dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKesKomisi Akreditasi Rumah Sakit

Pelayanan RIR10 Standar – 49 EP

WS SNARS Ed. 1.1.

1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 52 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 63 Stand AP 1.2 7 15 Stand AP 5.2 4 32 Stand AP 6.2 44 Stand AP 1.3 5 16 Stand AP 5.3 4 33 Stand AP 6.3 45 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3.1 46 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 37 Stand AP 1.5 3 19 Stand AP 5.4 3 36 Stand AP 6.5 98 Stand AP 1.6 2 20 Stand AP 5.5 9 37 Stand AP 6.6 49 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 610 Stand AP 2.1 2 22 Stand AP 5.7 7 39 Stand AP 6.8 411 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 312 Stand AP 4 3 24 Stand AP 5.9 5

25 Stand AP 5.9.1 226 Stand AP 5.10 427 Stand AP 5.11 328 Stand AP5.11.1 229 Stand AP5.11.2 2

AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP 39 Std 163 EP

I. Baca dengan Cermat, Berulang dan Komprehensif :

SEMI-AS = StandarE = Elemen PenilaianM = Maksud & TujuanI = InstrumenA = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar

Profesi, Standar Internasional.

II. Setelah memahami SEMI-A maka tentukan substansinya :1) Apa yang : Harus/Wajib ada atau dilakukan - Must have/do2) Apa yang : Bila ada akan lebih baik - Nice to have/do3) Adakah Interlink / Horizontal ke Std-EP lain.

Pola SEMI-A

PELAYANANRADIODIAGNOSTIK, IMAJING

DAN RADIOLOGIINTERVENSIONAL

Inst/UnitRad

USGPoli C-Arm

Echocardio

USGVK

CathLab

Ka PelayananRIR

Pelayanan RIR Terintegrasi(Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional)

Pelayanan RIRyang berada “diluar” Inst.Rad

Penataan organisasi pelayanan RIRshg menjadi TERINTEGRASI

Tidak termasuk pelayanan yangtergolong Endoskopi

Bukti pengintegrasian a.l.: Kebijakan Yan RIR1. AP.6.1 Kepala Pelayanan RIR2. AP.6.3, 6.3.1 Program Safety *3. AP.6.2 Kompetensi Staf *4. AP.6.5 Program Pemeliharaan Alat *5. AP.6.7 Program Mutu *

USGIGD

• Tabel Daftar Yan RIR,Lokasi, SDM pelaksana

• Juga Yan RIRRujukan/Luar

Standar AP.6Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) tersediautk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturanperUUan.

Elemen Penilaian AP.61. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) secaraterintegrasi (R)

2. Ada pelayanan RIR tersedia 24 jam ( O, W)3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika

dibutuhkan ( D,W )4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) utk kerjasama berdasarkan pd

sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perUUan.(D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melaluiRIR RS. (D,W) “Kebijakan satu Pintu”

• Pelayanan RIRTerintegrasi

• Daftar pemeriksaan

(Link : KKS 9 & 10,TKRS 6 & 6.2)

7

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Ada regulasi tentangpengorganisasian danpengaturan pelayananRadiodiagnostik, Imajingdan RadiologiIntervensional (RIR ) secaraterintegrasi (R)

R 1) Pedoman pengorganisasianRadiodiagnostik, Imajing danRadiologi Intervensional (RIR )sesuai dengan TKRS 9 EP 1

2) Pedoman pelayananRadiodiagnostik, Imajing danRadiologi Intervensional (RIR)secara terintegrasi, termasuk EP 4dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10EP 1

1050

TLTSTT

2. Ada pelayananRadiodiagnostik, Imajingdan RadiologiIntervensional ((RIR )tersedia 24 jam (O, W)

O

W

Lihat daftar jaga, form permintaandan hasil pemeriksaan

Staf klinis Staf unit RIR

1050

TLTSTT

AP.6

8

3. Ada daftar spesialis dalambidang diagnostik khususdapat dihubungi jikadibutuhkan ( D,W )

D

W

Daftar dokter spesialis yang tersedia diunit pelayanan dan bila ada dalambidang diagnostik khusus• Staf unit RIR tentang daftar spesialis

dalam bidang diagnostik khusus

1050

TLTSTT

4. Pemilihan RIR di luar RS(pihak ketiga) untukkerjasama berdasarkan padasertifikat mutu dan diikutiperjanjian kerjasama sesuaiperaturan perundang-undangan. (D,W)

D

W

1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihakketiga) untuk kerjasama, berdasarkansertifikat mutu

2) Perjanjian kerjasama sesuai denganTKRS 6

Sesuai dengan AP 6.8 EP 1 Direktur Kepala / Staf unit RIR

1050

TLTSTT

AP.6

5. Ada bukti pelaksanaanrujukan RIR keluar RS (pihakketiga) harus melalui RIR RS.(D,W)

D

W

Bukti form rujukan melalui RIR RS(kebijakan 1 pintu)

Kepala/Staf unit RIR Staf klinis

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan AP.6Pelayanan RIR (Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional) meliputi:a) Pelayanan Radiodiagnostikb) Pelayanan Diagnostik Imajingc) Pelayanan Radiologi IntervensionalRS menetapkan sistem organisasi yang terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayananradiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien, asuhan klinis danprofesional pemberi asuhan (PPA). Pola organisasi yang terintegrasi penjabarannya dimulai dari KepalaPelayanan RIR di AP 6.1 yang membawahi semua pelayanan RIR. Pelayanan radiodiagnostik, imajingdan radiologi intervensional yang diselenggarakan memenuhi peraturan perUUan.Pelayanan RIR termasuk kebutuhan darurat, dapat diberikan di dalam RS, dan pelayanan rujukan RIR tersedia 24 jam.Sbg tambahan, RS dapat mempunyai daftar konsultan yg dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir.RS memilih pelayanan rujukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan RIR di RS. Pelayanan rujukan tsb dipilih oleh RSkarena memenuhi peraturan perUUan, mempunyai sertifikat mutu, mempunyai ketepatan waktu dan akurasi layanan ygdapat dipertangg-jawabkanPelayanan rujukan mudah dijangkau oleh masyarakat, dan laporan hasil pemeriksaan disampaikan pada waktu yg tepatutk mendukung kesinambungan asuhan. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui RIR RS.RS dapat mempunyai daftar konsultan yg dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir. harus terintegrasi utk aspekpengelolaan pelayanan dgn memperhatikan aspek kepala pelayanan RIR, staf pelaksana, pengelolaan peralatan,keamanan/safety dsb.

Standar AP.6.1RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) yg kompeten danberwenang, bertangg-jawab mengelola pelayanan RIR

Elemen Penilaian AP.6.11. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional utk memimpin

pelayanan RIR disertai uraian tugas, tangg-jawab dan wewenang sesuaibutir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)3. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)4. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)5. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR

(D,W)6. Ada bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan

pelayanan RIR rujukan (D,W)

Kepala Pelayanan RIR,SK, UTW, Pola kerja

11

Elemen Penilaian Telusur Skor1. Rumah sakit menetapkanseorang (atau lebih) tenagaprofesional untuk memimpinpelayanan RIR terintegrasidisertai uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang sesuai butira) sampai dengan e) dalammaksud dan tujuan. (R)

R Regulasi tentang penetapanseorang (atau lebih) tenagaprofesional yang kompeten danberwenang untuk memimpinpelayanan RIR disertai uraiantugas, tanggung jawab danwewenang

1050

TLTSTT

2. Ada bukti pelaksanaanpenyusunan dan evaluasiregulasi. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan UTW tentangpelaksanaan penyusunan danevaluasi regulasi Kepala unit RIR Staf unit RIR

1050

TLTSTT

3. Ada bukti pengawasanpelaksanaan administrasi. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan UTW tentangpelaksanaan pelayanan RIR sesuairegulasi Kepala unit RIR Staf unit RIR

1050

TLTSTT

AP.6.1

KARS, Nico A. Lumenta 12

4. Ada bukti pelaksanaanprogram kendali mutu. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan UTW tentangpengawasan pelaksanaanadministrasi Kepala unit RIR Staf unit RIR

1050

TLTSTT

5. Ada bukti pelaksanaanmonitoring dan evaluasisemua jenis pelayanan RIR(D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan UTWpelaksanaan monitoring danevaluasi semua jenis pelayananRIR Kepala unit RIR Staf unit RIR

1050

TLTSTT

6. Ada bukti pelaksanaanreview dan tindak lanjut hasilpemeriksaan pelayanan RIRrujukan (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan review dantindak lanjut hasil pemeriksaanpelayanan RIR rujukan Kepala unit RIR Staf unit RIR

1050

TLTSTT

AP.6.1

Maksud dan Tujuan AP.6.1Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada dibawahpimpinan seorang atau lebih yg kompeten dan berwenang memenuhi persyaratanperaturan perUUan. Orang ini bertangg-jawab mengelola fasilitas dan pelayananRIR, termasuk pemeriksaan yg dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-caretesting), juga tanggung jawabnya dlm melaksanakan regulasi RS secara konsisten,spt pelatihan, manajemen logistik, dsb.Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit ygmengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologiharus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.Tangg-jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing,dan radiologiintervensional.a) Menyusun dan evaluasi regulasib) Pengawasan pelaksanaan administrasi.c) Melaksanakan program kendali mutu.d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIRe) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan

Standar AP.6.2Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional mempunyaipendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yg dipersyaratkan utkmengerjakan pemeriksaan.

Elemen Penilaian AP.6.21. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yg adekuat utk memenuhi

kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)2. Staf RIR dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg mengerjakan

pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test) pasien, memenuhipersyaratan kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)

3. Staf RIR yg membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratankredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (R, D)

Siapkan Daftar SDMStaf - kredensial

15

1. RS melakukan analisis polaketenagaan staf RIR yang adekuatuntuk memenuhi kebutuhan pasien(D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6EP2)

D

W

Bukti tentang analisis pola ketenagaansesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1

Kepala SDM Kepala unit RIR

1050

TLTSTT

2. Staf RIR dan staf lain yangmelaksanakan tes termasuk yangmengerjakan pelayanan pasien ditempat tidur (point-of-care test)pasien, memenuhi persyaratankredensial (lihat juga. KKS 4, EP 1).(D,W)

D

W

Bukti kredensial dari staf pelaksanaan testermasuk staf klinis untuk melakukan Pointof Care Testing (POCT). Juga tentangpenyuntikan IV kontras oleh yang kompeten. Komite medis Sub komite kredensial Staf klinis antara lain perawat Staf lain : radiografer, fisikawan medis

1050

TLTSTT

AP.6.2

3. Staf RIR yang membuatinterpretasi / ekpertise, memenuhipersyaratan kredensial. (lihat juga.KKS 4, EP 1). (D,W)

D

W

Bukti kredensial dari staf medis RIR yangmembuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 Kepala/staf unit RIR Staf medis

1050

TLTSTT

4. Ada pelaksanaan supervisipelayanan RIR di RS. (D,W )

D

W

Bukti supervisi pelayanan (RIR I):1. bukti form ceklis2. bukti pelaksanaan supervisi• Kepala/staf unit RIR\

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan AP.6.2RS menetapkan mereka yg bekerja sbg staf RIR yg kompeten dan berwenangmelakukan pemeriksaan RIR, pembacaan diagnostik imajing, pelayananpasien di tempat tidur (point-of-care test), membuat interpretasi danmemverifikasi serta melaporkan hasilnya, serta mereka yg mengawasiprosesnya.Staf pengawas dan staf pelaksana tehnikal mempunyai latar belakangpelatihan, pengalaman, ketrampilan dan telah menjalani orientasi tugaspekerjaannya. Staf tehnikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakangpendidikan dan pengalaman mereka. Sbg tambahan, jumlah staf cukuptersedia utk melakukan tugas, membuat interpretasi, dan melaporkan segerahasilnya utk layanan darurat.

Standar AP.6.3RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan,dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan progr sejalan dgn progr manajemenrisiko fasilitas dan progr pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)

Elemen Penilaian AP.6.31. RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi di

pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4 EP 1)2. Ada bukti pelaksanaan progr manajemen risiko yg merupakan bagian dari manajemen risiko

RS (radiasi) dan progr pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W )3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.

(D,W) (lihat juga MFK 3)4. Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR ttg prosedur

keselamatan dan keamanan utk mengurangi risiko serta pelatihan ttg prosedur baru ygmenggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W)

Progr Manajemen Risiko Yan RIR

- Man Risiko RS (radiasi)& Progr PPI RS- a) sd e)- Pelaporan- Orientasi-Diklat

KARS, Nico A. Lumenta 18

1. RS menetapkan programmanajemen risiko menanganipotensi risiko keamananradiasi di pelayanan RIRsesuai butir a) s/d e) dalamMaksud dan Tujuan. (R,)

( lihat juga MFK 4 EP 1)

R Program tentang manajemenrisiko di RIR sesuai dengan MFK2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1

1050

TLTSTT

2. Ada bukti pelaksanaanprogram manajemen risikoyang merupakan bagian darimanajemen risiko RS (radiasi)dan program pencegahan danpengendalian infeksi (D,W )

D

W

Bukti pelaksanaan programmanajemen risiko merupakanbagian dari manajemen risiko RSdan program PPI

Penanggung jawabmanajemen risiko

PPI

1050

TLTSTT

AP.6.3

KARS, Nico A. Lumenta 19

3. Ada bukti laporan kepadapimpinan RS paling sedikit satutahun sekali dan bila ada kejadian.(D,W) (lihat juga MFK 3)

D

W

Bukti laporan dan bila adakejadian

Komite/tim PMKP Kepala unit RIR Staf unit RIR

1050

TLTSTT

4. Diadakan orientasi dan pelatihanberkelanjutan (ongoing) bagi stafRIR tentang prosedurkeselamatan dan keamanan untukmengurangi risiko serta pelatihantentang prosedur baru yangmenggunakan bahan berbahaya(lihat juga, MFK.11; TKRS.9;. KKS8) (D,O,W)

D

W

Bukti pelaksanaan:1) Orientasi2) Pelatihan berkelanjutan

(ongoing)bagi staf RIR sesuai denganKKS 7 dan KKS 8

• Kepala/staf unit RIR

1050

TLTSTT

AP.6.3

Standar AP.6.3.1RS menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi utksetiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional

Elemen Penilaian AP.6.3.11. RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada

penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien ataukeluarga (R)

2. RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi utk setiappemeriksaan RIR, (D,W).

3. Ada pelaksanaan edukasi ttg dosis utk pemeriksaan imaging (D.W)4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yg spesifik atau alat

yg spesifik, utk staf dan pasien yg mengurangi risiko (apron, TLD,thermoluminescent dosimeter, dan yg sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

Manajemen Risiko Yan RIR

-EP 1,2,3 : Informed Consent radiasi dosis maximum.-IC lain terkait hal berisiko, a.l. tindakan, kontras dsb, sesuai HPK 5.2

KARS, Nico A. Lumenta 21

1. RS menetapkan regulasisebelum dilakukan pemeriksaanRIR harus ada penjelasan dariRadiolognya dan harus adapersetujuan dari pasien ataukeluarga (lihat juga sesuai denganMFK 2, MFK 4 EP 1, MFK 5 danPKPO 3.1). (R)

R Regulasi tentang :1) Proses identifikasi dosis maksimun

radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 22) Penjelasan dari Radiolog sebelum

dilakukan RIR3) Persetujuan dari pasien atau keluarga

sebelum dilakukan pemeriksaan RIR,sehubungan dengan EP 2, juga terkaitpemberian kontras dan tindakaninvasif radiologi lainnya

4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP4

1050

TLTSTT

2. RS melaksanakanidentifikasi dosis maksimunradiasi untuk setiappemeriksaan RIR , (D,W).

D

W

Bukti identifikasi dosis maksimunradiasi untuk setiap pemeriksaan(RIR ), termasuk antara lainpelayanan di Cathlab• Staf unit RIR

1050

TLTSTT

AP.6.3.1

KARS, Nico A. Lumenta 22

3. Ada pelaksanaan edukasitentang dosis untukpemeriksaan imaging (D.W)

D

W

Bukti pelaksanaan edukasitentang dosis untuk pemeriksaanimaging

• Staf unit RIR

1050

TLTSTT

4. Ada bukti risiko radiasidiidentifikasi melalui prosesyang spesifik atau alat yangspesifik, untuk staf danpasien yang mengurangirisiko (apron, TLD,thermoluminescentdosimeter, dan yang sejenis)(lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

D

O

W

Bukti identifikasi risiko radiasi :antara lain penggunaan TLD.Memperhatikan bagaimana merekamenggunakan alat untukmengurangi risiko radiasi a.l. APD(Alat Pelindung Diri)

• Staf unit RIR .

1050

TLTSTT

AP.6.3.1

Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1Penerapan manajemen risiko dalam pelayanan radiodiagnostik, imajing danradiologi intervensional (RIR) sebagai bagian dari manajemen risiko fasilitas danPPIDalam pelayanan RIR ada pemeriksaan/tindakan life saving yg banyak digunakandi RS. Paparan radiasi dapat berpotensi risiko kerusakan dlm jangka panjang,tergantung dosis radiasi dan jumlah pemeriksaan pada seorang pasien.Sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari Radiolognya danharus ada persetujuan dari pasien atau keluarga.Dosis yg lebih tinggi mengakibatkan risiko kerusakan yg lebih besar, dan dosis ygberulang mempunyai efek kumulatif yg juga mengakibatkan risiko yg lebih besar.PPA harus memperhatikan permintaan pemeriksaan RIR dan mempertimbangkanrasio kebutuhan medis terhadap risiko radiasi, paparan radiasi yg tidak perlu,harus dihindari.Prosedur diagnostik dan terapi yg terkait dgn dosis radiasi yg menggunakan sinarX atau radiasi pengion, agar ditempatkan staf yg kompeten dan berwenang.

Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1RS mempunyai program keamanan radiasi aktif mencakup semua komponen yanRIR, termasuk a.l. kateterisasi jantung.Program keamanan radiasi menangani risiko dan bahaya yg ada.Program ini menjabarkan langkah2 keselamatan dan pencegahan yg terukur bagi stafdan pasien. Program ini dikoordinasikan oleh manajemen fasilitas.Manajemen keamanan radiasi meliputi,a) Kepatuhan thd standar yg berlaku dan peraturan perUUanb) Kepatuhan thd standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program

pencegahan dan pengendalian infeksic) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yg dihadapid) Orientasi bagi semua staf pelayanan RIR ttg praktek dan prosedur

keselamatane) Pelatihan (in service training) bagi staf utk pemeriksaan baru dan menangani

bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)

No JENISORGAN PASIEN KET

V I V x I D DOSISPASIEN(mGy)

DOSISMAX

(mGy)(kV) (mA) (mAs) (cm)

1 Kepala

DewasaAP/LAT (berdiri) 75 250 25 100 1,233 3

AP/LAT(tiduran) 70 250 25 100 1,074 3

AnakAP/LAT (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1

AP/LAT(tiduran) 60 160 16 100 0,505 1

2 WatersDewasa

PA (berdiri) 75 250 25 100 1,233 5(tiduran) 70 250 25 100 1,074 5

AnakPA (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1,5(tiduran) 60 160 16 100 0,505 1,5

3 CervicalAP/LAT (berdiri) 67 160 12,5 100 0,492 3

STANDAR DOSIS RADIASI YANG DITERIMA PASIEN PADA PEMERIKSAAN X-RayINSTALASI RADIOLOGI RS PN Mlg

Pemeriksaan NormalSesuai ketentuan Perka BAPETEN Nomor. 8 tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi dan

Penggunaan Pesawat Sinar X RDI.

No JENISORGAN PASIEN KET

V I V x I D DOSISPASIEN(mGy)

DOSISMAX

(mGy)(kV) (mA) (mAs) (cm)

1 Kepala

DewasaAP/LAT (berdiri) 75 250 25 100 1,233 3

AP/LAT(tiduran) 70 250 25 100 1,074 3

AnakAP/LAT (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1

AP/LAT(tiduran) 60 160 16 100 0,505 1

2 WatersDewasa

PA (berdiri) 75 250 25 100 1,233 5(tiduran) 70 250 25 100 1,074 5

AnakPA (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1,5(tiduran) 60 160 16 100 0,505 1,5

3

CervicalAdenoid

Dewasa AP/LAT (berdiri) 67 160 12,5 100 0,492 3

(tiduran) 60 160 12,5 100 0,395 3

AnakAP/LAT (berdiri) 57 160 12,5 100 0,356 1,5

(tiduran) 55 160 12,5 100 0,332 1,5

Standar AP.6.4RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,Imajing dan Radiologi Intervensional.

Elemen Penilaian AP.6.41. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (R)2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR.

(D,W)3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.

(D,W) (lihat juga, PAB.7)

Waktu hasil, TAT(Turn Around Time)

28

1. RS menetapkan kerangkawaktu penyelesaian pemeriksaanRIR (R)

R Regulasi tentang kerangka waktupenyelesaian pemeriksaan RIR, termasukwaktu penyelesaian pemeriksaan citosesuai dengan EP 3 dan pelaksanaanevaluasinya sesuai dengan EP 2

1050

TLTSTT

2. Dilakukan pencatatan danevaluasi waktu penyelesaianpemeriksaan RIR. (D,W)

D

W

Bukti pencatatan dan evaluasi waktupenyelesaian pemeriksaan RIR

Kepala/staf unit RIR Penanggung jawab data

1050

TLTSTT

AP.6.4

3. Dilakukan pencatatan danevaluasi waktu penyelesaianpemeriksaan cito. (D,W) (lihatjuga, PAB.7)

D

W

Bukti pencatatan dan evaluasi waktupenyelesaian pemeriksaan cito

Kepala/staf unit RIR Penanggung jawab data

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan AP.6.4RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR.Penyelesaian pemeriksaan RIR dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasilpemeriksaan cito, a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberi perhatiankhusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak(pihak ketiga) atau pelayanan RIR rujukan, kerangka waktu melaporkan hasilpemeriksaan juga mengikuti ketentuan RS dan MOU dgn Radiodiagnostik,Imajing dan Radiologi Intervensional rujukan

Standar AP.6.5RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan,kalibrasi secara tetap (regular) thd semua peralatan yg digunakan utkpemeriksaan di bgn Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional danhasil pemeriksaan didokumentasikan.

Elemen Penilaian AP.6.51. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan pelayanan RIR yg meliputi

butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan.

(D,W)4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan

didokumentasikan. (D,W)5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan.

(D,W)

Siapkan Daftar AlatProgram Pengelolaan Alat

a)

…(Elemen Penilaian AP.6.5)…

6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan RIR. (D.W) (lihat juga MFK.8, EP2)

7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsialat dan didokumentasikan. (D,W)

8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dandidokumentasikan. (D,W)

9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukanevaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )

KARS, Nico A. Lumenta 32

1. Ada regulasi danprogram untuk pengelolaanperalatan pelayanan RIRyang meliputi butir a) s/d h)dalam Maksud dan Tujuan.(R)

R Program tentang pengelolaanperalatan Radiodiagnostik, ImajingDan Radiologi Intervensional ( lihatMFK 8 ), termasuk alat yang tersediamelalui kontrak

1050

TLTSTT

2. Ada bukti staf yangterlatih melaksanakan ujifungsi dandidokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan uji fungsi olehstaf yang terlatih, dengan buktisertifikat pelatihan di dalam filekepegawaian Operator alat Kepala unit RIR

1050

TLTSTT

AP.6.5

KARS, Nico A. Lumenta 33

3. Ada bukti staf yangterlatih melaksanakaninspeksi berkala dandidokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti inspeksi:1) Bukti form ceklis2) Bukti pelaksanaan inspeksioleh staf yang terlatih, dengan buktisertifikat pelatihan di dalam filekepegawaian Operator alat Staf terlatih Kepala unit RIR IPSRS

1050

TLTSTT

4. Ada bukti staf yangterlatih melaksanakanpemeliharaan berkala dandidokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkalaoleh staf yang terlatih, dengan buktisertifikat pelatihan di dalam filekepegawaian Operator alat Staf terlatih Kepala unit RIR IPSRS

1050

TLTSTT

AP.6.5

KARS, Nico A. Lumenta 34

5. Ada bukti staf yangterlatih melaksanakankalibrasi berkala dandidokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan kalibrasi berkalaoleh staf yang terlatih, dengan buktisertifikat pelatihan di dalam filekepegawaian

Operator alat Staf terlatih Kepala unit RIR IPSRS

1050

TLTSTT

6. Ada daftar inventarisperalatan pelayananRadiodiagnostik, ImajingDan RadiologiIntervensional (RIR ).(D.W) (lihat juga MFK.8,EP 2)

D

W

Bukti daftar inventaris peralatanRadiodiagnostik, Imajing Dan RadiologiIntervensional

Operator alat Staf terlatih Kepala unit RIR IPSRS

1050

TLTSTT

AP.6.5

35

7. Ada bukti pelaksanaanmonitoring dan tindakanterhadap kegagalan fungsialat dan didokumentasikan.(D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakanterhadap kegagalan fungsi alat Operator alat Staf terlatih Kepala unit RIR IPSRS

1050

TLTSTT

8. Ada bukti pelaksanaan bilaterjadi proses penarikan(recall) dandidokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikankembali (recall) dari pabrik/vendor. Operator alat Staf terlatih Kepala unit RIR IPSRS

1050

TLTSTT

AP.6.5

9. Terhadap kegiatan a)sampai dengan h) dalamMaksud dan tujuan dilakukanevaluasi berkala dan tindaklanjut ( D,W )

D

W

Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindaklanjut terhadap masing2 kegiatan a) s/d h )dalam Maksud dan Tujuan Operator alat Staf terlatih Kepala unit RIR IPSRS

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan AP.6.5Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dgn baik dan amanbagi pengguna /petugas dan pasien.Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologiradiologi digital dan dapat dilakukan dgn teleradiologi.RIR menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasukperalatan yg merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yg meliputi,,a) Uji fungsib) Inspeksi berkalac) Pemeliharaan berkalad) Kalibrasi berkalae) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratoriumf) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alatg) Proses penarikan (recall) dari pabrik/vendorh) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)

Standar AP.6.6Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teraturElemen Penilaian AP.6.61. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yg diperlukan (lihat juga MFK.5,

EP 1). (R)2. Ada regulasi ttg pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan

lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturanperUUan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)

3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuaipedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat jugaMFK.5, EP 2). (D,O,W)

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua semua perbekalan terkaitpemeriksaan. (D,W)

(Langkah2 dasar pengelolaan logistik:1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)

Pengelolaan LogistikSiapkan daftar bahan

KARS, Nico A. Lumenta 38

1. RS menetapkan film x-raydan bahan lain yangdiperlukan (lihat juga MFK.5,EP 1). (R)

R Regulasi tentang pengelolaanlogistik antara lain film x-ray danbahan lain yang diperlukan

1050

TLTSTT

2. Ada regulasi tentangpengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahanlainnya, termasuk kondisibila terjadi kekosongansesuai peraturan perundang-undangan. (R). (lihat jugaMFK 5 EP 2)

R Regulasi tentang pengelolaanlogistik Film x-ray, reagens, danbahan lainnya termasuk bila terjadikekosongan

1050

TLTSTT

AP.6.6

KARS, Nico A. Lumenta 39

3. Semua film x-ray disimpandan diberi label, sertadidistribusi sesuai pedomandari pembuatnya atauinstruksi pada kemasannya(lihat juga MFK.5, EP 2).(D,O,W)

D

OW

1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label

2) Bukti pelaksanaan distribusisesuai pedoman dari pembuatnyaatau instruksi pada kemasannyaLihat tempat penyimpanan film x-ray Staf unit RIR Staf farmasi

1050

TLTSTT

AP.6.6

4. Ada bukti pelaksanaanevaluasi/audit semuaperbekalan terkaitpemeriksaan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semuaperbekalan terkait pemeriksaan:1) Bukti form ceklis2) Bukti pelaksanaan audit audit minimal

aspek penyimpanan, pelabelan, tanggalkadaluarsa dan kondisi fisik

Kepala unit RIR Staf unit RIR Staf farmasi

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan AP.6.6Bila menggunakan film, RS mengidentifikasi film, reagensia (developer dan fixer),kontras media, radiofarmaka dan perbekalan penting yg diperlukan utk pemeriksaanRDI.Ada regulasi memesan film, reagensia dan perbekalan lain yg efektif. Semuaperbekalan disimpan, didistribusikan sesuai dgn regulasi dan rekomendasi pabrik.Dilakukan audit secara periodik semua perbekalan terkait pemeriksaan, (seperti a.l :film, kontras media, kertas USG, developer fixer) utk memastikan akurasi dan presisihasil pemeriksaan, a.l. ttg aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. (lihatjuga juga, MFK.5)

s 1 2 3 4Film dsb Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket

Film aa V V V VFilm bb V V V VKontras aa V V V V

Kontras bb

Kertas USG

Developer-fixer

Form Audit Film - Kontras

41

Tgl : ……(bulanan)(AP 6.6 EP 4)

Standar AP.6.7RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dandidokumentasikan.

Elemen Penilaian AP.6.71. RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai

maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)3. Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi

yg kompeten dan berwenang. (D,W)4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. (D,W)5. Ada bukti audit terhadap a.l. : film, kontras, kertas USG, cairan developer,

fixer. (lihat juga AP 6.6 EP 4). (D,W) gunakan AP 6.6 EP 46. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)

Program Mutu Yan RIR

KARS, Nico A. Lumenta 43

1. RS menetapkan programmutu pelayanan RIR meliputi a)s/d e) sesuai maksud dantujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)

R Program mutu RIR, sesuaidengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP6 EP 2

1050

TLTSTT

2. Ada bukti pelaksanaanvalidasi tes metoda (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan validasimetoda tes

Kepala/staf unit RIR

1050

TLTSTT

3. Ada bukti pengawasan harianhasil pemeriksaan imajing olehstaf radiologi yang kompetendan berwenang. (D,W)

D

W

Bukti pengawasan harian hasilpemeriksaan imajing

Kepala/staf unit RIR

1050

TLTSTT

AP.6.7

KARS, Nico A. Lumenta 44

4. Ada bukti pelaksanaankoreksi cepat jika diketemukanmasalah. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan tindakankoreksi cepat

• Kepala/staf unit RIR

1050

TLTSTT

5. Ada bukti audit terhadapantara lain : film, kontras, kertasUSG, cairan developer fixer.(lihat juga AP 6.6 EP 4). (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan audit.

Kepala/staf unit RIR

1050

TLTSTT

6. Ada dokumentasi hasil dantindakan koreksi. (D,W)

D

W

Bukti dokumentasi hasil dantindakan koreksi

Kepala/staf unit RIR

1050

TLTSTT

AP.6.7

Maksud dan Tujuan AP.6.7Kendali mutu yg baik sangat penting utk menjamin pelayanan RIR yg prima(lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:a) Validasi metoda tes digunakan utk presisi dan akurasib) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yg

kompeten dan berwenangc) Koreksi cepat jika diketemukan masalahd) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixere) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Standar AP.6.8RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologiintervensional rujukan yg sudah terakreditasi.

Elemen Penilaian AP.6.81. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan (D)2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W)3. Ada Staf yg bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil

kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu(D,W)

4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkankepada pimpinan RS utk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)

Yan RIR Rujukan

KARS, Nico A. Lumenta 47

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Ada bukti ijin atau sertifikasiRIR rujukan ( D , W)

D

W

Bukti izin dan sertifikasi RIRrujukan sesuai dengan AP 6.EP4

RS tempat/unit RIR rujukan Kepala unit RIR

1050

TLTSTT

2. Ada bukti pelaksanaankontrol mutu pelayanan RIRrujukan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan kontrol mutupelayanan RIR rujukan

Kepala/staf unit RIR

1050

TLTSTT

AP.6.8

KARS, Nico A. Lumenta 48

3. Ada Staf yang bertangg-jawab mereview danmenindaklanjuti atas hasilkontrol mutu dari pelayananRIR rujukan, dan mereviewhasil kontrol mutu (D,W)

D

W

Bukti penetapan staf yangbertanggung jawab mereviewdan menindaklanjuti hasilpemeriksaan dari RIR rujukan

Kepala/staf unit RIR

1050

TLTSTT

4. Laporan tahunan hasilkontrol mutu pelayanan RIRrujukan diserahkan kepadapimpinan RS untuk evaluasikontrak klinis tahunan (D)

D Bukti laporan tahunan hasilkontrol mutu pelayanan RIRrujukan

1050

TLTSTT

AP.6.8

Maksud dan Tujuan AP.6.8Untuk pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan RadiologiIntervensional rujukan , maka RS secara teratur menerima laporandan mereview kontrol mutu dari pelayanan rujukan tsb. Individu ygkompeten mereview hasil kontrol mutu.

Terima kasih AP – RIR