (S1)
Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) dari daerah/wilayah yang dimaksudkan
di atas.
Untuk tahun akademis 2010/2011 secara khusus Otorita Asahan menyediakan dana
bantuan beasiswa bagi 120 mahasiswa S1 dan 20 mahasiswa S2 semua program studi
dari sepuluh kabupaten/kota dimaksud di atas, ditambah alakosi per kabupaten yang
belum digunakan pada tahun 2009/2010 serta perpanjangan untuk ± 74 mahasiswa S1
dan S2 yang telah menerima bantuan pada tahun akademis 2009/2010.
Jumlah keseluruhan bantuan adalah untuk 260 mahasiswa, yaitu 186 untuk mahasiswa
S1 dan S2 dan ± 74 untuk perpanjangan bantuan bagi mahasiswa S1 dan S2, dengan
sebaran sebagai berikut:
5
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 8
Alokasi
No. Kabupaten/KotaS1 S2
Perpanjangan
S1 dan S2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Asahan
Batubara
Dairi
Humbang Hasundutan
Karo
Samosir
Simalungun
Tapanuli Utara
Tobasa
Tanjungbalai
13
18
14
18
16
14
19
17
12
12
4
4
4
4
4
2
4
2
3
2
9
4
8
4
6
8
3
7
11
12
Jumlah 153 33 74
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 9
NILAI BANTUAN BEASISWA
Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan.
Untuk tahun akademis 2010/2011, bantuan beasiswa adalah sebagai berikut.
Mahasiwa S1 Rp. 9.600.000,- per tahun akademis atau Rp. 800.000,- per bulan, dan
diberikan setiap tiga bulan.
Mahasiswa S2 Rp. 15.000.000,- per tahun akademis atau Rp.1.250.000,- per bulan,
dan diberikan setiap tiga bulan.
6
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 10
KETENTUAN BANTUAN BEASISWA
Otorita Asahan menetapkan ketentuan pemberian bantuan beasiswa, sebagai berikut.
Untuk mahasiswa S1
1. Mahasiswa yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam
Ekosistem Kawasan Danau Toba dan Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah
lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan, yang dibuktikan dengan
surat keterangan Camat dan/atau Bupati.
2. Mahasiswa dan/atau orangtuanya yang menghadapi keterbatasan ekonomi,
dengan pendapatan total paling tinggi Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) per
bulan.
3. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah
berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.
4. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2010.
5. Berprestasi dengan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2,80 (skala 4,0),
bagi yang telah berkuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 SMU 8,0
(skala 10) bagi mahasiswa baru, pada saat mengajukan permohonan.
7
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 11
6. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat,
bangsa dan negara.
7. Berkepribadian baik.
8. Bukan penerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain.
9. Bantuan beasiswa akan dihentikan, bilamana:
a). Mahasiswa yang bersangkutan diketahui menerima beasiswa atau tunjangan
belajar dari pihak lain.
b). Mahasiswa yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa.
c). Mahasiswa yang bersangkutan pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan
Otorita Asahan.
d). Mahasiswa yang bersangkutan diberhentikan perguruan tinggi yang
bersangkutan.
e). Mahasiswa yang bersangkutan meninggal dunia.
10. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademis, dan disalurkan
melalui rekening tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan.
11. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK ≥ 2,8
dan mengajukan permohonan perpanjangan.
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 12
12. Penerima bantuan beasiswa wajib:
a). Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan.
b). Menunjukkan kelakuan yang terpuji.
c). Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa.
d). Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester.
e). Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai
penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima.
Untuk mahasiswa S2
Berlaku semua ketentuan di atas, kecuali:
1. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2010.
2. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3,0 (skala 4,0), pada saat
mengajukan permohonan.
3. Telah bekerja minimum 2 tahun.
4. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan
IPK ≥ 3,0 dan mengajukan permohonan perpanjangan.
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 13
PROSEDUR
1. Pemohon bantuan beasiswa mengirimkan permohonan kepada Otorita Asahan
dengan mengisi formulir yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan
Beasiswa Mahasiswa Tahun 2010/2011” yang dapat dilihat pada situs Otorita
Asahan: www.otorita-asahan.go.id. Permohonon asli bermeterai beserta semua
dokumen yang diperlukan segera dikirimkan kepada kepada Otorita Asahan, Jl. Gatot
Subroto Kav. 8 No. 67, Jakarta 12930.
Pemohon dapat juga mengajukan permohonan awal dengan mengirimkan formulir
dimaksud di atas melalui e-mail kepada: [email protected],
Kemudian permohonon beserta semua dokumen yang diperlukan segera dikirimkan
ke alamat tersebut di atas.
Permohonan diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya akhir Agustus 2010.
2. Pemohon perpanjangan bantuan beasiswa mengirimkan permohonan kepada Otorita
Asahan dengan mengisi formulir yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan
Bantuan Beasiswa Mahasiswa Tahun 2010/2011” beserta semua dokumen yang
diperlukan kepada kepada Otorita Asahan, Jl. Gatot Subroto Kav. 8 No. 67, Jakarta
12930, selambat-lambatnya akhir September 2010.
8
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 14
3. Otorita Asahan melakukan verifikasi baik secara langsung maupun melalui instansi
Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa dan orang tua
pemohon bantuan beasiswa.
4. Otorita Asahan memberitahukan melalui e-mail kepada mahasiswa yang
permohonannya disetujui.
5. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa yang permohonannya disetujui untuk
mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan
menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak.
6. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September
s/d November) pada akhir bulan November 2010, setelah penandatangan perjanjian
antara Otorita Asahan dan mahasiswa, melalui bank ke rekening tabungan
mahasiswa, dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya.
7. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan
mahasiswa sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan
beasiswa kepada mahasiswa.
8. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini, diatur lebih lanjut oleh Ketua
Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
9. Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita
Asahan melalui e-mail [email protected] atau Telp. (021) 5252466
atau Fax. (021) 5251763.
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 1
JADWALJADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN
2010/2011
2010 2011No. Uraian
Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei
1
Pemberitahuan tentangbantuan beasiswamelalui Bupati/Camat,situs Otorita Asahan,media massa danperguruan tinggi
2Pengajuan permohonanbantuan beasiswa
3Verifikasi calonpenerima bantuanbeasiswa
4
Pemberitahuanmahasiswa yangdisetujuipermohonannya
5
Penandatanganperjanjian mahasiswadan Otorita Asahan diJakarta
6
Penandatanganperjanjian mahasiswadan Otorita Asahan diMedan
7Penyaluran bantuanbeasiswa
9
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 1
Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1
Kepada Yang Terhormat
Ketua Otorita AsahanJl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67,Jakarta
Dengan ini saya,
Nama : …………………………….............................................…Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................Alamat : ........................................................................................Alamat e-mail : ........................................................................................Telepon : .....................................................HP : .....................................................Nama Orang tua(Ayah/Ibu/Wali) : ……………………………………………………………Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................Anak ke : ................. dari ................bersaudaraAlamat Rumah Orang tua(Ayah/Ibu/Wali) : …………………………………………..............................…
…………………………………… .......................................Telepon : ……………………………………………………………HP : ............................................................................................Perguruan Tinggi : ............................................................................................Jurusan : ............................................................................................Program studi : ............................................................................................Semester : ....................IPK atau Nilai Rata-rataRapor Kelas 3 (2009/2010) : ....................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak memperoleh beasiswa atau tunjanganbelajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan kepada Otorita Asahan untukmendapatkan bantuan beasiswa tahun akademis 2010/2011.
Sebagai pertimbangan:
I. Pendapatan Keluarga :a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp. ..............................................b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp. ..............................................c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp. ..............................................d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp. .............................e) Pendapatan lain per bulan: Rp. .........................f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp. ......................
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 2
II. Pengeluaran dan Data Keluarga :a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ..............................................b) Jumlah saudara yang masih sekolah : ......................................... orangc) Biaya sekolah (b) per bulan : Rp. ..............................................d) Jumlah saudara yang masih kuliah : ......................................... orange) Biaya kuliah (d) per bulan : Rp. ..............................................f) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. ..............................................g) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp. ..............................................h) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ..............................................i) Pengeluaran lain : Rp. ..............................................
(Jelaskan ..............................................................................................)j) Total pengeluaran (a+c+e+f+g+h+i) per bulan : Rp. ..............................................
III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :[ ] Milik sendiri[ ] Kontrakan[ ] Lain-lain: ............................................................................................
III. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang :[ ] Milik sendiri[ ] Kontrakan[ ] Lain-lain: ............................................................................................
IV. Biaya pendidikan ditanggung oleh :[ ] Sendiri[ ] Orang tua (Ayah/Ibu)[ ] Wali
V. Alat transportasi yang dipakai .........................................................................
VI. Keterangan Tambahana) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
(jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir)b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ....................
(jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir)c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
(jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
(jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
VII. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa............................................................................................................................................................................................................................................................
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 3
Lampiran:1. Foto kopi kartu tanda penduduk.2. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku.3. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.4. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari
lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.5 Slip gaji orang tua (ayah, ibu, wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat
keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yangbukan karyawan.
6. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir.7. Foto kopi rapor SMA kelas terakhir/transkrip nilai terakhir yang sah.8. Foto kopi Buku Tabungan/No. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan.9. Foto berwarna (4 x 6 cm), satu lembar.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidakbenar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku.
............., ...........................
Pemohon,
Meterai Rp.6000,-
Tanda tangan
( Nama )
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 4
Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2
Kepada Yang Terhormat
Ketua Otorita AsahanJl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67,Jakarta
Dengan ini saya,
Nama : …………………………….............................................…Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................Alamat : ........................................................................................Alamat e-mail : ........................................................................................Telepon : .....................................................HP : .....................................................Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................Nama Orang tua(Ayah/Ibu) : ……………………………………………………………Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................Anak ke : ................. dari ................bersaudaraAlamat Rumah Orang tua(Ayah/Ibu) : …………………………………………..............................…
…………………………………… .......................................Telepon : ……………………………………………………………HP : ............................................................................................Perguruan Tinggi : ............................................................................................Jurusan : ............................................................................................Program studi : ............................................................................................Semester : ....................IPK (2009/2010) : ....................
mengajukan permohonan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademis 2010/2011.
Sebagai pertimbangan:
I. Pendapatan Keluarga :a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp. ..............................................b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp. ..............................................c) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp. .............................d) Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp. .............................e) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp. .............................f) Pendapatan lain per bulan: Rp. .........................g) Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp. ......................
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 5
II. Pengeluaran dan Data Keluarga :a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ..............................................b) Jumlah saudara yang masih sekolah : ......................................... orangc) Biaya sekolah (b) per bulan : Rp. ..............................................d) Jumlah saudara yang masih kuliah : ......................................... orange) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp. ..............................................f) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. ..............................................g) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp. ..............................................h) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ..............................................i) Pengeluaran lain : Rp. ..............................................
(Jelaskan ..............................................................................................)j) Total pengeluaran (a+c+e+f+g+h+i) per bulan : Rp. ..............................................
III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :[ ] Milik sendiri[ ] Kontrakan[ ] Lain-lain: ............................................................................................
III. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang :[ ] Milik sendiri[ ] Kontrakan[ ] Lain-lain: ............................................................................................
IV. Biaya pendidikan ditanggung oleh :[ ] Sendiri[ ] Orang tua (Ayah/Ibu)
V. Alat transportasi yang dipakai .........................................................................
VI. Keterangan Tambahana) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
(jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir)b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ....................
(jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir)c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
(jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
(jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
VII. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa............................................................................................................................................................................................................................................................
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 6
Lampiran:1. Foto kopi kartu tanda penduduk.2. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku.3. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat.4. Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon.5. Slip gaji pemohon.6. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan
penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukankaryawan.
7. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua, tiga bulan terakhir.8. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah.9. Foto kopi Buku Tabungan/No. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan.10. Foto berwarna (4 x 6 cm), satu lembar.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidakbenar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku.
............., ...........................
Pemohon,
Pemohon,
Meterai Rp.6000,-
Tanda tangan
( Nama )
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 7
Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2
Kepada Yang Terhormat
Ketua Otorita AsahanJl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67,Jakarta
Dengan ini saya,
Nama : …………………………….............................................…Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................Alamat : ........................................................................................Alamat e-mail : ........................................................................................Telepon : .....................................................HP : .....................................................Nama Orang tua(Ayah/Ibu/Wali) : ……………………………………………………………Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................Alamat Rumah Orang tua(Ayah/Ibu/Wali) : …………………………………………..............................…
…………………………………… .......................................Telepon : ……………………………………………………………HP : ............................................................................................Perguruan Tinggi : ............................................................................................Jurusan : ............................................................................................Program S1/S2 : ............Program studi : ............................................................................................Semester : ....................IPK (2009/2010) : ....................
mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademis2010/2011.
Sebagai pertimbangan:
I. Pendapatan Keluarga :a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp. ..............................................b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp. ..............................................c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp. ..............................................d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp. .............................e) Pendapatan lain per bulan: Rp. .........................f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp. ......................
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010
Otorita Asahan 8
II. Pengeluaran dan Data Keluarga :a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ..............................................b) Jumlah saudara yang masih sekolah : ......................................... orangc) Biaya sekolah (b) per bulan : Rp. ..............................................d) Jumlah saudara yang masih kuliah : ......................................... orange) Biaya kuliah (d) per bulan : Rp. ..............................................f) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. ..............................................g) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp. ..............................................h) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ..............................................i) Pengeluaran lain : Rp. ..............................................
(Jelaskan ..............................................................................................)j) Total pengeluaran (a+c+e+f+g+h+i) per bulan : Rp. ..............................................
VII. Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa............................................................................................................................................................................................................................................................
Lampiran:1. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku.2. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.3. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari
lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.4. Slip gaji orang tua (ayah, ibu, wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat
keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yangbukan karyawan.
5. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidakbenar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku.
............., ...........................
Pemohon,
Meterai Rp.6000,-
Tanda tangan
( Nama )