Upload
van-basten
View
79
Download
23
Embed Size (px)
DESCRIPTION
a
Citation preview
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya VAN BASTEN ANAK TENSING( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan …………880815-13-5677 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……………NO 1125 JLN STASS KPG SERASOT, 94000 BAU, SARAWAK ……..
………… ……………………………………………………………………………….
Poskod : …94000…
Daerah / Negeri : BAU / SARAWAK…………
Tarikh :27.05.2012………… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG (EBK)
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar ): VAN BASTEN ANAK TENSING2. No. Kad Pengenalan : 880815-13-56773.Jawatan Dan Gred : DC414. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) : 16.01.20125. Taraf Perkhwinan : BUJANG6. Alamat Rumah Pemohon : NO 1125 JLN STASS KPG SERASOT, 94000 BAU, SARAWAK7. Alamat Kampung Asal Pemohonan : NO 1125 JLN STASS KPG SERASOT, 94000 BAU, SARAWAK.
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ) :9. No. Kad Pengenalan :10. Pekerjaan :11.Alamat Rumah :12. Nama Dan Alamat Pejabat :
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) .........……..………….................... ……...................…... ….............…......ii) ….........................................……. …….................……. …....................…iii) ………………………………….. ………………………. …………….…iv) …………………………………. ……………………… …………………v) ……………………………………. ……………………… ………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :15.08.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas .25.08.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: RM ..... Kos Pengangkutan Darat: RM 300.00Kos Pengangkutan Air : RM 120.00 Jumlah Besar : RM 420.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
(i) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(ii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________ ( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya .KIAT ANAK JILOM……………………………………………………….( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan …650607-13-5089…………………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung …KAMPUNG ISU ,SIMUNJAN KUCHING…………,……..
……………………………………………………………………………………….
Poskod : .94200……
Daerah / Negeri : …SIMUNJAN / KUCHING………
Tarikh :03.MEI 2012…… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar ):KIAT ANAK JILOM2. No. Kad Pengenalan 650607-13-50893.Jawatan Dan Gred :GURU/DGA 324. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 01.10.20055. Taraf Perkhwinan :KAHWIN6. Alamat Rumah Pemohon :KAMPUNG ISU,94800 SIMUNJAN.7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :KAMPUNG ISU,94800 SIMUNJAN
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):KACHA ANAK BAWING9. No. Kad Pengenalan :681122-13-568010. Pekerjaan : SURI RUMAH11.Alamat Rumah :KAMPUNG ISU,94800 SIMUNJAN12. Nama Dan Alamat Pejabat TIADA
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
I) AMYLIA ANAK KIAT………… ….20.03.09……. …18 TAHUN…ii) SHIRLEY ALIEN ANAK KIAT… …04.04.99………. 15 TAHUN..iii) EVIANA ANAK KIAT……………… …27.10.99……… …9 TAHUN…iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :25.05.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :12.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara:RM Kos Pengangkutan Darat:RM600.00Kos Pengangkutan Air : RM 120.00 Jumlah Besar : RM720.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(iii) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(iv) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________ ( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya EVELYNE ANAK SELIONG( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……RH.TUAN NG SEPETAI ……………
Poskod : …96800…
Daerah / Negeri :KAPIT/ SARAWAK…………
Tarikh :03.MEI 2012… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar )EVELYNE ANAK SELIONG2. No. Kad Pengenalan : 740810-13-54383.Jawatan Dan Gred :PAP4. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 01.01.20005. Taraf Perkhwinan :BERKAHWIN6. Alamat Rumah Pemohon :RUMAH TAUN NG SEPETAI7. Alamat Kampung Asal Pemohonan : RUMAH NGALAMBONG NG. YONG,KAPIT
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ): PETER KEDIT ANAK NGALAMBONG9. No. Kad Pengenalan :680817-13-528710. Pekerjaan : PEN.PENYELIA UNIT AKADEMIK PPD SONG11.Alamat Rumah :RUMAH.NGALAMBONG NANGA YONG12. Nama Dan Alamat Pejabat PEJB.PELAJARAN DAERAH SONG
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) RHAYAN ANAK PETR KEDIT ……12.9.1995…..… …16 TAHUN….ii) TUKAU DONOVAN ANAK PETER… …27.10.2002……… …8TAHUN……iii) JESSIE JAMPO ANAK PETER……… 04.02.2007……. …4 TAHUN……iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung : 28.05.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :09.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:RM 60.00Kos Pengangkutan Air : RM180.00 Jumlah Besar : RM240.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(v) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(vi) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________ ( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya WAN ANAK NGABONG( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………761228-13-5451 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……………RH ANDING SG MELINAU MUJONG KAPIT,……..
…………SARAWAK……………………………………………………………………………….
Poskod : 96800…
Daerah / Negeri : KAPIT…………
Tarikh :03.MEI 2012……… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar ):WAN ANAK NGABONG2. No. Kad Pengenalan : 761228-13-54513.Jawatan Dan Gred :GURU AKADEMIK BIASA / DG414. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) :01.12.20105. Taraf Perkhwinan :KAHWIN6. Alamat Rumah Pemohon : SK TEMENGGONG KOH7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :RH.LASO NG ENTAWAU KAPIT
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):BRENDA ANAK 9. No. Kad Pengenalan :810616-13-524010. Pekerjaan : PEMBANTU PENGURUSAN MURID/N1711.Alamat Rumah : RH.ANDING SG.MELINAU KAPIT12. Nama Dan Alamat Pejabat : SK LUBUK MAWANG KAPIT
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) ……EMELIN CHALA.. ………… …04.04.2005..… 6 TAHUN… …ii) ……EMILLY ULLY ……………. ……24.03.2009……. ..2 TAHUN ……iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :29.05.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :09.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:Kos Pengangkutan Air :RM 440.00 Jumlah Besar : RM 440.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(vii) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(viii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________
( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya BOKI ANAK KABIAU( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………800601-13-5185 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung …NO.36,KAMPUNG SUBANG JALAN PADAWAN KUCHING ……..
…………SARAWAK……………………………………………………………………………….
Poskod : …94200 ……..…
Daerah / Negeri :PADAWAN / SARAWAK…………
Tarikh :03 MEI 2012… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar )BOKI ANAK KABIAU2. No. Kad Pengenalan : 800601-13-51853.Jawatan Dan Gred :GURU / DGA 294. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman )02/01/20045. Taraf Perkhwinan :BUJANG6. Alamat Rumah Pemohon :SK TEMENGGONG KOH,96800 KAPIT SARAWAK7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :NO 36,KAMPUNG SUBANG,JALAN PADAWAN,96200 KUCHING
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):-9. No. Kad Pengenalan :-10. Pekerjaan : -11.Alamat Rumah : -12. Nama Dan Alamat Pejabat
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) ……………………….. ………… ……………….… …………… …ii) ……………………………………… ………………………. ……………………iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :28.05.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :09.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: Kos Pengangkutan Darat:RM334.00Kos Pengangkutan Air : RM100.00 Jumlah Besar : RM434.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(ix) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(x) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________ ( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya LEE PEI SHI( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………861012-52-6478………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung …134 LORONG JONGKONG 2…………,………………………… …………SARAWAK……………………………………………………………………………….
Poskod : …96100..
Daerah / Negeri :SARIKEI / SARAWAK…………
Tarikh :03.MEI 2012… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar );LEE PEI SHI2. No. Kad Pengenalan : 861012-52-64783.Jawatan Dan Gred :GURU / DC414. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 07.02.20105. Taraf Perkhwinan :BUJANG6. Alamat Rumah Pemohon :SK TEMENGGONG KOH7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :.134.LORONG JONGKONG 2,96100 SARIKEI
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):-9. No. Kad Pengenalan :-10. Pekerjaan :-11.Alamat Rumah :-12. Nama Dan Alamat Pejabat :-
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) ……… ……………………… …………………… …………………iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :28.05.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :12.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:RM100.00Kos Pengangkutan Air : RM120.00 Jumlah Besar : RM220.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(xi) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(xii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________ ( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya ZAIRI BIN CHE SOH@GHAZALI( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………770817-03-6667 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung …JALAN MASJID,KAMPUNG POHON BULUH,PASIR MAS KELANTAN…………………………………….
Poskod : …17000…
Daerah / Negeri :PASIR MAS/KELANTAN…………
Tarikh :03.MEI 2012……… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : 019-9559049
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar )ZAIRI BIN CHE SOH @ GHAZALI2. No. Kad Pengenalan : 770817-03-66673.Jawatan Dan Gred :GURU /DG414. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 01.08.20085. Taraf Perkhwinan :KHAWIN6. Alamat Rumah Pemohon :SK TEMENGGONG KOH7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :JALAN MASJID,KAMPUNG POHON BULUH PASIR MAS,KELANTAN 17000 KELANTAN
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):SALIMAH BINTI HASYIM 9. No. Kad Pengenalan :801023-03-510010. Pekerjaan :GURU /DG 4111.Alamat Rumah :KOTA BAHARU12. Nama Dan Alamat Pejabat ;SMK TARCISIAN CONVENT,JLN ABDUL MANAF,30100 IPOH PERAK
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur i) …………………………………….. … …………………… …………..ii) ……………………………………… ………………………. ……………………iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :21.05.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :11.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …RM700.00 Kos Pengangkutan Darat:RM250.00Kos Pengangkutan Air :RM100.00 Jumlah Besar :RM1050.00 17. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(xiii) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(xiv) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________ ( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya STEPHEN ANAK NAROK( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………860409-13-6623 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……ULU YONG KAPIT SARAWAK…………………………………..
………… ……………………………………………………………………………….
Poskod : …96800…
Daerah / Negeri :KAPIT/ SARAWAK………
Tarikh :03.MEI 2012… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar )STEPHEN ANAK NAROK2. No. Kad Pengenalan : 860409-52-66233.Jawatan Dan Gred :PEMBANTU PENGURUSAN MURID4. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 22 SEPTEMBER 20075. Taraf Perkhwinan :BUJANG6. Alamat Rumah Pemohon :SK.TEMENGGONG KOH,96800 KAPIT7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :RUMAH SEMUT SUNGAI YONG, KAPIT
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):-9. No. Kad Pengenalan :-10. Pekerjaan :-11.Alamat Rumah :-12. Nama Dan Alamat Pejabat -
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) ……………………………………… …………….. ………………….ii) ……………………………………… ………………………. ……………………iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :28.05.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :12.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:RM30.00Kos Pengangkutan Air : RM60.00 Jumlah Besar :RM90.00 17. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(xv) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(xvi) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________
( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya PETER NANGOH……………………….( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………850201-13-5341 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung …….NO.27.KPG SIMUTI,JLN PUNCAK BORNEO,……….
Poskod : ……94200…….…
Daerah / Negeri :KUCHING / SARAWAK…………
Tarikh :03 MEI 2012……… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar ):PETER ANAK NANGOH2. No. Kad Pengenalan : 850201-13-53513.Jawatan Dan Gred : GURU /DC 414. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 16 OGOS 20105. Taraf Perkhwinan :BUJANG6. Alamat Rumah Pemohon :SK TEMENGGONG KOH,KAPIT7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :NO.27,KPG SIMUTI JLN PUNCAK BORNEO KUCHING
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):-9. No. Kad Pengenalan :-10. Pekerjaan :-11.Alamat Rumah :-12. Nama Dan Alamat Pejabat -
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) …………………………. ………… ………………… …………… …ii) ……………………………………… ………………………. ……………………iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :28.05.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :11.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:RM280.00Kos Pengangkutan Air : RM100.00 Jumlah Besar : RM380.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(xvii) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(xviii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________ ( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya ………LYDIA ANAK WILSON SEMPURAI……………………………………………..( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………810823-13-5534 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……………JLN.PUAN SRI TIONG KAPIT…………………………….
Poskod : …96800..…
Daerah / Negeri :KAPIT/ SARAWAK…………
Tarikh :03.MEI.2011…… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar )LYDIA ANAK WILSON SEMPUAI2. No. Kad Pengenalan : 810823-13-55343.Jawatan Dan Gred :PEMBANTU PENGURUSAN MURID / N174. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 09.06.20085. Taraf Perkhwinan :BERKAHWIN6. Alamat Rumah Pemohon :JLN.PUAN SRI TIONG,KAPIT7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :JLN.PUAN SRI TIONG KAPIT
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):-SOON WEI CHENG9. No. Kad Pengenalan :801217-13-552110. Pekerjaan :SUPERVISOR11.Alamat Rumah :TMN SIEW GIN,KAPIT12. Nama Dan Alamat Pejabat :DOLE SEBIRO SDN.BHD
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) RYAN SOON CHING HUANG… 06.06.2007 4 TAHUN …ii) ……………………………………… ………………………. ……………………iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :27.06.201114. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :12.06.201115. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:RM10.00Kos Pengangkutan Air :RM100.00 Jumlah Besar : RM110.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(xix) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(xx) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________
( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya PANTI ANAK BAYAK( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………740703-13-5758 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……………RH.ROBERT ANAK NGUMBANG NG.SEBATU KAPIT,SARAWAK……………………………………………………………………………….
Poskod : …96800…
Daerah / Negeri :KAPIT/ SARAWAK…………
Tarikh :03 .MEI.2012…… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar ):PANTI ANAK BAYAK2. No. Kad Pengenalan : 740703-13-57583.Jawatan Dan Gred :PEMBANTU PENGURUSAN MURID/ N174. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 15.09.20085. Taraf Perkhwinan :IBU TUNGGAL6. Alamat Rumah Pemohon :SK TEMENGGONG KOH7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :RH.ROBERT ANAK NGUMBANG NG. SEBATU,P.O.BOX 246,96800 KAPIT
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):9. No. Kad Pengenalan :10. Pekerjaan :11.Alamat Rumah :12. Nama Dan Alamat Pejabat
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) ..AGNES SOFIA BANSA… ……06.05.92…..… …19 TAHUN …ii) ..ASPANEEDA MILLA KERANG …04.12.94………. …17 TAHUN…iii) ..ADRUCE FRENKESTEEN KERANG ......22.10.97…… ..14 TAHUN…iv) ALMANIO DIPILLO KERANG…. ……10.08.2000… …11 TAHUN…v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :27.05.20114. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :12.05.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:RM45.00Kos Pengangkutan Air :RM350.00 Jumlah Besar : RM395.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(xxi) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(xxii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________ ( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya THOMAS PENGIRAN ANAK BALENG( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. Kad Pengenalan ……791105-13-5379…………………..dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……………RH.BUNYAU,P.O.BOX 221 , KAPIT
…………SARAWAK……………………………………………………………………………….
Poskod : …96800 …
Daerah / Negeri :KAPIT / SARAWAK…………
Tarikh :03 MEI 2012…… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar )THOMAS PENGIRAN ANAK BALENG2. No. Kad Pengenalan : 791105-13-53793.Jawatan Dan Gred :PEMBANTU PENGURUSAN MURID / N174. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) :01 JANUARI 20105. Taraf Perkhwinan :BUJANG6. Alamat Rumah Pemohon :SK TEMENGGONG KOH,KAPT7. Alamat Kampung Asal Pemohonan : RH. BUNYAU,P.O.BOX 221 96800,KAPIT
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):9. No. Kad Pengenalan :10. Pekerjaan :11.Alamat Rumah :12. Nama Dan Alamat Pejabat
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) …………………………. ………… ………………… …………… …ii) ……………………………………… ………………………. ……………………iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :27.05.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :12.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:Kos Pengangkutan Air : RM60.00 Jumlah Besar : RM60.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(xxiii) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(xxiv) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________
( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya REGINA NANTI ANAK PILLAI( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………830108-13-5402 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung :No.42 ,LOT 1962,Taman Bukit Goram Height,Jalan Bukit Goram 96800 Kapit..................………………………………………………………………………………….
Poskod : …96800…
Daerah / Negeri :KAPIT/ SARAWAK…………
Tarikh :03 MEI 2012… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar )REGINA NANTI ANAK PILLAI2. No. Kad Pengenalan : 830108-13-54023.Jawatan Dan Gred :PEMBANTU TADBIR (P/O) N174. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 15.02.20065. Taraf Perkhwinan :BERKAHWIN6. Alamat Rumah Pemohon :NO.42 LOT 1962,TAMAN GORAM HEIGHT , JLN BUKIT GORAM.KAPIT
7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :NO.42.LOT 1962,TAMAN GORAM HEIGHT , JLN BUKIT GORAM KAPIT
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):HILARY ANTHONY9. No. Kad Pengenalan :780419-13-562310. Pekerjaan :PEMBANTU AM PEJABAT / N111.Alamat Rumah : :NO.42.LOT 1962,TAMAN GORAM HEIGHT , JLN BUKIT GORAM KAPIT
12. Nama Dan Alamat Pejabat:JAB.KERJA RAYA. BHG.KAPITMAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI
Nama Tarikh Lahir Umur
i) ............MAXIMUS OMEN.......... … ....27.05.2008....... ........3 TAHUN.......ii) …MAXHARVEY DAX..…………. ……15.12.2010……. ……5 BULAN…iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung 25.05.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :09.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:RM 8.00Kos Pengangkutan Air : RM 80.00 Jumlah Besar :RM 88.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(xxv) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(xxvi) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________ ( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya NGABONG ANAK SANDAH@EMBAM( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………540302-13-5793 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……………LOT 669,BLOK 14,MLD JALAN SELIRIK KAPIT,……..
…………SARAWAK……………………………………………………………………………….
Poskod : …96800…
Daerah / Negeri :KAPIT/SARAWAK…………
Tarikh :03 MEI 2012……… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar )NGABONG ANAK SANDAH@EMBAM2. No. Kad Pengenalan : 540304-13-57933.Jawatan Dan Gred :PRA / R14. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 5. Taraf Perkhwinan :BERKAHWIN6. Alamat Rumah Pemohon :SK TEMENGGONG KOH7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :LOT 669,BLOK 14,MLD JALAN SELIRIK KAPIT
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):MENDONG AK MAMAT9. No. Kad Pengenalan :490723-13-533410. Pekerjaan :SURI RUMAH11.Alamat Rumah :RH.LASO NG ENTAWAU,BALLEH KAPIT12. Nama Dan Alamat Pejabat:’-
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) …………………………. ………… ………………… …………… …ii) ……………………………………… ………………………. ……………………iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :27.05.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :12.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:RM8.00Kos Pengangkutan Air : RM80.00 Jumlah Besar : RM88.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(xxvii) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(xxviii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________
( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya ENSIN ANAK EMBAM( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……711220-13-5566………………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……RH.NANGO JLN SELIRIK,KAPIT,96800………,……..
……………………………………………………………………………………….
Poskod : …96800…
Daerah / Negeri :KAPIT / SARAWAK…………
Tarikh :03 MEI 2012…… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar )ENSIN ANAK EMBAM2. No. Kad Pengenalan :711220-13-5566 3.Jawatan Dan Gred :PEMBANTU AM RENDAH4. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 5. Taraf Perkhwinan :BERKAHWIN6. Alamat Rumah Pemohon :RH.NANGO JLN,SELIRIK 96800 KAPIT7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :RH.NANGO JLN.SELIRIK KAPIT
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):MELUDA ANAK SALANG9. No. Kad Pengenalan :730709-13-547710. Pekerjaan :TIADA11.Alamat Rumah :RH.NABAU NG.ANTAWAU BALLEH KAPIT12. Nama Dan Alamat Pejabat :-TIADA
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) …………………………..……… ……………..… ……………….…ii) ……………………………………… ………………………. ……………………iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :27.05.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :12.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:RM16.00Kos Pengangkutan Air : RM160.00 Jumlah Besar : RM176.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(xxix) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(xxx) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________
( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya SUSIE ANAK JELANIE( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………741219-13-5048 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……………RH.CHAMBOK JLN,SG,KAPIT,……..
…………SARAWAK……………………………………………………………………………….
Poskod : …96800…
Daerah / Negeri :KAPIT / SARAWAK…………
Tarikh :03 MEI 2012…… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar )SUSIE ANAK JELANIE2. No. Kad Pengenalan ::741219-13-50483.Jawatan Dan Gred :PEMBANTU AM PEJABAT N114. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 28.08.20025. Taraf Perkhwinan :BUJANG6. Alamat Rumah Pemohon :RH.CHAMBOK SG.KAPIT,96800 KAPIT7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :RH.CHAMBOK SG.KAPIT,96800 KAPIT
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):9. No. Kad Pengenalan :10. Pekerjaan :11.Alamat Rumah :12. Nama Dan Alamat Pejabat
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) ………………………….………… ………………..… ……………. …ii) ……………………………………… ………………………. ……………………iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :27.05.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :12.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:RM25.00Kos Pengangkutan Air : RM50.00 Jumlah Besar : RM75.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(xxxi) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(xxxii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________
( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya ……ALDING @ALADDIN ANAK MICHAEL AYONG……………………………( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………620905-13-6103 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……RH.DANCON BUA,ENGKILILI ,……..……SARAWAK……………………………………………………………………………….
Poskod : …95800…
Daerah / Negeri :LUBOK ANTU / SARAWAK…………
Tarikh :03 MEI 2012…… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar )ALADDIN ANAK MICHAEL AYONG2. No. Kad Pengenalan ::620905-13-61033.Jawatan Dan Gred :GURU BESAR/ DGA344. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 13.08.20085. Taraf Perkhwinan :BERKAHWIN6. Alamat Rumah Pemohon :SK TEMENGGONG KOH7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :RH.DANCON BUA,ENGKELILI
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):EDAH AK AMBO9. No. Kad Pengenalan :660119-13-522210. Pekerjaan :GURU11.Alamat Rumah :RH.DANCON BUA,ENGKILILI12. Nama Dan Alamat Pejabat SK ENGKILILI NO.2 ,ENGKILILI
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) ………………………….………… ………………..… ……………. …ii) ……………………………………… ………………………. ……………………iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :28.05.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :12.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:RM.100.00Kos Pengangkutan Air : RM120.00 Jumlah Besar : RM 220.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(xxxiii) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(xxxiv)Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________
( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya ………..SAIFUL NIZAM BIN MOHD TAHIR……………………………( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan …………810529-08-6065 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……,NO.39 RTK LORONG PERMATANG LIMAU,KPG SG SOI. ,……..……KUANTAN ,PAHANG…………………………………………………………….
Poskod : …25150…
Daerah / Negeri ; KUANTAN/PAHANG………
Tarikh :03 MEI 2011…… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :
Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar ):SAIFUL NIZAM BIN MOHD TAHIR2. No. Kad Pengenalan ;810529-08-60653.Jawatan Dan Gred :GURU / DG414. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 07.01.20095. Taraf Perkhwinan :BERKAHWIN6. Alamat Rumah Pemohon :SK TEMENGGONG KOH7. Alamat Kampung Asal Pemohonan : NO.39,RTK LORONG PERMATANG LIMAU,KPG SG.SOI
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):NOR ZAMIHA BINTI JUSOH @ ALIAS9. No. Kad Pengenalan :830820-11-528810. Pekerjaan :TIADA11.Alamat Rumah : NO.39,RTK LORONG PERMATANGLIMAU,KPG SG.SOI12. Nama Dan Alamat Pejabat :TIADA
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur i) ………………………….………… ………………..… ……………. …ii) ……………………………………… ………………………. ……………………iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :27.05.201114. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :12.06.201115. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara:RM 700.00 Kos Pengangkutan Darat:RM250.00Kos Pengangkutan Air : RM100.00 Jumlah Besar : RM 1050.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(i) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(ii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.Tarikh :_______________________ _______________________
( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya ……….SANIZY BIN MAHIDIN………………………………………………( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………790817-03-5013 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……LOT 1867,BATU 4,JALAN KUALA KRAI ,……..……KOTA BAHARU,KELANTAN……………………………………………….
Poskod : …15100…
Daerah / Negeri : KOTA BAHARU,KELANTAN …………
Tarikh :03 MEI 2011…… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar );SANIZY BIN MAHIDIN2. No. Kad Pengenalan :790817-03-51033.Jawatan Dan Gred :GURU / DG 414. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 07.01.20095. Taraf Perkhwinan :BERKAHWIN6. Alamat Rumah Pemohon :SK TEMENGGONG KOH7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :LOT 1867,BATU 4,JALAN KUALA KRAI.KOTA BAHARU KELANTAN
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):NOR SHAHIDA BINTI RADI9. No. Kad Pengenalan :880629-030515410. Pekerjaan :SURI RUMAH11.Alamat Rumah : LOT 1867,BATU 4,JALAN KUALA KRAI.KOTA BAHARU KELANTAN12. Nama Dan Alamat Pejabat.TIADA
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) ………………………….………… ………………..… ……………. …ii) ……………………………………… ………………………. ……………………iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :26.06.201114. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :12.06.201115. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …RM 1400.00 Kos Pengangkutan Darat:RM500.00Kos Pengangkutan Air : RM200.00 Jumlah Besar : RM2100.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(i) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(ii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________
( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya ………..AMY LAU SIEW DING……………….……………………………( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………850719-13-5530 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung …19B JALAN BERJAYA,SIBU,……..……SARAWAK……………………………………………………………………………….
Poskod : …96000…
Daerah / Negeri :SIBU / SARAWAK…………
Tarikh :03 MEI 2012…… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar )AMY LAU SIEW DING2. No. Kad Pengenalan :850719-13-55303.Jawatan Dan Gred :GURU / DC414. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 01 APRIL 20115. Taraf Perkhwinan :BUJANG6. Alamat Rumah Pemohon :SK TEMENGGONG KOH KAPIT7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :19B,JALN BERJAYA,SIBU
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):9. No. Kad Pengenalan :10. Pekerjaan :11.Alamat Rumah :12. Nama Dan Alamat Pejabat :
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) ………………………….………… ………………..… ……………. …ii) ……………………………………… ………………………. ……………………iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :26.06.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :12.06.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:Kos Pengangkutan Air : RM120.00 Jumlah Besar : RM 120.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(i) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(ii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________
( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya ………..MALIEN ANAK MILOS…………….……………………………( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan ……………720117-13-5183 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……KAMPUNG PUEH,SEMATAN.....................................,……..……SARAWAK……………………………………………………………………………….
Poskod : 94100 SEMATAN……
Daerah / Negeri : LUNDU/ SARAWAK…………
Tarikh :03 MEI 2012…… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar )MALIEN ANAK MILOS2. No. Kad Pengenalan :720117-13-51833.Jawatan Dan Gred :PENOLONG KANAN KO-KURIKULUM/ DGA324. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 01.04.20115. Taraf Perkhwinan :BERKAHWIN6. Alamat Rumah Pemohon :SK TEMENGGONG KOH,KAPIT7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :KPG.PUEH,SEMATAN BHG KUCHING
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):NANCY ANAK TAJAI9. No. Kad Pengenalan :750204-13-505810. Pekerjaan ;JURURAWAT U2911.Alamat Rumah :LOT 25,TMN SIEW GIN,JLN BELETEH,96800,KAPIT12. Nama Dan Alamat Pejabat :HOSPITAL BAHAGIAN KAPIT
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur i) …CLAUDEAREENA GARLDING …25.08.2000........ …11 TAHUN …ii) …CHARMINE JAREEN…………. ...01.11.2002... …9 TAHUN….iii) …CARLVINCE LIENCY VHALLA ……27.11.2007…. …3 TAHUN..iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :.20.12.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :30.12.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:RM 650.00Kos Pengangkutan Air : RM 240.00 Jumlah Besar : M 890.0017. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(i) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(ii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________
( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya ………..JULIA BINTI ABDULLAH…………..……………………………( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan …………781130-12-5464 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……KAMPUNG KUPANG SARATOK,……..……SARAWAK……………………………………………………………………………….
Poskod : …95800…
Daerah / Negeri :SARATOK / SARAWAK…………
Tarikh :03 MEI 2012…… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar )JULIA BINTI ABDULLAH2. No. Kad Pengenalan ;781130-12-54643.Jawatan Dan Gred :GURU / DGA414. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 01.02.20065. Taraf Perkhwinan :BERKAHWIN6. Alamat Rumah Pemohon :SK TEMENGGONG KOH 7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :RH NABAU NG ENTAWAU BALLEH KAPIT
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):FATHI BIN TAR9. No. Kad Pengenalan :680613-13-501510. Pekerjaan :GURU11.Alamat Rumah :KP.KUPANG SARATOK12. Nama Dan Alamat Pejabat :SK NG GRENJANG SARATOK
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) …NUR FARZANA ............……… …18.03.2009.… …3 TAHUN…ii) …AHMAD FATHIN……………… ……16.06.2010…. 1 TAHUN 11 BLN iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :27.08.201214. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :04.09.201215. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:RM 200.00Kos Pengangkutan Air :RM 200.00 Jumlah Besar :RM 400.00 17. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(i) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(ii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________ ( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.
KP (PP) 0137/43LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI
Saya ………..DIANA AWA ANAK LIBAU…………..……………………………( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. KAd Pengenalan …………790330-13-5100 ………dengan ini mengesahan bahawa alamat kampung asal adalah seperti berikut :
Alamat Rumah Kampung ……RH.ABIT NG PEK DEBAK,……..……SARAWAK……………………………………………………………………………….
Poskod : …95800…
Daerah / Negeri :DEBAK / SARAWAK…………
Tarikh :03 MEI 2011…… ……...………………………( Tandatangan )
No.Telefon : ………………
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat /Pengerusi JawatanKuasa Kawalan Keselamatan Kampung ( JKKK ) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri
Asal
Saya mengesahan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul .
Tarikh : …………………. ………………………………( Tandatangan )
……………………………… ( Nama Penuh Pegawai )
No.Telefon : ………………..
Cop Jabatan : ……………….
Catatan :Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
KP(PP)0137/43LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG ( EBK )
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON1. Nama ( Huruf Besar ):DIANA AWA ANAK LIBAU2. No. Kad Pengenalan ;790330-13-51003.Jawatan Dan Gred :GURU / DG414. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman ) 03.01.20055. Taraf Perkhwinan :BERKAHWIN6. Alamat Rumah Pemohon :SK TEMENGGONG KOH 7. Alamat Kampung Asal Pemohonan :RH ABIT,NANGA PEK DEBAK
MAKLUMAT PASANGAN8. Nama ( suami / isteri ):ALASTAIR ROLAND AJANG9. No. Kad Pengenalan :810504-13-556110. Pekerjaan :GURU11.Alamat Rumah :SK TEMENGGONG KOH12. Nama Dan Alamat Pejabat :SK TEMENGGONG KOH
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir Umur
i) …DERRICK JAU ............……… …30.09.2006.… …5 TAHUN…ii) …………………..……………… …………………..…. ………………… iii) ……………………………………… ………………………. ……………………iv) …………………………………….. ……………………… ……………………v) ……………………………………….. ……………………… ……………………13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung :30.05.201114. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas :03.06.201115. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke kampung Asal atau
Saya dan suami / isteri / anak ke kampung Asal.
Kos Pengangkutan udara: …………… Kos Pengangkutan Darat:RM 200.00Kos Pengangkutan Air :RM 200.00 Jumlah Besar :RM 400.00 17. Saya mengaku bahawa butir – butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertangungjawab terhadapnya.
(i) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.(ii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :_______________________ _______________________ ( Tandatangan Pegawai )
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh : _____________________ …………………………… ** ( Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan pegawai ) Cop Rasmi Jabatan
Catatan : ( ** ) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah , Pengetua dan Guru Besar.