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1.1. I N T R O D U C C I N Y D E F I N I C I O N E S

La sepsis consti tuye una infeccin grave, potencialmente letal, cuyo manejo precoz mejora la super-

vivencia y reduce la morbilidad asociada a la misma. Por ello, especialmente en la edad peditrica,

debemos tener la capacidad de identi fi carla precozmente y poner en marcha rpidamente medidas

para el control de la infeccin y sus consecuencias.

Durante mucho ti empo el concepto de sepsis ha sido algo confuso. Actualmente existen varios tr-

minos bien defi nidos que debemos conocer:

Sepsis: sndrome de respuesta infl amatoria sistmica (SRIS) secundaria a una infeccin (confi r-

mada o sospechada), ya sea vrica, bacteriana o fngica.

Sndrome de respuesta infl amatoria sistmica (SRIS): respuesta infl amatoria generalizada que

puede ser debida a mlti ples desencadenantes. Se defi ne por la presencia de al menos 2 de los

siguientes 4 criterios, debiendo ser uno de ellos la alteracin en la temperatura o en los leuco-

citos.

- Hipertermia o hipotermia (temperatura corporal central > 38,5 C o < 36 C).

- Taquicardia (aumento de la frecuencia cardaca >2 desviaciones estndar (DE) para su edad

en ausencia de est mulos o frmacos que produzcan taquicardia). En los nios menores de

un ao de edad tambin se puede considerar como criterio la bradicardia (< percenti l 10 para

su edad, igualmente en ausencia de est mulos que la desencadenen).

- Taquipnea (frecuencia respiratoria > 2 DE para la edad) o necesidad de venti lacin mecnica

(siempre que sta no se deba a enfermedad neuromuscular o anestesia general).

- Recuento leucocitario elevado o disminuido o > 10% de neutrfi los inmaduros.

Sepsis grave: sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipotensin o hipoperfusin. Para conside-

rar que el paciente ti ene una sepsis grave debe presentar una disfuncin cardiovascular o un

sndrome de distrs respiratorio agudo (defi nido por una relacin PaO2/FiO2 200 y la presencia

de infi ltrado pulmonar bilateral agudo sin evidencia de fallo cardaco izquierdo) o dos o ms

disfunciones de otros rganos (Tabla 1.1).

Shock spti co: sepsis grave con hipotensin persistente a pesar de un adecuado aporte de fl ui-

dos.

Bacteriemia: presencia de bacterias en sangre. No es sinnimo de sepsis ya que la bacteriemia

puede ser transitoria y asintomti ca y slo en la mitad de las sepsis se aisla una bacteria en los

hemoculti vos.

SEPSIS EN PEDIATRA

2Urgencias Peditricas

Disfuncin cardiovascular

Tras administracin de udos isotnicos 40 ml/kg en 1h: presin arterial < P5 para su edad o PAS < 2DE por debajo de normal para su edad oNecesidad de drogas vasoactivas para mantener PA en rango normal (dopamina > 5 mg/kg/min o cualquier dosis de adrenalina, noradrenalina o dobutamina).

Dos de los siguientes:

Acidosis metablica inexplicable: d cit de bases < 5mEq/L

Incremento de lactato arterial > 2 veces por encima de lo normal

Oliguria < 0,5 ml/kg/h

Relleno capilar alargado > 5 seg

Gradiente de la temperatura central-perifrica > 3 C

Disfuncin respiratoria

PaO2FiO

2 < 300, sin cardiopata ciantica o enfermedad pulmonar previas o

PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO

2 basal) o

Necesidad de > 50% de FiO2 para SatO

2 > 92%

Disfuncin neurolgica

Score de coma de Glasgow 11Cambio brusco con descanso de 3 puntos desde un score basal anormal

Disfuncin hematolgica

Recuerdo plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del 50% del valor previo anterior a 3 ltimos das (en pacientes crnicos hemato-oncolgicos) oRelacin internacional normalizada (INR) > 2

Disfuncin renal

Creatina srica 2 veces por encima del limite para su edad o el doble de la basal

Disfuncin heptica

Bilirrubina total 4 mg/dl (no en neonatos) oALT 2 veces por encima del lmite normal para su edad

Tabla 1.1. Criterios de disfuncin orgnica

1.2. E P I D E M I O L O G A Y E T I O L O G A

En los lti mos aos han disminuido los casos de sepsis de origen

extrahospitalario que ti ene lugar en nios previamente sanos,

en gran parte debido a la vacunacin. Sin embargo, la incidencia

global de sepsis en la edad peditrica parece estar en aumento,

en gran medida debido al mayor nmero de pacientes con en-

fermedades crnicas (inmunodeprimidos, oncolgicos, grandes

prematuros, etc), la aparicin de tratamientos ms agresivos

(quimioterapia) y el aumento de tcnicas invasivas. Existe una

tendencia al descenso de la mortalidad por sepsis, pero su mor-

bilidad sigue aumentando.

La sepsis ti ene lugar a lo largo de toda la edad peditrica, pero

es en los menores de 2 aos, y especialmente en el periodo

neonatal, donde se cobra el mayor nmero de casos y donde la

mortalidad es mayor.

La causa ms frecuente de sepsis son las bacterias, aunque tam-

bin puede deberse a hongos y virus. La meningococemia sigue

siendo la causa de sepsis de origen comunitario ms frecuente en

la infancia. No obstante, la incidencia de cada agente eti olgico

vara en funcin de la edad del paciente (Tabla 1.2), su estado va-

cunal, el medio en el que habita, la presencia o no de factores de

riesgo (Tabla 1.3) y la puerta de entrada del germen (Tabla 1.4).

Edad Microorganismo

Neonato Streptococus tipo B E. Coli L. monocytogenes S. aureus S. epidermidis (catter central) Pseudomonas (ventilacin mecnica) Otros bacilos gram negativos Cndida Herpes virus

1 -3 meses Grmenes neonatales S. pneumoniae N. meningitidis H. in uenzae (en pases con bajas tasas

de vacunacin)

> 3 meses N. meningitidis S. pneumoniae H. in uenzae (raro a partir de los 5 aos) E. Coli Salmonella Staphylococcus aureus Streptococcus grupo A

Tabla 1.2. Agentes etiolgicos de sepsis en funcin de la edad

Inmunosupresin

Inmunode ciencias VIH Asplenia Tratamiento crnico con corticoides sistmicos Pacientes oncolgicos Trasplante

Enfermedades crnicas

Malnutricin Sndrome nefrtico Fibrosis qustica

Malformaciones urinarias

Re ujo vesicoureteral grave Estenosis pielocalicial grave

Prdida de la barrera cutnea

Quemados

Prdida de la barrera intestinal

Gastroenteritis por bacterias enteroinvasivas Enterocolitis

Tcnicas invasivas

Catter central Catter uretral Vlvula de derivacin ventriculoperitoneal

Tabla 1.3. Factores de riesgo de sepsis

01SEPSIS EN PEDIATRA

3

Puertade entrada Germen

A. Respiratorio S. pneumoniae, S. aureus, P. aeuroginosa, Klebsiella pneumoniae

A. Urinario E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, P. mirabilis, P. aeruginosa

Piel y mucosas S. pyogenes, S. aureus, S. epidermis

SNC N. meningitidis, S. pneumoniae

Abdomen E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Salmonella

Osteo-articular S. aureus

Situacinde riesgo Germen

Neutropenia S. viridans, S. epidemidis, S. aureus, P. aeruginosa,E. coli, Klesiella pneumoniae, Candida, Aspergillus y virus respiratorios

Sndrome nefrtico S. pneumoniae

Fibrosis qustica P. aeruginosa

Anemia de clulas falciformes o asplenia

S. pneumoniae, Salmonella

Portadorde catter central

S. aureus, S. epidermidis, enterococos, bacterias Gram, Cndida spp

Portador de sonda vesical

E. coli, P. aeruginosa, Cndida

Tabla 1.4. Agentes etiolgicos de sepsis segn la puerta de entrada y factores de riesgo

1.3. M A N I F E S TA C I O N E S C L N I C A S

Las manifestaciones clnicas varan en funcin del ti empo de

evolucin de la infeccin, el agente causal, la edad del paciente

y su estado previo de salud.

En el neonato la sepsis puede tener lugar de forma suti l o fulminan-

te. Lo ms t pico a nivel cutneo es el cuti s reti cular. Puede presen-

tar difi cultad para regulacin de la temperatura corporal, pausas

de apnea, ictericia, hipotona, letargia o incluso crisis comiciales.

En los lactantes y nios mayores se suele objeti var mal estado

general, mal color de piel, fi ebre, taquicardia y taquipnea. Pue-

den asociar vmitos, distensin abdominal o sntomas relacio-

nados con el foco inicial de la infeccin.

En los nios inmunodeprimidos la clnica puede ser muy suti l,

incluso en ocasiones sin fi ebre, y pueden aparecer slo datos

clnicos indirectos de afectacin orgnica (oliguria, hipotensin,

hipoventi lacin, decaimiento, acidosis metablica).

A veces podemos observar un exantema petequial, que suele

ser producido por N. meningiti dis y H. infl uenzae. Los grmenes

anaerobios suelen producir ictericia y trombofl ebiti s con ms

frecuencia que otros microorganismos. Debemos sospechar

infeccin por Candida si existe fi ebre persistente y emepora-

miento progresivo en un paciente inmunodeprimido o con anti -

bioterapia de amplio espectro.

1.4. D I A G N S T I C O

El diagnsti co de sepsis es fundamentalmente clnico. En la

anamnesis debemos indagar sobre los antecedentes del nio: si

ha estado hospitalizado recientemente, si ha sido someti do a al-

guna intervencin quirrgica, si ha recibido anti biti cos los das

previos, si padece alguna enfermedad crnica o toma algn tra-

tamiento de manera habitual, si ha estado en contacto con per-

sonas enfermas y cul es su estado vacunal. As mismo debemos

preguntar sobre el ti empo de evolucin de la clnica y si presenta

algn foco de infeccin (oti ti s, amigdaliti s, neumona).

En la exploracin f sica debemos prestar atencin a los signos

de afectacin orgnica (Tabla 1.1). El dato ms importante es

la afectacin del estado general. Se deben registrar todas las

constantes: temperatura (a ser posible central, lo que se rea-

liza habitualmente en urgencias a nivel rectal), tensin arterial,

frecuencia cardaca y respiratoria, y saturacin de oxgeno. Hay

que inspeccionar la piel en busca de signos de mala perfusin

(palidez, cuti s reti cular, frialdad acra, relleno capilar alargado

(> 3 segundos)) y exantemas y petequias. Debemos evaluar el es-

tado circulatorio y respiratorio del paciente. La taquipnea es lo

ms habitual, y ti ene lugar en respuesta a la acidosis metablica

que se produce. No obstante, en casos avanzados, puede apa-

recer bradipnea, respiracin superfi cial e incluso parada respira-

toria. Recuerda que en los lactantes pequeos pueden aparecer

pausas de apnea. Inicialmente la frecuencia cardaca est aumen-

tada y cuando se produce el shock, la taquicardia se acompaa

de pulsos dbiles, hipotensin y oliguria. En la exploracin neu-

rolgica hay que prestar atencin a los signos de hipoperfusin

cerebral (decaimiento, disminucin del nivel de conciencia o irri-

tabilidad). Se debe completar la exploracin del resto de aparatos

y sistemas con el fi n de buscar un foco de la infeccin.

A pesar de ser un diagnsti co fundamentalmente clnico, en la

sepsis es ti l la realizacin de pruebas complementarias con el

fi n de comprobar la presencia del microorganismo causal y va-


lorar la gravedad del cuadro y el grado de afectacin orgnica.

As, podemos realizar las siguientes pruebas:

Analti ca de sangre: en la que se solicitarn:

- Hemograma. Suele existi r leucocitosis y aumento de

formas inmaduras. Son datos de infeccin bacteriana las

vacuolas citoplasmti cas y las granulaciones txicas en

los leucocitos. La leucopenia es un dato de mal prons-

ti co. La cifra de plaquetas suele estar elevada, pero en

los casos de sepsis grave puede aparecer trombopenia.

- Protenas marcadoras de infeccin: protena C reacti va

(PCR) y procalcitonina (PCT).

> PCR: inicia su elevacin a las 6 horas del dao ti sular,

alcanzando su mximo en 48 horas. No es especfi ca

de infeccin, ya que puede elevarse en otras situa-

ciones en las que se produzca infl amacin.

> PCT: es ms precoz y ms sensible y especfi ca de in-

feccin. Empieza a elevarse a las 2-3 horas y alcanza su

mximo en 6-12 horas. Valores entre 0,5-2 ng/ml in-

dican infeccin bacteriana localizada; por encima de

ese valor (y especialmente por encima de 10 ng/ml)

son muy sugesti vos de sepsis.

- Gasometra. La acidosis lcti ca es frecuente y es marca-

dor de mala perfusin. En nios graves con alteraciones

respiratorias, puede asociarse a acidosis respiratoria.

- Coagulacin. Puede mostrar datos de coagulopat a de con-

sumo (disminucin de fi bringeno y aparicin de produc-

tos de degradacin del mismo, reduccin de la acti vidad

de la protrombina y alargamiento del ti empo de cefalina).

- Iones y glucemia. Puede existi r hiper e hipoglucemia y

alteraciones inicas.

- Funcin hepti ca y renal (transaminasas, bilirrubina,

amonio, urea y creati nina). Pueden estar alteradas por

afectacin de estos rganos.

Culti vos. Se recomienda la realizacin de hemoculti vo y uro-

culti vo (obteniendo la orina de forma estril). Se tomarn

otros culti vos en funcin de la clnica (lquido cefalorraqu-

deo (LCR), lquido arti cular, herida). Se puede realizar una

ti ncin de Gram que permita orientar el diagnsti co o reali-

zar otras pruebas como la reaccin en cadena de la polime-

rasa, la deteccin de ant genos

Anlisis del LCR. Se lleva a cabo en los pacientes en los que

no se evidencie ningn otro foco, en los que presentan un

exantema sospechoso de meningococemia o si existe clnica

neurolgica.

Pruebas de imagen. Se realizar radiograf a de trax si se

sospecha un foco pulmonar. La ecograf a abdominal puede

emplearse ante signos de infeccin abdominal.

1.5. T R ATA M I E N T O (F igura 1.1)

Ante la sospecha de sepsis se debe iniciar el tratamiento de for-

ma precoz, sin esperar al resultado de pruebas complementa-

rias ni al traslado del paciente a otro centro o a una unidad de

cuidados intensivos. El tratamiento se basa en dos pilares:

Terapia de soporte para paliar las consecuencias de la res-

puesta infl amatoria sistmica.

Anti bioterapia precoz, inicialmente emprica y posterior-

mente dirigida en funcin del agente infeccioso detectado.

TRATAMIENTO DE SOPORTE

1. Oxigenoterapia. Colocar unas gafas nasales o una mascari-

lla con el fi n de oxigenar bien al paciente. Si es preciso, se

realizar intubacin.

2. Canalizacin de va venosa (al menos una, recomendable

dos) de buen calibre y administracin de anti biti cos.

3. Administracin de fl uidos. Es fundamental el aporte de lquidos

cristaloides (suero fi siolgico). En los casos que presenten hipo-

perfusin se administrarn bolos de 20 ml/kg en 10-20 minutos

hasta lograr la mejora clnica. Debemos vigilar la aparicin de

crepitantes o hepatomegalia, que sugieren una sobrecarga de

volumen. En los pacientes que no respondan adecuadamente

se pueden administrar coloides (albmina) y en los casos con

coagulacin intravascular diseminada, plasma fresco congelado.

4. Valorar la necesidad de frmacos inotrpicos. Si el estado he-

modinmico del paciente no responde a la infusin de lqui-

dos (shock refractario a fl uidoterapia) se deber realizar una

monitorizacin invasiva de la presin arterial y la presin ve-

nosa central, canalizar una va central y una va arterial y se

valorar la administracin inotrpicos. En principio, el frmaco

de eleccin es la dopamina (inicialmente a 5 mcg/kg/min con

aumento gradual en funcin de la respuesta). En los pacientes

con sospecha de disfuncin miocrdica (hepatomegalia, crepi-

tantes y tercer tono cardaco) o en casos de resistencias peri-

fricas aumentadas (tensin arterial normal con relleno capilar

alargado, oliguria y frialdad acra) se puede emplear dobutami-

na. Ambas drogas pueden ser administradas por va perifrica

de forma diluida si no se ti ene va central. Cuando la respuesta

no es adecuada se puede optar por otros frmacos. En el shock

fro (relleno capilar > de 2 segundos, frialdad distal, presin di-

ferencial estrecha, pulsos dbiles) es preferible la adrenalina.

Por el contrario, en el shock caliente (resistencias vasculares

bajas, pulsos saltones, presin diferencial amplia) se recomien-

da la noradrenalina. Existen casos muy graves que son resis-

01SEPSIS EN PEDIATRA

5

tentes a catecolaminas. En ellos se valorar la administracin

de corti coides . En los pacientes que no responden a ninguna

de estas medicaciones, se valorar tcnicas agresivas como la

plamafresis para la depuracin de sustacias proinfl amatorias

o la oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO).

5. Tratamiento de las complicaciones. Manejo de la insufi -

ciencia renal, de la coagulopat a

Figura 1.1. Manejo de la sepsis grave.

TRATAMIENTO ANTIBITICO

Inicialmente, ante la sospecha clnica, se administrar un anti bi-

ti co de amplio espectro por va intravenosa (o intramuscular) a ser

posible en la primera hora de atencin al paciente. En los nios

mayores de 3 meses se suele uti lizar una cefalosporina (cefotaxima

200 mg/kg/ da i.v. cada 6 horas o ceft riaxona 100 mg/kg/da i.v. o

i.m. cada 24 horas). Si se sospecha meningiti s o neumococo, se au-

menta la dosis de cefotaxima (300 mg/kg/da) y se aadir vanco-

micina (60 mg/kg/da cada 6 horas i.v.). Posteriormente se adecua-

r el tratamiento anti biti co en funcin de los siguientes factores:

Edad del paciente.

Caractersti cas del mismo (enfermedad de base, alergias,

inmunodefi ciencias).

Colonizaciones del paciente.

Foco infeccioso sospechado.

Origen de la infeccin (exrahospitalaria o nosocomial).

Resistencia de los microorganismos locales.

Anti biti cos usados recientemente (evitar su uso).

En la Tabla 1.5 aparecen de forma ms detallada los anti biti cos

de eleccin en cada ti po de paciente.

1.6. P R O N S T I C O

La morbimortalidad de la sepsis depende de factores como la

edad, el foco de la infeccin, el microorganismo causante y la

respuesta inmune del paciente. En los diferentes estudios rea-

lizados hasta ahora, se han encontrado como factores de mal

pronsti co los siguientes:

Edades extremas de la vida.

Inicio rpido de la clnica.

Lesiones cutneas muy extensas o progresivas.

Shock.

Ausencia de leucocitosis.

PCR normal o poco elevada.

PCT muy elevada.

Trombopenia.

Coagulacin intravascular diseminada.

Hipofi brinogenemia.

No obstante ningn factor clnico ni de laboratorio ha demostra-

do tener la sufi ciente sensibilidad ni especifi cidad para predecir

una evolucin desfavorable o favorable de un paciente con sepsis.

Cabe destacar por su gravedad la sepsis meningoccica, que pue-

de ser fulminante y llevar a la muerte en un periodo de ti empo

de horas. La mortalidad por meningococemia grave es elevada

(25-50%). En los casos supervivientes es frecuente la presencia

de secuelas debidas a la afectacin neurolgica o a la hipoperfu-

sin de territorios vasculares distales con la secundaria isquemia

y necrosis de extremidades.


Hasta el momento, el nico factor que ha demostrado mejorar

el pronsti co de la sepsis es su tratamiento anti biti co precoz

y su adecuado manejo desde los momentos iniciales. De ah la

necesidad de llevar a cabo un diagnsti co precoz, una adecuada

monitorizacin y una estabilizacin de las funciones orgnicas

del paciente.

Edad Infeccin comunitaria Infeccin comunitaria Infeccin nosocomial Infeccin nosocomial

Foco Respiratorioo indeterminado

Digestivoo urinario

Respiratorioo catter

Digestivoo urinario

RN Ampicilina +gentamicinao cefotaxima

Ampicilina +gentamicinao cefotaxima

Vancomicina +cefepimeo amikacina

Cefepime +amikacina

1-3 meses Ampicilina +Ceftriaxona*

Ceftriaxona* +Gentamicina. Si isquemiaintestinal: clindamicina

Vancomicina* +Cefepime amikacina

Cefepime +Amikacina.Considerar imipenem*

3-7 aos Ceftriaxona*.Considerar asociar cloxacilina

Ceftriaxona*Si isquemia intestinal:clindamicina

Vancomicina* +cefepime amikacina

Cefepime + Amikacina.Considerar imipenem

> 7 aos Ceftriaxona* o penicilina G**.Considerar asociar cloxacilina

Ceftriaxona* o clindamicina +amikacina

Vancomicina* + cefepimeo ceftacidima o imipenem*

Amikacina + cefepime o ceftacidima o imipenem*

Casosrefractarios****

Considerar inmunode ciencia

Vancomicina* + Cefepime

Considerar infeccin por anaerobio

Vancomicina * + cefepime+ metronidazol

Considerar infeccinpor Cndida

Vancomicina* + meropenem + anfotericina B

Considerar infeccinpor Cndida o anaerobio

Vancomicina* + meropenem + anfotericina B y/o metronidazol

* Se puede cambiar ceftriaxoma por cefotaxima; imipenem por meropenem; y vancomicina por teicoplanina

** Segn la sensibilidad del meningococo y neumococo en el pas.

*** Valorar vancomicina si existe sospecha de infeccin del SNC, o por neumococo o esta lococo meticilnresistente

**** Despus de 7-10 das de tratamiento sin identi cacin del germen

Tabla 1.5. Tratamiento antibitico emprico de la sepsis en funcin de la edad del paciente y el origen del foco infeccioso

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