Upload
lamngoc
View
224
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
Lampiran Peraturan Direksi
PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero)
Nomor : PD-7/SMI/0615
Tanggal: 23 Juni 2015
PEDOMAN
ENVIRONMENTAL AND SOCIAL
MANAGEMENT SYSTEM (ESMS)
KORPORASI
PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero)
2015
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
DAFTAR ISI
Pedoman ESMS Korporasi i
BAB I - PENDAHULUAN .................................................................................................................... 1
1. Latar Belakang .......................................................................................................................... 1
2. Maksud dan Tujuan .................................................................................................................. 1
3. Ruang Lingkup ......................................................................................................................... 1
4. Landasan Hukum ...................................................................................................................... 1
5. Pengecualian ............................................................................................................................. 2
6. Definisi .............................................. ..................................................................................... 2
BAB II – KEBIJAKAN, ETIKA, DAN RISIKO PENGELOLAAN ESMS KOPORASI ............... 4
1. Kebijakan ESMS Korporasi ..................................................................................................... 4
2. Etika Pengelolaan ESMS Korporasi ......................................................................................... 4
3. Risiko Pengelolaan ESMS Korporasi ....................................................................................... 4
BAB III – ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB ESMS KORPORASI ................................ 6
1. Direksi ............................................................................................................................. 6
2. Divisi Manajemen Risiko ......................................................................................................... 6
3. Divisi Dukungan Kerja ............................................................................................................. 6
4. Divisi Sekretaris Perusahaan .................................................................................................... 7
BAB IV –REGULASI DAN EVALUASI ESMS KORPORASI ........................................................ 8
1. Regulasi ESMS Korporasi ........................................................................................................ 8
2. Evaluasi Kepatuhan ESMS Korporasi ...................................................................................... 8
BAB V – PERSYARATAN TEKNIS ESMS KORPORASI ............................................................ 10
1. Persyaratan Pengelolaan Lingkungan ..................................................................................... 10
2. Persyaratan Pengelolaan Keselamatan Kerja ......................................................................... 10
3. Persyaratan Kesehatan Kerja .................................................................................................. 13
4. Persyaratan Sosial ................................................................................................................... 15
5. Persyaratan Ketenagakerjaan .................................................................................................. 16
BAB VI – ADMINISTRASI DOKUMEN DAN PEMANTAUAN ESMS KORPORASI ............. 17
1. Administrasi Dokumen ........................................................................................................... 17
2. Pemantauan ........................................................................................................................... 17
BAB VII – PENUTUP ......................................................................................................................... 18
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
DAFTAR ISI
Pedoman ESMS Korporasi ii
BAB VIII – LAMPIRAN ..................................................................................................................... 19
Lampiran I : Jalur Evakuasi PT SMI (Persero) ............................................................................ 19
Lampiran II : Daftar Pelaksanaan ESMS Korporasi .................................................................... 21
Lampiran III : Formulir Laporan Kecelakaan Kerja .................................................................... 24
Lampiran IV : Formulir Investigasi Kecelakaan Kerja................................................................ 25
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
PENDAHULUAN BAB - I
Pedoman ESMS Korporasi Hal 1 / 25
BAB I - PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero) yang untuk selanjutnya disebut “Perseroan” adalah Badan
Usaha Milik Negara (BUMN) yang didirikan untuk mendorong percepatan pembiayaan
infrastruktur nasional melalui kemitraan dengan pihak swasta dan/atau lembaga keuangan
multilateral.
Untuk mewujudkan maksud di atas, Perseroan berkomitmen untuk mengelola aktivitas bisnisnya
yang berwawasan lingkungan dan memiliki pertanggungjawaban sosial. Oleh karenanya, Perseroan
memandang penting diterbitkannya Pedoman Environmental and Social Management System
(ESMS) Korporasi yang selanjutnya disebut “Pedoman ESMS Korporasi” sebagai acuan bagi
Perseroan untuk memenuhi ketentuan dan persyaratan lingkungan, kesehatan dan keselamatan
kerja, serta sosial yang berlaku di Indonesia.
Di samping itu terkait dengan bisnis perusahaan, PT SMI telah menerbitkan Pedoman
Environmental and Social Management System (ESMS) Proyek sebagai acuan Perseroan dalam
melakukan aktivitas pembiayaan dan investasi, pengembangan proyek, serta pemberian jasa
konsultasi untuk proyek infrastruktur yang sesuai dengan ketentuan dan persyaratan lingkungan,
kesehatan dan keselamatan kerja, serta sosial yang berlaku di Indonesia.
2. Maksud dan Tujuan
Pedoman ESMS Korporasi dimaksudkan sebagai acuan Perseroan dalam melaksanakan aktivitas
korporasi, dengan tujuan sebagai berikut:
a. Memastikan bahwa Korporasi mengelola dan memenuhi ketentuan dan persyaratan lingkungan,
kesehatan dan keselamatan kerja, serta sosial yang berlaku di Indonesia.
b. Memberikan kejelasan wewenang dan tanggung jawab, serta peran dan fungsi tiap – tiap unit
kerja terkait dalam mengelola ESMS Korporasi.
c. Menjaga konsistensi dan tingkat kinerja dalam melaksanakan dan mengelola ESMS Korporasi,
sehingga tercipta proses kerja yang efektif dan efisien.
3. Ruang Lingkup
Pedoman ESMS Korporasi ini berisi panduan Perseroan dalam melaksanakan pengelolaan dan
pemenuhan ketentuan dan persyaratan lingkungan, kesehatan dan keselamatan kerja, serta sosial
yang berlaku di Indonesia yang disesuaikan dengan aktivitas bisnis dan kompleksitas usaha
Perseroan.
4. Landasan Hukum
Pedoman ESMS Korporasi disusun dengan mengacu kepada ketentuan – ketentuan sebagai berikut:
a. Undang - Undang Republik Indonesia No 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
b. Undang - Undang Republik Indonesia No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan.
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
PENDAHULUAN BAB - I
Pedoman ESMS Korporasi Hal 2 / 25
c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1405/MENKES/SK/XI/2002 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri.
d. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor: PER-01/MEN/1998 tentang Penyelenggaraan
Pemeliharaan Kesehatan Bagi Tenaga Kerja Dengan Manfaat Lebih Baik Dari Paket Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan Dasar Jaminan Sosial Tenaga Kerja.
e. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor: Per-02/MEN/1980 tentang Pemeriksaan Kesehatan
Tenaga Kerja dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja.
f. Peraturan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor: PER-08/MBU/2013 Tahun 2013 tentang
Perubahan Keempat Atas Peraturan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara
Nomor: PER-05/MBU/2007 tentang Program Kemitraan Badan Usaha Milik Negara Dengan
Usaha Kecil Dan Program Bina Lingkungan.
g. Anggaran Dasar PT Sarana Multi Infrastruktur.
h. Pedoman Tata Kelola Perusahaan (Good Corporate Governance).
i. Pedoman Etika Usaha dan Tata Perilaku (Code of Conduct).
j. Pedoman Manajemen Risiko.
k. Pedoman Penyusunan Kebijakan Perseroan.
l. Peraturan Direksi mengenai Tugas Pokok dan Fungsi Divisi Perseroan.
5. Pengecualian
Dalam hal terdapat keadaan-keadaan tertentu yang mengharuskan terjadinya pengecualian terhadap
Pedoman ini wajib mendapatkan persetujuan dari Direksi. Apabila diperlukan, Direksi dapat
meminta review terlebih dahulu dari Divisi Manajemen Risiko (DMR).
Pengecualian dimaksud harus didasarkan pada hasil analisis atas transaksi atau kegiatan usaha,
memperhatikan faktor risiko yang dapat terjadi, dan pertimbangan manajerial yang seksama terkait
kepentingan Perseroan.
6. Definisi
a. Bahan Berbahaya
dan Beracun (B3)
: Zat, energi, dan/atau komponen lain yang karena sifat, konsentrasi,
dan/atau jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak langsung,
dapat mencemarkan dan/atau merusak lingkungan hidup, dan/atau
membahayakan lingkungan hidup, kesehatan, serta kelangsungan
hidup manusia dan makhluk hidup lain.
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
PENDAHULUAN BAB - I
Pedoman ESMS Korporasi Hal 3 / 25
b. Environmental and
Social Management
System (ESMS)
: Sebuah sistem pengelolaan proses dan prosedur dimana sebuah
organisasi menganalisa, mengontrol, dan mengurangi dampak
lingkungan dan sosial yang dihasilkan dari aktivitas, produk, dan
jasanya.
c. Regulasi : Kondisi atau kemampuan yang harus dipenuhi atau dimiliki oleh
seluruh aktivitas, produk, dan layanan terkait ketentuan lingkungan,
kesehatan dan keselamatan kerja, serta sosial.
d. Risiko : Potensi terjadinya suatu peristiwa, baik yang dapat diperkirakan
maupun tidak dapat diperkirakan yang dapat menimbulkan dampak
negatif bagi pencapaian visi, misi, tujuan/sasaran Perseroan.
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
KEBIJAKAN, ETIKA, DAN RISIKO
PENGELOLAAN ESMS KORPORASI BAB - II
Pedoman ESMS Korporasi Hal 4 / 25
BAB II – KEBIJAKAN, ETIKA, DAN RISIKO PENGELOLAAN ESMS KOPORASI
1. Kebijakan ESMS Korporasi
Perseroan berkomitmen untuk mengelola Korporasi dengan :
a. Memastikan keselamatan dan kesehatan kerja karyawan dan tamu di kantor Perseroan.
b. Memastikan pengendalian dampak lingkungan dari operasional Perseroan.
c. Memastikan pengendalian isu sosial di dalam operasional Perseroan.
d. Memenuhi peraturan perundangan dan persyaratan lain yang berlaku terkait lingkungan,
kesehatan dan keselamatan kerja, serta sosial.
e. Melakukan perbaikan berkelanjutan demi terciptanya lingkungan, kesehatan dan
keselamatan kerja, serta sosial yang baik di kantor Perseroan.
Untuk mewujudkan komitmen tersebut, maka Perseroan akan :
a. Menyediakan sarana dan prasarana lingkungan, kesehatan dan keselamatan kerja, serta
sosial yang memadai.
b. Memberikan pelatihan dan pembinaan pengelolaan lingkungan, kesehatan dan keselamatan
kerja, serta sosial kepada karyawan untuk meningkatkan pengetahuan dan kesadaran
karyawan terhadap lingkungan, kesehatan dan keselamatan kerja, serta sosial.
c. Berperan aktif untuk memenuhi semua peraturan perundangan dan persyaratan lain yang
berkaitan dengan lingkungan, kesehatan dan keselamatan kerja, serta sosial.
2. Etika Pengelolaan ESMS Korporasi
Pelaksana dan para pihak yang terkait dalam pengelolaan ESMS Korporasi harus mematuhi etika
usaha dan tata perilaku perusahaan (code of conduct) yang berlaku sebagaimana diatur dalam
Pedoman ini.
3. Risiko Pengelolaan ESMS Korporasi
Dalam melakukan pengelolaan ESMS Korporasi harus memperhatikan dan mempertimbangkan
potensi risiko – risiko yang dapat terjadi dan berupaya melakukan tindakan mitigasi atas risiko
tersebut:
a. Risiko Kepatuhan
Risiko ketidakpatuhan terjadi apabila tidak melaksanakan peraturan perundang – undangan
dan ketentuan lain yang berlaku terkait lingkungan, kesehatan dan keselamatan kerja, serta
sosial, yang dapat berpotensi pada pengenaan denda ataupun sanksi bagi Perseroan.
Mitigasi risiko kepatuhan dilakukan dengan memastikan pengelolaan ESMS Korporasi yang
dilakukan telah memenuhi ketentuan yang berlaku, seperti Undang – Undang, Peraturan
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
KEBIJAKAN, ETIKA, DAN RISIKO
PENGELOLAAN ESMS KORPORASI BAB - II
Pedoman ESMS Korporasi Hal 5 / 25
Pemerintah, Peraturan Menteri, dan ketentuan lainnya yang mengatur tentang lingkungan,
kesehatan dan keselamatan kerja, serta sosial.
b. Risiko Operasional
Risiko yang disebabkan ketidakcukupan dan/atau tidak berfungsinya proses internal,
kesalahan manusia, kegagalan sistem, atau adanya permasalahan eksternal yang
mempengaruhi aktivitas usaha Perseroan, seperti kesalahan prosedural dalam melakukan
pengelolaan ESMS Korporasi.
Mitigasi risiko operasional dilakukan dengan memastikan dimilikinya pedoman, prosedur
dan manual/juknis yang mengatur mengenai pengelolaan ESMS Korporasi, terdapat budaya
kontrol (dual control), dan pemisahan tugas yang jelas (segregation of duties).
c. Risiko Reputasi
Risiko reputasi adalah risiko yang antara lain disebabkan oleh adanya publikasi negatif yang
terkait dengan aktivitas usaha Perseroan atau persepsi negatif terhadap Perseroan terkait
dengan tidak memadainya pengelolaan ESMS Korporasi yang dilakukan oleh Perseroan.
Mitigasi risiko reputasi antara lain dilakukan melalui pengelolaan komunikasi baik secara
internal dan eksternal dengan para pemangku kepentingan melalui aktivitas – aktivitas yang
dapat menciptakan citra perusahaan yang baik (positive corporate image) termasuk dengan
media.
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB
ESMS KORPORASI BAB - III
Pedoman ESMS Korporasi Hal 6 / 25
BAB III – ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB ESMS KORPORASI 1. Direksi
a. Menetapkan kebijakan dan risk appetite pelaksanaan ESMS pada aktivitas Perseroan.
b. Menetapkan struktur organisasi termasuk kewenangan dan tanggung jawab yang jelas terkait
pelaksanaan ESMS Korporasi pada aktivitas Perseroan.
c. Memantau kepatuhan pelaksanaan pengelolaan ESMS dan memberikan arahan perbaikan
pelaksanaan pengelolaan ESMS pada aktivitas Perseroan.
2. Divisi Manajemen Risiko
a. Kepala Divisi Manajemen Risiko dengan tanggung jawab sebagai berikut:
i. Memastikan aktivitas Korporasi telah memenuhi ketentuan sebagaimana diatur dalam
regulasi.
ii. Menyetujui hasil evaluasi kepatuhan ESMS Korporasi yang dipersiapkan oleh ESMS
Officer.
b. ESMS Officer dengan tanggung jawab sebagai berikut:
i. Mengevaluasi aktivitas Korporasi telah memenuhi ketentuan sebagaimana diatur dalam
regulasi.
ii. Melakukan evaluasi kepatuhan ESMS Korporasi dan menyusun Laporan ESMS
Korporasi, termasuk merekomendasikan Corrective Action Plan (CAP).
iii. Menyimpan dan memelihara salinan dokumen ESMS Korporasi dalam bentuk hardcopy
atau softcopy.
3. Divisi Dukungan Kerja
a. Memastikan aktivitas Korporasi memenuhi ketentuan terkait lingkungan, kesehatan dan
keselamatan kerja, serta ketenagakerjaan sebagaimana diatur dalam regulasi.
b. Memastikan kecukupan atas sumber daya terkait pelaksanaan ESMS Korporasi dan
pembentukan Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (Tim K3).
c. Memastikan sarana dan prasarana agar Korporasi dapat memenuhi ketentuan lingkungan,
kesehatan dan keselamatan kerja, serta ketenagakerjaan sebagaimana diatur dalam regulasi.
d. Memastikan kecukupan pelatihan dan pembinaan pengelolaan lingkungan, kesehatan dan
keselamatan kerja, serta ketenagakerjaan kepada karyawan.
e. Membuat program aktivitas Korporasi dalam rangka memenuhi ketentuan terkait
lingkungan, kesehatan dan keselamatan kerja, serta ketenagakerjaan.
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB
ESMS KORPORASI BAB - III
Pedoman ESMS Korporasi Hal 7 / 25
f. Menyiapkan sarana dan prasarana agar Perseroan dapat memenuhi ketentuan lingkungan,
kesehatan dan keselamatan kerja, serta ketenagakerjaan
g. Membuat program pelatihan dan pembinaan pengelolaan lingkungan, kesehatan dan
keselamatan kerja, serta ketenagakerjaan kepada karyawan.
h. Melaksanakan penanggulangan keadaan darurat Korporasi.
i. Menyimpan dan memelihara dokumen asli ESMS Korporasi dalam bentuk hardcopy dan
salinan dokumen dalam bentuk softcopy.
4. Divisi Sekretaris Perusahaan
a. Memastikan aktivitas Korporasi memenuhi ketentuan terkait pengelolaan sosial sebagaimana
diatur dalam regulasi.
b. Melakukan pemantauan terhadap pemenuhan pengelolaan sosial dalam aktivitas Korporasi.
c. Menyimpan dan memelihara dokumen asli ESMS Korporasi terkait pengelolaan sosial dalam
bentuk hardcopy dan salinan dokumen dalam bentuk softcopy.
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
REGULASI DAN EVALUASI ESMS
KORPORASI BAB - IV
Pedoman ESMS Korporasi Hal 8 / 25
BAB IV –REGULASI DAN EVALUASI ESMS KORPORASI
1. Regulasi ESMS Korporasi
Perseroan memastikan kepatuhan operasional Korporasi atas Peraturan Republik Indonesia
terkait lingkungan, kesehatan dan keselamatan kerja, serta sosial seperti disebutkan dalam Bab I
Bagian 4. Landasan Hukum.
2. Evaluasi Kepatuhan ESMS Korporasi
a. Pelaksana Evaluasi
Pelaksana evaluasi adalah ESMS Officer bersama dengan Divisi Dukungan Kerja (DDK)
dan Divisi Sekretaris Perusahaan (DSP).
b. Komponen Evaluasi
Perseroan menetapkan komponen lingkungan, kesehatan dan keselamatan kerja, serta sosial
yang dievaluasi dalam evaluasi ESMS Korporasi, sebagai berikut:
Tabel 1. Komponen Evaluasi ESMS Korporasi
No Komponen Sub Komponen
1 Kebijakan ESMS Kebijakan ESMS
2 Lingkungan Pengelolaan Limbah Padat Domestik
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Beracun (B3)
3 Keselamatan Kerja Rencana Tanggap Darurat
Kecelakaan Kerja
Keselamatan Saat Perjalanan Dinas
4 Kesehatan Kerja Udara Ruangan (suhu dan kelembaban, debu, pertukaran
udara, gas pencemar, mikrobiologi)
Pencahayaan
Kebisingan
Pemantauan Kesehatan Karyawan
5 Sosial Corporate Social Responsibility
6 Ketenagakerjaan Aturan Ketenagakerjaan
c. Laporan Evaluasi Kepatuhan ESMS Korporasi
i. Laporan Evaluasi Kepatuhan ESMS Korporasi memuat :
1) Komponen evaluasi kepatuhan ESMS Korporasi sebagaimana diatur pada Tabel 1
di atas.
2) Kondisi lingkungan, kesehatan dan keselamatan kerja, sosial Korporasi, serta
Corrective Action Plan untuk dapat mematuhi regulasi.
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
REGULASI DAN EVALUASI ESMS
KORPORASI BAB - IV
Pedoman ESMS Korporasi Hal 9 / 25
ii. Ketentuan terkait Laporan Evaluasi Kepatuhan ESMS Korporasi adalah sebagai berikut:
1) Laporan Evaluasi Kepatuhan ESMS Korporasi disusun dan diusulkan oleh ESMS
Officer untuk disetujui oleh Kepala Divisi Manajemen Risiko.
2) DMR menyampaikan Laporan Evaluasi Kepatuhan ESMS Korporasi kepada DDK
dan DSP serta tembusan kepada Direksi untuk ditindaklanjuti.
3) Untuk memastikan kepatuhan terhadap ketentuan lingkungan, kesehatan dan
keselamatan kerja, serta sosial, evaluasi kepatuhan ESMS Korporasi dilakukan
setahun sekali atau setiap saat dibutuhkan oleh Perseroan.
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
PERSYARATAN TEKNIS ESMS
KORPORASI BAB - V
Pedoman ESMS Korporasi Hal 10 / 25
BAB V – PERSYARATAN TEKNIS ESMS KORPORASI 1. Persyaratan Pengelolaan Lingkungan
a. Pengelolaan Limbah Padat Domestik
i. Dilengkapi dengan tempat sampah dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat,
kedap air, dan mempunyai permukaan yang halus pada bagian dalamnya, serta dilengkapi
dengan penutup.
ii. Sampah kering dan sampah basah ditampung dalam tempat sampah yang terpisah.
iii. Memastikan pengelola gedung menyediakan tempat pengumpulan sampah sementara.
b. Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Beracun (B3)
i. Limbah B3 yang dihasilkan dari aktivitas Korporasi harus ditampung di tempat
pengolahan limbah B3 sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku. Daftar
limbah B3 dari aktivitas Korporasi adalah sebagai berikut:
1) Lampu fluorescent,
2) Tinta printer bekas,
3) Batu baterai bekas,
4) Komputer/laptop bekas,
5) Obat – obatan kadaluarsa.
ii. Penampungan limbah B3 dan limbah domestik harus dipisahkan. Limbah B3 ditampung
dan dikelola secara terpisah oleh pengelola gedung.
2. Persyaratan Pengelolaan Keselamatan Kerja
a. Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (Tim K3)
Tim K3 memastikan aktivitas Korporasi memenuhi ketentuan terkait lingkungan, kesehatan
dan keselamatan kerja, termasuk melaksanakan penanggulangan keadaan darurat Korporasi
sesuai dengan fungsi masing – masing anggota.
Peran, wewenang, dan tanggung jawab Tim K3 adalah sebagai berikut:
i. Ketua Tim K3
Membuat program pelaksanaan K3 dalam Korporasi.
Mengajukan anggaran dana yang berkaitan dengan sarana dan prasarana K3.
Mengundang partisipasi seluruh karyawan untuk melangsungkan pelatihan dan
pembinaan pengelolaan K3 Perseroan.
Menjadwalkan pertemuan rutin maupun nonrutin Tim K3.
Menyusun perencanaan pemulihan keadaan darurat Perseroan.
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
PERSYARATAN TEKNIS ESMS
KORPORASI BAB - V
Pedoman ESMS Korporasi Hal 11 / 25
ii. Pemadam Kebakaran dan Keamanan
Jika terjadi kebakaran, melaksanakan pemadaman kebakaran menggunakan semua
sarana pemadam api di lingkungan Perseroan secara aman, selamat, dan efektif.
Melakukan pengecekan sarana dan prasarana pemadam api serta melaporkan segala
kekurangan/kerusakan kepada Ketua Tim K3.
Melaksanakan tindakan keamanan internal maupun eksternal.
iii. Evakuasi dan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
Memimpin prosedur evakuasi secara aman, selamat, dan cepat.
Melaporkan segala kekurangan/kerusakan sarana dan prasarana evakuasi dan P3K di
lingkungan Perseroan kepada Ketua Tim K3.
Melaporkan adanya korban tertinggal, terjebak, ataupun terluka kepada Regu P3K
maupun Ketua Tim K3.
Melaksanakan tindakan P3K.
Melaporkan kepada Ketua Tim K3 bilamana terdapat korban yang memerlukan
tindakan medis lanjut pihak ketiga di luar Perseroan.
iv. Komunikasi
Memastikan alur komunikasi antar Tim K3 dapat dilangsungkan secara baik dan
lancar.
Memantau seluruh informasi internal dan mengakomodasi informasi/pemberitaan
untuk pihak luar.
Menghubungi pihak eksternal terkait untuk kepentingan tanggap darurat (pengelola
gedung/kepolisian).
b. Rencana Tanggap Darurat
i. Jenis Keadaan Darurat
Perseroan mengidentifikasi potensi keadaan darurat di lingkungan Korporasi adalah
sebagai berikut:
1) Kebakaran,
2) Gempa bumi,
3) Terorisme (ancaman bom),
4) Demonstrasi/ huru – hara/unjuk rasa di lingkungan gedung.
ii. Sarana/Prasarana Keadaan Darurat
Perseroan menyediakan sarana/prasarana keadaan darurat di lingkungan kantor dengan
persyaratan sebagai berikut:
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
PERSYARATAN TEKNIS ESMS
KORPORASI BAB - V
Pedoman ESMS Korporasi Hal 12 / 25
1) Menyediakan jalur evakuasi di dalam kantor yang bebas dari penghalang dan diberi
tanda yang jelas.
2) Menyediakan sekurang – kurangnya dua jalur evakuasi menuju tempat berkumpul
(assembly point). Assembly point harus sesuai dengan lokasi yang ditetapkan oleh
pengelola gedung.
Lampiran 1 – Jalur Evakuasi PT. SMI memperlihatkan jalur evakuasi.
3) Pada saat terjadi keadaan darurat, seluruh pintu keluar tidak terkunci dan harus
membuka ke arah luar.
4) Memasang fasilitas untuk mengidentifikasi dan me – response keadaan darurat,
terutama terkait kebakaran, yaitu sebagai berikut:
Pendeteksi Asap/Api,
Sprinkler System,
Alat Pemadam Api Ringan (APAR),
Hydrant,
Kotak P3K,
Tandu.
5) Penerangan darurat harus dipasang dan beroperasi dengan baik.
iii. Pelatihan Tanggap Darurat
1) Orientasi/informasi terhadap keadaan darurat termasuk jalur evakuasi harus
diberikan kepada karyawan dan tamu yang berkunjung.
2) Latihan penanganan keadaan darurat dan evakuasi harus dilakukan setahun sekali
untuk mengetahui kesiapsiagaan menghadapi keadaan darurat, yang dilakukan
bersama dengan pengelola gedung.
Prosedur penanganan keadaan darurat mengikuti prosedur yang disiapkan oleh pengelola
gedung.
c. Kecelakaan Kerja
Persyaratan terkait kecelakaan kerja adalah sebagai berikut:
i. Setiap karyawan harus melaporkan hal – hal berikut yang terjadi di tempat kerjanya
kepada atasan yang bersangkutan atau Ketua Tim K3:
1) Kondisi tidak aman,
2) Perilaku tidak aman,
3) Kejadian nyaris celaka,
4) Kecelakaan kerja.
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
PERSYARATAN TEKNIS ESMS
KORPORASI BAB - V
Pedoman ESMS Korporasi Hal 13 / 25
ii. Tim K3 harus melaksanakan investigasi terhadap kecelakaan kerja untuk mencegah
terulangnya kembali kejadian serupa di kemudain hari serta untuk mengidentifikasi
peluang peningkatan keselamatan di tempat kerja.
iii. Investigasi kecelakaan dilaksanakan dengan pendekatan metode untuk menyelidiki akar
penyebab terjadinya suatu kecelakaan.
iv. Seluruh hasil investigasi (gambar, foto, video, serta media lain yang berkaitan dengan
terjadinya kecelakaan) harus didokumentasikan dan dipelihara oleh Tim K3.
v. Hasil investigasi insiden dikomunikasikan kepada seluruh karyawan termasuk tindakan
perbaikan dan tindakan pencegahan yang diperlukan (dibutuhkan) di tempat kerja
sehingga tercipta tempat kerja yang lebih aman bagi semua karyawan.
d. Keselamatan Saat Perjalanan Dinas
Persyaratan terkait keselamatan dalam melakukan perjalanan dinas adalah sebagai berikut:
i. Pemberi Tugas harus memastikan bahwa karyawan yang melakukan perjalan dinas
memiliki kondisi kesehatan yang baik sebelum ditugaskan untuk melakukan perjalan
dinas tersebut.
ii. Untuk memastikan kondisi kesehatan dan keselamatan selama melakukan perjalanan
dinas, karyawan wajib melaporkan kondisinya kepada Pemberi Tugas/atasan langsung.
Frekuensi pelaporan disepakati dengan Pemberi Tugas/atasan langsung.
iii. Jika terjadi isu kesehatan dan keselamatan saat melakukan perjalanan dinas, terutama
kondisi yang membahayakan karyawan, karyawan harus segera melaporkannya kepada
Pemberi Tugas/atasan langsung dan meminta petunjuk untuk melakukan tindakan
berikutnya dalam merespon kondisi tersebut.
iv. Apabila perjalanan dinas melibatkan site visit ke lokasi proyek, karyawan harus
memiliki awareness terhadap keselamatan dan memastikan hal berikut di lokasi proyek :
1) Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk lokasi proyek. Karyawan
harus melakukan koordinasi dengan calon klien atau klien terkait dengan jenis APD
yang dibutuhkan di lokasi proyek.
2) Bila kunjungan ke lokasi proyek memerlukan pelatihan khusus, misalnya kunjungan
ke fasilitas offshore yang memerlukan training Basic Offshore Safety Induction and
Emergency Training (BOSIET), maka karyawan harus melakukan koordinasi dengan
calon klien atau klien terkait dengan jenis pelatihan yang dibutuhkan.
v. Apabila dalam perjalanan dinas terdapat aktivitas mengemudi, disarankan untuk
melakukan istirahat selama 10 – 15 menit setiap tiga (3) jam perjalanan.
3. Persyaratan Kesehatan Kerja
a. Persyaratan Kesehatan Ruangan Kerja
i. Udara Ruangan, dengan persyaratan sebagai berikut:
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
PERSYARATAN TEKNIS ESMS
KORPORASI BAB - V
Pedoman ESMS Korporasi Hal 14 / 25
1) Suhu dan Kelembaban:
Suhu : 180 – 28
0 C
Kelembaban : 40% – 60%
2) Debu
Kandungan debu maksimal di dalam udara ruangan dalam pengukuran rata – rata 8
jam adalah sebagai berikut:
No Jenis Debu Konsentrasi Maksimal
1 Debu 0,15 mg/m3
2 Asbestos 5 serat/ml udara dengan panjang serat 5 mikron
3) Pertukaran Udara
Pertukaran udara: 0,283 m3/menit/orang.
Laju ventilasi: 0,15 – 0,25 m/detik.
4) Gas Pencemar
Kandungan gas pencemar dalam ruang kerja, dalam rata – rata pengukuran 8 jam
sebagai berikut:
No Jenis Debu Konsentrasi Maksimal
mg/m3 ppm
1 Asam Sulfida (H2S) 1 -
2 Amonia (NH3) 17 25
3 Karbon Monoksida (CO) 29 25
4 Nitrogen Dioksida (NO2) 5,6 3,0
5 Sulfur Dioksida (SO2) 5,2 2,0
5) Mikrobiologi
Angka kuman < 700 koloni/ m3 udara.
Bebas kuman pathogen.
ii. Pencahayaan
Intensitas cahaya di ruang kerja minimal 100 lux.
iii. Kebisingan
Tingkat kebisingan di ruang kerja maksimal 85 dBA.
Pengukuran dan pemantauan terhadap persyaratan kesehatan ruangan kerja dikoordinasikan
oleh Tim K3. Sesuai dengan persyaratan yang berlaku, pengukuran dan pemantauan harus
dilakukan oleh laboratorium terakreditasi dengan frekuensi setahun sekali untuk
memastikan lingkungan kerja yang sehat bagi karyawan. Dalam hal hasil pengukuran dan
pemantauan kesehatan ruangan kerja tidak memenuhi baku mutu yang ditetapkan, Tim K3
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
PERSYARATAN TEKNIS ESMS
KORPORASI BAB - V
Pedoman ESMS Korporasi Hal 15 / 25
harus melakukan investigasi serta melakukan perbaikan agar bisa memenuhi baku mutu yang
ditetapkan.
b. Pemantauan Kesehatan Karyawan
Persyaratan pemeriksaan kesehatan karyawan adalah sebagai berikut:
i. Perseroan harus melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap calon karyawan sebelum
diterima kerja.
Pemeriksaan kesehatan terhadap calon karyawan sebelum diterima kerja ditujukan agar
tenaga kerja yang diterima berada dalam kondisi kesehatan yang setinggi – tingginya,
tidak mempunyai penyakit menular yang akan mengenai tenaga kerja lainnya, dan cocok
untuk pekerjaan yang akan dilakukan sehingga keselamatan dan kesehatan tenaga kerja
yang bersangkutan dan tenaga kerja yang lainnya dapat dijamin.
ii. Perseroan harus melakukan pemeriksaan kesehatan berkala
Pemeriksaan kesehatan berkala bagi tenaga kerja sekurang – kurangnya 1 (satu) tahun
sekali atau sesuai ketentuan Perusahaan yang berlaku.
Pemeriksaan kesehatan berkala dimaksudkan untuk mempertahankan derajat kesehatan
tenaga kerja sesudah berada dalam pekerjaannya, serta menilai kemungkinan adanya
pengaruh – pengaruh dari pekerjaan seawal mungkin yang perlu dikendalikan dengan
usaha – usaha pencegahan.
iii. Perseroan harus melakukan pemeriksaan kesehatan khusus
Pemeriksaan kesehatan khusus dimaksudkan untuk menilai adanya pengaruh – pengaruh
dari pekerjaan tertentu terhadap tenaga kerja atau golongan – golongan tenaga kerja
tertentu.
Pemeriksaan kesehatan khusus dilakukan pula terhadap:
Tenaga kerja yang telah mengalami kecelakaan atau penyakit yang memerlukan
perawatan yang lebih dari 2 (dua) minggu.
Tenaga kerja yang berusia diatas 40 (empat puluh) tahun atau tenaga kerja wanita
dan tenaga kerja cacat, serta tenaga kerja muda yang melakukan pekerjaan tertentu.
Tenaga kerja yang terdapat dugaan – dugaan tertentu mengenai gangguan–gangguan
kesehatannya perlu dilakukan pemeriksaan khusus sesuai dengan kebutuhan.
Ketentuan lebih lanjut mengenai pemeriksaan kesehatan karyawan dituangkan di
pedoman/prosedur terpisah.
4. Persyaratan Sosial
Persyaratan terkait pengelolaan sosial adalah sebagaimana ketentuan yang terkait dengan
pengelolaan sosial Perseroan.
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
PERSYARATAN TEKNIS ESMS
KORPORASI BAB - V
Pedoman ESMS Korporasi Hal 16 / 25
5. Persyaratan Ketenagakerjaan
Persyaratan terkait pengelolaan ketenagakerjaan telah diatur dalam Peraturan Perusahaan yang
berlaku.
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
ADMINISTRASI DOKUMEN DAN
PEMANTAUAN ESMS KORPORASI BAB - VI
Pedoman ESMS Korporasi Hal 17 / 25
BAB VI – ADMINISTRASI DOKUMEN DAN PEMANTAUAN ESMS KORPORASI 1. Administrasi Dokumen
Dokumen Korporasi terkait pengelolaan lingkungan, kesehatan dan keselamatan kerja, serta
sosial adalah sebagai berikut:
a. Hasil pemantauan keselamatan dan kesehatan lingkungan kantor.
b. Hasil pemantauan kesehatan karyawan.
c. Program dan dokumentasi pembinaan pengelolaan lingkungan, kesehatan dan keselamatan
kerja, serta sosial.
d. Program dan laporan Corporate Social Responsibility.
2. Pemantauan
a. DDK melakukan pemantauan terhadap pemenuhan pengelolaan lingkungan, kesehatan dan
keselamatan kerja, serta ketenagakerjaan dalam aktivitas Korporasi, termasuk memenuhi
Corrective Action Plan.
b. DSP melakukan pemantauan terhadap pemenuhan pengelolaan sosial dalam aktivitas
Korporasi.
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
PENUTUP BAB - VII
Pedoman ESMS Korporasi Hal 18 / 25
BAB VII – PENUTUP Pedoman ini berlaku efektif sejak tanggal penetapan Peraturan Direksinya. Hal – hal yang belum
diatur dalam Pedoman ini akan dijelaskan lebih lanjut dalam Prosedur/Manual/Petunjuk Teknis
pelaksanaan.
Pada saat Pedoman ini berlaku, ketentuan – ketentuan yang bertentangan dengan ketentuan dalam
Pedoman ini dinyatakan tidak berlaku lagi.
Diusulkan Oleh,
Endi Trimawan B.
Staff Manajemen Risiko
Diperiksa Oleh,
Wismanto Bimam Kusumaedi
Kepala Divisi Manajemen Risiko
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
LAMPIRAN I – JALUR EVAKUASI PT SMI (PERSERO) BAB - VIII
Pedoman ESMS Korporasi Hal 19 / 25
BAB VIII – LAMPIRAN
Lampiran I : Jalur Evakuasi PT SMI (Persero)
No Telp Penting
Dalam Kondisi Darurat
Legend
1
EXIT
EXIT2
3 4
5
6
7
8
9
10
Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Kotak P3K
Emergency Exit
Jalur Evakuasi Pintu Barat
Jalur Evakuasi Pintu Timur
Tempat Berkumpul
Lokasi Anda
1
EXIT
No Telp Darurat: Gedung GKBI: 5740089 Polda Metro Jaya (darurat): 112 Polrestro Jakpus: 390-0440, 390-9922
Pos Pol Benhil: 573-1489 Rumah Sakit Mintoharjo: 570-3081
MRCCC Siloam Hospitals Semanggi: 500911
Rumah Sakit Jakarta: 751-9872 Pemadam Kebakaran Sudin Jakpus: 634-4215
Posko Banjir/Bencana Jakpus: 384-3066
Badan SAR Jakarta: 550-1111
Tetap tenang dan jangan panik Jalan berlari, melainkan jalan cepat
Jangan menggunakan lift, gunakan tangga
Menuju ke Assembly Point di dekat Gate 1 Gedung GKBI
JALUR EVAKUASI PT. SMI
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
LAMPIRAN I – JALUR EVAKUASI PT SMI (PERSERO) BAB - VIII
Pedoman ESMS Korporasi Hal 20 / 25
DDDDD
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
LAMPIRAN II : DAFTAR PELAKSANAAN
ESMS KORPORASI
BAB - VIII
Pedoman ESMS Korporasi Hal 21 / 25
Lampiran II : Daftar Pelaksanaan ESMS Korporasi
DAFTAR PELAKSANAAN ESMS KORPORASI
No Deskripsi Ya Tidak N/A Keterangan
1 Pengelolaan Lingkungan
1.1 Limbah Padat Domestik
1.1.1 Apakah terdapat tempat sampah dari bahan yang
kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, yang
dilengkapi dengan penutup
1.1.2 Apakah sampah kering dan sampah basah
ditampung dalam tempat sampah yang terpisah
1.1.3 Apakah pengelola gedung menyediakan tempat
pengumpulan sampah sementara
1.2 Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Beracun
(B3)
1.2.1 Apakah limbah B3 ditampung di tempat
pengolahan limbah B3
1.2.2 Apakah penampungan limbah B3 dan limbah
domestik dipisahkan
2 Pengelolaan Keselamatan Kerja
2.1 Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
2.1.1 Apakah Korporasi memiliki Tim Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
2.1.2 Apakah Korporasi memiliki program
pelaksanaan K3
2.1.3 Apakah Korporasi memiliki anggaran dana yang
berkaitan dengan sarana dan prasarana K3
2.1.4 Apakah ada pertemuan rutin maupun nonrutin
Tim K3
2.1.5 Apakah Korporasi memberikan awareness
training K3 terhadap semua karyawan
2.2 Rencana Tanggap Darurat
2.2.1 Apakah Korporasi sudah mengidentifikasi
potensi keadaan darurat di lingkungannya
2.2.2 Apakah Korporasi sudah berkoordinasi dengan
pengelola gedung terkait prosedur penanganan
keadaan darurat
2.2.3 Apakah terdapat jalur evakuasi di dalam kantor
yang bebas dari penghalang dan diberi tanda
yang jelas
2.2.4 Apakah terdapat sekurang – kurangnya dua jalur
evakuasi menuju tempat berkumpul (assembly
point)
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
LAMPIRAN II : DAFTAR PELAKSANAAN
ESMS KORPORASI
BAB - VIII
Pedoman ESMS Korporasi Hal 22 / 25
No Deskripsi Ya Tidak N/A Keterangan
2.2.5 Apakah terdapat fasilitas untuk mengidentifikasi
dan merespon keadaan darurat, terutama terkait
kebakaran:
Pendeteksi Asap/Api.
Sprinkler System.
Alat Pemadam Api Ringan (APAR).
Hydrant.
Kotak P3K.
Tandu.
2.2.6 Apakah terdapat penerangan/lampu darurat
terpasang dan beroperasi dengan baik
2.2.7 Apakah karyawan dan tamu yang berkunjung
mendapatkan orientasi/informasi terhadap
keadaan darurat termasuk jalur evakuasi
2.2.8 Apakah dilakukan latihan penanganan keadaan
darurat dan evakuasi setidaknya setahun sekali
2.3 Kecelakaan Kerja
2.3.1 Apakah karyawan melaporkan hal-hal berikut
yang terjadi di tempat kerjanya kepada atasan
yang bersangkutan atau Ketua Tim K3:
Kondisi tidak aman.
Kejadian nyaris celaka.
Kecelakaan kerja.
Perilaku tidak aman.
2.3.2 Apakah terdapat investigasi terhadap kejadian
kecelakaan kerja
2.3.3 Apakah investigasi kecelakaan dilaksanakan
dengan pendekatan metode untuk menyelidiki
akar penyebab terjadinya suatu kecelakaan.
2.3.4 Apakah hasil investigasi (gambar, foto, video,
serta media lain) didokumentasikan dan
dipelihara oleh Tim K3
2.3.5 Apakah hasil investigasi insiden
dikomunikasikan kepada seluruh karyawan
termasuk tindakan perbaikan dan tindakan
pencegahan yang diperlukan
2.4 Keselamatan Saat Perjalanan Dinas
2.4.1 Apakah Pemberi Tugas memastikan bahwa
karyawan yang melakukan perjalan dinas
memiliki kondisi kesehatan yang baik
2.4.2 Apakah karyawan melaporkan kondisi kesehatan
dan keselamatannya kepada Pemberi
Tugas/atasan langsung
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
LAMPIRAN II : DAFTAR PELAKSANAAN
ESMS KORPORASI
BAB - VIII
Pedoman ESMS Korporasi Hal 23 / 25
No Deskripsi Ya Tidak N/A Keterangan
2.4.3 Apakah terdapat isu kesehatan dan keselamatan
saat melakukan perjalanan dinas, terutama
kondisi yang membahayakan karyawan
2.4.4 Apakah karyawan melaporkannya kepada
Pemberi Tugas/atasan langsung dan meminta
petunjuk untuk melakukan tindakan berikutnya
dalam merespon kondisi tersebut
2.4.5 Apabila perjalanan dinas melibatkan site visit ke
lokasi proyek, apakah:
Karyawan menggunakan Alat
Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk
lokasi proyek
Karyawan mendapatkan pelatihan khusus
yang dipersyaratkan (misalnya kunjungan
ke fasilitas offshore yang memerlukan
training Basic Offshore Safety Induction
and Emergency Training (BOSIET)
2.4.6 Apabila dalam perjalanan dinas terdapat
aktivitas mengemudi, apakah karyawan dan
pengemudi melakukan istirahat selama 10 – 15
menit setiap tiga (3) jam perjalanan
3 Pengelolaan Kesehatan Kerja
3.1 Kesehatan Ruangan Kerja
3.1.1 Apakah parameter udara ruangan kerja sesuai
dengan persyaratan yang berlaku1
3.1.2 Apakah intensitas cahaya di ruang kerja > 100
lux
3.1.3 Apakah tingkat kebisingan di ruang kerja < 85
dBA
3.1.4 Apakah Korporasi melakukan pengukuran
kesehatan ruangan kerja oleh Laboratorium
Terakreditasi
3.1.5 Apakah Korporasi melakukan pengukuran
kesehatan ruangan kerja setiap tahun
3.2 Kesehatan Karyawan
3.2.1 Apakah Korporasi melakukan pemeriksaan
kesehatan terhadap calon karyawan sebelum
diterima kerja
3.2.2 Apakah Korporasi melakukan pemeriksaan
kesehatan berkala terhadap karyawan
3.2.3 Apakah Korporasi melakukan pemeriksaan
kesehatan khusus2
Catatan:
1. Mengacu ke Bab V poin 3.a
2. Mengacu ke Bab V poin 3.b.iii
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
LAMPIRAN III : FORMULIR LAPORAN
KECELAKAAN KERJA
BAB - VIII
Pedoman ESMS Korporasi Hal 24 / 25
Lampiran III : Formulir Laporan Kecelakaan Kerja
FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Telah Terjadi :
Kondisi tidak aman Kecelakaan kerja
Kejadian nyaris celaka Perilaku tidak aman
No Subyek Uraian
1 Hari/Tanggal/Bulan/Tahun :
2 Waktu :
3 Lokasi Kejadian
:
4 a. Kecelakaan kerja
1. Atas Nama :
2. NIK :
3. Sebab – sebab kecelakaan (awal)
:
4. Keterangan lain – lain
:
b. Kondisi tidak aman/perilaku tidak aman/
kejadian nyaris celaka
1. Karyawan yang melihat/mengetahui
: 1.
2.
3.
4.
2. Kejadian/peristiwa (bila perlu
digambarkan)
:
3. Akibat dari Kejadian
:
4. Langkah perbaikan yang dilakukan
:
Dilaporkan oleh,
Disetujui oleh,
(…………………………..)
(…………………………..)
PEDOMAN ESMS KORPORASI
Tanggal Ditetapkan:
LAMPIRAN IV : FORMULIR
INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA
BAB - VIII
Pedoman ESMS Korporasi Hal 25 / 25
Lampiran IV : Formulir Investigasi Kecelakaan Kerja
FORMULIR INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA
Biodata Korban
Nama Korban :
Jenis Kelamin :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Direktorat/Divisi
: Alamat :
Investigasi Kecelakaan
Tanggal Kecelakaan :
Sumber Kecelakaan
:
Waktu Kecelakaan : Pemeriksaan Pertama :
Lokasi Kecelakaan
: Bagian Tubuh Yang
Cidera
:
Uraian Kejadian
Kecelakaan
:
Akibat Yang
Timbul
:
Kerugian Aset :
Dokumentasi
Kecelakaan (foto-
foto)
:
Tanggal Perawatan : s/d
Hasil Perawatan
:
Analisa dan
Kesimpulan
:
Langkah-langkah
Perbaikan
:
Dibuat oleh,
Disetujui oleh,
(…………………………..)
(…………………………..)