Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KABUPATEN MAUNC
Nomor
Sifat
LampiranPerihal
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIAJl. KH. Agus Salim No. 7 MalangTelp. / Fax. (0341) 364776 - 353375
e-mail: [email protected] - l4/ebs/te.tittp;//bkpsdm.malangkab.go.idMALANG 65119
810/^^/^^/35.07.201/2020Segera.1 (satu) berkas.Pemberkasan untuk Usul Nomor
Induk Pegawai Pemerintahdengan Perjanjian Kerja Tahun2019 di lingkungan PemerintahKabupaten Malang.
Malang, Desember 2020
KepadaYth. Sdr. 1. Kepala Dinas Pendidikan;
2. Kepala Dinas Kesehatan;3. Kepala Dinas Tanaman Pangan,
Hortikultura dan Perkebunan;4. Pit. Direktur RSUD Kanjuruhan;5. Direktur RSUD Lawang
Kabupaten Malang.di-
M ALANG
Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : D 26-30/V
249-2/99 tanggal 3 Desember 2020 perihal Usul Penetapan Nl PPPK Tahun 2019
secara elektronik, kami sampaikan hal - hal berikut:
1. Berdasarkan :
a. Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2018 tentang Manajemen PPPK antara
lain menyebutkan bahwa pelamar yang dinyatakan lulus seleksi diangkat sebagai
Calon PPPK oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) dan diangkat sebagai
PPPK setelah mendapatkan persetujuan teknis dan penetapan Nl PPPK dari
Kepala Badan Kepegawaian Negara (BKN);
b. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 617 Tahun 2020 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang Tahun
Anggaran 2020;
c. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tim Pelaksana Seleksi
Nasional PPPK 2019 Nomor: K26-30/P6513A//19.01 tanggal 16 Mei 2019 perihal
Penyampaian Hasil Seleksi PPPK Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2019;
d. Pengumuman Panitia Seleksi Pengadaan PPPK Pemerintah Kabupaten Malang
Nomor ; 810/2648/35.07.201/2019 tanggal 20 Mei 2019 tentang Hasil Seleksi
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahap I Pemerintah
Kabupaten Malang Tahun 2019, selengkapnya dapat dilihat pada laman
http://bkpsdm.malangkab.go.id;
2. Selanjutnya berdasarkan ketentuan Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor 18 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
PPPK, akan dilaksanakan proses pemberkasan usul penetapan Nomor Induk (Nl)
PPPK;
3. Pemberkasan usul penetapan Nl PPPK Tahun 2019 dilakukan secara elektronik
{paperless) melalui Sistem Aplikasi Pelayanan Kepegawaian (SAPK) dan aplikasi
pendukung dokumen elektronik (DOCUDigital) pada alamat
https://docudigital.bkn.go.id. Kemudian pertimbangan teknis penetapan Nl PPPK dari
BKN ditandatangani secara digital (digitai signature).
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diharap bantuannya untuk
menyampaikan informasi pemberkasan usul penetapan Nl PPPK kepada pegawai yang
sudah dinyatakan lulus seleksi PPPK Tahap I Tahun 2019 di llngkungan Pemerintah
Kabupaten Malang pada perangkat daerah yang Saudara pimpin, yaitu sebagal berikut :
a. Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (CPPPK) agar:
1) Mengetik Daftar Rlwayat HIdup kemudlan dl cetak secara mandlrl dl kertas F4 dan
ditandatangani dl atas materal Rp. 6000,- (sebagalmana format DRH terlampir I);
2) NAMA, KABUPATEN/KOTA TEMPAT LAHIR dan TANGGAL LAHIR ditulls tangan
dengan huruf kapltal (balok) menggunakan tinta hitam dl kolom yang bertanda*)
pada halaman pertama baglan Keterangan Perorangan cetakan Daftar Rlwayat
HIdup.
b. Adapun kelengkapan dokumen usul penetapan Nomor Induk Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja (Nl PPPK) yang wajib diklrim antara lain:
1) Scan Surat Lamaran asll ditujukan kepada BupatI Malang, ditulls tangan diatas
folio bergarls, bermateral Rp.6.000,- dan ditandatangani dengan pena bertlnta
hItam oleh pelamar, sebagalmana format surat lamaran terlampir II {file pdf.
ukuran max-500 kb)
2) Scan pasfoto terbaru menggunakan pakalan formal (kemeja warna putlh, yang
berhljab memakal hijab warna hItam) dengan latar belakang berwarna merah {file
jpg ukuran mIn-IOOkb, max-200 kb);
3) Scan ijazah asll yang digunakan untuk melamar PPPK {file pdf. Ukuran max-500
kb);
4) Scan transkrip nilai asll yang digunakan untuk melamar PPPK {file pdf. ukuran
max-500 kb);
5) Scan Daftar Rlwayat HIdup yang telah ditempel pasfoto ukuran 4 x 6 cm latar
belakang berwarna merah {file pdf. ukuran max-500 kb);
6) Scan Surat Pernyataan 5 poln yang telah ditandatangani dl atas materal
Rp.6000,- {file pdf. ukuran max-500 kb) oleh peserta (sebagalmana format Surat
Pernyataan 5 poln terlampir III), yang berlsl tentang:
a) TIdak pernah dipldana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadllan
yang sudah mempunyal kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau leblh;
b) TIdak pernah diberhentlkan dengan hormat tidak atas permlntaan sendlrl atau
tidak dengan hormat sebagal CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentlkan tIdak
dengan hormat sebagal pegawai swasta (termasuk BUMN/ BUMD);
c) TIdak berkedudukan sebagal CPNS/PNS atau Anggota TNI/POLRI;
d) TIdak menjadi anggota /pengurus Partal Polltik atau terllbat polltik praktis;
e) Bersedia ditempatkan dl seluruh wllayah Negara Kesatuan Republlk Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
7) Scan surat Keterangan Catatan Kepollslan (SKCK) asll yang diterbltkan oleh
POLRES setempat, dengan keperluan : Persyaratan Pengangkatan Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten Malang
(format pcff. Ukuran max-500 kb). (tertanggal 10 Desember2020 keatas);
^ A
8) Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani asli dari RSU/RSUD
Pemerintah tertanggal 10 Desember 2020 keatas, untuk keperluan : Persyaratan
Pengangkatan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Pemerintah Kabupaten Malang, dengan ketentuan:
a) Scan Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Pemerintah yang
ditandatangani oleh Dokter;
b) Scan Asli Surat Keterangan Sehat Rohani/JIwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit
Pemerintah yang ditandatangani oleh Dokter Spesialis Jiwa.
9) Scan Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor, zat adiktif iainnya beserta hasii laboratorium asli dari
RSU/RSUD Pemerintah yang ditandatangani oleh dokter atau pejabat yang
berwenang pada Badan/Lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian
zat narkoba dimaksud (untuk keperluan : Persyaratan Pengangkatan Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten Maiang),
menoantumkan nomor surat (bukan nomor laboratorium^ dan tertanggal
10 Desember 2020 keatas;
0. Pemberkasan usul Nl PPPK menggunakan dokumen digital yang disampaikan
kepada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM)
Kabupaten Malang melalui emaih p3k.malangkab(ggmail.com terakhir tanggal
16 Desember 2020, dengan ketentuan :
1) Pemberian nama digital file dari masing-masing dokumen sebagai berikut:
a) Pasfoto, nama file = F0T0P3K_N0 PESERTA_NAMA DEPAN (contoh :
FOTOP3K_1965300200100_ANAS);
b) DRH, nama file = DRH_NO PESERTA_NAMA DEPAN;
c) Ijazah, nama file = IJZPEND_NO PESERTA_NAMA DEPAN;
d) Transkrip Nilal, nama file = IJZNILAI_NO PESERTA_NAMA DEPAN;
e) SKCK, nama file = SKCK_NO PESERTA_NAMA DEPAN;
f) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani, nama file = SKETSEHAT_NO
PESERTA_NAMA DEPAN;
g) Surat Keterangan tidak mengkonsumsi narkoba, nama file = SKETNAPZA_NO
PESERTA_NAMA DEPAN;
h) Surat Pernyataan 5 poin dalam satu file dengan nama file = SPCP_NO
PESERTA_NAMA DEPAN.
2) Dokumen digital seluruh Calon PPPK dimasukkan dalam 1 (satu) folder Perangkat
Daerah (contoh nama folder : Berkas Usul Calon PPPK Dinas Pendidikan) dan
setiap dokumen digital Calon PPPK masing-masing dimasukan dalam folder, yang
diberi nama lengkap Calon PPPK_unit kerjanya.
Contoh : ANAS KHOIRU ROSYIDI_SDN 1 PANDANAJENG TUMPANG DINAS
PENDIDIKAN
d. Apabila dalam jangka waktu yang ditentukan peserta tidak memenuhi/ tidak
melengkapi persyaratan/ kelengkapan administrasi, maka peserta tersebut
dinyatakan GUGUR/ MENGUNDURKAN DIRI sebagai Calon PPPK Pemerintah
Kabupaten Malang;
e. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat
diusulkan dan diproses penetapan Nomor Induk Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja (Nl PPPK) serta memperoleh Surat Keputusan tentang
Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja.
f. KETENTUAN LAIN-LAIN:
1) Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi sampai dengan pemberkasan usul Nl
PPPK atau dikemudian hah seteiah adanya pengumuman kelulusan hasil akhir,
diketahui terdapat keterangan/ data/ dokumen yang tidak sesuai/ tidak benar
sebagaimana persyaratan yang ditentukan dan atau ditemukan adanya
pemalsuan dokumen peserta, Panitia Seleksi dapat menggugurkan kelulusan
yang bersangkutan dan akan diproses sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
2) Untuk memudahkan penyampaian informasi, peserta diharap bergabung dengan
Grup Telegram:
3) Peserta wajib untuk selalu memantau perkembangan informasi yang terdapat
dalam laman http://bkpsdm.malangkab.go.id, kelalaian peserta dalam mengetahui
dan memahami setiap informasi yang disampaikan menjadi tanggungjawab
peserta;
4) Dalam seluruh tahapan pelaksanaan kegiatan Seleksi Penerimaan PPPK Tahap I
Tahun 2019 di lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang tidak dipungut biaya.
Demikian untuk menjadikan maklum.
Tembusan:
Yth. 1. Bapak Bupati Malang (sebagailaporan);
2. Bapak Sekretaris Daerah KabupatenMalang (sebagai laporan).
KERAEi^lli^ADAN KEPEGAWAIAN DANDAYA MANUSIA,
Utama Muda
i'0104 199203 1 008
Lampiran I Surat Kepala BKPSDM Kabupaten MalangNomor ; 810/ /35.07.201/2020Tanggal : Desember 2020
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)
2. Nama
*)3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir
*)4. Tanggal Lahir
*)b. Jenis Kelamin
6. Agama/ Aliran Kepercayaan7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/ Handphone
10. Alamat
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
11.KeteranganBadan
a. Tinggl (cm)
b. Herat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
t- 'f
11. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
No TingkatNama Sekolah/Perguruan Tinggi
Akreditasi TempatSTTB/ IJAZAH Gelar
Nomor Tanggal PejabatPenandatangEin
Depan Belakang
2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri
No Nama Kursus/ LatihanLamanya
Nomor Tempat Institusi PenyelenggaraTanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
No Instansi/ Perusahaan JabatanMasa Keija
Gaji PokokSurat Keputusan
TanggalMulai
TanggalSelesai
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN
NoNama Bintang/ Lencana
PenghargaanSurat Keputusan Tahun
PerolehanNama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/ Suami
No NIK NIP" NAMA
Tempat,TanggalLahir
Pekerjaan/Posisi Jabatan
Perusahaan/Institusi
Status
Perkawinan
Akte Nikah/Akte Cerai
TanggalMenikah /Cerai/
Meninggal
Status
Hidup
2. Anak
No NIK NIP" NAMATempat, Tanggal
Lahir
Pekeijaan/ PosisiJabatan
Perusahaan/Institusi
Status Hidup
3. Orangtua Kandung
-A
No NIK NIP" NAMATempat, Tanggal
Lahir
Pekerjaan/ PosisiJabatan
Perusahaan/Institusi
Status Hidup
4. Saudara Kandung
No
NIK
NIP"
NAMA
Tempat, Tanggal
Lahir
Pekeijaan/
Posisi Jabatan
Perusahaan/
Institusi
Status
Perkawinan
Status
Hidup
5. Bapak/ Ibu Mertua
No
NIK
NIP"
NAMA
Tempat, Tanggal
Lahir
Pekerjaan/
Posisi Jabatan
Perusahaan/
Institusi
Status
Perkawinan
Status
Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI
No
NAMA ORGANISASI
JABATAN ORGANISASI
Masa Ketja
Tempat
PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal
Mulai
Tanggal
Selesai
VII. KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia ditxintut di mukapengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
Malang, Desember 2020Yang membuat
Materai Rp.
PERHATIAN :
1. Pada bagian2. Pada bagian
Hams ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hump Kapital/ balok dan tinta hitam.') diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
Lampiran II Surat Kepala BKPSDMKabupaten MalangNomor : 810/ /35.07.201 /2020Tanggal Desember 2020
Contoh Surat Lamaran
Lampiran: 1(satu) berkas. Malang, Desember 2020
Perihal : Permohonan diterima sebagai PegawalPemerintah dengan Perjanjian Kerja(PPPK) dl llngkungan PemerintahKabupaten Malang.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah in! :Nama NAMA LENGKAP (sesuai ijazah)
(sesuai ijazah)Tempat/tanggal lahir
KepadaYth. BAPAK BUPATI MALANG
di-
KEPANJEN
Genjang pendidikan beserta jurusan yang menjadi dasar melamar)
Jenis kelamin
Pendidikan/Tahun Lulus
Alamat rumah
No. HP/WA
Alamat e-mail
Mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk diterima sebagai Calon Pegawai PemerintahDengan Perjanjian Kerja di llngkungan Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2020 denganjabatan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Scan pasfoto terbaru dengan latar belakang berwarna merah;2. Scan ijazah asli yang digunakan untuk melamar PPPK;
3. Scan Daftar Riwayat Hidup yang telah ditempel pasfoto ukuran 4 x 6 cm latar belakang berwarnamerah;
4. Scan Surat Pernyataan 5 poin yang telah ditandatangani di atas materai Rp.6000,-5. Scan surat Keterangan Catatan Kepolislan (SKCK) asli yang diterbitkan oleh POLRES setempat;6. Scan Surat keterangan tidak mengkonsumsl/menggunakan narkotika, psikotroplka, prekursor,
zat adiktif lalnnya beserta hasil laboratorium asli dari RSU/RSUD Pemerintah yang ditandatanganioleh dokter atau pejabat yang berwenang pada Badan/Lembaga yang diberikan kewenangan untukpengujian zat narkoba dimaksud;
Demikian surat permohonan ini disampaikan, besar harapan saya kiranya dapat dipertimbangkan, atasperkenannya disampaikan terima kasih.
Hormat saya,
Tanda Tangan kena materai 6000
Nama Lengkap
f
Lampiran III Surat Kepala BKPSDMKabupaten MalangNomor : 810/ /35.07.201 /2020Tanggal : Desember 2020
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah Ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir ;
Agama :
Alamat :
Dengan in! menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pldana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentlkan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hah
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Yang membuat pernyataan,
Tanda Tangan kena materai 6000