Upload
tafcir
View
102
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
Pembayaran Layanan Kesehatan di RS
Dr. Sumiarsih Pujilaksani, MKM, AAK
Dr. Sumiarsih Pujilaksani, MKM, AAK
Dokter Umum FKUI 1994 Magister Asuransi Kesehatan FKM UI 2007 Ahli Asuransi Kesehatan - Pamjaki 2006 Pengurus Perbapel - Diklat Pengurus LAFAI - 2013 Dokter di RS & PKM Lampung (1995 - 1998) Koordinator klinik &Auditor medis JPK CH Panasonic Group (1998 2001) Case Management Asuransi Allianz Life Indonesia(2001 2004) Kadiv Yankes Bapel MKJ (2004 2010) Claim Manager AXA Financial (2010 2011) Direktur PT Solusi Profesional Medika Indonesia (Healthcare
consulting & services) ( 2011 up to now)
Materi
Pendahuluan
Berbagai Macam Metode Pembayaran Ke RS (Teori)
Belajar dari penyelanggaraan program kesehatan yang berjalan selama ini (Contoh lapangan)
Pendahuluan
Macam Asuransi Kesehatan
Perkembangan Asuransi Sosial
di Indonesia
Tahun 2014 BPJS KESEHATAN mulai operasi.
PNS/TNI/
Polri
Pekerja Formal
Swasta
ASKES JAMSOSTEK
Pekerja Informal
JAMKESDA JAMKESMAS
Orang miskin Pengangguran
Bantuan Iuran Skema benefit tinggi dan komprehensif Selain Jamkesmas, skema benefit sangat bervariasi
Membayar Iuran
TASPEN
ASABRI Masalah Akurasi Targeting
Orang Miskin Masalah Rendahnya
Cakupan Kepesertaan
Kondisi Jaminan Kesehatan Sosial Saat Ini
Beberapa Metode Pembayaran
Bapel/Asuransi
ke
Fasilitas Pelkes RS/Klinik
Teori
merupakan suatu cara untuk menetapkan insentif bagi pemberi pelayanan kesehatan.
Mekanisme pembayaran ini menentukan jumlah dan aliran uang dari pembayar pihak ketiga atau pasien,
atau keduanya, ke pelaku pelayanan dalam
pemberian pelayanan
Mekanisme Pembayaran
Sistem pembayaran yang diberikan setelah pelayanan diberikan, tergantung dari jenis pelayanan yang diberikan.
Fee For Service (FFS)
Retrospectiv payment
Sistem pembayaran pada PPK (RS, klinik, dokter praktek dll), dalam jumlah yang sudah ditetapkan sebelum pelayanan medis dilaksanakan, tanpa memperhatikan lamanya perawatan dan lain lain.
Sistem Kapitasi, Case rate, DRG, per Diem , dll
Prospectiv Payment
Mekanisme Pembayaran
Metode Pembayaran
Keuntungan
Besar imbalan sesuai dengan tingkat kesulitan kondisi pasien
Pelaku kesehatan didorong membuat catatan praktek yang lengkap
Pendapatan dokter dihubungkan dgn beban kerja
Kerugian
Merangsang pelaku kesehatan untuk memberikan pelayanan berlebihan dengan dasar motivasi ekonomi (menaikkan pendapatan) Suply induced Demand
Tendensi meningkatkan Inflasi pelayanan kesehatan
Sulit meyusun anggaran sebelumnya
Retrospective payment - FFS
Pembayaran berdasarkan tarif tetap per hari untuk pelayanan yang diberikan. (rawat inap). Besarnya tergantung dari intensitas pelayanan yang diberikan
Perdiem
Tarif ini merupakan tarif tertinggi bagi pembayar membayar pelkes. Fee schedjul (tarif kesepakatan)
tarif yang tetap dan sama (flat fee) untuk semua pelayanan rawat inap dengan satu diagnosa dalam satu episode pelayanan. Provider menanggung risiko
DRG
Tarif khusus, yaitu tarif tetap hasil negosiasi untuk tindakan pelayanan spesifik pada kasus tertentu.
Case rate
(bersifat Prospectiv /Dibayar di muka, tergantung jumlah peserta) Biasa pelayanan primer
Kapitasi
Prospective Payment
Diagnosis Related Group : suatu sistem pemberian imbalan jasa pelayanan, yang ditetapkan berdasar pengelompokan diagnosa, tanpa memperhatikan jumlah tindakan/pelayanan yang diberikan.
Konsep ini dikembangkan di AS pada peserta program Medicare dan Medicaid, melalui suatu studi yang diselenggarakan oleh "Yale university" (1984). Tujuan penerapan DRGs adalah untuk upaya pengendalian biaya dan menjaga mutu pelayanan.
Di Indonesia : Di PT Askes hanya dilaksanakan untuk beberapa diagnosa yang sangat terbatas, misalnya gagal ginjal, beberapa operasi jantung terbuka serta transplantasi ginjal.
INA DRG : Program Jamkesmas INA CBG
Prospective Payment - DRG
Capitation concept system adalah sebuah konsep atau system pembayaran yang memberi imbalan jasa
pada "Health providers berdasar jumlah orang
(capita) yang menjadi tugas/kewajiban PPK yang
bersangkutan untuk melayaninya.
Pembayaran diterima PPK yang bersangkutan dimuka (prepaid) dalam jumlah yang tetap, tanpa
memperhatikan jumlah kunjungan, pemeriksaan,
tindakan, obat dan pelayanan medik lainnya yang
diberikan oleh PPK tersebut
Prospective Payment - Kapitasi
Dampak pembayaran kapitasi
Harapan
(Dampak Positif)
Pelayanan Cost efectiv (Kualitas baik dan efisien). Tidak under / over treatment.
Pelayanan promotif & preventif meningkat. (menurunkan angka sakit / utilisasi)
Dampak negatif
Angka rujukan meningkat (terutama jika kapitasi terpisah)
Tidak memberikan pelayanan baik, dgn harapan kunjungan berkurang. (jangka panjang bisa rugikan PPK sendiri)
Belajar dari penyelanggaraan program
kesehatan yang berjalan selama ini
Contoh Pembayaran ke RS di Lapangan
Program Jaminan Kesehatan
1. Cara Bayar Asuransi Komersial ke RS
Sebagian besar dengan sistem FFS, sesuai buku tarif RS. Ada beberapa yang dikombinasikan dengan :
Discounted Tarif Negotiated tarif / tarif kesepakatan Paket khusus untuk tindakan ODC Dianggap cara pembayaran yang paling adil, karena
semua sudah disepakati sejak awal.
Kekurangannya bagi RS : Kadang klaim dikembalikan karena dokumen pendukung
kurang lengkap atau ada info medis yang kurang
Proses administrasi penagihan klaim lebih rumit
2. Cara Bayar bapel JPKM ke RS
Untuk pelayanan dokter umum dan obat, diusahakan dengan Kapitasi atau sistem paket.
Untuk layanan Rawat jalan spesialis dan Rawat Inap, dengan sistem FFS, sesuai buku tarif RS.
Ada beberapa pembatasan (prosedur) sebagai kendali biaya untuk dampingi sistem pembaran tadi, al :
Pelayanan ke spesialis harus dgn rujukan Obat Diusahakan generik atau sekelasnya Harga Obat disepakati margin tertentu, misal 1.3 (HNA + PPN)
3. Cara Bayar JPK Jamsostek ke RS
Untuk layanan Rawat jalan spesialis, Rawat Inap dan pelayanan UGD, diterapkan tarif kesepakatan (Negotiated
tarif).
Untuk kasus bedah diberlakukan Fee Schedjul ada tabel tindakan yang telah disepakati
Ada beberapa pembatasan (prosedur) sebagai kendali biaya untuk dampingi sistem pembayaran tadi, al :
Ada daftar Obat (DPHO) RS diharuskan memberikan obat yang ada di daftar DPHO, atau
obat yang setara dengan dengan yang ada di DPHO.
4. Cara Bayar ASKES PNS ke RS
Diatur dalam peraturan Mentri kesehatan : Peraturan bersama mentri kesehatan RI & Mentri dalam Negri RI No
/ekes/PB/II/ tetag Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan bagi peserta PT. Askes da aggota keluargaya baik di Puskesas, balai kesehata atau Ruah sakit Peraturan Mentri kesehatan RI No 416/MENKES /PER/II / 2011, tentang
Tarif pelayanan kesehatan bagi peserta Askes Peratura Metri Kesehata No tahu tetag Perubahan atas
PerMenKes No 416 / Menkes / PER / II / 2011 tentang tarif pelayanan
kesehatan bagi peserta Askes.
Jika dipelajari isi permenkes no 416 & 029 : Sistem yang digunakan adalah :
Rawat Jalan Tk I ; kapitasi Rawat Jalan TK lanjutan : Kombinasi anatara paket & tarif kesepakatan Rawat Inap : Kombinasi antara Paket harian dgn tarif kesepakatan di luar paket.
5. Cara Bayar Program Jamkesmas ke RS
Menggunakan Sistem INA CBG Keputusan mentri No 440 / Menkes / SK / XII / 2012 tentang ; Tarif S erdasarka Idoesia ase ased group INA CBG
6. Cara Bayar Program Jamkesda ke RS
Bervariasi. Ada yang gunakan INA CBG seperti Jamkesmas, ada tarif Paket
pelayanan esensial (PPE), dll.
Paket INA CBG type B
Plus Minus Cara bayar bagi RS
Dampak ke RS FFS Kapitasi / Paket
Proses penagihan Adm Lebih rumit (bukti
pelayanan & info medis harus
lengkap)
Administrasi lebih simpel, hanya
bukti kunjungan & info diagnosa
& tindakan
Penyusunan
anggaran belanja
Sulit diprediksi, sebab
pemasukan tergantung dari
pasien yang datang
Lebih mudah, sebab dapat
diprediksi berapa pemasukan
RS
Pembagian
Imbalan ke Pelaku
kesehatan
Lebih Mudah Lebih sulit. RS yang harus
mengelola uangnya.
Risiko Financial Tidak ada Ada.
Risiko gangguan
cashflow
Ada, baik akibat pembayaran
lama, atau akibat ada
penundaan klaim akibat
ketidaklengkapa dokumen
Kemungkinan lebih kecil.
terutama kapitasi. Dikarenakan
dibayar dimuka.
Plus Minus / Dampak Cara bayar bagi Penyelenggara
Dampak ke bapel FFS Kapitasi / paket
Biaya pelayanan
kesehatan
Sulit diprediksi. Risiko untuk
over budget besar.
lebih mudah diprediksi
Mekanisme
pengendalian
biaya
Butuh Effort besar dan lebih
sulit.
Lebih mudah / terkontrol.
Karena RS memiliki kepentingan
yang sama
Dampak kepuasan
bagi peserta
Relatif Lebih baik Ada risiko under treatment atau
diminta bayaran tambahan.
Pengumpulan
data buat analisis
& Evaluasi
Lebih lengkap Terbatas
Hal yang perlu
diantisipasi
Overutilisasi, moral hazard &
Fraud claim
Undertreatment, pungutan
biaya ke pasien
1. Sebagian besar asuransi sosial ataupun program yang
dijalankan pemerintah, dimana jumlah peserta besar &
Produk managed care, sebagian besar metode pembayaran
menggunakan sistem pembayaran prospectiv (Kapitasi, Case
rate, fee schedjul, dll).
2. Untuk asuransi komersial atau bapel JPKM, mengingat
jumlah peserta terbatas karena bersifat sukarela, sistem
pembayaran sebagian besar masih FFS.
Resume
Penutup
Apapun Metode pembayaran antara asuransi / bapel dengan RS, perlu didiskusikan dan disepakati. Menganut prinsip win
win .
Kedua belah pihak harus memiliki komitment tinggi untuk laksanakan kesepakatan.
Tujuan akhir diperoleh pelayanan kesehatan yang cost efektif dan memenuhi kebutuhan medis peserta. (Service excellent)
Program Utilization review (pemantauan pemanfaatan) merupakan salah satu tools untuk capai pelayanan kesehatan
yang cost efectif dan bisa mencegah adanya moral hazard,
morale ataupun fraud claim .
Terima kasih