Upload
hosi-pba
View
261
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
1/218
BAB I
PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994 de!inisi Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah"
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang
menyangkut struktur proses dan outcome secara o#yekti! sistematik dan
#erlan$ut memantau dan menilai mutu dan ke%a$aran pelayanan terhadap pasien
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan
masalah & masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang di#erikan dirumah
sakit #erdaya guna dan #erhasil guna'
(ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit maka dapat di#uat rumusan
se#agai #erikut" Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah "
Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
keselamatan pasien secara terus menerus melalui pemantauan analisa dan tindak
lan$ut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan'
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang
dilaksanakan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi #erorientasi pada *isi Misi
+u$uan serta nilai & nilai dan Moto Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi yang
merupakan #agian dari Renstra rumah sakit hal ini tertuang dalam program
kegiatan PMKP'
LATAR BELAKANG
+u$uan Pem#angunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
2/218
hidup sehat #agi setiap penduduk agar dapat me%u$udkan dera$at kesehatan
masyarakat yang optimal se#agai salah satu unsur kese$ahteraan umum dari
+u$uan ,asional' Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang #aik dan
#iaya yang ter$angkau'
Pelayanan kesehatan yang #aik dan #ermutu itu sendiri merupakan salah
satu ke#utuhan dasar yang diperlukan setiap orang termasuk pelayanan di rumah
sakit' Pendekatan mutu yang ada saat ini #erorientasi pada kepuasan pelanggan
atau pasien' Salah satu !aktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit
adalah dengan mengem#angkan mutu pelayanan klinis se#agai inti pelayanan
-.i$ono /000'
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
#eru#ah' Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang le#ih
#aik le#ih ramah dan le#ih #ermutu termasuk pelayanan kesehatan' Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit
maka !ungsi pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi secara #ertahap perlu
terus ditingkatkan agar men$adi le#ih e!ekti! dan e!isien serta mem#eri kepuasan
kepada pasien keluarga maupun masyarakat'
2gar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )'
Koesnadi dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi' Buku panduanterse#ut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit Umum dr' )' Koesnadi yang disusun se#agai acuan #agi pengelola Rumah
Sakit Umum dr' )' Koesnadi dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit' Dalam #uku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya
peningkatan mutu langkah3langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan
indikator mutu'
Dasar Hukum
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
3/218
1' Undang3Undang Repu#lik Indonesia ,omor 5 tahun /009 tentang
Kesehatan
/' Undang3Undang Repu#lik Indonesia ,omor 44 tahun /009 tentang
Rumah Sakit
' Undang3Undang Repu#lik Indonesia ,omor /9 tahun /004 tentang
Praktek Kedokteran
4' Surat Keputusan Menteri kesehatan Repu#lik Indonesia
,o'1/96Menkes6SK6II6/007 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
8' Peraturan Menteri Kesehatan Repu#lik Indonesia
,o'15916Menkes6Per6*III6/011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
andasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RumahSakit Umum dr' )' Koesnadi adalah "
1' UU no 44 tahun /009 tentang rumah sakit
/' PMK no 1591 tahun /011 tentang Keselamatan Pasien
' Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4' Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun /00:
8' Panduan ,asional Keselamatan Pasien edisi / tahun /007
5' Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi / tahun /007
BAB II
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
4/218
GAMBARAN UMUM
A. Sejarah Rumah Sakit Dr. H. Kesnadi Bnd!s
Berdiri se#elum tahun 19 ;Regenthshap
terdiri dari " ruang #ero#at $alan ra%at inap ga%at darurat dan tata usaha'
Pada +ahun 198/31985 Rumah Sakit Umum Bondo%oso dengan kapasitas
180 ++'
Berikut peru#ahan3peru#ahan yang ter$adi dari tahun ke tahun"
1' Berdasar Perda ,o' 10 tahun 1974 RSUD #eru#ah men$adi RSU'
/' Perda ,o' 55 tahun tahun 1995à RSU men$adi RSD -tahun /000'
' Peraturan Mendagri ,o' 448'83117/ tgl 11 Septem#er 1997 RSD dr' )'
Koesnadi yang #erkelas ? u$i co#a s%adana'
4' Se$ak tahun 1999 Perda ,o' : +ahun 1999 men$adi s%adana penuh'
8' Melalui P@RM@,K@S ,omor" 1586M@,K@S6P@R6AII6/008' +entang
Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr' ) Koesnadi
Bondo%oso men$adi Kelas B ,, P@,DIDIK2, Se$ak tanggal
ditetapkan 1/ Desem#er /008'
5' Se$ak tgl 18 Desem#er /008 RSD dr' )' Koesnadi Bondo%oso men$adi
kelas B ,on Pendidikan dan dilakukan pendampingan oleh BPKP dalam
upaya menu$u Badan ayanan Umum -BU'
:' +anggal 18 Desem#er /005 telah resmi men$adi Rumah Sakit Kelas B ,on
Pendidikan'
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
5/218
7' +anggal /7 (anuari /007 sesuai dengan Peraturan Daerah ,o' tahun
/007 tentang +ata rganisasi dan +ata Ker$a em#aga +eknis Daerah
Rumah Sakit Daerah -RSD dr' )' Koesnadi Bondo%oso men$adi
Rumah Sakit Umum -RSU'
9' Keputusan Bupati Bondo%oso ,omor 44868//640'4/6/007 tanggal /4
(uni /007 tentang Rumah Sakit Umum dr' )'Koesnadi Bondo%oso
men$adi Badan ayanan Umum Bertahap'
B. As"ek Le#a$
RSU Dr' )' Koesnadi Ka#upaten Bondo%oso adalah Rumah Sakit +ipe B
#erdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Repu#lik Indonesia ,omor" 158 6
M@,K@S 6 P@R 6 AII 6 /008 yang di#entuk dengan Keputusan Bupati ,omor
" 4486 8//6 40'4/6/007' Si!at #isnisnya adalah sosio ekonomi atau profit not
to profit dan le#ih menekankan pada pelayanan sosial kepada masyarakat tidak
mampu dan sekaligus se#agai salah satu pusat ru$ukan Rumah sakit di %ilayah
Bondo%oso dan sekitarnya
%. Lkasi Bisnis
RSU Dr' )' Koesnadi Ka#upaten Bondo%oso terletak di (alan Kapten Piere
+endean ,o' cukup strategis yang dapat diakses dari empat pen$uru mata
angin'Kondisi terse#ut memungkinkan #agi pengguna $asa layanan
menggunakan #er#agai !asilitas RSU yang #erasal dari dalam %ilayah
Ka#upaten Bondo%oso #ahkan dari luar %ilayah Ka#upaten Bondo%oso'
D. Gam&aran Prduk 'asa Dan Prduk Un##u$an
a' Unit 6 Instalasi Pelaksana Cungsional
#' Pelayanan Instalasi a%at Darurat -ID /4 (am
c' Pelayanan Ra%at (alan'
1 Poliklinik Mata
/ Poliklinik Penyakit Dalam'
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
6/218
Poliklinik Bedah -Umum nkologi dan rthopedi
4 Poliklinik +)+'
8 Poliklinik Kulit dan Kelamin'5 Poliklinik Reha#ilitasi Medik'
: Poliklinik Syara!'
7 Poliklinik Umum'
9 Poliklinik igi dan Bedah Mulut
10 Poliklinik Konsultasi iEi'
11 Poliklinik 2nak'
1/ Poliklinik #stetri dan inekologi -Kandungan'
1 Poliklinik Kesehatan (i%a'
14 Poliklinik (antung'
18 Poliklinik Paru'
15 Poliklinik Patologi 2natomid' Pelayanan Ra%at Inap -dise#utkan #aik #erdasarkan klas ruang irna
maupun pengelompokan penyakit
1 PaFilyun Rengganis -ruang pera%atan *IP
/ PaFilyun 2nggrek -ruang pera%atan umum
PaFilyun Dahlia -ruang pera%atan #edah
4 PaFilyun BougenFil -ruang pera%atan Penyakit Dalam
8 PaFilyun +eratai -ruang pera%atan Syara!
5 PaFilyun Melati -ruang pera%atan 2nak & 2nak
: PaFilyun Seruni -ruang pera%atan Perinatologi
7 PaFilyun Ma%ar -ruang pera%atan Kandungan dan Ke#idanan9 Pera%atan I?U6I??U'
10 PaFilyun ?amelia -ruang pera%atan (antung
e' Casilitas Penun$ang Medis "
1 a#oratorium Klinik'
/ Radiologi -A3Ray ?+ Scan dan US
Pelayanan #at /4 $am
4 Mesin )aemodialisa
8 @ndoscopy
5 Cisioterapi
: Konsultasi iEi
7 Pera%atan (enaEah9 2m#ulance 6 Mo#il (enaEah'
!' Casilitas tempat tidur yang tersedia se#anyak /10 ++' +erdiri dari "
1 *IP " 7 ++
/ Kelas Utama " /8 ++
Kelas I " // ++
4 Kelas II " 9 ++
8 Kelas III " 11/ ++
5 I?U6I??U " 4 ++
g' ain3lain "
1 Konsultasi Kesehatan'
/ Imunisasi Bayi dan De%asa'
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
7/218
Pelayanan Keluarga Berencana'
4 Pemeriksaan Kesehatan'
8 Pemeriksaan Kacamata'5 *isum et Repertum'
: ayanan 2suransi Kesehatan
3 (K,6BP(S
3 (amkesda
3 (amsostek
3 In )ealth
BAB III
NILAI DASAR( )ISI( MISI DAN TU'UAN RS
A. Ni$ai Dasar
@ra glo#alisasi saat ini ditandai dengan semakin ketatnya persaingan #idang
usaha termasuk #idang pelayanan kesehatan serta tuntutan masyarakat yang
semakin tinggi seiring perkem#angan ilmu pengetahuan dan persepsi
masyarakat tentang pelayanan kesehatan' Maka tidak dapat dielakkan lagi pelayanan kesehatan #ergeser pada penyediaan sarana dan prasarana
pelayanan kesehatan yang #ermutu dan sesuai dengan harapan masyarakat
agar diterima diminati dan memuaskan masyarakat (customer Bondo%oso
pada khususnya dan masyarakat sekitar Ka#upaten Bondo%oso pada
umumnya'
leh karena itu maka mem#entuk dan mem#angun #udaya ker$a Rumah Sakit
dapat dilaksanakan dengan memegang nilai3nilai dasar se#agai acuan #agi
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
8/218
RSU Dr ) Koesnadi Bondo%oso dalam #erperilaku untuk tercapainya *isi
dan Misi' ,ilai dasar terse#ut nantinya diharapkan dapat men$adi #udaya
organisasi di RSU Dr ) Koesnadi Bondo%oso' ,ilai dasar terse#ut adalah "
*. Pr+esina$ da$am &er"ikir.
Pen$elasan "
Karya%an RSU Dr ) Koesnadi Bondo%oso #erpikir kritis dan dinamis
yang #erlandaskan pada kaidah ilmiah pro!esi serta tidak #ertentangan
dengan norma&norma yang #erlaku di masyarakat' Pro!esional #erpikir
dilakukan dengan #ertanggung $a%a# inoFati! kreati! optimis dan
ter#uka untuk pem#aharuan dalam me%u$udkan ke#erhasilan #ersama'
,. Pr+esina$ da$am &eru-a".
Pen$elasan "
Pro!esional dalam #erucap dengan penuh empati #erpikir positi! ikhlas
menghargai diri dan orang lain'
. Pr+esina$ da$am &ersika".
Pen$elasan "
Pro!esional dalam #ersikap adalah sikap perilaku karya%an RSU Dr )
Koesnadi Bondo%oso se#agai insan yang #eriman $u$ur ker$a keras
disiplin #erkomitmen mendahulukan kepentingan organisasi serta
mampu men$aga keseim#angan Emotional Quotion -@G Intelectual
Quotion -IG dan Spiritual Quotion -SG'
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
9/218
B. )isi
+er%u$udnya rumah sakit yang terpercaya dan #ermarta#at dengan pelayanan
kesehatan ru$ukan yang pro!esional dan #ermutu'
Pen$elasan /
*isi antara terse#ut adalah kondisi yang akan dicapai RSU Dr ) Koesnadi
Bondo%oso tahun /014'
C. Misi /
Dalam upaya mencapai Fisi terse#ut diatas Rumah Sakit Umum Dr' )'
Koesnadi Ka#upaten Bondo%oso memiliki misi se#agai #erikut "
1' Meningkatkan sistem mana$emen administrasi dan keuangan yang
!leksi#el e!ekti! e!isien dan akunta#el
/' Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan ru$ukan yang #ermutu dan
pro!esional'
' Meningkatkan sistem prasarana dan sarana penun$ang yang memadai'
4' Meningkatkan sistem pelayanan pendidikan dan pelatihan sum#erdaya
manusia yang #ermutu dan pro!esional'
D. Mtt/ Ke"uasan "e$an##an ada$ah ke&an##aan kami
E. Etika "e$a0anan 12S3/
1' Salam'
/' Sapa
' Senyum
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
10/218
4' Sopan
8' Santun
5' Sepenuhhati dan
:' Sa#ar
F. Tujuan
a' mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatanH
#' mem#erikan perlindungan terhadap keselamatan pasien masyarakat
lingkungan rumah sakit dan sum#er daya manusia di rumah sakitH
c' meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit'
G. Ke&ijakan Mutu
;Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan
mutu pelayanan #erkesinam#ungan dengan memperhatikan" pelaksanaan
prosedur yang #enar peningkatan kompetensi SDM penerapan teknologi
yang memadai dan Patient Sa!ety=
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
11/218
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
12/218
AB I)
STRUKTUR 4RGANISASI RUMAH SAKIT
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
SP@,
I,
K@MPK (2B2+2,
CU,SI,2
DIREKTUR
.2KI DIR@K+UR P@22,2,M@DIK D2, K@[email protected]+2,
.2KI DIR@K+UR 2DMI,IS+R2SI
D2, K@U2,2,
B2I2, UMUM B2I2, K@U2,2, B2I2, P@R@,?2,22,D2, P@,@MB2,2,
BID2,
P@22,2,M@DIK
SUB B2I2, +2+2
US2)2 )UKUMI,CRM2SI D2,
P@M2S2R2,
SUB B2I2,
K@[email protected], D2,P@,@MB2,2,
SUMB@R D22M2,USI2
SUB B2I2,RUM2) +2,2
SUB B2I2,
P@RB@,D2)2R22,
SUB B2I2, 2KU,+2,SI D2,
*@RICIK2SI
SUB B2I2,MBIIS2SI D2,2
SUB B2I2,
P@,USU,2,PRR2M D2,
2,2R2,
SUB B2I2,
P@,@I+I2,
P@,@MB2,2,M,I+RI, D2,
@*2U2SI
S@KSI P@M@I)2R22,
D2, P@,@MB2,2,C2SII+2S
P@22,2, M@DIK
S@KSI K@+@,222, D2,P@,@MB2,2, MU+U
P@22,2, M@DIK
BID2
P@2P@,U,
S@KSI P@M@D2, P@,@C2SII+2S P
M@DIK D2,
S@KSI K@+
D2, P@,@MU+U P@,
M@DIKD2,
BIDANG
P@22,2,
K@[email protected]+2,
S@KSI P@M@I)2R2, D2,P@,@MB2,2, C2SII+2S
K@[email protected]+2,
SEKSI KETENAGAAN DAN
PENGEMBANGAN MUTU
KEPERAWATAN
K4MITEKMI+@
INSTALASI
DE5AN PENGA5AS
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
13/218
BAB )
STRUKTUR 4RGANISASI UNIT KER'A
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
14/218
BAB )I
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. )ISI
;+er%u$udnya Mutu pelayanan dan keselamatan pasien men$adi #udaya kegiatan
unit=
B. MISI
1' Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan
dilaksanakan di setiap unit ker$a Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi
/' Menyediakan sarana dan prasarana sesuai ke#utuhan
' +erselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4' +ersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
sta!'
%. TU'UAN
*. Tujuan Umum /
2gar #uku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya
peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah
Sakit Umum dr' )' Koesnadi se#agai acuan dalam melaksanakan Upaya
Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi
/' Tujuan Khusus /
a' +ercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
15/218
#' 2danya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
c' +ercapainya #udaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit ker$a
Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi
d' 2danya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi'
D. SASARAN UPA6A PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan Kepera%atan
3. Meningkatkan Kepuasan pasien
4.Meningkatkan e!isiensi dan e!ekti!itas pelayanan
BAB )II
K4NSEP DASAR UPA6A PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM dr. H. K4ESNADI
A. Pen#ertian Mutu
Pengertian mutu #eraneka ragam dan di #a%ah ini ada #e#erapa pengertian yang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
16/218
secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu'
*. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau $asa'
,. Mutu adalah eJpertise atau keahlian dan keterikatan-commitmentyang
selalu dicurahkan pada peker$aan'
. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar'
7. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan peker$aan'
B. De+inisi Mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Kesnadi
2dalah dera$at kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi
untuk memenuhi ke#utuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar pro!esi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sum#er daya yang tersedia di Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi secara
%a$ar e!isien e!ekti! serta di#erikan secara aman dan memuaskan sesuai dengannorma etika hukum dan sosio #udaya dengan memperhatikan keter#atasan dan
kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen'
%. Pihak 6an# Berke"entin#an Den#an Mutu
Banyak pihak yang #erkepentingan dengan mutu pihak3pihak terse#ut adalah "
1' Konsumen
/' Pem#ayar atau perusahaan atau asuransi
' Mana$emen Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
17/218
4' Karya%an Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi
8' Masyarakat
5' Pemerintah
:' Ikatan pro!esi
Setiap kepentingan yang dise#ut di atas #er#eda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu karena itu mutu adalah multi dimensional'
D. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah "
*. Kepro!esian
,. @!isiensi
. Keamanan pasien
7. Kepuasan pasien
8. 2spek sosial #udaya
E. Mutu Terkait Den#an Struktur( Prses dan 4ut-me
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara #er#agai komponen atau aspek rumah sakit se#agai suatu
sistem' 2spek terse#ut terdiri dari struktur proses dan outcome.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
18/218
1. Struktur /
2dalah sum#er daya manusia sum#er daya !isik sum#er daya keuangan dan
sum#er daya lain3lain pada !asilitas pelayanan kesehatan' Baik tidaknya
struktur dapat diukur dari ke%a$aran kuantitas #iaya dan mutu komponen3
komponen struktur itu'
2. Prses /
2dalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap pasien"
eFaluasi diagnosa pera%atan konseling pengo#atan tindakan penanganan $ika ter$adi penyulit follow up' Baik tidaknya proses dapat diukur dari
releFansinya #agi pasien e!ekti!itasnya dan mutu proses itu sendiri'
Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan'
3. 4ut-me :
2dalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro!esi lain
terhadap pasien dalam arti peru#ahan dera$at kesehatan dan kepuasannya serta
kepuasan proFider' Outcome yang #aik se#agian #esar tergantung kepada
mutu struktur dan mutu proses yang #aik' Se#aiknya outcome yang #uruk
adalah kelan$utan struktur atau proses yang #uruk'
Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan
yang komplek padat karya dan padat modal' Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi menyangkut #er#agai !ungsi
pelayanan pendidikan serta mencakup #er#agai tingkatan maupun $enis disiplin'
2gar Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi mampu melaksanakan !ungsi yang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
19/218
demikian komplek maka Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi harus memiliki
sum#er daya manusia yang pro!esional #aik di #idang teknis medis maupun
administrasi' Untuk men$aga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit Umum dr' )'
Koesnadi harus mempunyai suatu ukuran yang men$amin peningkatan mutu di
semua tingkatan'
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi sudah dia%ali
dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat struktur dan proses' Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum
dr' )' Koesnadi harus melakukan #er#agai standar dan prosedur yang telah
ditetapkan' Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi dipacu untuk dapat menilai diri
(self assesment) dan mem#erikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan' Se#agai kelan$utan untuk mengukur hasil ker$anya perlu ada alat ukur
yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi
yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). +anpa mengukur
hasil kiner$a Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi tidak dapat mengetahui apakahstruktur dan proses yang #aik telah menghasilkan outcome yang #aik pula'
Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi disusun dengan
mengacu pada Buku Petun$uk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang
telah diter#itkan oleh World ealt! Organi"ation dan Direktorat (enderal
Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Repu#lik Indonesia +ahun 1997'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
20/218
BAB )III
UPA6A PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Rumah Sakit Umum dr. H. Kesnadi
A. Kese$amatan Pasien
1' De+inisi Kese$amatan "asien / Patient Safety ada$ah / Pasien #e#as dari
arm 6 cedera yang tidak seharusnya ter$adi atau #e#as dari cedera yang
potensial akan ter$adi - penyakit cedera !isik 6 sosial 6 psikologis 6 cacad
kematian dll terkait dengan pelayanan kesehatan'
/' Insiden Kese$amatan Pasien 1 IKP 3 ada$ah / setiap ke$adian atau situasi
yang dapat mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan !arm 6 cidera yang
tidak seharusnya ter$adi'
. Insiden kese$amatan "asien me$i"uti /
a' Ke$adian Sentinel
De+inisi kejadian sentine$ ada$ah / Ke$adian yang menye#a#kan
kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang #ukan karena
proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
21/218
Kejadian sentine$ me$i"uti keadaan se&a#ai &erikut /
1 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan per$alanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
/ Kehilangan !ungsi utama -ma$or secara permanen yang tidak terkait
dengan per$alanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
Kesalahan lokasi salah prosedur salah pasien dalam tindakan
pem#edahan
4 Ke$adian penculikan #ayi atau #ayi yang dipulangkan #ersama orang
yang #ukan orang tuanya
#' Ke$adian +idak Diharapkan - K+D
Kejadian Tidak Dihara"kan 1KTD3 ada$ah / Ke$adian yang
menye#a#kan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga
menye#a#kan pera%atan le#ih lama kecacatan atau kematian yang #ukan
oleh proses penyakit
Kejadian tidak dihara"kan antara $ain /
1 Reaksi tran!usi di rumah sakit
/ Kesalahan o#at yang signi!ikan dan e!ek o#at yang tidak diharapkan
Kesalahan medis - medical error yang menye#a#kan kecacatan dan
perpan$angan hari ra%at
4 Ketidak cocokkan yang #esar -ma$or antara diagnosis pre operasi
dan pasca operasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
22/218
8 Ke$adian tidak diharapkan pada pem#erian sedasi moderat dan
anestesi
5 Ke$adian lain misalnya %a#ah penyakit in!eksi
c' Ke$adian ,yaris ?edera - K,?
Kejadian N0aris %edera 1KN%3 ada$ah / Ke$adian yang #erpotensi
menye#a#kan kerugian atau #ahaya akan tetapi karena !aktor
ke#eruntungan hal terse#ut tidak ter$adi
Kejadian N0aris %edera 1KN%3 me$i"uti keadaan se&a#ai &erikut /
1 Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan cidera yang #erkaitan
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari 6 dicegah
dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS'
/ Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian 6 #ahaya yang tidak
#erkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat
dihindari 6 dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain "
• Ke$adian yang #erkaitan dengan administrasi keuangan
• Ke$adian kehilangan #arang milik pasien 6 keluarga pasien
• Ke$adian komplain pasien 6 keluarga pasien
d' Ke$adian +idak ?edera - K+?
Kejadian Tidak %edera adalah " insiden yang sudah terpapar kepada
pasien tapi tidak menim#ulkan cedera'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
23/218
e' Kondisi Potensial ?edera - KP?
Kndisi Ptensia$ %edera adalah kondisi yang sangat #erpotensi untuk
menim#ulkan cedera tapi #elum ter$adi insiden'
Da+tar Kndisi Ptensia$ %idera 1KP%3 Rumah Sakit Umum dr. H.
Kesnadi /
a. Ban#unan
1 2tap pecah 6 #ocor
/ +em#ok retak Pla!on retak
4 Pla!on #erlu#ang
8 Pla!on #ocor 5 U#in pecah6#erlu#ang
: antai #erlumut7 Kaca retak 9 (endela rusak
10 Pintu rusak
11 Pipa air #ocor
1/ Keran air #ocor 1 +alang air #ocor 6 meluap
14 Saluran pem#uangan air tersum#at
18 antai #asah6licin15 +anda peringatan tidak terpasang saat lantai #asah
&. A$at Nn Medis
1 Roda #ed 6 kursi rusak
/ Bed pasien #erkarat6 keropos Pem#atas #ed pasien rusak
4 Pengunci tiang in!us longgar 6 ta$am
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
24/218
8 +iang in!us rusak
5 +empat duduk rusak
: Pengatur naik turun #ed rusak 6 tidak #er!ungsi7 Ka#el listrik #erserakan6 tidak rapi
9 2? #ocor 6 tidak #er!ungsi
10 Kursi operator #edah #eroda -IK11 Kunci roda #ed tidak #er!ungsi
1/ Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat #erhenti
-. A$at Medis
1 Umuma Masa kali#rasi alat terle%ati
# +ensi air raksa #ocor
c Syring pump tidak #er!ungsi optimal
d De!i#riltor dalam kondisi rusak 6 tidak siap pakaie 2lat monitor yang rusak 6 tidak siap pakai
! 2lat @? rusak 6 tidak siap pakai
g *entilator dalam kondisi tidak siap pakaih 2lat spirometri tidak #er!ungsi dengan #enar
i 2lat treadmill tidak #er!ungsi dengan #enar
$ 2lat suction tidak #er!ungsi dengan #aikk Pisau 6 gunting medis tidak ta$am
l Senter mati6tidak ada
/ a#oratorium
a 2lat analisa tidak #er!ungsi 6 rusak # (arak antar #ed terlalu dekat
Kamar perasi
a Kauter tidak #er!ungsi dengan #aik
# .armer tidak #er!ungsi dengan #aik
4 Kamar Bersalin
a 2lat ,S+ tidak #er!ungsi dengan #enar
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
25/218
# Incu#ator tidak siap pakai6rusak
c 2lat Doppler tidak #er!ungsi
8 )emodialisa
a 2lat )D tidak #er!ungsi # ?airan #ikar#onat masa kadaluarsa #ulan
5 Radiologi
a 2lat tidak #er!ungsi dengan #aik
# +ampilan gam#ar tidak $elas
d. 4&at
1 o#at !ig! alert tidak tertandai dengan #enar
/ penyimpanan o#at high alert yang tidak #enar
penyimpanan o#at tidak sesuai aturan prosedur 4 tidak tersedia 6 tidak lengkap & nya o#at emergency setelah di
gunakan
8 penyimpanan o#at pasien tidak dilakukan dengan #enar
Kesa$ahan Medis 1 Medical errors3 ada$ah / Kesalahan yang ter$adi dalam
proses asuhan medis yang mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera
pada pasien' Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana
atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tu$uannya' Dapat aki#at
melaksanakan suatu tindakan -commission atau tidak mengam#il tindakan yang
seharusnya diam#il -omission'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
26/218
Pe$a"ran Insiden Kese$amatan Pasien Rumah Sakit ada$ah " Suatu sistem
untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disenga$a dan tidak diharapkan
yang dapat mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien'
Sistem ini $uga mendokumentasikan ke$adian3ke$adian yang tidak konsisten
dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
27/218
am#ar 2lur Pelaporan Insiden Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
28/218
Petugas yang mengetahui ter$adinya insiden mengisi !orm pelaporan insiden'
Corm ini #ersi!at rahasia dan tidak #oleh digandakan 6 dikopi untuk alasan
apapun' Kepala #agian memilah insiden yang dikirim ke +im KPRS men$adi
insiden klinis dan non klinis untuk insiden klinis menentukan risk grading
matriJ kemudian menyerahkan laporan insiden kepada +im KPRS dengan
persyaratan " untuk laporan insiden kategori lo% dilaporkan paling lam#at : J /4
$am sedangkan untuk insiden kategori sentinel high dan moderate selam#atnya
1 J /4 $am' Untuk kategori lo% maka unit yang #ertindak se#agai penye#a#
insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS' Bila hasil
grading Moderate )igh dan Sentinel maka tim KPRS akan mener#itkan C+KP
untuk analisa masalah melalui R?2 dilakukan oleh tim R?2 sesuai insiden yang
ter$adi'
)asil R?2 dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS dan dilakukan
monitoring kee!ekti!an dari tindak lan$ut yang sudah dilakukan' Bila tindak lan$ut
sudah e!ekti! dan #erkaitan dengan prosedur makan dilan$utkan dengan
pem#uatan prosedur #aru #ila #elum e!ekti! maka dilakukan analisa ulang
terhadap insiden yang ter$adi'
2nalisis 2kar Masalah (#oot $ause %nal&sis) adalah " Suatu proses terstruktur
untuk mengidenti!ikasi !aktor penye#a# atau !aktor yang #erpengaruh terhadap
ter$adinya penyimpangan kiner$a termasuk K+D'
Mana$emen Risiko (#isk Management) adalah " Dalam hu#ungannya dengan
operasional rumah sakit istilah mana$emen risiko dikaitkan kepada aktiFitas
perlindungan diri yang #erarti mencegah ancaman yang nyata atau #erpotensi
nyata terhadap kerugian keuangan aki#at kecelakaan cedera atau malpraktik
medis'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
29/218
B. RISK GRADING MATRI9
PR4BABILITAS:;REKUENSI:LIKEL6H44D
eFel Crekuensi Ke$adian actual
1 (arang Dapat ter$adi dalam le#ih dari 8 tahun
/ +idak #iasa Dapat ter$adi dalam / & 8 tahun
Kadang3kadang Dapat ter$adi tiap 1 & / tahun
4 Kemungkinan Dapat ter$adi #e#erapa kali dalam setahun
8 Sering +er$adi dalam minggu 6 #ulan
DAMPAK KLINIS:%4NSE
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
30/218
7 Majr • %edera $uas : &erat
• Kehi$an#an +un#si utama "ermanent 1mtri
sensrik( "sik$#is( inte$ektua$3 : irre=ersi&
tidak &erhu&un#an den#an "en0akit 0an
mendasarin0a
8 %athastr"i- • Kematian 0an# tidak &erhu&un#an den#a
"erja$anan "en0akit 0an# mendasarin0a
RISK GRADING MATRI9
;rekuensi:
Like$ihd
Pten-ia$ %n-e>uen-es
Insi#ni+i-ant
*
Minr
,
Mderate
Majr
7
%atastr"i-
8
San#at Serin#
Terjadi
1Tia" m## :&$n3
8
Mderate Mderate Hi#h E?treme E?treme
Serin# terjadi
1Be&r" ? :thn3
7
Mderate Mderate Hi#h E?treme E?treme
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
31/218
Mun#kin terjadi
1*@, thn:?3
L! Mderate Hi#h E?treme E?treme
'aran# terjadi
1,@8 thn:?3
,
L! L! Mderate Hi#h E?treme
San#at jaran#
seka$i 18 thn:?3
*
L! L! Mderate Hi#h E?treme
TINDAKAN
%an &e
mana#e &0
"r-edure
%$ini-a$ Mana#er :
Lead %$ini-ian shu$d
assess the -nse>uen-es
a#aints -st + treatin#
the risk
Detai$ed re=ie! ur#ent
treatment shu$d &e
undertaken &0 senir
mana#ement
Immediate re=ie!
a-tin re>uired
Bard $e=e$. Dire-t
must &e in+rmed
Setelah nilai dampak dan pro#a#ilitas diketahui dimasukkan dalam ta#le
matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari %arna #ands
risiko'
a. Skr Risik
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
32/218
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko "
1' +etapkan !rekuensi pada kolom kiri
/' +etapkan dampak pada #aris ke arah kanan
' +etapkan %arna #ands3nya #erdasarkan pertemuan antara !rekuensi
dan dampak'
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko' (ika pada asesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan %arna #ands risiko'
Skala prioritas #ands risiko adalah
Bands #iru " Rendah 6 'ow
Bands hi$au " Sedang 6 Moderate
Bands kuning " +inggi 6 ig!
Bands merah " Sangat tinggi 6 Etreme
&. Bands Risik
Bands risiko adalah dera$at risiko yang digam#arkan dalam empat %arna
yaitu" #iru hi$au kuning dan merah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
SK4R RISIK4 C Dam"ak 9 Pr&a&i$itas
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
33/218
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
34/218
dan $ika dieliminasi atau dimodi!ikasi dapat mencegah ter$adinya insiden'
Biasanya suatu insiden memiliki le#ih dari satu akar masalah'
%ara untuk men#identi+ikasi akar masa$ah ada$ah /
1' Dimulai dengan mengumpulkan data penye#a# langsung
/' Mengapa penye#a# langsung ter$adiL Sistem dan proses mana yang
mendasari ter$adinya penye#a# langsung'
' e#ih menitik#eratkan pada sistem daripada !uman errors'
4' +im sering kali menemui masalah pada tahap iniH sering #erhenti pada
penye#a# langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya'
8' Penyelidikan harus terus #erlan$ut sampai masalah yang ditemukan
tidak dapat ditelusur lagi inilah yang dimaksud dengan akar masalah'
%ara mem&edakan root ca%se dan contri&%tin' ca%se /
1' 2pakah insiden dapat ter$adi $ika ;cause= tese#ut tidak
adaL
+idak " root cause a " contri*uting
/' 2pakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama $ika ;cause=
dikoreksi atau dieliminasiL
+idak " root cause a " contri*uting
' 2pakah koreksi atau eliminasi ;cause= dapat menye#a#kan insiden
yang serupaL
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
35/218
+idak " root cause a " contri*uting
2pa#ila ketiga $a%a#a# adalah ;tidak= maka cause terse#ut adalah ;root
cause=
2pa#ila salah satu $a%a#an adalah ;ya= maka cause terse#ut adalah
;contri#uting cause='
/' Lan#kah Root Ca%se Analisis 1R%A3
2dapun langkah3langkah #oot $ause %nalisis -R?2 se#agai #erikut"
a' Identi!ikasi insiden yang akan dianalisis
#' +entukan tim inFestigator
c' Kumpulkan data
• #serFasi " kun$ungan langsung untuk mengetahui keadaan
posisi hal3hal yang #erhu#ungan dengan insiden'
• Dokumentasi " untuk mengetahui apa yang ter$adi sesuai data
o#serFasi dan inspeksi
• InterFie% " untuk mengetahui ke$adian secara langsung guna
pengecekan data hasil o#serFasi dan dokumentasi'
d' Petakan kronologi ke$adian
Sangat mem#antu #ila kronologi insiden dipetakan dalam se#uah #agan'
2da #er#agai macam cara kronologi ke$adian se#agai #erikut "
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
36/218
1 Kronologi cerita 6 narasi
Suatu penulisan cerita apa yang ter$adi #erdasarkan tanggal dan %aktu
di#uat #erdasarkan kumpulan data saat inFestigasi'
Kronologi cerita digunakan $ika"
a Ke$adian sederhana dan tidak kompleks di mana masalah praktek
dan !aktor kontri#usinya sederhana'
# Dapat digunakan untuk mengetahui gam#aran umum suatu
ke$adian yang le#ih kompleks
c Dapat digunakan se#agai #agian integral dari suatu laporan
se#agai ringkasan di mana hal terse#ut mudah di#aca'
,ilai positi! " !ormat ini #aik untuk presentasi in!ormasi
,ilai negati! "
a sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
# sulit untuk mengerti $alan cerita dengan cepat #ila meli#atkan
#anyak pihak
+) ,imeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis'
Memungkinkan inFestigator untuk menemukan #agian dalam proses di
mana masalah ter$adi'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
37/218
-) ,a*ular timeline
Merupakan pengem#angan timeline yang #erisi tiga data dasar"
tanggal %aktu cerita ke$adian asal dan dilengkapi -tiga data lain
yaitu" in!ormasi tam#ahan praktek yang #aik -ood Practice dan
masalah 6 ?MP -$are Management Pro*lem'
+a#ular timeline dapat digunakan pada setiap insiden #erguna pada
ke$adian yang #erlangsung lama'
/) ,ime person grids
2lat pemetaan ta#ular yang dapat mem#antu pencatatan pergerakan
orang -sta! dokter pengun$ung pasien dan lain3lain se#elum
selama dan sesudah ke$adian'
,ime person grid digunakan ketika "
a (ika dalam suatu insiden terdapat keterli#atan #anyak orang dan
inFestigator ingin memastikan ke#eradaan mereka dalam insiden'
# Berguna pada keadaan $angka pendek
c Dapat dipetakan ke dalam garis %aktu sehingga dapat dipakai
untuk mengetahui kerangka %aktu spesi!ik yang le#ih detil'
angkah3langkah time person grid se#agai #erikut"
a #uatlah ta#el yang terdiri dari #e#erapa #aris dan kolom
# dari ta#el terse#ut kolom se#elah kiri #erisi da!tar sta! yang
terli#at
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
38/218
c kolom #erikutnya #erisi per$alanan %aktu -$am menit pada #aris
atasnya
d kemudian pada #aris di #a%ah %aktu #erisi keterangan tempat
atau kegiatan sta! yang terli#at
,ilai positi! "
a dapat digunakan pada %aktu yang pendek
# dapat mengidenti!ikasi ke#eradaan seseorang dan adanya celah
in!ormasi
c pemetaan dapat dalam #entuk garis %aktu yang e!ekti!
,ilai negati! "
a hanya dapat digunakan dalam %aktu yang pendek
# orang tidak dapat mengingat %aktu di mana ia #erada
c ter!okus pada indiFidu
' Identi+ikasi masa$ah 1Care Mana'eent Pro&le : %MP3
Masalah yang ter$adi dalam pelayanan #aik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya' Suatu insiden #isa terdiri dari #e#erapa
?MP'
a' Prinsip Dasar ?MP " pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan
yang ditetapkan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
39/218
#' Penyimpangan mem#erikan dampak langsung atau tidak langsung pada
ad0erse e0ent '
7. Ana$isis In+rmasi
,ools untuk identi!ikasi proJimate dan underl&ing cause'
a' 8 W!& (w!&1w!& c!art
Secara konstan #ertanya ;mengapaL= melalui lapisan penye#a# sehingga
mengarah pada akar permasalahan dari pro#lem yang teridenti!ikasi'
#' 2nalisis peru#ahan 6 c!ange anal&sis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak #eker$a sesuai rencana
-apa dan mengapa #eru#ah' ?ara ini digunakan $ika"
1 Suatu sistem 6 tugas yang a%alnya #er$alan e!ekti! kemudian ter$adi
kegagalan 6 terdapat sesuatu yang menye#a#kan peru#ahan situasi'
/ Mencurigai suatu peru#ahan yang menye#a#kan ketidaksesuaian
tindakan atau kerusakan alat'
2nalisis peru#ahan mem#andingkan reality dengan idealnya 6 teori
dengan prakteknya' angkah3langkahnya "
1 pela$ari prosedur normal " apa yang seharusnya dilakukan -kolom 1
/ petakan alur insiden yang ter$adi #andingkan dengan langkah 1
-kolom /
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
40/218
#andingkan dua proses apakah ada per#edaan apa se#agai masalahL
?atat pada kolom yang telah disediakan -kolom
4 catat akar masalah untuk per#aikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi'
c' 2nalisis ham#atan 6 *arrier anal&sis
2nalisa ham#atan didesain untuk mengidenti!ikasi "
1 penghalang mana yang seharusnya #er!ungsi untuk mencegah
ter$adinya insiden
/ mengapa penghalang gagalL
penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kem#aliL
2da empat tipe penghalang yaitu "
1 penghalang !isik
/ penghalang natural
penghalang tindakan manusia
4 penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden ter$adi #iasanya sudah ada tiga atau le#ih penghalangyang #erhasil ditem#us' )al ini sesuai dengan teori ;Swiss $!eese=
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
41/218
d. 2is! *one
+iap masalah dapat #erkaitan dengan #e#erapa !aktor yang dapat
mem#erikan dampak pada tim#ulnya insiden'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
am#ar ' +eori 2nalisis ham#atan 6 *arrier anal&sis
am#ar ' +eori 2is! *one
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
42/218
Untuk pengisian lihat Caktor kontri#utor '
+a#el ' Caktor Kontri#utor InFestigasi Insiden Klinis
;AKT4R K4NTRIBUT4R( K4MP4NEN DAN SUBK4MP4NEN DALAM
IN)ESTIGASI INSIDEN KLINIS
*. ;AKT4R K4NTRIBUT4R EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT
Km"nen
a' Regulator dan @konomi
#' Peraturan dan Ke#i$akan Depkes
c' Peraturan ,asional
d' )u#ungan dengan rganisasi lain
,. ;AKT4R K4NTRIBUT4R 4RGANISASI DAN MANA'EMEN
Km"nen Su&km"nen
rganisasi dan Mana$emen
a' Struktur rganisasi
#' Penga%asan
c' (en$ang Pengam#ilan Keputusan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
43/218
Ke#i$akan Standar dan +u$uan
a' +u$uan dan Misi
#' Penyusunan Cungsi Mana$emen
c' Kontrak SerFice
d' Sum#er Keuangan
e' Pelayanan In!ormasi
!' Ke#i$akan diklat
g' Prosedur dan Ke#i$akan
h' Casilitas dan Perlengkapan
i' Mana$emen Risiko
$' Mana$emen K
k. Qualit& Impro0ement
2dministrasi Sistem 2dministrasi
Budaya Keselamatan
a' 2ttitude Ker$a
#' Dukungan mana$emen oleh seluruh sta!
SDM
a' Ketersediaan
#' +ingkat Pendidikan dan Keterampilan Sta!
yang Ber#eda
c' Be#an Ker$a yang optimal
Diklat Mana$emen +raining6Pelatihan6Re!reshing
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
44/218
. ;AKT4R LINGKUNGAN KER'A
Km"nen Su&km"nen
Desain dan Bangunan
a' Mana$emen Pemeliharaan
#' Penilaian @rgonomik
c' Cungsionalitas
ingkungan
a' ousekeeping
#' Penga%asan ingkungan Cisik
c' Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan
a' Mal!ungsi 2lat
#' Ketidaktersediaan
c' Mana$emen Pemeliharaan
d' Cungsionalitas
e' Desain Penggunaan Maintenace Peralatan
7. ;AKT4R K4NTRIBUT4R / TIM
Km"nen Su&km"nen
SuperFisi dan Konsultasi a' 2danya kemauan sta! $unior #erkomunikasi
#' ?epat +anggap
Konsistensi a' Kesamaan tugas antar pro!esi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
45/218
#' Kesamaan tugas antar sta! yang setingkat
Kepemimpinan dan +anggung (a%a#
a' Kepemimpinan @!ekti!
#' Uraian +ugas (elas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden
8. ;AKT4R K4NTRIBUT4R / STA;
Km"nen Su&km"nen
Kompetensi
a' *eri!ikasi Kuali!ikasi
#' *eri!ikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Cisik dan Mental
a' MotiFasi
#' Stresor Mental" @!ek Be#an Ker$a Be#an
Mental
c' Stresor Cisik" @!ek Be#an Ker$a N angguan
Cisik
. ;AKT4R K4NTRIBUT4R / TUGAS
Km"nen Su&km"nen
Ketersediaan SP
a' Prosedur Penin$auan dan ReFisi SP
#' Ketersediaan SP
c' Kualitas In!ormasi
d' Prosedur InFestigasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
46/218
Ketersediaan dan akurasi hasil test
a' +est +idak Dilakukan
#' Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Caktor Penun$ang dalam Falidasi alat
medis
a' Ketersediaan penggunaan dan relia#ilitas
#' Kali#rasi
Desain +ugas Penyelesaian tugas tepat %aktu dan sesuai SP
2. ;AKT4R K4NTRIBUT4R / PASIEN
Km"nen Su&km"nen
Kondisi Penyakit yang kompleks #erat
multikomplikasi
Personal
a' Kepri#adian
#' Bahasa
c' Kondisi Sosial
d' Keluarga
Pengo#atan Mengetahui risiko yang #eru#ungan dengan
pengo#atan
Ri%ayat
a' Ri%ayat Medis
#' Ri%ayat Kepri#adian
c' Ri%ayat @mosi
)u#ungan Sta! dan Pasien )u#ungan yang #aik
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
47/218
. ;AKT4R K4NTRIBUT4R K4MUNIKASI
Km"nen Su&km"nen
Komunikasi *er#al a' Komunikasi antar sta! $unior dan senior
#' Komunikasi antar Pro!esi
c' Komunikasi antar Sta! dan Pasien
#' Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi +ertulis Ketidaklengkapan In!ormasi
8. Rekmendasi Dan Ren-ana Kerja Untuk Im"r=ement
LANGKAH * dan , / IDENTI;IKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
I,SID@, " OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
+im "
Ketua "
2nggota " 1' OOOOOOOO 4' OOOOOOOO
/' OOOOOOOO 8' OOOOOOOO
' OOOOOOOO 5' OOOOOOOO
2pakah semua area yang terkait sudah ter%akiliL 2
+ID2K
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
48/218
2pakah macam3macam dan tingkat pengetahuan 2
+ID2K
ang #er#eda sudah ter%akili dalan tim terse#utL
Siapa yang men$adi notulen L OOOOOOO
+anggal dimulai OOOOOOOOOOOOOOO+anggal dilengkapi OOOOOOOOOOOOOO
LANGKAH / KUMPULKAN DATA DAN IN;4RMASI
3#serFasi langsung " OOOOOOOOOOOOOOOOOO
3Dokumentasi" 1' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
/' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
4' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
8' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
3 InterFie% -dokter atau sta! yang terli#at
1' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
/' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
4' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
49/218
8' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
LANGKAH 7 / PETAKAN KR4N4L4GI KE'ADIAN
CRM +2BU2R +IM@I,@
.aktu
Ke$adian
Ke$adian
In!ormasi tam#ahan
ood Practice
Masalah Pelayanan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
50/218
CRM +IM@ P@RS, RID
%aktu
sta! yang terli#at
LANGKAH 8/ IDENTI;IKASI %MP
CRM M2S22) 6 ?MP
M2S22) I,S+RUM@, 6 ,OO'S
1
/
LANGKAH / ANALISIS IN;4RMASI
CRM +@K,IK -8 M@,2P2
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
51/218
M2S22)
Mengapa
Mengapa
Mengapa
CRM 2,2ISIS P@RUB2)2,
Prosedur yang normal
-SP
Prosedur yang
dilakukan saat insiden
2pakah terdapat #ukti
peru#ahan dalam prosesL
CRM 2,2ISIS P@,)22,
2pa penghalang pada
masalah iniL
2pakah penghalang
dilakukanL
Mengapa penghalang gagalL
2pa dampaknyaL
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
52/218
2IS 3O4E 6 2,2ISIS +U2, IK2,
-diagram fis! *one lihat atas
LANGKAH 2/ ;4RM REK4MENDASI DAN REN%ANA TINDAKAN
Caktor
kontri#utor
+indakan +ingkat
rekomendasi
-indiFidu tim
Penanggung
$a%a#
.aktu Sum#er daya
yang
di#utuhkan
Bukti
penyelesaian
para!
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
53/218
direktorat RS
5' )ail%re Mode Effects * Analysis ()MEA/ Ana$isa Mdus Ke#a#a$an dan
Dam"akn0a $
a' Metode per#aikan kiner$a dengan mengidenti!ikasi dan mencegah potensi
kegagalan se#elum ter$adi ' )al terse#ut didesain untuk meningkatkan
keselamatan pasien
#' Proses pro akti! dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
c' Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak #uruk
Lan#kahF $an#kah ;MEA
a' +entukan +opik proses CM@2'
#' Bentuk +im
c' am#arkan 2lur Proses
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
54/218
d' 2nalisa )aEard Score
e' +atalaksana dan Pengukuran utcome
!' Standarisasi 6 redesign proses 6 design control
g' 2nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru
h' Implementasi dan monitor proses yang #aru
Lan#kah * ,
a' Pilih Proses yang #erisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan #entuk
+im
#' +im menyesuaikan Proses yang dipilih
c' Pilih Proses yang akan dianalisa
d' +entukan salah satu Proses 6 Su# Proses #ila prosesnya kompleks
Lan#kah A
Gam&arkan a$ur Prses
(elaskan tahapan & tahapan proses kegiatan sesuai ke#i$akan dan prosedur
yang #erlaku di Rumah Sakit' +ahapan Proses isikan dalam kotak 1 / 4 8
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
55/218
5 dst'
Pada +ahapan Proses di$elaskan proses setiap kegiatan sesuai ke#i$akan dan
prosedur yang #erlaku dan $ika proses terlalu kompleks dapat memilih satu
proses atau su# proses untuk ditindak lan$uti
Kemudian masing & masing proses uraikan su#prosesnya pada +ahapan Su#
Proses pada #aris 2 B ? D @' dst
* , 7 8
+ahapan su# +ahapan su# +ahapan su# +ahapan su# +ahapan su#
+ahapan su#
Proses proses proses proses proses
proses
2'OOOOOOO 2'OOOOOOO 2'OOOOOOOO 2'OOOOOOOO 2'OOOOOOOO
2'OOOOOOOO
B'OOOOOOO B'OOOOOOO B'OOOOOOOO B'OOOOOOOO B'OOOOOOO
B'OOOOOOOO
?'OOOOOOO ?'OOOOOOO ?'OOOOOOOO ?'OOOOOOOO ?'OOOOOOOO
?'OOOOOOOO
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
56/218
D'OOOOOOO D'OOOOOOO D'OOOOOOOO D'OOOOOOOO D'OOOOOOOO
D'OOOOOOOO
@'OOOOOOO @'OOOOOOO @'OOOOOOOO @'OOOOOOOO @'OOOOOOOO
@'OOOOOOOO
Lan#kah B
Gam&arkan A$ur Su& Prses
(elaskan Su# Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lan$uti isikan pada
kotak 2B?D@'
Masing & masing Su# Proses sampai Su# Proses terakhir dicari od%s
+e'a'alannya isikan pada #aris 1 / 4 8
A B % D
E
Modus Modus Modus Modus
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
57/218
Modus
Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan
kegagalan
1' OOOOOOOO 1' OOOOOOOO 1' OOOOOOOO 1'OOOOOOOO
1'OOOOOOOOO
/' OOOOOOOO /' OOOOOOOO /' OOOOOOOO /' OOOOOOOO /'
OOOOOOOO
' OOOOOOOO ' OOOOOOOO ' OOOOOOOO ' OOOOOOOO '
OOOOOOOO
4' OOOOOOOO 4' OOOOOOOO 4' OOOOOOOO 4' OOOOOOOO 4'
OOOOOOOO
Lan#kah 7
Ana$isa Haard S-re
Isikan masing & masing modus kegagalan dan effe+ analisisnya pada lem#ar
ker$a
*. Mdus Ke#a#a$an
2pa yang anda amati ketika kesalahan ter$adi masing & masing #eri nilai pada
nomor selan$utnya
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
58/218
,. Aki&at : Se=erit0 1S3
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan #eri nilai se#erapa parah
dampaknya terhadap pelanggan
Ni$ai * C #ila kesalahan tidak menim#ulkan dampak 6 cidera pada
pelayanan kesehatan -perhatikan pada lem#ar 2nalisa
)aEard Minor
Ni$ai 8 C #ila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan
tetapi menim#ulkan kerugian minor - perhatikan pada lem#ar
2nalisa )aEard Moderat
Ni$ai 2 C #ila kegagalan menye#a#kan kerugian yang le#ih #esar terhadap
pasien -perhatikan pada lem#ar 2nalisa )aEart Mayor
Ni$ai * C #ila kegagalan menim#ulkan kematian atau kecacatan
- perhatikan pada lem#ar 2nalisa )aEart Katastropik
. Ptensia$ Pen0e&a& : 4--urren-e 1 4 3
ang paling memungkinkan penye#a# ter$adinya kesalahan & garis ini harus
selalu terisi dan se#erapa sering penye#a# atau kesalahan model ini ter$adi L
,ilai 1 N )ampir tidak pernah ter$adi - 8 tahun
,ilai 8 N (arang - dapat ter$adi dalam / tahun sampai 8 tahun
,ilai : N Kadang & kadang - dapat ter$adi #e#erapa kali dalam 1 sampai /
tahun
,ilai 10 N )ampir sering muncul dalam %aktu yang relati! singkat -#e#erapa
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
59/218
kali dalam 1 tahun
7. Pendeteksian : Dete-ta&i$it0 1 D 3
Se#erapa #esar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan
atau penye#a#nyaL
,ilai 1 N mudah dideteksi
,ilai 8 N agak susah dideteksi
,ilai : N susah dideteksi
,ilai 10 N tidak dapat dideteksi
8. RPN
)asil perkalian S A A D
. Perin#kat " untuk prioritas penye#a# yang akan ditindak lan$uti pada langkah
8 #erdasarkan nilai tertinggi pada RP, - Risk Priority ,um#er
PR?@SS
SUB
PR?@SS@S
C2IUR@
MD@
PRAIM2+@
?2US@S@CC@?+S
S D
RP, R2,K 2?+I
P2,
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
60/218
Lan#kah 8
Tata Laksana dan Pen#ukuran 4ut-me
Lem&ar Kerja
Modus
Kegagalan
Potensi
Penye#a#
RP, Peringkat +indak lan$ut KPI PI? Dukung
Mana$em
Lan#kah
Melakukan Standarisasi 6 redesign proses 6 design control antara lain dengan "
• Mengeliminasi risiko #ila memungkinkan
• Minimalkan risiko apa#ila tidak dapat dieliminasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
61/218
Lan#kah 2
2nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru
1' Bila proses yang #aru sudah selesai di#uat perlu dilakukan proses CM@2
yang #aru untuk mengu$i apakah proses terse#ut masih #erpotensi
menim#ulkan kegagalan
/' Untuk Cailure mode dengan high RP, $angan lupa mencari #anyak $alan
untuk mengeliminasi 6 meminimalkan risiko
Lan#kah
Implementasi dan monitor proses yang #aru' Ulangi #e#erapa %aktu sesudah
#e#erapa !ailure mode di3eliminasi
%. %$ini-a$ Path!a0
Clinical Pat,-ay 1%P3 adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang di#erikan kepada pasien #erdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan kepera%atan yang #er#asis #ukti dengan hasil yang
terukur dan dalam $angka %aktu tertentu selama di rumah sakit' ?linical path%ay
diterapkan kepada semua pasien ra%at inap yang terdiagnosis " %cute Isc!emik
Stroke maupun pasien dengan tindakan" Sectio ?aesarea +onsilectomi
-termasuk 2denotonsilectomi ?oronary 2ngiography -P2? +emporary Pace
Maker -+PM Permanent Pace Maker -PPM Percutaneus ?oronary
InterFention -P?I'
D. Peneta"an Area Priritas
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
62/218
Pengelompokan Indikator Mutu RSU dr' )' Koesnadi #erdasarkan prioritas area
yang akan dilakukan eFaluasi adalah se#agai #erikut"
,o Prioritas 2rea @Faluasi SKP Keterangan
1 Sasaran Keselamatan
Pasien
1' 2ngka Kesalahan Identi!ikasi Pasien SKP'1 Proses
/' 2ngka insiden karena salah komunikasi SKP'/ Proses
' 2ngka ketepatan pengam#ilan o#at high
alert
SKP' Proses
4' Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa
adanya kesalahan pasien tindakan dan
lokasi operasi
SKP'4 utput
pelayanan
8a' 2ngka pasien dengan in!eksi $arum
in!us
SKP'8 utput
pelayanan
8#' 2ngka pasien dengan I SKP'8 utput
pelayanan
8c' 2ngka pasien dengan decu#itus SKP'8 utput
pelayanan
8d' 2ngka kepatuhan cuci tangan #agi
karya%an
SKP'8 Proses
5' 2ngka pasien $atuh SKP'5 utput
pelayanan
/ Indikator 2rea klinis 1' 2ngka kelengkapan pengka$ian
kepera%atan
2sesmen Pasien Prosedur
/' 2ngka ketepatan %aktu penyelesaian
pemeriksaan +roponin I pada kasus
a#oratorium Prosedur
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
63/218
$antung
' )asil interpretasi ?+ Scan Brain Q $am
setelah selesai pemeriksaan
Radiologi Prosedur
4' Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa
adanya kesalahan pasien tindakan dan
lokasi operasi
Prosedur #edah Prosedur
8a' Prophylactic anti#iotik pada
operasi )ip 2throplasty
Penggunaan
anti#iotik dan
o#at lain
Prosedur
8#
'
Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI Penggunaan
anti#iotik dan
o#at lain
Prosedur
5' 2ngka kesalahan pem#erian o#at Medication
error
Prosedur
:' +erpenuhinya asesmen pasien pra anestesi
oleh dokter anestesi
Penggunaan
anestesi
Prosedur
7' +idak ada ke$adian salah penyerahan
darah trans!usi
Penggunaan
darah dan
produk darah
Prosedur
9' 2ngka kelengkapan pengkodingan R( Ketersediaan isi
dan penggunaan
RM
Proses
10
a'
2ngka pasien dengan in!eksi $arum
in!us
PPI ut come
10
#'
2ngka pasien dengan I PPI ut come
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
64/218
10
c'
2ngka pasien dengan decu#itus PPI ut come
11' +DD tidak ada kegiatan riset
Indikator 2rea
Mana$emen
1' Pending purchase order #arang rutin
dalam 1 minggu
Pengadaan
rutin
Proses
/' Pengu$ian sistem alat ke#akaran Pelaporan yang
di%a$i#kan
Proses
' 2ngka ketepatan pelaporan K,? K+D
sentinel
Man risiko ut come
4' Pelaksanaan preFentiFe maintenance alat
medis
Penggunaan
sum#er daya
Proses
8a'+ingkat kepuasan pasien RI keluarga
terhadap pelayanan rumah sakit
)arapan dan
kepuasan
pasien 6
keluarga
ut come
8#'+ingkat kepuasan pasien R( keluarga
terhadap pelayanan rumah sakit
)arapan dan
kepuasan
pasien 6
keluarga
ut come
5' aporan hasil surFey kepuasan karya%an
terhadap !asilitas makan
)arapan dan
kepuasan sta!
Proses
:' 2ngka ketepatan indeJing R( Demogra!i dan
diagnosa klinis
Proses
7' Pem#uatan rincian #iaya dan kuitansi di
#agian Radiologi 99 #enar
Mana$emen
keuangan
Proses
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
65/218
9' Pemantauan #aku mutu air #ersih Pencegahan
dan
pengendalian
dari ke$adian
yang dapat
menim#ulkan
masalah #agi
keselamatan
pasien
keluarga pasien
dan sta!
Proses
4 Indikator i#rary o!
Measure
1'Prophylactic anti#iotik pada operasi
)ip 2throplasty
Indikator 2rea
Klinis 8
Prosedur
operasi
/' Pengurangan risiko $atuh Indikator SKP
5
ut come
' 2ngka pasien decu#itus Indikator SKP8 ut come
4' Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI Indikator 2rea
Klinis 8
Prosedur
8'Pelaksanaan edukasi S,) kepada pasien 6
keluarga
PPK Proses
E. Strate#i Pen-a"aian Mutu RSU dr. H. Kesnadi
Untuk meningkatkan mutu RSU dr' )' Koesnadi maka disusunlah strategi
se#agai #erikut "
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
66/218
a' Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan RSU dr' )' Koesnadi sehingga dapat menerapkan langkah3
langkah upaya peningkatan mutu di masing3masing unit ker$anya'
#' Mem#eri prioritas kepada peningkatan kompetensi sum#er daya manusia di
RSU dr' )' Koesnadi serta upaya meningkatkan kese$ahteraan karya%an'
c' Menciptakan #udaya mutu di RSU dr' )' Koesnadi termasuk didalamnya
menyusun program mutu RSU dr' )' Koesnadi dengan pendekatan P3D3S32
c&cle'
;. Pendekatan Peme-ahan Masa$ah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang
#erkesinam#ungan' angkah pertama dalam proses ini adalah identi!ikasi
masalah' Identi!ikasi masalah merupakan #agian yang sangat penting dari
seluruh proses siklus karena akan menentukan kegiatan3kegiatan selan$utnya
dari pendekatan pemecahan masalah ini'
Masalah akan tim#ul apa#ila"
a' )asil yang dicapai di#andingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan'
#' Merasa tidak puas dengan penyimpangan terse#ut
c' Merasa #ertanggung $a%a# atas penyimpangan terse#ut
Dengan telah $elasnya cara memecahkan masalah maka #isa dilakukan tindakan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
67/218
per#aikan' ,amun agar pemecahan masalah #isa tuntas setelah diadakan
tindakan per#aikan perlu dinilai kem#ali apakah masih ada yang tertinggal' Dari
penilaian kem#ali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan
masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan
#erulang mulai tahap pertama'
BAB I9
PRINSIP DASAR UPA6A PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM dr. H. K4ESNADI
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi
A. Indikatr
2dalah ukuran atau cara mengukur sehingga menun$ukkan suatu indikasi'
Indikator merupakan suatu Faria#el yang digunakan untuk #isa melihat
peru#ahan' Indikator yang #aik adalah yang sensiti! tapi $uga spesi!ik'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
68/218
B. Kriteria
2dalah spesi!ikasi dari indikator
%. Standar /
- +ingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang #er%enang dalam situasi terse#ut atau oleh mereka yang
#ertanggung$a%a# untuk mempertahankan tingkat performance atau
kondisi terse#ut'
- Suatu norma atau persetu$uan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
#aik'
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas #erat nilai atau
mutu'
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan
prinsip dasar se#agai #erikut"
1' 2spek yang dipilih untuk ditingkatkan
a' Kepro!esian
#' @!isiensi
c' Keamanan pasien
d' Kepuasan pasien
e' Sarana dan lingkungan !isik
/' Indikator yang dipilih
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
69/218
a' Indikator le#ih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan
proses
#' Bersi!at umum yaitu le#ih #aik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan
c' Dapat digunakan untuk mem#andingkan antar daerah dan antar rumah
sakit
d' Dapat mendorong interFensi se$ak tahap a%al pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e' Didasarkan pada data yang ada
' Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator sehingga dapat se#agai #atas yang memisahkan antara mutu #aik
dan mutu yang tidak #aik'
4' Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan #erdasarkan "
a' 2cuan dari #er#agai sum#er
#' 3enc!marking dengan rumah sakit yang setara
c' Berdasarkan tren yang menu$u ke#aikan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
70/218
BAB 9
INDIKAT4R MUTU RUMAH SAKIT
Indikatr ada$ah / suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan
merupakan Faria#el yang digunakan untuk menilai peru#ahan
Indikator Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi meliputi "
A. INDIKAT4R AREA KLINIS
*. Asesmen "asien
An#ka ke$en#ka"an "en#kajian ke"era!atan "asien ra!at ina"
(udul An#ka ke$en#ka"an "en#kajian ke"era!atan "asien ra!at ina"
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
71/218
+u$uan +ergam#arnya pelayanan kepera%atan yang aman #agi pasien
De!inisi
operasional
2ngka kelengkapan dokumentasi pengka$ian kepera%atan pasien
ra%at inap dalam /4 $am se$ak pasien masuk ra%at inap
Crekuensi
pengumpulan data
Setiap #ulan
Periode analisa Setiap #ulan
,umerator (umlah kelengkapan pengka$ian kepera%atan dalam /4 $am
Denominator (umlah pasien #aru ra%at inap
Sum#er data Dokumentasi asuhan kepera%atan
Standar Min 70
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor ??,
,. Pe$a0anan $a&ratrium
Tidak adan0a kejadian sa$ah "en0erahan darah tran+usi
(udul Tidak adan0a kejadian sa$ah "en0erahan darah tran+usi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan Mencegah insiden K,? K+D Sentinel karena tran!usi darah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
72/218
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
73/218
+u$uan Mencegah insiden K,? K+D Sentinel karena tran!usi darah
De!inisi
operasional
)asil la#orat dari PU 6 ID - Blood ?ell ?ounter K' Klinik Urin
rutin .idal D)C tidak mele#ihi /8 $am setelah spesimen
diterima
Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah )asil la#orat dari PU 6 ID - Blood ?ell ?ounter K
Klinik Urine rutin .idal D)C yang tidak mele#ihi /8 $am
Denominator (umlah pemeriksaan dari PU 6 ID
Sum#er data 2rsip hasil la# pemantauan indikator la#oratorium
Standar Min 90
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? a#oratorium
Turn arund time hasi$ "emeriksaan ;B% ,(8 jam
(udul Turn arund time hasi$ "emeriksaan ;B% ,(8 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan Mencegah insiden K,? K+D Sentinel karena tran!usi darah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
74/218
De!inisi
operasional
+urn around time hasil pemeriksaan CB? /8 $am dihitung dari saa
spesimen diterima di la#oratorium
'Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah +urn around time hasil pemeriksaan CB? /8 $am
Denominator (umlah pemeriksaan
Sum#er data ?atatan pemantauan indikator la#
Standar 90'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? a#oratorium
Menekan an#ka "en#u$an#an sam"$in# darah "asien ra!at ja$an karena
sa$ah sam"$in#
(udul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan
karena salah sampling
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!ekti!itas kenyamanan
+u$uan +ergam#arnya kompetensi SDM di #agian la#oratorium
De!inisi
operasional
Pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah
sampling adalah " pengam#ilan sampling darah pasien le#ih dari
kali karena kesalahan pengam#ilan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
75/218
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
76/218
pengumpulan data
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah penyelesaian pemeriksaan +roponin I pada kasus $antung
- / (am
Denominator (umlah pemeriksaan +roponin I
Sum#er data ?atatan pemantauan indikator la#
Standar 90'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? a#oratorium
Ketidak sesuaian jenis "emeriksaan den#an "ermintaan
(udul Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan +ergam#arnya ketelitian pelayanan la#oratorium
De!inisi
operasional
Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan adalah "
Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan !ormuli
permintaan '
Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
77/218
,umerator (umlah $enis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai '
Denominator +idak ada
Sum#er data Insiden report
Cormulir permintaan la#oratorium
K%itansi pem#ayaran
Standar MaJimal 0 kasus 6 #ulan
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? a#oratorium
Kesa$ahan "enu$isan hasi$ $a&rat 0an# diin"ut se-ara manua$ ke LIS
(udul Kesa$ahan "enu$isan hasi$ $a&rat 0an# diin"ut se-ara manua
ke LIS
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan +ergam#arnya ketelitian pelayanan la#oratorium
De!inisi
operasional
Kesalahan penulisan hasil la#orat yang diinput secara manual k
IS
'Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah Kesalahan penulisan hasil la#orat yang diinput secar
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
78/218
manual ke IS
Denominator +idak ada
Sum#er data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? a#oratorium
Kesa$ahan inter"retasi hasi$ "emeriksaan #$n#an darah s"esimen
darah -itras 0an# dikirim ke PMI
(udul Kesa$ahan inter"retasi hasi$ "emeriksaan #$n#an darah
s"esimen darah -itras 0an# dikirim ke PMI
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium
De!inisi
operasional
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah
spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan
darah pasien '
Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen
darah citras yang dikirim ke PMI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
79/218
Denominator +idak ada
Sum#er data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? a#oratorium
Hasi$ "emeriksaan imunhistkimia ER( PR( %D , Her@, se$esai 2
hari
(udul )asil pemeriksaan imunohistokimia @R PR ?D /0 )er3/
selesai : hari
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium P2
De!inisi
operasional
)asil pemeriksaan imunohistokimia @R PR ?D /0 )er3/
selesai : hari dihitung dari saat sediaan #lok diterima atau : hari
dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa
Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah )asil pemeriksaan imunohistokimia @R PR ?D /0
)er3/ selesai : hari
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
80/218
Denominator (umlah pemeriksaan histopatologi
Sum#er data Insiden report
Standar 90'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? a#oratorium
Hasi$ %T S-an tak sesuai k$inis
(udul Hasi$ %T S-an tak sesuai k$inis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi '
De!inisi
operasional
)asil ?t Scan otak sesuai klinis pada pasien RI
'Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah hasil ?+ Scan otak sesuai klinis
Denominator (umlah pemeriksaan ?+ Scan otak
Sum#er data Data kegiatan Radiologi
Standar Min :0
Penanggung $a%a# I? Radiologi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
81/218
pengumpul data
Hasi$ %T S-an a&dmen sesuai k$inis
(udul Hasi$ %T S-an a&dmen sesuai k$inis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi
De!inisi
operasional
)asil ?t Scan a#domen sesuai klinis pada pasien RI
Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah hasil ?+ Scan a#domen sesuai klinis pasien RI
Denominator (umlah pemeriksaan ?+ Scan a#domen pasien RI
Sum#er data Data kegiatan Radiologi
Standar Min 70
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? Radiologi
Res"n time "e$a"ran hasi$ -riti-a$ resu$t "emeriksaan R4 "asien RI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
82/218
ma? * jam
(udul Res"n time "e$a"ran hasi$ -riti-a$ resu$t "emeriksaan R4
"asien RI ma? * jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi
De!inisi
operasional
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan R pasien
RI maJ 1 $am ke ra%at inap
Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan
R pasien RI maJ 1 $am ke ra%at inap
Denominator (umlah hasil critical result yang harus dilaporkan
Sum#er data Data kegiatan Radiologi
Standar Min :0
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? Radiologi
. Indikatr k$inis Kamar Bedah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
83/218
Memenuhi tindakan "em&edahan dari ra!at ina"
(udul Memenuhi tindakan pem#edahan dari ra%at inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!ekti!itas kesinam#ungan pelayanan
e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya kecepatan penanganan antrian pelayanan #edah
De!inisi
operasional
Memenuhi tindakan pem#edahan dari ra%at inap adalah
terlaksananya tindakan operasi sesuai penda!taran dari ra%at inap
Crekuensi
pengumpulan data
Setiap #ulan
Periode analisa Setiap #ulan
,umerator (umlah tindakan operasi pasien ra%at inap setiap #ulan '
Denominator (umlah penda!taran tindakan operasi dari ra%at inap setiap #ulan
Sum#er data Buku agenda penda!taran operasi
Buku tindakan operasi
Standar 90'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor Kamar Bedah
Kete"atan "e$aksanaan "erasi
(udul Indikator Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
84/218
tindakan dan lokasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan e!ekti!itas
+u$uan +erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian
tindakan operasi sesuai yang direncanakan
De!inisi
operasional
Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien
tindakan maupun lokasi operasi
Crekuensi
pengumpulan data
Setiap #ulan
Periode analisa Setiap #ulan
,umerator (umlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien tindakan
maupun lokasi operasi
Denominator (umlah tindakan operasi
Sum#er data Buku agenda penda!taran operasi
Buku tindakan operasi
+arget 100'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor Kamar Bedah
Ter"enuhin0a Asesmen Pra Anestesi $eh dkter Anestesi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
85/218
(udul Ter"enuhin0a Asesmen Pra Anestesi $eh dkter Anestesi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan Mencegah K+D
De!inisi
operasional
+erpenuhinya 2sesmen Pra 2nestesi oleh dokter 2nestesi pada
tindakan operasi elekti! pasien ra%at inap
Crekuensi
pengumpulan data
Setiap #ulan
Periode analisa Setiap #ulan
,umerator (umlah pasien yang diperiksa oleh dokter 2nestesi se#elum
dilakukan 2nestesi pada pasien yang akan dioperasi electi! dari RI
setiap #ulan '
Denominator (umlah pasien yang akan dioperasi electi! dari RI setiap #ulan
Sum#er data Buku agenda penda!taran operasi
Buku tindakan operasi
Standar 70'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor Kamar Bedah
Memenuhi "e$aksanaan "erasi tan"a adan0a instrumen "erasi 0an#
tertin##a$ di$kasi "erasi
(udul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
86/218
yang tertinggal dilokasi operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan +erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian
tindakan operasi sesuai yang direncana kan
De!inisi
operasional
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi
yang tertinggal dilokasi operasi adalah " terpenuhinya tindakan
operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi
ditu#uh pasien '
Crekuensi
pengumpulan data
Setiap #ulan
Periode analisa Setiap #ulan
,umerator (umlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya
instrumen operasi ditu#uh pasien '
Denominator (umlah tindakan operasi
Sum#er data Buku agenda penda!taran operasi
Buku tindakan operasi
insiden report
Standar 100'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor Kamar Bedah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
87/218
Pem&erian Anti&itik Pr"h0$a-ti- "ada "erasi Hi" Athr"$ast0
(udul Pem&erian Anti&itik Pr"h0$a-ti- "ada "erasi Hi"
Athr"$ast0
Dimensi Mutu Keselamatan pasien @!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Medis '
De!inisi
operasional
Pem#erian 2nti#iotik Prophylactic pada operasi )ip 2throplasty I
$am se#elum insisi
'Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah pem#erian 2nti#iotik Prophylactic pada operasi )ip
2throplasty I $am se#elum insisi
Denominator (umlah kegiatan operasi )ip 2throplasty
Sum#er data RM pasien 6 data pemantauan indikator RI
Standar Min 00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor RI
Pem&erian As"irin "ada "asien AMI
(udul Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
88/218
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
89/218
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
90/218
+u$uan +ergam#arnya kesalahan mengam#il o#at -o#at antidia#etus
di pelayanan !armasi
De!inisi operasional Ketepatan mengam#il o#at -o#at antidia#etus di pelayanan
!armasi
'Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah ketepatan mengam#il o#at antidia#etus 1#ulan
Denominator (umlah resep o#at antidia#et yang dilayani 1 #ulan
Sum#er data Data resep di !armasi
Standar 100'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? Carmasi
Menurunkan an#ka kesa$ahan "em&erian &at
(udul Menurunkan angka kesalahan pem#erian o#at
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan +ergam#arnya ketelitian pera%at dalam mem#erikan asuhan
kepada pasien
De!inisi operasional Kesalahan pem#erian o#at adalah " kesalahan mem#erikan o#at
kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat mem#ahayakan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
91/218
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
92/218
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah ke$adian salah penyerahan darah tran!usi
Denominator
Sum#er data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? a#oratorium
Kesa$ahan inter"retasi hasi$ "emeriksaan #$n#an darah s"esimen
darah -itras 0an# dikirim ke PMI
(udul Kesa$ahan inter"retasi hasi$ "emeriksaan #$n#an darah
s"esimen darah -itras 0an# dikirim ke PMI
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium
De!inisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah
spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai
golongan darah pasien '
Crekuensi pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
93/218
spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Denominator +idak ada
Sum#er data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? a#oratorium
7. Rekam Medis
Ke$en#ka"an "en#isian "en#kdin#an ra!at ja$an
(udul Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi keamanan'
+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas
rekam medis
De!inisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan adalah "
pengkodingan ra%at $alan yang lengkap - pem#erian kode
diagnosa dan tindakan
Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah pengkodingan ra%at $alan yang diisi lengkap
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc
94/218
- pem#erian kode diagnosa dan tindakan
Denominator (umlah seluruh pengkodingan ra%at $alan'
Sum#er data em#ar hasil pengkodingan BMRM dan RMR(
Standar 98'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
Petugas coding
Kete"atan inde?in# ra!at ja$an 1 entri SHR' SHIGD 3
(udul Ketepatan indeJing ra%at $alan - entri S)R( S) ID
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi keamanan
+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas
rekam medis
De!inisi operasional Ketepatan indeJing ra%at $alan dalam mengentri S)R( S)
ID di komputer
'Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah ketepatan indeJing ra%at $alan
Denominator (umlah RM ra%at $alan